Strahlentherapie und Lymphome

1. Strahlentherapie: Morbus Hodgkin,
Non-Hodgkin-Lymphome,
Plasmozytom und Leukämien
J. Füller
Klinik für Strahlentherapie und
Radioonkologie der FSU Jena
Direktor: Prof. Dr.T. G. Wendt
D - 07740 Jena, Bachstr. 18

2. Hodgkin - Lymphome
Lymphozytenreich (LP)
Noduläre Sklerose (NS)
Mischtyp (MC)
Lymphozytenarm (LD)

3. Stadieneinteilung
I - eine Lkn-Region / Organ
II - mehrere Regionen auf
einer Zwerchfellseite
III - Befall beidseits Zwerchfell
IV - disseminierter Organbefall
A - ohne Allg.-Symptome
B - mit Allg.-Symptomen
E - Extralymphat. Befall
Sauer 1999

4. Strahlentherapeutische
Besonderheiten des MH
• Ausbreitungmuster, Strahlenempfindlichkeit
• Entwicklung der Bildgebung (CT, MRT, PET)
• Großfeldtechnik (IF, EF, TNI)
• MOPP-, ABVD-, BEACOPP-Chemotherapie
• Gesamtdosen in Studien zumeist 30 - 36 Gy
• Gesamtdosen außerhalb Studien 30 - 45 Gy
• Einzeldosen 1,6 - 2,0 Gy (zumeist 1,8 Gy)

5. Beispiele für EF - Bestrahlung
Mantelfeld Umgekehrtes Y

6. Beispiele für IF - Bestrahlung (1)

7. Beispiele für IF - Bestrahlung (2)

8. Prinzip der Mantel-
feldbestrahlung:
• Blockherstellung
• Simulation
• Verifikation
Sauer 1999

9. Beispiel für Bestrahlung
rechte cervicale Lymph-
knoten, beide SCG und
oberes Mediastinum

10. Beispiele für EF - Bestrahlung
Bestrahlung der linken SCG, beide
Lungenhili, Mediastinum, Milz und
paraaortale Lymphknoten

11. 40
28,4
13,1
7,9
4,8 5,8
Becken
Wirbelsäule
Schädel
Rippen
Scapula
Extremitäten
Verteilung des Knochenmarks beim
Erwachsenen in Prozent

12. Aktuelle Fragestellungen zur
weiteren Therapieoptimierung
Frühe Stadien
Fortgeschrittene Stadien
- Weniger toxische Chemotherapie ?
- Reduktion der Radiotherapie bzgl.
Volumen und Dosis ?
- Alternierende Chemotherapie besser ?
- Dosisintensivierung sinnvoll ?
- Hilfe des PET bei exakterer Radiatio ?

13. Limitierte Stadien: Ergebnisse HD 7
Monate
60
48
36
24
12
0
Rezidivfreies
Überleben 100%
80%
60%
40%
20%
0%
p<0.05
EF (n=282)
2ABVD + EF (n=289)

14. Stadium I,II ohne RF a-d
ABVD
ABVD
ABV
ABV
AVD
AVD
AV
AV
30 Gy IF 30 Gy IF 30 Gy IF 30 Gy IF
Risikofaktoren:
a: grosser Mediastinaltumor
b: Extranodalbefall
c: hohe BSG
d: >= 3 LK-Areale
Aktueller Ablauf Studie HD 13

15. 120
96
72
48
24
0
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
p = 0.543
EF (30Gy)
IF (30Gy)
FFTF-rate [95%CI]
at 5 years:
EF-RT(66 / 533):
85,9 % [ 82 ; 89 ]
IF-RT(72 / 533):
85,9 % [ 83 ; 89 ]
Rezidivfreies
Überleben
Monate
Intermediäre Stadien: Ergebnisse HD 8

16. Stadium I, IIA mit RF a-d IIB mit RF c,d
BEACOPP eskaliert
BEACOPP eskaliert
ABVD
ABVD
ABVD
ABVD ABVD
ABVD
30 Gy IF 30 Gy IF
Risikofaktor
c: hohe >BSG
d: >= 3 LK-Areale
Aktueller Ablauf Studie HD 14

17. Arm
Arm C
C
40 / 466
40 / 466
Arm
Arm B
B
61 / 469
61 / 469
Arm
Arm A
A
49 / 260
49 / 260
120
100
80
60
40
20
0
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
BEACOPP esc.
BEACOPP bas.
COPP/ABVD
A vs. B: p=0.163
A vs. C: p=0.002
B vs. C: p=0.059
Fortgeschrittene Stadien: Ergebnisse HD 9
Monate
Rezidivfreies
Überleben

18. Rest? PR >= 2,5 cm
Nein Ja
Nachsorge
PET - PET +
30 Gy RX auf
Rest
Nachsorge
Stadium IIB+ RF a,b;III und VI
8x BEACOPP
eskaliert
EPO/Placebo
6x BEACOPP
eskaliert
EPO/ Placebo
6x BEACOPP
EPO/Placebo
Restaging
Risikofaktoren:
a) grosser
Mediastinaltumor
b) Extranodalbefall
1)
2)
3)
Aktueller Ablauf Studie HD 15

19. Sekundärtumoren nach M. Hodgkin
5367 Patienten mit Mb. Hodgkin 1983-1998
127 SEKUNDÄRE TUMOREN
- Bronchial- Ca 23,6 % - rel. Risiko 2,4
- Kolorektale T. 20,5 % - rel. Risiko 3,2
- Mamma - Ca 10,2 % - rel. Risiko 1,9
Risiko allgemein 2 %
German Hodgkin Lymphoma Study Group:
Behringer, K. et al., Ann. Oncol. 15 (2004), 1079-1085

20. Non - Hodgkin - Lymphome

21. Besonderheiten der NHL
• etwa doppelt so häufig wie Mb. Hodgkin
• insgesamt etwas schlechtere Prognose
• höhere Altersklassen als Mb. Hodgkin
• frühzeitiger extranodaler Befall
• häufig primär abdominal
• Stadieneinteilung und Symptomatik (A/B)
analog Morbus Hodgkin
• Einteilung nach WHO-Klassifikation

22. Entwicklung des T- u. B- Lymphozytensystems
Sauer 1999

23. Frühere Kiel-Klassifikation
Hoch maligne
• Lymphablastisch
Burkitt-Lymphom (B)
ALL
• Immunoblastisch
(T/B)
• Zentroblastisch (B)
Niedrig maligne
• Lymphozytisch (T/B)
CLL
• Zentrozytisch
• Zentroblastisch/
zentrozytisch (B)
• Immunozytisch (B)
Morbus Waldenström
• Plasmozytom

24. Was bleibt?
• Einteilung in Hodgkin- und Non-Hodgkin-
Lymphome
Cave: Morbus Hodgkin oder Hodgkin-
Krankheit heisst jetzt Hodgkin-Lymphom
Was ist weggefallen?
- Einteilung nach Malignitätsgrad
- Einteilung nach klinischem Verhalten

25. Was ist neu?
Einteilung nach Linienzugehörigkeit
(B oder T)
Grundlage der Einteilung ist die
Pathogenese, Anwendung u.a. der
Immunphänotypisierung
Einteilung nach Differenzierungs- und
reifegrad der Lymphomzellen
(Vorläuferzell- o. Periphere Lymphome)

26. Neue Nomenklatur
ALT NEU
T- / B- lymphoblastisches
Lymphom
Zentrozytisches
Lymphom (B)
Zentroblastisch-zentro-
zytisches Lymphom (B)
Precursor T- / B - Zell -
Lymphom
Mantelzelllymphom
Follikuläres Lymphom

27. Neue WHO - Klassifikation (1)
T - Zell - Lymphome B - Zell - Lymphome
Precursor B-Zell
lymphoblastische
Leukämie / Lymphom
Chronisches
lymphozytisches
B-Zell-Lymphom
Precursor T-Zell
lymphoblastische
Leukämie / Lymphom
Mycosis fungoides
Unspezif. peripheres
T-Zell-Lymphom
Mantelzell-Lymphom
Vorläuferzellen
Periphere Zellen

28. - Burkitt-Lymphom
- Primär systemisches
T-Zell-Lymphom
- B-Zell-Lymphom
grosszellig „diffus“
- Anaplastisches
grosszelliges
Lymphom
- Plasmozytom
- Adulte T-Zell-
Leukämie
- MALT-Lymphom
- Extranodales T-Zell-
Lymphom
- Follikuläres Lymphom
- Angioimmunoblast.
T-Zell-Lymphom
B-Zell-Lymphome
T-Zell-Lymphome
Periphere
Lymphome
Neue WHO - Klassifikation (2)

29. Therapeutische Strategien der NHL
• Chemotherapie
• IF - Bestrahlung
• Radiotherapie (EF, IF, TNI)
• Abwarten, Chemotherapie
• Chemotherapie, lok. Bestr.
• Lok. Bestr., Chemotherapie
Hochmaligne:
Niedrigmaligne:
Plasmozytom:
Kutane T-Zell-L.:

30. Strahlentherapie bei den NHL
Primärtherapie:
Adjuvant:
- lokale Stadien I und II
- nach kompletter Remission“
Additiv: - bei Resttumor „bulky disease“
„Involved field“ - befallende Regionen bei hochmalignen NHL
mit 45 - 50 Gy
„Extended field“ - bei niedrigmalignen NHL mit 30 -40 Gy
und ggf. lokaler Boost bis 45 (50) Gy
„Total nod. Irrad.“ - bei CC/CB ( follikuläre Keimzentrums-
Lymphomen )
Ganzabdomenbestr. - bei abdominalen Manifestationen mit 30 Gy
(Nierenschonung) und lokaler Boost 15 Gy

31. Plasmozytom
Solitäres Myelom
Multiples Myelom
- Weichteile / Knochen
- disseminiert unheilbar
(Chemotherapie)
- lokal OP u./o. Radiatio
25 - 50 Gy (1,8-2,0 Gy)
Abhängigkeit von
Palliation oder lokaler
Kuration

32. Kutane Lymphome
• Mycosis fungoides
• Sezary - Syndrom
• Kutanes T-Zell-Lym.
- 20 - 40 Gy in konven-
tioneller Fraktionierung
- Elektronen des Linac
- Ganzhautbestrahlung
wenn generalisiert
Sauer 1999

33. Verlaufsserie einer
Mycosis fungoides
Vor
Bestrahlung
Ende der
Bestrahlung
4 Wochen nach Bestrahlung

34. Akute und chronische Leukämien

35. Meningeosisprophylaxe
Leukämien (1)
Bestrahlung Ganzschädel
und verlängertes Mark
- Kinder 12 Gy (1,8-2,0 Gy)
- Erwachsene 24 Gy
Meningeosistherapie
- 18 bis 24 Gy
- ggf. gesamte Neuroachse
Extramedulläre Infiltrate
- 18 bis 24 Gy + ChT

36. Splenomegalie / Hyperspleniesyndrom
Leukämien (2)
Symptomatische Bestrahlung zur Verkleinerung
der Milz mit tgl. 0,2 - 1,0 Gy bis zu einigen Gy

37. Leukämien (3)
White-Lung-Syndrom („Weisse Lunge“)
Vor Therapie Nach Therapie
Chemotherapie + Ganzlungenbestrahlung (2 - 4x je 1,0 Gy)

38. 0
50
100
150
200
250
-5 0 5 10 15 20 25 30 35
Behandlungstage (1. Bestrahlung = Tag 0)
Leukozyten
in
Gpt
/
l
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
pO2
in
kPa
Leuko
pO2
White - Lung - Syndrom
Leukämien (4)
Füller et al. 2001

39. Zusammenfassung
Maligne Lymphome und Leukämien
zeigen in den letzten 30 Jahren eine
besonders ausgeprägte Verbesserung
der Prognose dank des Fortschritts in
der Strahlen- und Chemotherapie.