19. Treffens der GIST-Gruppe Schweiz 2022

1. GIST: -Ein chirurgische Herausforderung-
Annelies Schnider Preisig

2. WHO-Definition
• Mesenchymale Neoplasie (Sarkom)
• Lokalisation im GI-Trakt, Omentum,
Mesenterium
• typisches Immunhistochemie-Profil:
→ CD 117 positiv (95%)

3. GIST: Pathogenese
Miettinen et al.: Hum Pathol 33(5): 478-83, 2002
Kindblom et al.: Am J Pathol, 152(5):1259-69, 1998
-Inzidenz 0,4-2/100000/y,ca.100y/CH)
-Cajal Zelle: interstitielle Zelle der
Darmwand mit Schrittmacherfunktion
-Magen (60%) > Dünndarm (30%)
> Dickdarm (5%) > Mastdarm (Rektum)
(<5%) > Speiseröhre (<3%)
-M>F
-60-65 Jahre

4. GIST in HE Färbung
Morphologie:
-spindelzellig (70%)
-epitheloid (20-30%)
-pleomorh

5. GIST: Pathogenese
-Metastasierung: Bauchfell, Leber,
(Knochen, Haut, Weichteil, LK<1%)
keine Lymphnodektomie nötig
(ausser bei SDH-Defizienz)

6. GIST: Therapie
➢ Interdisziplinärer präoperative Besprechung
obligatorisch
➢ Primärtherapie des lokal begrenzten, operablen
GIST ist die Chirurgie
➢ Ro=(mikroskopische Ränder tumorfrei) ist zwingend
Tumorruptur bedeutet nahezu 100% Rezidiv
➢ Laparaskopie ist erlaubt, wenn obige Grundsätze
eingehalten werden
➢ Keine grossen Tumoren laparoskopisch operieren
ESMO Guidelines: Ann of Onc: Supplement 7; 49-55, 2012

7. GIST: Speiseröhre
• Seltener Tumor
• «Echtes» Leiomyom häufiger
• Dysphagie, Blutung
Chirurgie
-Vollwandresektion für GIST
-Enukleation für Leiomyome (Endo,MIC)
-Ivor-Lewis Oesophagektomie

8. GIST: Magen
• Häufigste Lokalisation
• Blutung
• Beste Prognose aller GIST
Chirurgie
-Magenkeilexzision
-Magenteilexzision
-Ziel Organ erhaltend
-Laparoskopisch

9. GIST: Magen
• Laparoskopie genau so gut wie offen
(Tumoren <5cm)
• Limitierte Resektion mit R0 (1-2cm)
• TU < 10cm Mortalität <2%
• Cave: Ruptur führt zu 100% Rezidiv
• Endoskopisch: Rendez-vous Technik
• Endoskopisch: Tuschemarkierung
Hohenberger et al BJS 2010
ESMO Guidelines 2021
S3 Guidelines 2021

10. GIST: Magen
Ideal zur laparoskopischen
Resektion
Cardianahe eher offen
und Naht
Distale
Magenresektion

11. GIST: Zwölffingerdarm (Duodenum)
• Blutung
• Recurrence Rate > 5cm ca. 35%
• Keine Evidenz bezüglich welches
Chirurgisches Verfahren

12. GIST: Duodenum

13. GIST: Dünndarm
• Dünndarmresektion ohne zentrale
Lymphnodektomie je nach Lokalisation
• 6-7m Dünndarm, (1 m reicht für
Resorption)

15. GIST: Mastdarm (Rektum)
• Organerhaltung berücksichtigen
• Neoadjuvante Therapie diskutieren
• Vollwandresektion transanal als
Möglichkeit (endoskopisch, TEM)

16. GIST: Neoadjuvante Therapie
1.Tumorlokalisation
– Cardia
– Pars II Duodenum
– Tiefes Rektum
2. Grösse
3. Vaskularisation
4. Allgemeinzustand Patient

17. GIST: Neoadjuvante Therapie
➢ Größere Tumoren – die inoperabel erscheinen. Die
anschließend auch adjuvant behandelt würden.
➢ Patienten, bei welchen durch eine umfangreiche
(extensive, verstümmelnde) Operation
möglicherweise erhebliche postoperative
Beeinträchtigungen auftreten könnten
➢ Mutationsanalyse in Diskussion einbeziehen
➢ Operation ca. nach 6-12 Monaten
➢ Engmaschige Ansprechkontrolle mit FDG-PET
ESMO Guidelines 2021
S3 Guidelines 2021
Joensuu H. et al.: JAMA; 307(12): 1265-72, 2012
-Tumor blutet weniger
-Nicht unbedingt kleiner
-Rupturgefahr kleiner

18. GIST: Neoadjuvante Therapie

19. GIST: Nachsorge
• CT Abdomen genügend
• Niedrig bis intermediäres Risiko 6(12) Mo- 5J-10J
• Sehr niedriges Risiko keine Nachsorge
• Hohes Risiko: 3-4 Mo in den ersten 2 J nach Abschluss
der adjuvanten Therapie, dann 6Mo für weitere 3 J,
dann 1/J für 5 J
• Risiko-adaptierte Nachsorge
ESMO Guidelines 2021
S3 Guidelines 2021
www.gist.ch

20. GIST: Metastasiert 1st

21. GIST: Metastasiert 2nd
Bauer S. et al: Drugs 2015
• Sunitinib
-37,5mg/d
-50mg/d 4Wo, 2Wo Pause

22. GIST: Metastasiert 3rd
• Regorafinib
160mg/d validiert
• Bei Progress: zurück zu Imatinib, besser als kein
Tyrosinkinasehemmer
ESMO Guidelines: Annals of Oncology 25 (Supplement 3) 2014
Kang YK,et al.: Lancet Oncol 14:1175-82: 2013

23. GIST: Metastasiert 4th
• Ripretinib
seit 7.10.2021 zugelassen
• Bei Progress:
zurück zu Imatinib evaluieren
Swissmedic
S3 Guidelines 2021

24. GIST: Metastasiert
- off label use-
• Nilotinib
•
• Ponatinib
• Sorafenib

25. Response/Progress beurteilen
-CT: Grösse, Kontrastmittelaufnahme,
"Pseudoprogression", "nodule within a mass"
-MRI: Grösse, Kontrastmittelverhalten
-PET-CT: Aktivität im Verlauf
-Ausnahme: einige GIST sind FDG uptake negativ
ESMO Guidelines: Ann of Oncology, 2021
S3 Guidelines 2021

26. Hat Metastasenchirurgie Sinn?
• 1. Sollen Metastasen die vollständig
entfernt werden können entfernt
werden?
Hohenberger P. et al. Ann Surg Oncol 2010
Guo Y. et a.: J of Cancer 2019 Meta-Analyse
JA

27. FAZIT: Metastasenchirurgie
Argumente für Metastasenchirurgie:
• Chirurgie soll medikamenten-resistente Klone
ausmerzen
• Chirurgie soll die Zeit bis zur Zweit/Dritt/Viert-
Linientherapie verlängern
• Nach interdisziplinärer Besprechung
Hohenberger P et al. Ann Surg Oncol 2010; 17: 2585 - 2600

28. GIST: Metastasiert
➢ Komplette Resektion der Restmetastasen hat eine
bessere Prognose
➢ Progrediente mutierte Metastasen resezieren
➢ Palliative Indikationen (Schmerzen, Ileus etc)
An Chirurgie denken:

29. GIST: Zusammenfassung
➢ Chirurgie kann GIST heilen
➢ Chirurgie als Teamplayer enorm wichtig
➢ Tumorboard indiziert
➢ Risikostratifikation auch für Chirurgie wichtig
➢ Watch and Wait <2cm bei einem Magen GIST mit
niedrigem Risiko evaluiert werden
➢ Neoadjuvante Möglichkeiten vorhanden
➢ Ro (R1) zwingend, keine Lymphnodektomie nötig
➢ Metastasenchirurgie ist eine zunehmende
Herausforderung
➢ Mutationsanalyse indiziert und prognostisch

30. GIST: Fallbeispiel

31. GIST: Fallbeispiel

32. GIST: Fallbeispiel

33. GIST: Fallbeispiel

34. GIST: Literatur und Danke
➢ Mietinnen M, Lasota J.: Semin Diagn Pathol. 23(2):70-
83, 2006
➢ www.daslebenshaus.org
➢ www.gist.ch
➢ ESMO Guidelines: Ann of Onc: August 2021
➢ S3 Guidelines Weichteiltumore September 2021