Endokrine metabolische Krisen. Stoffwechselerkrankungen in der Inneren Medizin.Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankungen in der Inneren Medizin.Verstärkung von metabolischen Azidosen durch respiratorische Azidosen. Ende des Weitergabeskript.

1. Endokrine-metabolische Krisen
17. Intensivkurs Innere Medizin
22. 2.– 27. 2. 2009
J. Schopohl
Jochen.Schopohl@med.uni-muenchen.de

2. Endokrine-metabolische Krisen
• Diabetische Notfälle
• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Thyreotoxische Krise
und Myxödemkoma

3. Fallbeispiel
32 jähriger Patient Diabetes 1 Insulin-Pumpe
Stationär:
Akute Verschlechterung:
Chirurgisches Konsil
Blutgase
Urin-Stix
Diagnose:
Ursache
Diabetischer Fuß
Atemnot und mit starken Bauchschmerzen
BZ 230 mg%
Akutes Abdomen V. a. Darmischämie
CT-Abdomen mit KM o. B.
pH 7,15; BE-12
Ketonurie ++
Diabetische Ketoazidose mit Pseudoperitonismus
Dysfunktion der Insulinpumpe

4. Diabetische Notfälle
Ketoazidose
•
•
2-14 Ketoazidosen / 100 000 Einwohner
1-4 % aller Typ I Diabetiker 1x / Jahr Ketoazidose
HHNKC
(hyperosmolares hyperglykämisches nicht-ketoazidotisches Coma)
• 30-70% als Erstmanifestation eines Typ II Diabetes
Hypoglykämie
• auch bei Patienten ohne Diabetes

5. Ursachen der diabetischen
Ketoazidose
• Primärmanifestation eines
Diabetes mellitus Typ 1
• Absetzen der Insulintherapie
bei absolutem Insulinmangel
Iatrogen vor Interventionen
Verstopfen/Dislokation des Katheters
bei Insulinpumpenträgern
Patient setzt selbstständig Insulin ab
• Schwere Infektionen z.B. Sepsis

6. Ketoazidose - Pathogenese
absoluter Insulinmangel + Insulinresistenz (Infektion)
gesteigerte Gluconeogenese und Lipolyse
Ketonkörper
metabolische Azidose

7. Klinik: diabetische Ketoazidose
• Lethargie, Somnolenz, Koma (ca.10%)
• trockene Haut, Zunge und Schleimhäute
• tiefe, schnelle Atmung (Kussmaul´sche Atmung)
• Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen,
• (sub)- akutes Abdomen (25-50%)
[peritoneale Reizerscheinungen, Magen-Darm-Atonie]
• primär kein Fieber
• Tachykardie, niedriger RR (Exsikkose)
bis hin zu: Volumenmangel mit Schock

8. Laborbefunde bei diabetischer
Ketoazidose
• BZ muß nicht stark erhöht sein
• Metabolische Azidose (>Anionenlücke )
• Ketonkörper immer erhöht (Urin-Stix!!)
• meist Normokaliämie (Cave: gesamt - K+ vermindert
• Harnstoff-N immer erhöht (gesteigerte Proteolyse)
• Triglyzeride immer erhöht (Lipolyse)
• Leukozytose, auch ohne Infektion

9. Therapie der Ketoazidose
• Monitoring: 1-stündl.! Na, K, BZ, pH, pCO2,(PO4)
• Insulin und Glucose:
Alt-Insulin i.v. als Bolus (umstritten, evtl 5 - 15 E),
dann 5-10 IE/h
BZ < 200 mg% Glucose 50% 5-20 ml/h
• Kalium und Phosphat:
Kalium und NaH2PO4, 20 mmol/h, dann nach Werten
• Flüssigkeit:
NaCl 0,9% 1-2 l initial, dann 250 ml/h
• Bicarbonat: i.d.R. nur bei pH<7,1

10. Komplikationen diabetische
Ketoazidose
• Thromboembolien, daher Antikoagulation
• Bronchitiden und Bronchopneumonien (cave ARDS)
• Hirnödem bei zu viel Flüssigkeitssubstitution
• Magenatonie (Cave Aspiration > Magensonde)
• Rhabdomyolyse (CK - Erhöhung, Myoglobulinurie)

11. HHNKC - Pathogenese
relativer Insulinmangel
Akutes Ereignis/ Durstzentrum /Cerebralsklerose
+
Multimorbidität
Volumenverlust
Hyperosmolarität
+

12. • Fieber, auch ohne Infektion
• Tachykardie, niedriger RR
Osmolarität
Exsikkose
• Tremor, Faszikulationen, Desorientiertheit
• Somnolenz, Koma
Klinik HHNKC

13. Laborbefunde bei HHNKC
• Blutzucker meist > 600 mg%
• Osmolarität im Serum > 350 mosm/l
• Azeton negativ, Blut - pH bei NI erniedrigt
• Quotient aus HsN : Kreatinin > 30 : 1
• Meist Hyponatriämie (< 135 mmol/l)
• Hypernatriämie bei starker Dehydratation möglich
• Kalium zwischen 2 und 7 mmol/l je nach NI

14. Therapie des HHNKC
• Monitoring:
BZ, Na;K; Krea.; ZVD
• Flüssigkeit:
NaCl 0,9% 1 l in der ersten Stunde, dann 500 ml/h
bei Na> 165 mmol/l Glucose 2,5 %
(cave: Herzinsuffizienz)
• Insulin:
2-5 IE Altinsulin i.v. /h, dann je nach BZ
(cave :BZ nicht zu schnell senken)
• Kalium:
je nach Werten

15. Ursache Hypoglykämie
• Diabetiker:
Überdosierung von Insulin oder Sulfonylharnstoff
akzidentell oder suizidal
• Nicht-Diabetiker:
Fortgeschrittene Leber oder Niereninsuffizienz
Sepsis
Tumorhypoglykämie
Magenentleerungsstörungen
Hypophyseninsuffizienz
Organischer Hyperinsulinismus (sehr selten)
Hypoglycaemia factita

16. Klinik Hypoglykämie
• neurologisch:
Seh- und Sprachstörung, Tremor, Somnolenz
bis Koma, cerebraler Krampfanfall
• vegetativ:
Heißhunger, Kaltschweißigkeit, Tachykardie,
Hypertonus
• psychisch:
Wesensveränderung, Unruhe, Reizbarkeit,
Aggressivität, Konvulsionen

17. Fallbeispiel
42 jährige Patientin
Immunsuppresion:
Akute Verschlechterung:
Vorstellung nach 24 h
Vorläufige Diagnose
Intensivstation
Verlauf:
Diagnosen:
Auslöser:
Herztransplantation vor 6 Jahren
Takrolimus, Prednisolon,
Fieber, Erbrechen, Durchfälle, Schwindel,
Keine Medikamenteneinnahme
Temp. 40 C; Somnolenz; RR70/40 mm Hg; Puls 125
CRP 24; Leukozytose
V. a. septischen Schock
Intubation;Volumen, Catecholamine, Hydrocortison
umfangreiche infektiologische Diagnostik; Antibiose
nach 12 h Pat fieberfrei, kreislaufstabil, Extubation
PCT <0,5 ng/ml;
bakteriologische und virologische Diagnostik negativ
Akute Nebennierenrindenkrise bei chronischer
Nebennierenrindeninsuffizienz
Gastrointestinaler Infekt vermutlich viraler Genese

18. Nebennierenrindeninsuffizienz
Primäre NNR-Insuffizienz Sekundäre NNR-Insuffizienz

19. Ursachen: NNR-Insuffizienz
•
•
Sekundäre NNR-Insuffizienz: (häufiger)
chronische pharmakologische Steroidmedikation!!
Hypophyseninsuffizienz
Primäre NNR-Insuffizienz:
Autoimmunadrenalitis 80 bis 90%
isoliert
Polyendokrinopathiesyndrome
Infektiöse Adrenalitis 10 bis 15%
Tuberkulose, AIDS
Pilze (bei schwerer Immunsuppression)
Andere Ursachen ca. 5%
genetisch (z.B. Enzymmangel)
Metastasen
pharmakologisch (z.B. Etomidate, Ketokonazol)

20. µg/dl
Risikofaktoren für die Entwicklung einer
sekundären NNR - Insuffizienz
unter exogener Glucokorticoidtherapie
• -Dauer der Therapie ( > 3 Monate)
• -Höhe der Tagesdosis ( > 5 mg Prednisolon)
• -Kumulative Dosis
• -Glucokorticoide Potenz
• -Häufigkeit der täglichen Gabe
(1x morgens geringeres Risiko als mehrfach tgl.)
Tagesrhythmus der Cortisol-
Konzentration im Blut
20
15
10
5
0
3 6 12 24 3 6
Uhr

21. Akute Nebennierindenkrise
„Addison-Krise“
• Ursache:
Meist chronische unerkannte NNR-Insuffizienz
in Kombination mit plötzlicher schwerer anderer
Erkrankung
• KlinischeSymptomatik/Labor:
Fieber (anfangs Untertemperatur)
Abdominelle Schmerzen
Stupor, Somnolenz, Koma
Dehydratation
Schwere Hypotension bis Schock
Hypoglykämie
Hyponatriämie (nur bei primärer NNR-Insuff.)

22. Therapie der akuten NNR -
Insuffizienz
Diagnostik darf Substitution nicht verzögern!!
•
•
•
•
•
i.v. Bolus 50 bis 100 mg Hydrocortison oder 25 bis 50 mg Prednisolon
Dauerinfusion 200 mg Hydrocortison/24h, tgl. Reduktion um 50% bis zur
Erhaltungsdosis von 20 bis 30 mg/die p.o. (+ evtl. Fludrocortison)
Ausgleich der übrigen Störungen
(Hypotonie, Hypoglykämie, Elektrolyte, Volumenmangel)
Ursache der Krise rasch klären

23. Fallbeispiel
71jähriger Patient
Bypassop. nach 4 Wochen:
Verlauf:
Nach 4 Wochen:
Vorläufige Diagnose
Weitere Befunde
Therapie:
Verlauf:
Diagnosen:
Herzkatheter wg. KHE
Kompliziert durch Nachblutung mit Rethorakotomie,
Multiple nosokomiale Infektionen, Keine Extubation,
AZ schlecht, weiter Beatmung, keine Infektzeichen,
Fieberkontinua um 39 C, tachykarde Rhythmus-
störungen, instabiler Kreislauf, Amiodarone
V. a. unklare Infektion
TSH<0,01;FT4 1,9; FT3 4,3; Urin-Jod stark erhöht:
SD-Sono: Volumen 70 ml, multiple Knoten
V. a. thyreotoxische Krise
Hydrocortison-Substitution, Propylthiuracil,
Thyreoidektomie
2 Tage postop sistieren der Rhythmusstörungern,
3 Tage postop fieberfrei, 14 Tage später Extubation
Thyreotoxische Krise nach massiver Jodbelastung bei
multifokaler Autonomie der Schilddrüse

24. Thyreotoxische Krise
Risikofaktoren für eine thyreotoxische Krise
•
•
•
Längere Zeit bestehende Hyperthyreose
Häufig plötzliche massive Jodexposition
(z.B.Kontrastmittel, Amiodarone, ...)
Zusätzliche schwere Erkrankung
(z.B. Operation, Infektion kardiovaskuläres Ereignis)
Diagnose
•
•
•
Immer klinisch
Keine typische Laborkostellation für thyreotoxische Krise
Freie SD-Hormone korrelieren nicht mit der Symptomatik

25. Klinik: Thyreotoxische Krise
• Hyperdynames Herzversagen
• Fieber mit inadäquater Tachykardie
• unklare gastrointestinale Symptome
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Ikterus
• Zentralnervöse Symptome:
psychomotorische Unruhe, Apathie, Koma

26. Behandlung der thyreotoxischen Krise
1) supportiv: > hochkalorische parenterale Ernährung
> frühzeitige Intubation
> Sedierung
2) Schilddrüsenhormon - Wirkung blockieren:
> Propranolol 1 mg i.v. - 10 mg i.v. (auch Metoprolol möglich)
oral: 3-4 x 40-80 mg
> L-Carnithin 3 x 1g p.o.
3) Blockierung der Schilddrüsenhormonbildung:
> Thiamazol 3 x 40 mg i.v.
> oder: Propylthiouracil 3-6 x 50 mg p.o.
> Prednisolon 100 - 250 mg/die
 >>> Frühzeitige Thyreoidektomie

27. Fallbeispiel
58jähriger Patient
Vorgeschichte:
Aufnahmebefund:
Vorläufige Diagnose
CT Abdomen
Weitere Befunde
Diagnose
Therapie
komatös vom Notarzt gefunden
Thyreoidektomie vor 6 Monaten,
stark verlangsamter Patient,
RR 90/60 mm Hg, Puls 45/min
Temperatur 31 C, Atemfrequenz 6/min
Ileus
V. a. akutes Abdomen
Keine Peristaltik, stark dilatierte Darmschlingen
TSH 20 µU/ml;
FT4 0,1 ng/dl (0,8-1,8)
FT3 <0,3 pg/ml (2.1 -4,3)
Mxyödemkoma mit schwerer Darmatonie,
Intubation, L-Thyroxin i.v., Hydrocortison i.v.,
parenterale Ernährung, abführende Maßnahmen

28. Untersuchungsbefund bei
Myxoedem(koma)
 Allgemeinsymptome:
trockene, rauhe Haut, struppige Haare, große Zunge, rauhe Stimme
 Kardiovaskulär:
verlängerte QT - Zeit, Sinusbradykardie, vermind HZV,
Perikard-Pleurergüsse
 Pulmonal:
alveoläre Hypoventilation mit Hyperkapnie (ohne subjektive Atemnot)
Bronchopneumonie (infolge Hypoventilation)
 Gastrointestinal:
verminderte Darmmotilität bis paralytischer Ileus, Magenatonie
 Neuropsychiatrisch:
verlängerte ASR - Relaxationszeit, Desorientiertheit, Halluzinationen,
Depression, Lethargie bis Koma, Kleinhirnsymptome mit Ataxie und
Adiadochokinese, Epilepsie

29. Laborkonstellation bei Myxoedem
 TSH basal inadäquat niedrig zur Schwere der
Erkrankung
Cave: sekundäre Hypothyreose (sehr selten)
 stark erniedrigtes FT4 und FT3
 erhöhte CK und LDH, Hypoglykämie,
Hyponatriämie

30. Behandlung des Myxoedemkomas
 Schilddrüsenhormonsubstitution:
L-Thyroxin i.v. 500 µg , danach 1,5 µg/KG oral oder i.v.
 Hypoventilation, Hyperkapnie:
möglichst frühzeitige Intubation und Beatmung
 Hypoglykämie:
Parenterale Ernährung
 Hyponatriämie:
Wasserrestriktion, keine hyperosmolare Na+-Infusion
 Hypothermie:
< 31°C: langsame aktive Erwärmung, 0,5°C pro Stunde
> 31°C: passive Erwärmung
 Hypotonie:
Hydrocortison 200 mg/d
Cave: Katecholamine und Digoxin > Rhythmusstörungen

31. Vielen Dank
für die Aufmerksamkeit !