Strahlentherapie und Mamma-CA 2009 Strahlentherapie, Weitergabeskript

1. Stand: 21.1.2009
Vorlesung
Strahlentherapie
beim Mammakarzinom
Thomas G. Wendt

2. Vorbemerkung
histologische Differenzierung in
y Invasives Karzinom
yinvasiv-duktales
ymedulläres
yetc.
y nicht-invasives Karzinom
yDCIS (häufig mit invasivem CA
vergesellschaftet)
Î Kein Einfluss auf die Strahlentherapie!
yLCIS (sehr selten): RT ungeklärt!

3. Diagnostik
yMammographie
y(heute: Film‐
folien‐kombination)
ySonographie
yKernspin‐
tomographie (MRT)

4. Invasives Mammakarzinom
ca 85% aller CA

5. Inflammatorisches Ca
Klinische und histol. Diagnose
„peau d´ orange“
Eingezogene mamille
invasives Karzinom:
ypT 0: kein Karzinom
nach Therapie
pT1a: bis 5mm Ø
pT1b: >5 bis 10mm Ø
pT1c: >10 bis 20 mm Ø
pT2: >2 bis 5 cm Ø
pT3: > 5 cm Ø
pT4: Infiltration Nach-
barschaftsstrukturen
Ductales CA in situ (DCIS)
TNM Klassifikation der UICC

6. yOperation
yablatio mammae
ybrusterhaltend
yHormon-, Chemotherapie, Antikörper (Her-2-neu)
yStrahlentherapie
yperkutan
yinterstitiell
Therapeutische Methoden

7. brusterhaltend
Lumpektomie, Segmentektomie
T1, 2, DCIS
ablatio mammae
T3, 4
Therapiekonzepte

8. Indikationen zur kurativen Strahlentherapie
in der Primärtherapie
ypostoperativ
yprimär bei inflammatorischem Karzinom
nach Induktionschemotherapie
in der Therapie des lokalen Rezidivs
Indikationen zur palliativen Strahlentherapie
yin der Therapie von Metastasen
(Skelett, ZNS, Haut, Weichteile)

9. Welche Zielvolumina müssen bestrahlt werden?
yGanze (Rest‐) Brust
yTumorbett („boost“)
yThoraxwand
yLateraler Lymphabfluß
y[medialer Lymphabfluß]
Î unterschiedliche Techniken

10. Strahlentherapie beim Mammakarzinom
ywelche Technik?
ywelches Ziel?
ywelches Zielvolumen?
ywelche Dosis?
ywelche Ergebnisse?

11. Techniken der Brustbestrahlung
yVerbliebenes Brustparenchym nach
brusterhalender Chirurgie
yLokale Dosiserhöhung im Tumorbett (Boost)

12. Simulation der Bestrahlungsfelder für die Thoraxwand u.Brust
Simulation mit diagnostischen Röntgenstrahlen (ca. 80 KV)
medial lateral

13. Herz
grün (Solldosen) :
100%, 95%
Dosis-Volumen-
Histogramm (DVH)
Î quantitative Analyse
blau:
50%,30%, 10%
Schonung von Herz und Lunge mit moderner Technik möglich

14. Herkömmliche Teilbrustteilbestrahlung (Boostdosis für
Tumorbett) bei Hochrisikopatientinnen mit Photonen

15. Strahlentherapie beim Mammakarzinom
ywelche Technik?
ywelches Ziel?
ywelches Zielvolumen?
ywelche Dosis/Fraktionierung?
ywelche Ergebnisse?

16. Adjuvante Radiotherapie nach BET und nach ablatio
- generelle Indikation bei allen invasiven Karzinomen
Ziele yErhöhung der loko-regionären
Tumorfreiheit
yErhöhung der Rate an tumorfreiem
Überleben
yVerbesserung der Lebensqualität in der
Palliativtherapie (metastasiertes Stadium)

17. Fisher B et al NEJM 2002; 347: 1233-41
(ipsilaterale)
In-Brust-Rezidive
nach Lumpektomie
mit und
ohne RT der Brust
randomisierte Studie
Î Tumorektomie ohne RT: hohe in-Brust-Rezdivrate! Untertherapie!
Ist die Bestrahlung nach brusterhaltender OP notwendig?

18. Kribus M Disseratation FSU Jena 2008
n = 81, 1986-1992
y23% Rezidive ipsilat. Brust
yRate an loko-regionären
Rezidiven: 3,5% / anno
y< 1cm: 29%,
y1-1,5 cm: 19%
y>1,5 cm: 24%
Lim M et al. IJROBP 2006; 63: 1149-1154
0,5 %/ anno
mit RT:
Günstige Prognose ohne RT:
Postop. Radiotherapie senkt die in-Brust-Rezidivrate
Î
Ist die Bestrahlung nach brusterhaltender OP bei
günstigen Prognoseparametern notwendig?

19. Strahlentherapie beim Mammakarzinom
ywelche Technik?
ywelches Ziel?
ywelches Zielvolumen?
ywelche Dosis/Fraktionierung?
ywelche Ergebnisse?

20. Ganze Brust/ Tumorbett –Boost?
Lymphabfluss mitbestrahlen?

21. Rezidivrate nach Bestrahlung mit und ohne Boost
d. h. Dosis 50 vs. 66 Gy Altersabhängigkeit
51-60 J < 60 J
41-50 J
<=40 J

22. Einfluss der RT mit Lymphabfluß auf
krankheitsfreies Überleben bei prämenopausalen
Patientinnen (n positiv):
Ragaz J et al. NEJM 1997; 337: 956-62
n = 318
Nach 15 Jahren:
Reduktion des Rezidivrisikos: 33 %
Reduktion des Todesrisikos: 29 %
Radiotherapie des Lymphabflusses prämenopausal
Î Verbesserung des tumorfreien Überlebens um ca 10%

23. Strahlentherapie beim Mammakarzinom
ywelche Technik?
ywelches Ziel?
ywelches Zielvolumen?
ywelche Dosis/Fraktionierung?
ywelche Ergebnisse?

24. Dosierung und Fraktionierung der RT bei BET
Gesamtes
Brustparenchym
5 mal 1,8 - 2 Gy/Woche
total 50 Gy
Boostdosis Tumorbett ad 60-66 Gy 10 - 16 Gy (R 0)
Elektronen
oder tangentiale
Gegenfelder oder
interstitielle
Brachytherapie
mittels Implantat

25. Ganze Brust bei BET: 50 Gy (5 mal 2 Gy/Woche)
Boostvolumen (Tumorbett): bis 66 Gy
Thoraxwand nach Ablatio: 50 Gy (5 mal 2 Gy/Woche)
Lymphabfluß
axillär, supraclaviculär: 50 Gy (5 mal 2 Gy/Woche)

26. Strahlentherapie beim Mammakarzinom
ywelche Technik?
ywelches Ziel?
ywelches Zielvolumen?
ywelche Dosis/Fraktionierung?
ywelche Ergebnisse?

27. Ergebnisse der Strahlentherapie
beim Mammakarzinom werden gemessen an:
yÜberleben
yLoko-regionäre Tumorkontrolle
jeweils als Kaplan-Meier-Kurven
Non-parametric estimation from incomplete osbervation
J. Amer. Statist. Assoc. 1958; 53:457-81
yästhetisches Ergebnis

28. Überleben nach Brusterhaltender Chirurgie (BCS)
+ postoperativer Strahlentherapie
bei Mammakarzinom < 2 cm Ø
Veronesi U et al. NEJM 2002; 347: 1227-32
n= 701
Halsted: 347
BCS: 352
1973-1980
Tu-Ø < 2 cm
Alter < 70 Jahre

29. Î Gleichwertige Therapieergebnisse bei pT1-
Karzinomen (< 2 cm Durchmesser) nach
yMastektomie ohne RT
ybrusterhaltender Chirurgie und postop. RT

30. Lancet 2005; 366:2087-2106
Early Breast Cancer
Trialists’
Collaborative Group
(EBCTCG)*
42 000 women in
78 randomised
treatment comparisons
Mortalität durch MammaCA
nodal positiv
nodal negativ
Bestrahlung nach brusterhaltender OP
postop. Radiotherapie senkt die Brustkrebs bedingte
Mortalität nach 10 und 15 Jahren (5 - 7%)
Î

31. Lancet 2005; 366:2087-2106
Thoraxwandrezidiv Mortalität durch MammaCA
Early Breast Cancer
Trialists’
Collaborative Group
(EBCTCG)*
42 000 women in
78 randomised
treatment comparisons
nodal positiv
Nach Mastektomie im Stadium p N+ senkt die Radiotherapie
ydie Rate an Thoraxwandrezidiven
ydie Brustkrebs bedingte Mortalität nach 10 und 15 a ( ca. 6%)
Î
Bestrahlung nach Mastektomie

32. Gesamtüberleben aller am
Interdisziplinären Brustzentrum/UFK
behandelten Patientinnen mit Mammakarzinom
1996 - 2004
120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
Monate nach operativer Therapie in UFKJ
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
2004
2003
2002
2001
200
0
1999
1998
1997
1996
Jahr der Erstoperation
Beobachtetes Überleben
120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
Monate nach operativer Therapie in UFKJ
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
2004
2003
2002
2001
200
0
1999
1998
1997
1996
Jahr der Erstoperation
Beobachtetes Überleben
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

33. Prognosefaktoren
yAlter
yHormonstatus
yLymphknotenstatus
yTumorgröße
yHistologisches Grading

34. 120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
20±10%
32±13%
15±7%
7±4%
9±5%
3±3%
3±2%
Lokalrezidivrate
Überlebenszeit nach Operation
p < 0,001 p < 0,001
Alter bei Diagnose
<40n = 18
40-49n = 68
50-59n = 122
60-69n = 140
>69n = 63
p = 0,045
p = 0,024
Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom Lebensalter
bei Diagnosestellung
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

35. 120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
88±2%
66±11%
receptor negative n = 47
receptor positive n = 353
p <0.001
79±8%
93±2%
estrogen / progesteron receptor status
Disease free survival
survival after surgery (months)
Tumorfreies ÜL versus Rezeptorstatus
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

36. Tumorfreies ÜL versus Nodalstatus
120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
94±2%
65±7%
axillary nodal status
p < 0.001
77±5%
96±1%
no lymph nodes involved n = 326
lymph nodes involved n = 83
survival after surgery (months)
Disease free survival
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

37. Gesamtrückfallrate:
•höher mit zunehmender Tumorgröße
120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
pT
Überlebenszeit nach Operation
Gesamtrezidivrate
pT1 n = 296
pT2 + pT3n = 84
39±7%
p < 0,001
16±7%
23±5%
12±2%
9±2%
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

38. 120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
92±3%
98±1%
74±5%
79±4%
histologic grading
low n = 259
high n = 134
p < 0.001
survival after surgery (months)
Disease free survival
Tumorfreies ÜL versus histologisches grading
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

39. yBrust
yHerz
yLungen
Nebenwirkungen der Radiotherapie
der Brust: kritische Organe

40. Radiotherapie bei BET (brusterhaltender Therapie):
ästhetisches Ergebnis nach RT mit 50 Gy und Boost ad 60 Gy
ySehr zufrieden 28%
yzufrieden 59%
yweniger zufrieden 5%
ynicht zufrieden 3%
yKeine Angabe 5%
Dissertation, Erdmann-Elbinger B, Medizin Fakultät FSU 2004

41. Experimentelle Teilbrustbestrahlung

42. Wo treten die in-Brust-Rezidive nach brusterhaltender
Chirurgie und Bestrahlung der gesamten Brust auf?
0
1
2
3
4
5
6
V
e
r
o
n
e
s
i
2
0
0
1
C
l
a
r
k
1
9
9
2
U
p
p
s
a
l
a
O
e
r
e
b
r
o
1
9
9
0
alle Rezidive
Rezidive Tu-Bett
Rezidive übrige
Brust
Häufigkeit eines in-Brust-Rezidives in anderem Quadranten als PT
ebenso hoch wie kontralateral

43. yMulti-Catheter Brachytherapie (MCT)
yMammoSite ® Brachytherapy (MST)
yTARGIT
(Intrabeam ®, targeted intraoperative radiotherapy)
Methoden der akzelerierten Teilbestrahlung
(accelerated partial breast irradiation, APBI)
mittels Brachytherapie

44. Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Catheter-
Technik : Ablauf der Implantation der inaktiven
Katheter in das Tumorbett

45. Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Catheter-Technik :
Kontrolle der Lage der Katheter

46. Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Catheter-Technik
Berechnung der Verteilung der Strahlendosis 8 x 4 Gy in 1 Woche
transversal frontal= coronar sagittal
transversal Dosis an der Oberfläche

47. Tresor mit radioaktiver Quelle
192-Iridium 1 mal 4 mm
Bestrahlung über 14 Katheter
Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Catheter-Technik
Praktische Durchführung

48. Ästhetisches Ergebnis nach interstitieller Teilbrustbestrahlung
unmittelbar nach
Sondenexplantation
nach 4 Monaten

49. MammoSite ®

50. Nachsorge
wann kann noch ein Lokalrezidiv auftreten?

51. Loko-regionäre Rezidive nach RT der Brust bei follow-up von
mehr als 15 Jahren
Lokalrezidive treten im Median nach 4 Jahren auf,
nach 5 Jahren sind erst 65% alle Rezidive manifest geworden
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15
kumulierte
Rezidivrate
Pierquin B et al. Radiother Oncol 1991; 20: 16-23
Beim Mamma-CA reicht eine Nachsorge von 5 Jahren nicht aus !

52. Non-Invasives Mammakarzinom
ductales carcinoma in situ DCIS
Lobuläres carcinoma in situ LCIS

53. DCIS: Ergebnisse nach alleiniger OP (Lumpektomie)
Boyages et al. Cancer 1999; 85: 616-628
7
8
13
17
21
25
28
30
31
35
38
46
72
79
112
195
391
Kuske et al.
Millis et al.
Gallagher et al.
Temple et al.
Fischer et al.
Farrow et al.
Carpenter et al.
Baird et al.
Bellamy et al.
Price et al.
Arnesson et al.
Cataliotti et al.
Schwartz et al.
Lagios et al.
Ottesen et al.
Silverstein et al.
Fisher et al.
Autor n
gesamt (17) 1148
Lokalrezidive bei
alleiniger BET:
22,5 % (16,9%-28,2%)
davon 43 % invasiv
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Metaanalyse

54. DCIS: Ergebnisse nach Lumpektomie + Nachbestrahlung
Boyages et al. Cancer 1999; 85: 616-628
8
27
34
34
34
43
43
49
51
52
54
58
67
70
76
105
110
138
399
Baird et al.
Fisher et al.
Cataliotti et al.
Cutuli et al.
Montague et al.
Bullock et al.
Kurtz et al.
Sneige et al.
Solin et al.
White et al.
McCormick et al.
Ray et al.
Fourquet et al.
Kuske et al.
Hiramatsu et al.
Vicini et al.
Fowble et al.
Silverstein et al.
Fisher et al.
Autor n
gesamt (19) 1452
Lokalrezidive bei
BET + Bestrahlung:
8,9 % (6,8% - 11,0%)
davon 50 % invasiv
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Metaanalyse

55. DCIS: Jenaer Ergebnisse nach brusterhaltender OP + RT
20
0
Jahre
Rezidivrate
5 Jahres- Rezidivrate bei DCIS 9 %
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pTis
n = 29
Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008

56. Rezidive bei ductalem carcinoma in situ (DCIS, pTis)
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10
20
30
40
Lokalrezidive
(%)
Jahre
n = 422
< 40 Jahre
40 – 50 Jahre
> 50 Jahre
p < 0,0001
0
31 %
13 %
7 %
Junges Alter bei DCIS Risikofaktor
Solin et al. IJROP 2001;50:991-1002

57. Nicht-invasive und invasive Rezidivtumoren nach Excision wegen
ductalem carcinoma in situ
Hormontherapie mit TAM verringert die Rezidivrate nach OP und RT beim DCIS
gepoolte Daten der Studien NSABP B17 und B 24. Burstein HJ et al. NEJM 2004; 350:1430-41

58. Indikationen zur palliativen Strahlentherapie:
yin der Therapie von Metastasen
Skelett, ZNS, Haut, Weichteile
yLokalrezidiv Thoraxwand

59. Diffuses
Brustwandrezidiv
eines invasiven
Mammakarzinoms
nach Ablatio und
Nachbestrahlung
in der Regel inkurabel

60. Rezidiv ausgehend von der mammaria interna
vor und 6 Wochen nach 50 Gy
6 Wochen nach RT 6/2006
4/2006
Krauße Helga 20040178

61. Mammazentrum
FSU Jena
Mammazentrum
Mammazentrum der
der FSU Jena
FSU Jena
Zusammenschluß aller Fachrichtungen,
die sich mit der Prävention, Diagnostik und Therapie
benigner und maligner Erkrankungen der Brustdrüse beschäftigen
Gründung des Mammazentrums im November 1999
Mammazentrum
Mammazentrum
Mammazentrum
Humangenetik
Humangenetik
Medizin. Psychologie
Medizin. Psychologie
Diagnost
Diagnost . Radiologie
. Radiologie Pathologie
Pathologie
Internistische Onkologie
Internistische Onkologie
Strahlentherapie
Strahlentherapie
Gynäkologie
Gynäkologie
Aufgabe des Mammazentrums ist eine Optimierung der interdisziplinären
Zusammenarbeit als zentrale Anlaufstelle für Patientinnen
und Ärztinnen und Ärzten.
www.med.uni-jena.de/mammazentrum
www.med.uni-jena.de/mammazentrum
www.med.uni-jena.de/mammazentrum

62. Danke