Pankreaskarzinom prof.f.villeke

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Pankreaskarzinom prof.f.villeke

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  11. 11. Aktuelle Diagnostik und Therapie vonPankreaskarzinomenF.Willeke, M. Niedergethmann, S.Post Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  12. 12. Epidemiologie Pankreaskarzinom• 5. häufigste Todesursache infolge Krebs (USA 4. häufigste)• Inzidenz ca. 10 / 100.000, m:w 1,5:1,0• Altersmaximum zwischen 50. LJ. und 60. LJ.• Karzinome des exokrines Pankreas machen 95% aus• Hereditäres Karzinom ca. 1% Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  13. 13. Pankreaskarzinom in Deutschland Robert-Koch-Institut 3/200445000 2040000 18 1635000 1430000 1225000 Stat. Fälle 10 OP-Fälle20000 % OP 815000 610000 4 5000 2 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  14. 14. Pankreaskarzinom in Deutschland Robert-Koch-Institut 3/2004~ 13.000 Neuerkr. p.a.Sterblichkeit 1980: 11,4 1985: 12,2 1990: 12,5 1995: 13,2 2000: 13,4 2002: 13,7 (Altersstandard. /100000 Einw.) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  15. 15. Tumorentitäten Pankreaskarzinom• Duktales Adenokarzinom (60-65%)• Karzinome der Papilla Vateri (sog. „Papillenkarzinom“) (15%)• Karzinome der extrahepatischen Gallenwege (15%)• (Neuro-)Endokrine Karzinome (NET, 5%)• Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN, 5%) Ursprung Entität Duktal Duktales Adenokarzinom Adenosquamöses Karzinom Muzinöses Adenokarzinom IPMN Azinär Azinuszellkarzinom Azinäres Zystadenokarzinom Pankreatoblastom Unbestimmt Solid-zystischer Tumor Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  16. 16. PANKREASKARZINOM - TNMPrimärtumor (T)Regionäre Lymphknoten (N) - immer in Bezug auf 10 und mehr LKTis Carcinoma in situT1 Tumor auf Pankreas begrenzt, ≤ 2 cmT2 Tumor auf Pankreas begrenzt, ≥ 2 cmT3 Tumor infiltriert Duodenum, Gallengang, peripank. FettgewebeT4 Tumor infiltriert Magen, Milz, Kolon, u/od. benachbarte GefäßeN0 keine regionalen LymphknotenmetastasenN1 Metastasen in regionären Lymphknoten Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gieM1 Vorliegen von Fernmetastasen
  17. 17. PANKREASKARZINOM - Klinik• Schmerzen: typisch Rückenschmerzen, Oberbauchschmerzen (gürtelförmige Ausstrahlung)• Gewichtsverlust, Schwäche, dyspeptische Beschwerden, Diarrhoe (NET), Fettstühle, Erbrechen• 30-50% aller Fälle: SCHMERZLOSER VERSCHLUSSIKTERUS, (50% „Courvoisier-Zeichen“), acholischer Stuhl, Pruritus• Thrombosen, Thrombophlebitis (saltans)• neu aufgetretener Diabetes / pathol. Glucosetoleranz• meist lange inapparent ! Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  18. 18. Diagnostik - US/CTUltraschallhochauflösender USPower-Doppler / DuplexComputertomographieIn den letzten Jahrendeutliche Verbesserungdurch Spiral-CT,Mehrzeilenspiral-CT,Angio-CT Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  19. 19. Diagnostik - MRT (MRA / MRCP)OrganspezifischeUntersuchungsprotokolleErmöglicht Darstellung vonPankreas- und Gallengangohne invasives VerfahrenMRCPDarstellung vonPankreas- und GallengangMR-AngioDarstellung der Blutgefäße„one-stop“ Richter, Gaa, Niedergethmann, Post, Chirurg 2001 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  20. 20. Diagnostik - MRT (MRA / MRCP) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  21. 21. Mannheimer Diagnostik - und Therapie - Schema Anamnese, Klinik, CA 19.9, CEA ⇓ Abdomen - Ultraschall ⇓ Kernspintomographie (MRT, MRA, MRCP) ⇓ ⇓ resektabel nicht-resektabel ⇓ ⇓ explorative Laparotomie histologische Sicherung (sonographisch gesteuerte Biopsie) ⇓ ⇓ Resektion (Traverso/Whipple) Palliativtherapie ⇓ ⇓adjuvante Therapie (Studie) operativer Bypass palliative Chemotherapie (Studie) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  22. 22. Der ikterische Patient• zeitnahe OP-Indikation• präoperative endoskopische Gallengangsdrainage (TPCD) nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen (ausgeprägte entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, Kachexie, reduzierte zelluläre Abwehr)• in allen anderen Fällen keine präoperative TPCD• erhöhte postoperative Morbidität (septische Komplikationen) Sturm, Niedergethmann, Post, 2001• präoperativ induzierte Pankreatitis / Cholangitis / Fremdkörperreaktion Lillemoe 1999, Povoski 1999 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  23. 23. Der ältere Patient• Lebensalter über 70 Jahre ist keine Kontraindikation• über 70jährige Patienten heute 1/3 (1972-1989 unter 20%)• gleiche Komplikationsrate• gleiche Prognose Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002• seit 1998 auch über 80 Jahre (6% aller Patienten) 100% 80% 60% 100.0% 86.0% 87.1% 89.3% 80.2% 69.7% <70 yrs. 40% ≥70 yrs. 20% 0% 14.0% 12.9% 10.7% 19.8% 30.3% 72-75 76-80 80-85 86-90 91-95 96-00 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  24. 24. Der ältere PatientCumulative survival 1.0 0.8 0.6 0.4 ≥ 70 yrs. < 70 yrs. 0.2 0 0 12 24 36 48 60 72 Months Univer sit ät sklinikum Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002 Mannheim, Chir ur gie
  25. 25. Gefäßinfiltration• Bei Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte bei sonst resektablem Befund die Resektion angestrebt werden• präoperative Diagnostik kann meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren Harrison 1996, Trede 1998• Kein statistisch unterschiedliches 5-J-Überleben zw. Patienten mit / ohne venöse Gefäßresektion Hartel, Niedergethmann, Sturm, Post, Eur J Surg 2002• Vorteil für Patienten mit entzündlicher Adhäsion• Infiltration von Oberbaucharterien (A. hepatica, A. mesenterica superior, Truncus coeliacus) = Kontraindikation Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  26. 26. Gefäßinfiltration Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  27. 27. Gefäßinfiltration 1,0Cumulative Survival p<0.05 ,8 ,6 extended / inflammation ,4 extended / tumor infiltration ,2 no extended resection 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Survival Time (months) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  28. 28. Entwicklungen der PankreaschirurgieCodvilla 1. Pankreaskopf - ResektionKausch 1. Kopfresektion bei KarzinomWhipple Standardisierte KopfresektionenRockey 1. totale PankreatektomieWatson MagenerhaltParsons Operation mit GefäßresektionFortner Regionale PankreatektomieTraverso Magenerhalt bei Karzinom (PPPD)Klempnauer komb. Pankreas- und Leberrese Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  29. 29. Komplikationen nach Whipple-OP in den 50er, 60er und 70er Jahren Zeitraum Pat. Komplikat.SterblichkeitCraighead, 1958 1945-1956 50 89%51.2%Nakase, 1977 1949-1974 308 78% 25.0%Gudjonsson (1987, 1995): Analyse der Whipple-OP 1972-1982„ Pancreatic resections have had minimal impacton survival rates in patients with carcinoma and are wasteful of resources.“ Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  30. 30. Ergebnisse großer Zentren der 80er und 90er JahreTrede 1990: 118 Whipple ohne SterblichkeitYeo 1997: 650 Whipple in 6 Jahren, Komplikationen 40%, Sterblichkeit 2%Richter 2003: Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens >35% Komplikationen 30%, Sterblichkeit 2%Traverso 2003: Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (55%) mit intensiver Nachbehandlung (Strahlen- Chemotherapie) standardisierte Operation / verbesserte Intensivmediz Zentren mit hoher Fallzahl Komplikationen < 50% Sterblichkeit < 5% 5-J-Überleben 20-30% Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  31. 31. Magenerhaltende Operation („Pyloruserhalt“) Longmire Traverso Chir ur gie Univer sit ät sklinikum Mannheim,
  32. 32. Neue OP-Methodenerhaltende Operation vs. WhippleFazit Ernährung: postoperative Gewichtszunahmeschneller (4 vs. 6 Monate) höherer Anteil Körperfett (26 vs.18%) Lebensqualität („normale“ Mahlzeiten) Psychologisch („Magenerhalt“) Kürzere OP-Zeit, früherer Kostaufbau weniger Magenentleerungsstörungen (6 vs. 12%) keine „Dumping“-Syndrome Onkologische Radikalität gleich! Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  33. 33. Pankreasresektionen Chirurgische Klinik - 01.05.1998 - 1.5.2002 (n=266) 38 8 Whipple14 PPPD Linksresekt ion Frey 43 163 Tot ale Pankr. Mortalität 3% (8/266), Morbidität 36% Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  34. 34. Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion - operative Ergebnisse Kausch-Whipple PPPD n=76 n=76keine EK-Gabe 39,5% 50%R0-Resektionen 70% 95,1%OP-Dauer (MW) 354 min 310 minLetalität 0 2 (2,6%)Verzög. Magenentl. 9 (11,8%) 2 (2,6%) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  35. 35. OP-Technik: Exploration
  36. 36. OP-Technik Lymphadenektomie
  37. 37. OP-Technik zentrale Resektion
  38. 38. OP-Technik Rekonstruktion
  39. 39. Postoperative Überwachung→ Protonenpumpeninhibitor (1x40mg/die),→ Thromboseprophylaxe (grad.Kompressionsstrümpfe + niedermolekulares Heparin s.c.)→ Pneumonieprophylaxe (KG, Atemübungen,Mob.)→ PDK (periduralkath.) + Ibuprofen/Metamizol→ Magensonde am 1. postoperativen Tag entfernen→ Kostaufbau ab dem 2. postoperativen Tag (Tee,später mit Yoghurt, Breikost) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  40. 40. Komplikationen→ Anastomoseninsuffizienz der Pankreatiko- Jejunostomie (4-10%)→ Anastomoseninsuffizienz der Hepatiko- Jejunostomie (2-6%)→ (Arrosions-) Blutung (8-10%)→ Atonie und Magenentleerungsstörung (8-10%)→ (Rest-) Pankreatitis und intraabdomineller Abszeß (2-6%) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  41. 41. Anastomoseninsuffizienz→ Pankreassekret über Drainagen→ unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose→ begleitende Pankreatitis und Atonie→ CT Abdomen mit KMlokale Begrenzung / kleine Leckage konservativ Abszeßdrainageausgedehnter Befund Relaparotomie Übernähung Restpankreatektomie Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  42. 42. Probleme der Pankreasanastomose1. Pankreassaft „daut“ Nähte an 2. Je „gesünder“ das Pankreas, desto eher können die Nähte ausreissen Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  43. 43. Anastomosen-insuffizienz undbegleitender AbszeßsubhepatischinterventionelleAbszeßdrainage Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  44. 44. Anastomosen-insuffizienz,begleitender Abszeß,klinisch beginnendeSepsisRelaparotomieRestpankreat-ektomie Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  45. 45. Prävention von Anastomosenleckagen1. Totale Pankreatektomie2. E-S Pankreato-jejunostomie (mit Varianten)3. Pankreato-gastrostomie4. Verschluß des Restpankreas Gangligatur oder – okklusion (Ethibloc), Übernähung oder „Abbinden“5. Gangdrainage?6. Offene Pankreasdrainage?7. Octreotide?8. „Klebstoffe“? Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  46. 46. Pankreaskarzinom - Prognose National US Cancer Database 1985-95 Sener SF ; J Am Coll Surg 1999n= 100.313 8% palliative OP60 % aller Fälle in USA 9% Resection nur 22% im Stadium I Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  47. 47. “ Frühkarzinome” (pT 1 N o M o /R 0 ) duration ofPat. age symptoms Grading survival (weeks) (months)____________________________________________________H.S. 42 4 G3 137W.B. 66 5 G1 51P.M. 57 6 G2 63R.H. 68 4 G1 115M.H. 23 5 G3 116G.S. 39 3 G1 142E.B. 42 4 G2 112E.K. 64 3 G1 78K.J. 74 5 G1 67____________________________________________________9 out of 308 resectable cases = 2,9%SURG.UNIV.CLINIC MANNHEIM 01.10.1972 - 1.5.1998 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  48. 48. Prognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0- ResektionRichter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003 Fig. 1 1,0 ,9 ,8 ,7 CUMULATIVE SURVIVAL ,6 ,5 ,4 R0 (n=122) ,3 ,2 R1/2 (n=72) ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 MONTHS Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  49. 49. ognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0-Resekti Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003 Fig. 2 1,0 ,9 ,8 ,7 CUMULATIVE SURVIVAL ,6 ,5 node negative (n=59) ,4 ,3 ,2 node positive (n=63) ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 MONTHS Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  50. 50. Langzeitüberleben nach R0-Resektion Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003UICC- 5-yr-surv. 6-yr-surv. 7-yr-surv. 8-yr-surv. 9-yr-surv. 10-yr-surv.Stage [n] [n] [n] [n] [n] [n]I 11 7 3 3 3 1II 9 6 6 6 6 5III 8 5 5 5 4 4IVa a 3 2 1 0 0 0all Stages 31 (25.4%) 20 (16.4%) 15 (12.3%) 14 (11.5%) 13(10.7%) 10 (8.2%) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  51. 51. Zukunft der PankreaschirurgieZUKUNFT DERPANKREASCHIRURGIE THE FUTURE OF PANCREATIC SURGERY Internationales SymposiumChirurgische Universitätsklinik Mannheim, 1. November 2003 Professor em. Michael Trede, Mannheim „Surgery is as good as it gets“ Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  52. 52. Zukunft der Pankreaschirurgie L.W. Traverso, Seattle, USA „Surgery alone is not enough“ Forschung der adjuvanten Therapie wichtig Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (>50%) mit intensiver adjuvanter Therapie möglich Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  53. 53. Overall and Disease-Free Survival N=43 64% two-year 52% two- year Univer sit ät sklinikumPicozzi, Kozarek, Traverso, Am J Surg 2003 Mannheim, Chir ur gie
  54. 54. Therapiealgorithmus Duktales Pankreaskarzinom Resektabel Irresektabel / metastasierend R0 R1/2 Stad.III/IV First-Line Second-Line Chirurgie1 Chirurgie1 Chirurgie1 Onkologie2 II. Med. 3 II. Med. 3 Gemcitabin Gemcitabin Palliativresek. Cap+Hercep. PROSPECT für 6 Mono- vs. Gemcitabin Gem oder Oxa/5-FU Monate therapie Histologie Cis/5FU/Ge vs.5-FU/FA ≤ 3 Leberfiliae keine m Tumor Vorbehandl. +/- Histologie infil.<180° HER2/neu+ Enoxaparin Vorbehandl. AMS od. Studie Phase Gemcitabin Truncus II Histologie Phase III Phase II keine Vorbehandl.1 Patienten der Chirurgie, Chemotherapie ambulant im Onkologischen Zentrum Phase II2 Patientenvorstellung Onkologisches Zentrum (Hochhaus) Univer sit ät sklinikum3 Patientenvorstellung II. Medizinische Klinik (Löhr) Mannheim, Chir ur gie
  55. 55. Chirurgische Strategie beim PankreaskarzinomNur die Resektion eröffnet eine (kleine)Chance auf KurationBei geringem OP-Risiko sind auchpalliative Resektionen indiziertPräoperativ Verzicht auf invasivediagnostische Maßnahmen„Die beste Pankreaskopfbiopsie ist derWhipple“ Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie

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