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St 19 Strahlentherapie und Rektum Ca Staging
- 1. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Rektumkarzinom Rektumkarzinom Interdisziplin Interdisziplinä äre re Vorlesung Vorlesung WS WS 2006/07 2006/07
- 2. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Epidemiologie: Häufigkeit ↑↑↑ (Verdopplung von 1960 bis 1980) 1994: >50.000 Neuerkrankungen (m : w = 1,4 : 1) Bei Frauen: zweithäufigstes Ca nach Mamma-Ca Bei Männern: zweithäufigstes Ca nach Bronchial-Ca Lebenszeitrisiko ca. 5-6% Ätiologie: 90% der Kolon-Ca sind sporadisch - 10% hereditär 10% hereditär: familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), hereditäte, nicht-polypöses kolorektales Krebssyndrom (HNPCC), Gardner-Syndrom Prädisposition: fettreiche und faserarme Ernährung H Hä äufigkeit des ufigkeit des kolorektalen kolorektalen Karzinoms Karzinoms
- 3. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Relative Häufigkeit von Karzinomen in den verschiedenen Kolonabschnitten: nach distal zunehmend! Rektale Untersuchung! Hämokkulttests identifi- zieren (nur) ca. 50% der kolorektalen Karzinome Kolorektales Kolorektales Karzinom Karzinom
- 4. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Stadieneinteilung 1930 Cuthbert Dukes (St. Mark‘s Hospital, London) • A bis Muscularis propria • B Überschreitung Muscularis propria • C positive Lymphknoten
- 5. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Dukes UICC 5-J.-Überleben T1 N0 M0 A I 80-90% T2 N0 M0 T3 N0 M0 B II ~ 60% T4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0 C III ~ 30% T1-4 N0-2 M1 IV 0 - 5% Dukes 1932; UICC (Union international against colorectal cancer) Stadien des Stadien des kolorektalen kolorektalen Karzinoms Karzinoms
- 6. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie
- 7. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Infiltrationstiefe und Lymphknotenstatus Lokalrezidivrate (%) 5-J-ÜLR (%) pT1-2 pN0 M0 <10 80 - 90 pT3 pN0 M0 15 - 35 40 - 60 pT1 pN1 M0 pT3-4 pN1-2 M0 45 - 65 40 deVita 1997 Prognostische Faktoren nach radikaler Operation Prognostische Faktoren nach radikaler Operation
- 8. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Adjuvante Radio Adjuvante Radio- -/Chemotherapie beim Rektum /Chemotherapie beim Rektum- -Ca. Ca. pT3 / pN1 pT3 / pN1- -3 3 57 57 29 29 14 14 OP + RCT OP + RCT 48 48 46 46 25 25 OP + RT OP + RT NCCTG (1991) NCCTG (1991) 59 59 26 26 11 11 OP + RCT OP + RCT 50 50 27 27 27 27 OP + CT OP + CT 52 52 30 30 20 20 OP + RT OP + RT 44 44 34 34 24 24 Alleinige OP Alleinige OP GITSG (1985) GITSG (1985) Ü Überleben berleben (%) (%) Metastasen Metastasen (%) (%) Lokalrezidive Lokalrezidive (%) (%)
- 9. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Hohe Gesamt-Dosis: bessere Tumorkontrolle schlechtere funktionelle Ergebnisse ZIEL: TUMOR-KONTROLLE ↑ erforderliche Gesamt-Dosis ↓ Lösung: 1. additive Wirkung am Tumor ohne additive (gleichgerichtete) Toxizität 2. RT bei möglichst geringer Tumormasse
- 10. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Simultane Chemotherapie: additive Wirkung am Tumor ohne additive (d.h. gleichgerichtete) Toxizität Wirkprinzip etabliert: 1991 Rektum-Ca. 1995 Bronchial-Ca. HNO-Tumoren 1996 Anal-Ca. 1999 Zervix-Ca. Radiochemotherapie
- 11. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Adjuvante Radio Adjuvante Radio- -/Chemotherapie beim Rektum /Chemotherapie beim Rektum- -Ca. Ca. pT3 / pN1 pT3 / pN1- -3 3 • Senkung der lokalen Rezidivrate • Signifikanter Überlebensvorteil durch RT + 5-FU
- 12. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie 0 4 8 12 16 20 24 Wo. O P Pause: 4 - 8 Wochen 5 - FU i.v. Bolus 500mg/m2 5 - FU i.v. Bolus 500mg/m2 5 - FU Dauerinfusion 7 Tage / Woche 225mg/m2 täglich 5 - FU i.v. Bolus 450mg/m2 5 - FU i.v. Bolus 450mg/m2 Radiotherapie 45 - 50 Gy Boost Modifizierte adjuvante Radiochemotherapie Modifizierte adjuvante Radiochemotherapie
- 13. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Akut: Diarrhoe Grad 3 ≤ 25% der Pat. Leuko- / Thrombopenie ≤ 10% der Pat. Chronisch: OP-pflichtige Dünndarmkomplikationen aktuelle Studien ≤ 2% der Pat. ältere Studien (RT-Technik!) ≤ 10% der Pat. Adjuvante Radio Adjuvante Radio- -/Chemotherapie beim Rektum /Chemotherapie beim Rektum- -Ca. Ca. pT3 / pN1 pT3 / pN1- -3 3
- 14. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Literaturauswertung Literaturauswertung - - 10.465 Patienten ohne adjuvante Therapie 10.465 Patienten ohne adjuvante Therapie Rezidivrate Rezidivrate ohne TME ohne TME 18,5% 18,5% (Stad. II: 16,3%; Stad. III: 28,6%) (Stad. II: 16,3%; Stad. III: 28,6%) Rezidivrate Rezidivrate mit TME mit TME (n=1033) (n=1033) 7,1% 7,1% (Stad. II u. III nicht spezifiziert) (Stad. II u. III nicht spezifiziert) McCall JL et al., McCall JL et al., Int Int J J Colorectal Colorectal Dis 10 (1995) Dis 10 (1995) Pelvine Pelvine Rezidivraten nach TME Rezidivraten nach TME (Neo (Neo- -) adjuvante Therapie noch erforderlich ? ) adjuvante Therapie noch erforderlich ? Wibe et al., Br J Surg 2002
- 15. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Nur OP Nur OP- -Arm Arm n = n = 875 875 T = T = 1996 1996 - - 99 99 Stad. 0: Stad. 0: 2 % 2 % Stad. I: Stad. I: 27 % 27 % Stad. II: Stad. II: 27 % 27 % Stad. III: Stad. III: 36 % 36 % Stad. IV: Stad. IV: 7 % 7 % Lokalrezidivraten Lokalrezidivraten n. 5 J. n. 5 J. OP: OP: 11,4 % 11,4 % RT + OP: RT + OP: 5,8 % 5,8 % p<0,001 p<0,001 Kapiteijn et al., N Engl J Med 345 (2001); Updated: Marijnen 2005 8,2 % 2,4 % Pelvine Pelvine Rezidivraten nach TME Rezidivraten nach TME Ist eine (neo Ist eine (neo- -) adjuvante Therapie noch erforderlich ? ) adjuvante Therapie noch erforderlich ?
- 16. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Prim Primä är operables Rektumkarzinom r operables Rektumkarzinom Argumente f Argumente fü ür r pr prä äoperative operative RT RT • • vermindertes Risiko der vermindertes Risiko der Dissemination Dissemination von Tumorzellen w von Tumorzellen wä ährend OP hrend OP • • intakte Gef intakte Gefäß äßversorgung versorgung → → Perfusion Perfusion ↑ ↑ Oxygenierung Oxygenierung ↑ ↑ → → Radiosensibilit Radiosensibilitä ät t ↑ ↑ • • Toxizit Toxizitä ät der R(C)T t der R(C)T ↓ ↓ • • „ „Downsizing Downsizing“ “ → → Rate an kurativer und Rate an kurativer und sphinktererhaltener sphinktererhaltener OP OP ↑ ↑ postoperative RT postoperative RT • • pathologisches pathologisches Staging Staging Selektion von Patienten Selektion von Patienten im UICC im UICC- -Stadium II + III Stadium II + III • • keine Zeitverz keine Zeitverzö ögerung gerung zur Operation zur Operation
- 17. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Neoadjuvante Radio-/ Radiochemotherapie Mit den tolerablen Dosen ist eine Tumorverkleinerung, jedoch keine dauerhafte Tumorkontrolle möglich. Kombination von Strahlen- und Chemotherapie zur Wirkungssteigerung anstreben. Therapieziel: Tumorverkleinerung (Downstaging) und anschließend R0-Resektion Prim Primä är r nicht nicht- -resektables resektables Rektumkarzinom Rektumkarzinom
- 18. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Ergebnisse (retrospektive Studien) • pathol. komplette Remissionen bis 30 % • Tumorverkleinerung (Downstaging) bis 70 % Neoadjuvante Neoadjuvante Radiochemotherapie Radiochemotherapie Grann, 2001
- 19. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie CAO / ARO / AIO CAO / ARO / AIO - - 94 94 Sauer et al., N Engl J Med 351 (2004) cT3/4 u./o. N+
- 20. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie CAO / ARO / AIO CAO / ARO / AIO - - 94 94 Pr Prä äop op. RCT: . RCT: • • Lok. Kontrolle Lok. Kontrolle • • (Sphinkter) (Sphinkter) + + Sauer et al., N Engl J Med 351 (2004)
- 21. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie CAO / ARO / AIO CAO / ARO / AIO - - 94: Sp 94: Spä ätfolgen (Grad III / IV) tfolgen (Grad III / IV) Sauer et al., N Engl J Med 351 (2004) pr prä äop op. RCT . RCT postop postop. RCT . RCT (n=399) (n=399) (n=237) (n=237) GI GI 9 9 15 15 p=0,07 p=0,07 Anastomosenstrikturen Anastomosenstrikturen 4 4 12 12 p=0,003 p=0,003 Harnblase Harnblase 2 2 4 4 p=0,21 p=0,21 insgesamt insgesamt 14 14 24 24 p=0,01 p=0,01
- 22. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie • Art und Ausprägung der Toxizität bei RT- Beckenorgane durch Fülle von Faktoren beeinflusst: • Therapiebezogene Parameter: ED/ GD/ ZV/ prä- oder postop./ CXT • Patientenbezogene Parameter: Begleiterkrankungen: entzündliche Darmerkrankung/ vorangegangene Bauch-Op./ Diabetes Alter/ individuelle Strahlensensibiltät Potentielle Nebenwirkungen (1) Potentielle Nebenwirkungen (1)
- 23. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Akute Nebenwirkungen: • Proktitis • Dünndarmtox.: Durchfall/ Tenesmen • Zystitis Chronische Veränderungen: • funktionelle Verschlechterung Reservoirfunktion/ Sphinkterfunktion • Wichtigste präventive Maßnahme: optimierte RT-Technik Potentielle Nebenwirkungen (2) Potentielle Nebenwirkungen (2)
- 24. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie • OFG: L4/L5 • UFG: 3-5cm kaudal Tumor bzw. Anastomose (nach ant. Resektion For. obt. / nach APRE inkl. perinealer Narbe) • LFG: 1-2 cm lateral Linea teminalis • HFG: hintere Kreuzbeinbegrenzung – Ort der meisten Rezidive! • VFG: >2cm vor Tumorgrenze - Hinterkante Symphyse Strahlentherapie: Technik / Felder Strahlentherapie: Technik / Felder
- 25. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Patientenlagerung Patientenlagerung Bauchlage Bauchlage Lochbrett Lochbrett volle Harnblase volle Harnblase
- 26. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie RT RT- -Technik Technik • • Koplanare Koplanare, , isozentrische isozentrische 3 3 bzw. 4 bzw. 4- -Felder Felder- - Technik Technik • • Individualisierte Individualisierte dreidimensionale dreidimensionale RT RT- -Planung Planung
- 27. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Typische Zielvolumina beim Typische Zielvolumina beim Rektumkarzinom Rektumkarzinom
- 28. Universit Universitä ätsklinikum Ulm tsklinikum Ulm • • Abteilung Strahlentherapie Abteilung Strahlentherapie Zusammenfassung Zusammenfassung Prim Primä är r resektable resektable Rektumkarzinome Rektumkarzinome: : bei fortgeschrittenen Tumoren (pT3 / pN1 bei fortgeschrittenen Tumoren (pT3 / pN1- -3) 3) adjuvante Therapie: adjuvante Therapie: postop postop. Radiochemotherapie = Standard . Radiochemotherapie = Standard M Mö öglicherweise bessere Ergebnisse: glicherweise bessere Ergebnisse: neoadjuvante neoadjuvante RCT RCT Prim Primä är r nicht nicht- -resektable resektable Rektumkarzinome Rektumkarzinome: : neoadjuvante neoadjuvante RCT RCT mit dem Ziel einer anschlie mit dem Ziel einer anschließ ßenden R0 enden R0- -Resektion Resektion