Prof. Dr. Dr. h.c. Markus Weber (Stadtspital Triemli, Zürich) spricht von 3 chirurgischen Ausgangslagen und belegt diese mit konkreten Fallbeispielen aus seiner Praxis. Vortrag beim 16. Treffen der GIST-Gruppe Schweiz 2019.

1. Wann ist beim GIST das Messer den
«Pillen» überlegen?
Prof. Dr. Markus Weber

2. Santiago Rajmon y Cajal
Geboren : 1852 in Navarra
Gestorben: 1934 in Madrid
Nobelpreis: 1906

3. Epidemiologie
• Inzidenz: 10-15 pro Million Einwohner/Jahr
• 90% der GIST in Patienten > 40 Jahre
(median 63 Jahre)
• Keine Risikofaktoren bekannt, meistens
sporadisch
• Mikro-GIST (< 1 cm)
Prävalenz in CH-Autopsiestudie: 2.9%
andere internationale Studien: 10 – 22.5 %
Muenst S. et al.; Hum Pathol. 2011
Joensuu H et al.; Lancet 2013
Keung Surg Clin N Am 2017;97:437-452

4. Lokalisation
• Oesophagus 3 %
• Magen 60 %
• Dünndarm 30 %
• Kolon < 5 %
• Rektum < 5 %
Fendrich Chirurg 2014;85:545-556

5. Symptomatik
• asymptomatisch:
25 % sind Zufallsbefunde
• symptomatisch:
- abdominelle Schmerzen: 40%
- palpable Tumormasse: 38%
- gastrointestinale Blutung: 30%
Bareck E. et al.; Wien Med Wochenschr 2013

6. Drei chirurgische Ausgangslagen:
1. Lokalisierter GIST
2. Lokal fortgeschrittenen oder primär
inoperable Situation
3. Metastasierte Situation

7. Ausgangslage 1:
Chirurgische Therapie des
lokalisierten GIST

8. Indikation für Chirurgie
• Tumoren > 2 cm
• Keine endoskopische Resektion bei
Tumoren > 2 cm
(auch nicht in Mastdarm oder Speiseröhre)
Joensuu H et al.; Lancet 2013
Keung Surg Clin N Am 2017;97:437-452

9. Chirurgische Prinzipien
• Komplette makroskopische Entfernung mit
mikroskopisch negativem Resektionsrand
R0 – Resektion
• makroskopischer Sicherheitsabstand von
1 – 2 cm
• Intakte Pseudokapsel
• Keine Lymphknotenentfernung (Auftreten
von Lymphknotenmetastasen 1%)
Wente MN et al.; Chirurg 2008

10. Resektionsstatus
Wente MN et al.; Chirurg 2008
R0 - mit dem Mikroskop kein Resttumor erkennbar
R1 - mit dem Mikroskop erkennbarer Resttumor
R2 - mit dem Auge erkennbarer Resttumor
RX - Resttumor nicht beurteilbar

11. Patientin S.M. 1972
• Seit 2 Jahren schwere
Eisenmangelanämie (Blutarmut)
• Unauffällige Magen- und
Dickdarmspiegelung 2017
• Hysterektomie 2018 (Entfernung der
Gebärmutter)
• Erneut unauffällige Magen- und
Dickdarmspiegelung Januar 2019

12. Computertomographie 23. Januar 2019
Patientin S.M. 1972

13. PET-CT 7.Februar 2019
Patientin S.M. 1972

14. Labaroskopie am 2.April 2019
Patientin S.M. 1972

15. unfixiertes Präparat 2.April 2019
Patientin S.M. 1972

16. Dünndarmnaht am 2.April 2019
Patientin S.M. 1972

17. • GIST des mittleren
Dünndarms
• neoplastischen Zellen positiv
für CD117
• max. Durchmesser: 4,5cm
• Tumorfreie Resektatränder
(R0)
• 1 Mitosefigur pro 50 HPF
Pathologischer Befund
Patientin S.M. 1972

18. Rezidivrisiko nach Resektion
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012
N = 2560

19. Rezidivrisiko abhängig von
Tumorgrösse
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012

20. Rezidivrisiko abhängig von
Lokalisation
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012

21. Rezidivrisiko abhängig von
Mitoserate
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012

22. Grösse, Mitoserate und Lokalisation
des Primärtumors
TumorSize
Mitoses
(per 50 hpf)
Recurrence RiskbyTumorSite (%)
Gastric Duodenum Jejunum/Ileum Rectum
< 2 cm < 5 None(0%) None(0%) None(0%) None(0%)
>2< 5 cm < 5 Verylow (2%) Low(4%) Low(8%) Low(9%)
>5< 10 cm < 5 Low(4%) Moderate (24%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm < 5 Moderate (12%) High(52%) High(34%) High(57%)
< 2 cm > 5 No/fewcases High(50%) No/fewcases High(54%)
>2< 5 cm > 5 Moderate (16%) High(73%) High(50%) High(52%)
>5< 10 cm > 5 High(55%) High(85%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm > 5 High(86%) High(90%) High(86%) High(71%)
Miettinen-Kriterien
Patient S.M. 1972

23. Faktor Chirurg

24. Laparoskopische Resektion

25. Ruptur – „chirurgische Katastrophe „
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012
«aus prognostischer Sicht ist eine Ruptur
mit einer inkompletten R2 Resektion zu
vergleichen» Heinrich Surg Oncol 2005

26. Adjuvante Therapie nach Ruptur
Hohenberg BJS 2010;97:1854-1859
Patienten mit einer Ruptur im Abdomen
haben ein +/- 100% Risiko eines Rezidivs
• n = 23 (aus einer Serie von 554 Pat.)
• Primärer GIST ohne Metastasen
• Ruptur spontan oder während primärer Operation
• Mediane Verlaufsbeobachtung von 52 Monaten
• 15 von 16 Patienten ohne adjuvante Therapie entwickelten ein
Rezidiv innert 19 Monaten (median) nach der Operation
► Ruptur ist eine klare Indikation für eine adjuvante Therapie

27. Laparoskopische Resektion
 Laparoskopische Resektion scheint sicher zu
sein für Tumoren < 5 cm
Novitsky YW et al., Ann Surg 2006
Huguet KL et al., Arch Surg 2008
Lai IR et al., J Gastrointest Surg 2006
Choi SM et al., Eur J Surg Oncol 2007
 n= 35; 2-5 cm; kein Rezidiv bei Tumoren < 4cm;
Median 53 Monate
 N= 40 vs 40 ; ähnliche Resultat
Otani Surgery 2006;139:484
Karakousis Ann Surg Oncol 2011;18:1599-1605

28. R0-Resektion

29. Keine «Cowboy»-Chirurgie

30. Ausgangslage 2:
Lokal fortgeschrittenen oder
primär inoperable Situation

31. Neoadjuvante Vorbehandlung bei lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Indikation:
• Erhöhung der Rate an R0-Resektionen bei
grossen Tumoren
• Verhinderung von extensiver „Multiorgan“-
Chirurgie
• Reduktion der Rupturgefahr durch
Verkleinerung der Tumorgrösse
Rutkowski P et al.,; Ann Surg Oncol 2013

32. Beispiel: Duodenaler GIST
Hoeppner et al.,; World J Surg 2013

33. Patient J.M. 1975
Januar 2012 Juni 2012

34. Pseudokapsel auf Cava
OP-Situs 19.6.2012

35. Duodenopankreatektomie
OP-Situs 19.6.2012

36. Reduktion der Tumorgrösse
unter neoadjuvanter Therapie
Blesius et al.; BMC Cancer 2011

37. Überlebensvorteil durch Resektion
nach neoadjuvanter Therapie
Blesius et al.; BMC Cancer 2011
N = 25

38. Neoadjuvante Vorbehandlung bei
lokal fortgeschrittenen Tumoren
N = 161
Rutkowski P et al.,; Ann Surg Oncol 2013

39. Ausgangslage 3:
Chirurgische Therapie beim
metastasierten GIST

40. Chirurgie bei metastasiertem GIST
ESMO Guidelines
„Surgery of metastatic
disease remains
investigational“
Casali PG et al. Ann Oncol 2009; 20:iv64-iv67

41. Metastasierungsmuster
Wartenberg M, Reichardt P, et al. 2007.

42. Resitenzentwicklung
adjuvanter Therapie
metastasierter GIST
Imatinib (Glivec)
ca. 2 Jahre
Resistenz
auf
Imatinib
Pfisters et al ;2010, J Surg Oncol, 102:530-538

43. Fokale Resistenz
TKI TKI 1TKI 1
TKI 2

44. • Diagnose GIST mit synchroner
Lebermetastasierung (Dünndarmresektion)
• Beginn mit Imatinib (Glivec®)
• 2 Jahre später Dosiserhöhung wegen
Wachstum der Lebermetastasen
Patientin H.W. 1958

45. 4 Jahre später metabolisch aktive Metastase
Patientin H.W. 1958

46. • Umstellung auf Sunatinib (Sutent ®) wegen
metabolisch aktiver Lebermetastase
• Unverträglichkeit auf Sunatinib (Sutent ®):
Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall (!)
Patientin H.W. 1958

47. Entfernung der metabolisch aktiven Metastase
4 Jahre nach Erstdiagnose
Patientin H.W. 1958

48. CT Kontrolle 1 Jahr nache Leberoperation
Patientin unter Imatinib (800 mg)
Patientin H.W. 1958

49. Komplette Resektion von
medikamenten-resistenten Metastasen
Hasegawa J et al. Int J Clin Oncol 2007; 12: 212 - 2170

50. Zusammenfassung
• wenn immer möglich primäre R0-Resektion
• Rezidivrisiko abhängig von:
- Mitoserate
- Tumorgrösse
- Lokalisation
- Chirurg
• neoadjuvante Vorbehandlung bring Überlebensvorteil bei
lokal fortgeschrittenem GIST
• Metastasenresektion sinnvoll bei fokaler Resistenz

51. Literature

52. 07.04.2019 C. Hess
52
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
markus.weber@.zuerich.ch