Ulcuskrankheit, Diagnostik der H.p-Infektion, H.p.induzierte Ulcera, Eradikationsbehandlung, NSAR induzierte Ulcera Sofortwiksamkeit der Säureblockade, Therapie mit Protonenpumpenhemmern, Wirksamkeit der Antibiotikakombination, und Helicobacter Eradikation nach 10 Tagen, Erfolgskontrolle der Eradikation, Maltome und Magenkarzinome, NSAR Therapie unter Magenschutz, GI-Blutung unter NSAR, Formen von Ulcus, Sonderfall: Spezifische Therapie bei Herpes und CMV, Ulcustherapie bei M.Crohn., nicht H.p.assoziierte Ulcera, Ende des Weitergabeskripts

1. xx
Gastrointestinale Ulkuskrankheit
Medizinische Klinik Innenstadt │ Gastroenterologie│
17. Intensivkurs Innere Medizin
- Vorbereitung auf die
Facharztprüfung und
Refreshing –
23. Februar 2010
Florian Lippl

2. Gliederung des Vortrags
• Fallbeispiel Muscularis
mucosae
• Epidemiologie
• Diagnostik der H.p. Infektion
• Therapie und Indikationen (Ulcera)
• Nicht H.p. assoziierte Ulcera
• Zusammenfassung

3. Es kommt ein 58jähriger Patient zu Ihnen
mit folgenden Symptomen…

4. H.p. Prävalenz in Deutschland
• Kinder: 5%
• Erwachsene: 24%
• Immigranten:
 Kinder: 36 - 44%
 Erwachsene: 52 – 86%
• Prävalenz ist abnehmend
• Reinfektionsrate nach erfolgreicher Therapie
 Industrienationen ca. 1% / Jahr
 Entwicklungsländer ca. 13 – 24%

5. Diagnostik – „Scope and treat“
• ausreichende Biopsien aus Ulkusrand und –grund bei
Ulcera ventriculi
• mind. je 2 Biopsien aus Antrum und Corpus für den H.p.-
Status
 jeweils kleine und große Kurvatur, ggf. Angulusfalte
 Biopsiestellen mit hoher Keimdichte bzw. höherer
Prävalenz prämaligner Läsionen
• 2 positive Hp-Tests, Ausnahme: U. duodeni 1 pos. Test
• Resistenztestung nach 1. Therapieversagen bei erneuter
Endoskopie, regelhaft nach dem 2. Therapieversagen

6. Modifiziert nach Fischbach 2009

7. wird erhöht durch:
• Compliance
 Therapie möglichst einfach
• Rauchstopp
• Säuresuppression
 30 Min. präprandial
 Kombination Amoxicillin / Clarythromycin
Wirksamkeit einer H.p.-Therapie

8. Therapie H.p.-positiver Ulcera
First-Line Therapie 7 Tage
•PPI 2 x 1 Std.dosis / d
•Clarithromycin 2 x 250 - 500 mg / d
•Metronidazol 2 x 400 - 500 mg / d
Alternative First-Line Therapie 7 Tage
•PPI 2 x 1 Std.dosis / d
•Clarithromycin 2 x 500 mg / d
•Amoxicillin 2 x 1000 mg / d

9. Weitere alternative First-Line Therapien
Sequenzialtherapie 10 Tage
Tag 1 - 10
Tag 1 - 5
Tag 6 - 10
Tag 6 - 10
•PPI
•Amoxicillin
•Clarithromycin
•Metronidazol
Vierfachtherapie
•PPI
•Amoxicillin
•Clarithromycin
•Metronidazol
2 x 1 Std.dosis / d
2 x 1000 mg / d
2 x 500 mg / d
2 x 500 mg / d
7 Tage
2 x 1 Std.dosis / d
2 x 1000 mg / d
2 x 250 - 500 mg / d
2 x 400 mg / d

10. • Wann?
- Mindestens 2 Wochen nach Absetzen des PPI
- Mindestens 4 Wochen nach Absetzen der
Antibiotika
• Wie?
- bei Ulcus ventriculi und kompliziertem U.
duodeni stets ÖGD mit bioptischer Ulcus- und
praktischerweise H.p.-Kontrolle + Urease-Test
(auch bei MALT-Lymphom)
- bei unkompliziertem Ulcus duodeni 13C-Urease-
Atemtest oder Stuhlantigentest
Erfolgskontrolle nach H.p.-Eradikation

11. Second-line Therapie
• ohne vorherige Resistenztestung möglich
• aber in Kenntnis der First-line Therapie
• Keine Korrelation zwischen in-vitro Resistenz und
Wirksamkeit
• Resistenzentwicklung:
Amoxillin < Clarithromyin < Metronidazol
selten > 50% sehr hoch („never again“)

12. Reservetherapien nach Triple-Therapie
Gisbert Aliment Pharmacol Ther 2006
Perri F et al. Am J Gastroenterol 2001
* Bei Allergie Rifabutin
10 Tage
10 Tage
14 Tage
•PPI
•Amoxicillin
•Rifabutin
•PPI
•Amoxicillin*
•Levofloxacin oder
Moxifloxacin
•PPI
•Amoxicillin
2 x 1 Std.dosis / d
2 x 1000 mg / d
2 x 150 mg / d
2 x 1 Std.dosis / d
2 x 1000 mg / d
1 x 500 mg / d
1 x 400mg / d
3 x 1 Std.dosis / d
3 x 750 - 1000 mg / d

13. Triple-Therapie
Reservetherapien nach
10 Tage
•PPI
•Amoxicillin
•Metronidazol
2 x 1 Std.dosis / d
3 x 750 - 1000 mg / d
3 x 400 - 500 mg / d
Italienische Triple Therapie 7 Tage
•PPI 2 x 1 Std.dosis / d
•Clarithromycin 2 x 250 - 500 mg / d
•Metronidazol 2 x 400 - 500 mg / d

14. Indikationen für H.p.-Therapie
• Ulcus ventriculi
- auch abgeheilt / anamnestisch
• Ulcus duodeni
- H.p.-Schnelltest ausreichend
• MALT – Lymphom
- auch H.p.negativ!!
• Nach subtotaler Magenresektion bei Ca
• Magenkarzinom bei Verwandten 1. Grades
Maastricht III Consensus Report

15. Alternative Indikationen für H.p.-Therapie
• Funktionelle Dyspepsie (5-10% Heilung)
• Magenkarzinomprophylaxe bei Risikopersonen
(H.p. Pan-Gastritis oder Corpus-dominante
G.)
• Dauertherapie mit NSAID / ASS nach GI-Blutung
/ Ulcus
• Idiopathische thrombozytopenische Purpura
• M. Menetrier
• (Idiopathische Eisenmangelanämie)
Maastricht III Consensus Report

16. H.p. negative Ulcera
NSAR bedingte Ulcera

17. • Ulcusblutung und –perforation
• 0.5 – 2% der NSAR-Patienten
• 10 000/Jahr
• Letalität: 1000 – 2000 / Jahr
• Der „moderne“ Ulcuspatient
 ist >60 Jahre
 nimmt häufiger ulzerogene Medikamente ein
 ist oft symptomfrei
 wird erst durch Komplikationen auffällig
NSAR – Komplikationen am GI-Trakt

18. NSAR
Ulzerogene Wirkung:
• Dosisabhängig
• Lokal
• Systemisch
 Prostaglandinsynthesehemmung (COX-1)
 enterohepatische Rezirkulation

19. NSAR –
Empfehlung aus gastroenterologischer Sicht
Paracetamol
Ibuprofen
Diclofenac
Indomethacin
Piroxicam
Ketoprofen
Blutungsrate nicht erhöht
OR 1,7
OR 4,9
OR 6,0
OR 13,1
OR 34,9
Lewis SC et al, Br J Clin Pharmacol, 2002

20. NSAR –
Empfehlung aus gastroenterologischer Sicht
Paracetamol bis > 4 g Blutungsrate nicht erhöht
Ibuprofen
Diclofenac
Piroxicam
< 1,2 g
1,2-1,8 g
> 1,8 g
< 75 mg
75-150 mg
>150 mg
< 10 mg
11-20 mg
> 20 mg
OR 1,1
OR 1,8
OR 4,6
OR 2,2
OR 3,2
OR 12,2
OR 9,0
OR 12,0
OR 79,0
Hawkey&Langman, Gut, 2003

21. NSAR + und H.p.:
Risiko Ulcus und Ulcusblutung
Huang JQ, Metaanalyse, Lancet 2002
H.p. und NSAR-Risiko
sind additiv für Ulcus
und Ulcusblutung.
Ulcuswahrscheinlichkeit
60fach erhöht!

22. Prävention
NSAR-induzierter Ulcera

23. Therapie mit NSAR geplant
Risikofaktoren für GI-Komplikationen:
• Alter > 60 Jahre (5-6 fach)
• Männliches Geschlecht
• Vorgeschichte eines gastrointestinalen
Ereignisses (Ulcus, Blutung) (4 – 5fach)
• Hohe NSAR-Dosis (10fach)
• Kombination mit Glucocorticoiden (4 - 5fach)
• Kombination mit Antikoagulantien (10 -15fach)
 Komedikation mit PPI bei ≥ 1 Risikofaktor
Lanza, Am J Gastro, 1998

24. Sollte eine Komedikation mit PPI erfolgen?
• NSAR-Dauertherapie:
• Cox-2 Inhibitor:
• Cox-2 Inhibitor + ASS:
• NSAR + ASS:
• ASS-Dauermedikation:
• GI-Blutung unter ASS:
• GI-Blutung unter NSAR:
• ASS + Clopidogrel:

25. Rezidivblutung
≤ 1 Jahr (%)
ASS Clopidogrel ASS +
Esomeprazol
Chan et al. 2005, Lai et al. 2002
Wechsel auf Clopidogrel nach
ASS-induzierter Ulcusblutung?
Nein!
sondern ASS + PPI

26. DD H.p.- und NSAR-negative Ulcera
• Falsch negativer H.p.-Test
• Medikamente:
 Thrombozytenaggregationshemmer,Bisphosphonate, etc
• Vaskulitis
• Virusinfekte, z.B. CMV
• Ischämie
• M. Crohn assoziierte Ulcera
 Klinik, Histologie;Form / Größe variabel, atypische
Lokalisation
• Maligne Ulcera
• Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrin)

27. Therapie H.p. negativer Ulcera
• PPI = Therapie der Wahl
 Dauer 4-8 Wochen abhängig von Größe
 Ulzerogene Substanzen möglichst pausieren
• Spezifische Therapie
 CMV: Ganciclovir
 M.Crohn: Therapie mit Steroiden und PPI

28. TAKE HOME
• Hp Prävalenz nimmt ab
• NSAR-bedingte Ulcera nehmen zu
• invasive und nicht invasive Hp-Tests
• First line Therapie: Italienisch oder Französisch
• Resistenztestung nach 1., spätestens 2.
Therapieversagen
• Seltene Ursachen: MC, Virusinfekte, ZES
• Hp-negative Ulcera: PPI oder spezifische Therapie
• PPI-Comedikation bei Risikofaktoren