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perioperative Blutungsrisiken bei
therapeutischer Antikoagulation
Stuttgart 7.05.2008
Stefan Utzolino
Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. h. c. U. T. Hopt
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg
Gliederung
Elektiv-OP bei Marcumarpatienten
unfraktioniertes Heparin versus nm-Heparin
alternative Antikoagulantien
Blutungs-Risiko versus Thrombose
Kosten-Effektivität
perioperative Antikoagulation: welche Substanz?
Vergleich und Bewertung der Antikoagulantien
was tun bei Blutung unter Antikoagulation?
Chronisches Vorhofflimmern
Künstliche Herzklappe
Dilatative Cardiomyopathie mit Rhythmusstörungen
Stattgehabte LE oder BVT
angeborene / erworbene Hämostasedefekte
(z.B. Antiphospholipid-syndrom, AT III-, Protein C-,
Protein S-Mangel, Faktor V Leiden, Faktor II-
Mutation)
Antikoagulation nur bei Symptomatik
typische Indikationen für Antikoagulation
Marcumar-Patienten präoperativ
Notwendigkeit der perioperativen therapeutischen Antikoagulation
hängt von der Indikation ab
Patientengruppen, die perioperativ therapeutische
Antikoagulation benötigen (Umstellung auf Heparin Perfusor,
sobald Quick > 30 bzw. INR < 2,0. Start bei Normalgewicht mit 3
ml/h bei Standardperfusor = 1200 IE / h): Marcumar z.B. wegen
künstlicher Herzklappe
Lungenembolie < 6 Monate oder rezidivierende LE
tiefe Beinvenenthrombose < 6 Monate oder rezidivierend
genetische Thrombophilie (z.B. F V-Mutation, Homocystinämie,
Anti-Phospholipid-AK) + Symptomatik
Marcumar-Patienten präoperativ
Notwendigkeit der perioperativen therapeutischen Antikoagulation
hängt von der Indikation ab
Patientengruppen, die perioperativ keine therapeutische
Antikoagulation benötigen: Marcumar z.B. wegen
Vorhofflimmern allein
Lungenembolie > 6 Monate
tiefe Beinvenenthrombose > 6 Monate
Apoplex / TIA > 1 Jahr
ASS und Clopidogrel
ASS (Aspirin) 5 - 7 Tage vor OP absetzen. Im Zweifelsfall
Blutungszeit und PFA 100 bestimmen.
Bei Patienten mit Koronarstent sorgfältige Abwägung, ob ASS
wirklich abgesetzt werden muss (Operateur, Kardiologe).
Clopidogrel (Plavix, Iscover) 7 Tage vor OP absetzen.
(Koronarstent: Okklusionsrate hoch bei plötzlichem Absetzen,
besonders bei beschichtetem Stent. Blutungsrisiko bei OP unter
Clopidogrel ist aber erheblich. Elektive OP möglichst verschieben)
Bei Z.n. Myokardinfarkt oder Koronarstent wenn irgend möglich ASS
nicht unterbrechen oder nur kurz
Entscheidung versus Blutungsrisiko im Einzelfall
Genauso Clopidogrel, vor allem bei drug eluting stent (DES) < 6
Monate
(Quick 15-25)
Antikoagulation Marcumarpatienten
UFH: vielfältige Interaktionen mit Endothel, Plasmaproteinen,
Leukozyten, AT 3
Dosis-Wirkungsbeziehung unklar
„Heparinresistenz“ bei > 35000 E/d für therapeutische PTT
aPTT korreliert nicht mit klinischer Wirkung
Hohe Heparindosis korreliert aber mit Blutungen
Eigentlich anti Xa Monitoring nötig
häufige PTT-Kontrollen aufwendig, mehrere Tage bis Ziel
„PTT stimmt nie“
Patient relativ immobil wegen Perfusor
Unfraktioniertes Heparin
nmH: kaum Interaktionen
auch AT 3-abhängig
normalerweise keine Laborkontrolle
Patient wenig beeinträchtigt
unsichere Resorption s.c. bei Noradrenalin-Therapie
Kumulation bei NI
in therapeutischer Dosierung anti Xa Monitoring bei
Intensivpatienten
KG > 100 kg oder < 50 kg
Niereninsuffizienz
niedermolekulares Heparin
effektive Therapietage
unter Enoxaparin
therapeutische Antikoagulation nmH vs UFH
signifikant mehr
raschere Einstellung
der effektiven
Antikoagulation
mit Enoxaparin
Omran Med Welt 2001; 52: 259-263
Unfraktioniertes
Heparin
Enoxaparin
220 / 290
75,9 %
298 / 298
100 %
Therapie mit nmH: Zweimal-Gabe
Merli Ann Intern Med 2001;134:191–202
Erreichen der gewünschten Antikoagulation
Ziel-PTT erreicht am 2. Therapietag
Bei Fixdosierung von NMH sind die aXa-Spiegel bei Patienten
mit höherem Körpergewicht nicht mehr ausreichend
Vitoux et al. (1988) Thromb. Haemost. 59: 120
0,60
0,50
0,40
0,30
aXa (IE/ml)
70 100
0,20
0,10
Körpergewicht (kg)
50
Prophylaxe mit NMH
Prinzip der KG-adaptierten Dosierung
Die Anti-Faktor Xa-Aktivität
von NMH
korreliert mit dem
Körpergewicht
effektiver aXa-Spiegel für
die Hochrisikoprophylaxe
anti Xa-Spiegel und Kreatininclearance
Chow Journal of Clinical Pharmacology 2003;43:586-590
Nadroparin therapeutisch: 1x versus 2x
allgemeines Blutungsrisiko bei OP
Thromboembolierisiko bei diversen
Erkrankungen mit einer Indikation zur OAK
Vorhofflimmern: perioperativ antikoagulieren?
AF = Risiko arterieller (v.a. cerebraler) Embolien
Risiko ohne Antikoagulation ca. 4,5 % pro Jahr
Effektive Antikoagulation vermindert das Embolierisiko um 66 %
Ca. 20 % cerebraler Embolien sind letal und weitere 40 %
hinterlassen bleibende Schäden
Das Risiko, in einer 10 Tage dauernden perioperativen Periode
bleibende Schäden davonzutragen beträgt für diese Patienten ohne
Antikoagulation 4,5 : 365 x 10 x 0,6 = 0,07 %
Mit Antikoagulation Risiko um 66 % reduziert, das macht 0,03 %
Risiko einer schweren Blutung bei großer OP unter therapeutischer
Antikoagulation ca. 3 %
AF allein = keine Indikation periOP
ACC/AHA/ESC guidelines 2006 for the Management of Patients with Atrial Fibrillation
Eigenes Vorgehen bei OP antikoagulierter Patienten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Check, ob therapeutische Antikoagulation notwendig
präOP: Marcumar weglassen. Sobald INR < 2 →
nm-Heparin 2 x tägl. s.c. KG-adaptiert
letzte Dosis am Abend vor OP
postOP: 6 h nach OP-Ende Heparin-Perfusor, Ziel-PTT 50 – 60 s
ab dem 5. Tag postOP nm-Heparin 2 x tägl. s.c. KG-adapiert
oder Fondaparinux 1 x tägl. Fixdosis
7. sobald Blutungsrisiko gering (ca. 10. Tag) Marcumar
8. alternative Antikoagulation weiter, bis INR 2 Tage im Ziel
Kontraindikationen gegen Heparin
HIT II
alle relevanten Gerinnungsstörungen
Lebercirrhose Child B + C
Thrombopenie < 50
akute Blutungen
akute Ulcera in Magen/Duodenum
intracerebrale Blutung
intraokulare Blutung
Niereninsuffizienz mit Crea-Clearance < 30 ml/min:
Zulassung beachten, Dosis anpassen
Kontrollen der Thrombos obligat (wegen HIT)
UF-Heparin
Argatroban
Hirudine
Elalamy Thromb Haemost 1995; 74: 1384-95.
0
50
Interaktionen bei HIT-II-Patienten
%
75
100
76
25
NMH
8 0
Danaparoid Fondaparinux
Thrombosetherapie - Alternativen
• Fondaparinux (Arixtra ®) ist indiziert bei Knie- und HüftOPs +
im Hochrisiko Allgemeinchirurgie. Pentasaccharid. Selektiver
F Xa-Inhibitor. nur s.c.
• Cumarine (Marcumar®) ambulant. nur oral
• Hirudine (z.B. Lepirudin, Refludan®) Selektive F IIa-
Inhibitoren. Kumulieren stark bei Niereninsuff. stark
allergen. Teuer. nur i.v., Dosierung schwierig
• Danaparoid (Orgaran®) in der Prophylaxe für alle Indikationen
geeignet. Heparin-Abkömmling. 10 % Kreuzreaktion bei HIT
i.v. und s.c.
• Argatroban (Argatra®) Selektiver F IIa-Inhibitor. Schwierig zu
dosieren, nur i.v. Nierenfunktion nicht relevant
Alle bei HIT anwendbar
Antikoagulantien
Argatroban
Rivaroxaban
Ausblick: neue Substanzen
Rivaroxaban
anti Xa, oral, täglich, Zulassung in D 2008
Apixaban
anti Xa, oral, täglich
Dabigatran
anti IIa, oral, täglich
Idraparinux
anti Xa, s.c., 1 x wöchentlich
recombinant nematode anticoagulant peptide (rNAPc2)
bindet an F X und inhibiert F VIIa im F VIIa/TF -Komplex
rekombinantes Thrombomodulin
bindet Thrombin und lässt nur die Protein C-Aktivator-Funktion übrig
Aptamere
reversible Antagonisten einzelner Gerinnungsfaktoren
Enoxaparin besser Fondaparinux besser
56 %
56 %
26 %
55 %
50 %
0 % 20 % 40 % 60 % 80 %
Penthifra
Ephesus
Pentathlon 2000
Pentamaks
Gesamt
40 % 20 %
Vergleich Clexane – Arixtra
Hüftfraktur
elektiver Hüftgelenkersatz
elektiver Hüftgelenkersatz
elektiver Kniegelenkersatz
= Fläche ist proportional zur Größe
der Studienpopulation
Blutungen mit Thromboseprophylaxe (allg. Chir)
British National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
t1/2 s.c. Elimination Bioverfüg
s.c.
cmax s.c.
UF-Heparin 1,5 h hep / renal 100% 30 min
Nadroparin 3,5 h renal 98% 3h
Enoxaparin 5h hep / renal 92% 4h
Tinzaparin 1,5 h hep / renal 90 % 4h
Fondaparinux 19 h renal 100% 2h
Pharmakokinetik
Gewicht ml 2 x tägl. s.c.
< 50 0,4
50 – 60 0,5
60 – 70 0,6
70 – 80 0,7
80 – 90 0,8
> 90 0,9
1 x 5 mg s.c.
Fraxiparin:
90
80
6
7
8
10
11
12
13
14
16
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2
7,8
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
3,3
3,6
3,9
2 µg/kg/min
1 µg/kg/min
0,5 µg/kg/min
Dosierung in Therapie-Indikation
Orgaran:
Perfusor mit 10 Amp. Orgaran in 50 ml NaCl = 7500 E anti-F Xa / 50 ml
Initialer Bolus: < 55 kg KG 1250 E (= 8,3 ml aus dem Perfusor = 1 ½ Amp.)
55 – 90 kgKG 2500 E (= 16 ml aus dem Perfusor = 3 Amp.)
> 90 kgKG 3750 E (= 25 ml aus dem Perfusor = 5 Amp.)
anschließend für jedes Gewicht für 4 h Perfusor mit 400 E/h = 2,7 ml/h
weitere 4 h Perfusor mit 300 E/h = 2,2 ml/h
5 – 7 Tage Perfusor mit 150 E/h = 1,0 ml/h
ab 7. Tag Orgaran 2 x tägl. 0,6 ml s.c.
Infusionsrate ml / h
Gewicht
Arixtra:
< 50 kg:
50 – 100 kg:
> 100 kg:
50
60
70
1 x 7,5 mg s.c.
1 x 10 mg s.c.
100
110
120
130
Argatra:
Ereignisse mit Thromboseprophylaxe (allg. Chir)
British National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
optimale Thromboseprophylaxe je nach Risiko
British National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
relatives Risiko mit Thromboseprophylaxe (allg. Chir)
British National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
Kosten-Effektivität der Thromboseprophylaxe
British National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
% Anteil, in dem ein bestimmtes Medikament am besten kosteneffektiv ist
vor Punktion /
Katheterentfernung
nach Punktion /
Katheterentfernung
unfraktioniertes Heparin
(Prophylaxe < 15000 E/d)
4h 1h
unfraktioniertes Heparin
(Therapie)
4–6h 1 h (keine Bolusgabe)
niedermolekulares Heparin
(Prophylaxe)
12 h 2–4h
niedermolekulares Heparin
(Therapie)
24 h 2–4h
Fondaparinux
(Prophylaxe ≤ 2,5 mg / d))
36 – 42 h 6 – 12 h
Fondaparinux (Therapie) kein PDK, keine SPA!
Marcumar INR < 1,4 sofort
Argatroban 4h 2h
Lepirudin 8 – 10 h 2–4h
ASS / NSAR keine Einschränkung* keine Einschränkung*
Clopidogrel 7 Tage sofort
Ticlopidin 10 Tage sofort
Antikoagulation und rückenmarknahe Regionalanästhesien
Gogarten W. Anästh Intensivmed 2007;48:S109
therapeutische Antikoagulation postoperativ
Zulassung für alle nm-Heparine nur bei Kreislaufstabilität
akutes Koronarsyndrom: gute Studienlage, nm-Heparin
+ Fondaparinux vorteilhaft
künstliche Herzklappen: keine RCTs, viele
Beobachtungsstudien: nm-Heparine erscheinen sicher
im Zweifelsfall ist unfraktioniertes Heparin der
„Goldstandard“
Problem bei HIT
Anpassung des Heparin-Perfusors
PTT-
Kontrolle
4h
4h
24 h
4h
4h
4h
Perfusor-
Änderung
↑ 20%
↑ 10%
=
↓ 10%
↓ 10%
↓15%
Perfusor
Pause
(min)
0
0
0
0
30
60
Bolus
(IE/kg)
50
0
0
0
0
0
aPTT
(sec)
< 50
50-59
60-80
81-90
91-110
> 110
therapeutische Antikoagulation postoperativ
wer erhält unfraktioniertes Heparin?
alle Patienten in den ersten Tagen postOP
…außer bei HIT
therapeutische Antikoagulation postoperativ
wer erhält niedermolekulares Heparin?
Patienten ab dem 5. Tag postOP
…außer bei HIT
bei OP ohne hohes Blutungsrisiko auch unmittelbar
postOP
therapeutische Antikoagulation postoperativ
wer erhält Fondaparinux (Arixtra ®)?
Patienten ab dem 5. Tag postOP
auch bei HIT
wenn kein PDK
wenn kein Folgeeingriff
wenn keine Niereninsuffizienz
therapeutische Antikoagulation postoperativ
wer erhält Danaparoid (Orgaran®)?
kaum jemand
bei HIT nur nach Testung
wenn Niereninsuffizienz Alternativen ausschließt
therapeutische Antikoagulation postoperativ
wer erhält Argatroban (Argatra ®)?
Patienten mit Heparin-Unverträglichkeit
bei HIT + Niereninsuffizienz
bei HIT + Kreislaufinstabilität
auch unmittelbar postOP
therapeutische Antikoagulation postoperativ
wer erhält Lepirudin (Refludan ®)?
Patienten mit HIT + Niereninsuffizienz + Argatroban-
Unverträglichkeit
Prophylaxe Therapie Applikation Monitoring HIT Kosten
(Therapie)
pro Tag
UF-Heparin + + iv,sc aPTT +++ 2€
nm-Heparin + + sc ((iv)) antiXa ++ 6€
Lepirudin - + iv aPTT - 360 €
Argatroban - + iv aPTT - 150 €
Fondaparinux + + sc ((iv)) (antiXa) - 8€
Danaparoid + + iv, sc antiXa +/- 110 €
Marcumar - + po INR - 0,20 €
Rivaroxaban + - po (aPTT) - ?
Idraparinux - + sc (antiXa) - ?
Vergleich der Antikoagulantien
Wert für den perioperativen Patienten (subjektiv)
Indikationen für Cava-Filter
Rezidiv einer LE trotz ausreichender Therapie
LE bei kontraindizierter Antikoagulation oder Komplikation
hohes Risiko nach einer LE (z.B. Cor pulmonale)
Filter nach erfolgreicher pulmonaler Thrombektomie
Gefahr einer paradoxen Embolie bei Patienten mit tiefer
Beinvenenthrombose und gleichzeitigem Rechts-links-Shunt, z.B.
Vorhofseptumdefekt
relative Indikation:
frei flottierende Thromben in den Beckenvenen ohne LE
prophylaktisch bei Tumorpatienten mit tiefer Beinvenenthrombose
anstelle einer Antikoagulation
prophylaktisch bei Risikopatienten vor OP im Becken oder
Polytraumapatienten und Z.n LE
Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft AWMF online
„Gerinnungspyramide“
F VII a
Fibrinogen
FFP - DDAVP
Tranexamsäure
Antikoagulantien? ggf. Antagonisieren
ph > 7,2 Hb > 9 g% Cai > 1 mmol/l T > 34
hämorrhagische Diathese? → Faktoren
Thrombozyten
PPSB ± AT III
Chirurgische Blutstillung
Tranexamsäure (Cyklokapron)
relativ spezifische Inhibition der Fibrinolyse (Plasmin)
Indikation bei Hyperfibinolyse
Objektivierung nur durch Thrombelastogramm oder Rotem-Analyse
Da Thrombus Auf- und Abbau immer im Gleichgewicht, letztlich aber
auch ohne Hyperfibinolyse Verschiebung des Gleichgewichtes in
Richtung Thrombus
Maximale Dosis Cyklokapron 4 x 1 g pro Tag i.v. oder p.o.
Faktor XIII (Fibrogammin )
vernetzt polymerisiertes Fibrin
Unterstützt deshalb auch die Wundheilung
Anhaltende Blutungen bei Mangel
Substitution bei gemessenem Mangel (< 70 %)
oder als lezte Erwägung vor NovoSeven
Fibrogammin zunächst einmalig 1250 E i.v.
weiter nach Faktorenanalyse
Substitution bei angeborenem F XIII-Mangel mandatorisch
Protamin
1 E Protamin antagonisiert 1E der verabreichten Heparindosis
Halbwertszeit beachten! (ca. 90 min – d.h. nach dieser Zeit nur noch
die Hälfte antagonisieren)
unter laufendem Heparinperfusor wird die Anzahl Einheiten pro 24 h
im Bolus antagonisiert
nm-Heparin wird partiell antagonisiert: die anti F X-Wirkung zu 60 %
(die anti F II-Komponente gar nicht)
Bei (erheblicher) Überdosierung von Protamin → Aktivierung der
Fibrinolyse mit verstärkter Blutungsneigung
DDAVP (Minirin) = Desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin)
0,3 µg/kgKG über 20 min bis zu 2 x täglich, nur 1 Tag
Mechanismus: Freisetzung von vWF aus dem Endothel über V2-
Rezeptoren
Funktioniert auch bei F VIII- und XI-Mangel und bei Blutungen nach
ASS-Einnahme (!)
Funktioniert nicht bei Thrombopenie
Bei diffuser postoperativer Blutung ohne „chirurgische“ Quelle und
normaler globaler Gerinnung (Qu, PTT) ist eine häufige Ursache das
erworbene von Willebrand-Jürgens-Syndrom Typ 2
Dafür gibt es keinen leicht verfügbaren Test
vWF muss im Endothel nachsynthetisiert werden, Wiederholung erst
nach 3 Tagen Pause sinnvoll.
Fibrinogen (Faktor I: Haemokomplettan)
gemeinsame Endstrecke des gesamten intrinsischen
Gerinnungssystems
Ohne Fibrinogen können auch beliebige Mengen vorgeschalteter
Faktoren (PPSB) nichts ausrichten
Fibrinogen ist aber reichlich vorhanden und selten limitierend:
Substitution nur nach vorheriger Fibrinogen-Bestimmung
Test leicht verfügbar, auch als Notfall
Dosis: bei Fibrinogen < 100 mg% und Blutung 2 g i.v. (evt.
wiederholen bis 8 g)
Nach Substitution wieder messen!
PPSB (z.b. Octaplex )
= Prothrombin (F II), Proconvertin (FVII), Stuart-Prower-Faktor (F X),
antihämophiles Globulin B (F IX)
sehr effektives Faktorenkonzentrat
Sinnvoll bei Blutungen mit erniedrigtem Quick
auch bei Leberinsuffizienz
Dosis: Quickdifferenz x kgKG = benötigte Einheiten
In der Regel reicht ein Anheben des Quick auf 60 %
PPSB enthält gering Heparin (KI bei HIT)
Relativ hohes Thromboserisiko
bei Hochrisiko-Patienten (MKE, frische LE, frischer MI und bei DIC)
vorher oder gleichzeitig Substitution von AT III (wenn niedrig)
Thrombozyten
Substitution nur bei Blutungen und in Hochrisiko-Situationen (z.B.
Thrombopenie nach Leberresektion)
Substitutionsziel 60.000 /l (bei ZNS- oder Augenblutungen
100.000/l)
1 TK = 6 TE hebt die Thrombozytenzahl um ca. 30.000/l
Bei Massentransfusion Thrombos nicht vergessen (1 TK auf 5 -10
EK)
Auch bei normaler Thrombozytenzahl aber Dysfunktion (z.B.
irreversible Hemmung durch ASS, Clopidogrel, Ticlopidin,
Eptifibatid, Abciximab) indiziert
Cave: KI bei HIT 2, auch bei extremer Thrombopenie
Keine Indikation bei M. Werlhof
Aktivierter F VII (NovoSeven)
mit tissue factor (TF) zusammen direkte Aktivierung von Thrombin
Wirkt nur dort, wo auch TF ausgeschüttet wird, also am Ort der
Blutung / Endothelverletzung
Initialbolus: 90 µg / kg KG i.v. Repetition ggf. nach 2 Stunden.
KI bei DIC und Sepsis, bei frischen Gefäßanastomosen, akutem MI
und Apoplex
Thrombosen an anderem Ort ansonsten 1 – 3%
Außerordentlich effektiv, aber extrem teuer. Deshalb ultima ratio
Zugelassen nur für diverse (angeborene) F VII-Mangelzustände
in der Chirurgie praktisch immer off-Label-Use
Der MDK versucht häufig, die Zahlung für NovoSeven zu
verweigern. Die vitale Indikation für die Gabe von NovoSeven muss
im Arztbrief erläutert werden
Einzelfaktoren
nur bei hereditärem oder erworbenem Faktorenmangel, sonst nie
limitierend
insbesondere Hämophilie A und B (F VIII und IX)
Rarität: F V-Mangel
Auch Rarität: F VII-Mangel (eine der der wenigen zugelassenen
Indikationen für NovoSeven)
Bei Hämophilie ist die Faktorengabe zwingend
Bei Restaktivität von F VIII (häufig) kann eine Aktivierung mit
vWillebrand-Faktor via Minirin auch für Operationen ausreichend
sein (präOP mit Gerinnungslabor klären)
Im Notfall bei Blutung eines Hämophilen immer Minirin
verabreichen, wenn F VIII nicht sofort da ist
bei Hemmkörper-Hämophilie hilft NovoSeven (zugelassen)
FFP (fresh frozen plasma)
Gerinnungsstabilisierung bei leicht erniedrigtem Quick
und klinischer Notwendigkeit (Blutung, invasive Maßnahme)
Notfalltherapie bei Blutungen und eingeschränkter Gerinnung
Substitutionstherapie bei großem Blutverlust
Polytrauma, OP → FFP: EKs im Verhältnis 1 : 3
DIC (FFP vor Gabe von AT III)
Sehr selten: F V-Mangel (gibt es nicht als Einzelfaktor)
FFP enthalten ca. 1 Einheit „Faktorenaktivität“ pro ml (300 pro FFP)
1 FFP hebt den Quick um 5 – 10 %
Keine Indikationen sind:
Volumentherapie
Therapie allein von Laborparametern
Gerinnungsstabilisierung bei Qu<30 bei akut notwendiger OP
Albuminersatz
Prophylaktische Gabe z.B. erniedrigter Quick
Substitution von Immunglobulinen
Minirin 5 Amp 75 €
2 FFP* 70 €
2 g Cyclokapron 6€
1250 E Fibrogammin* 500 €
3000 E PPSB* 900 €
2 Thrombozytenkonzentrate* 90 €
2500 E Kybernin* 180 €
10000 E Protamin 28 €
2 g Haemokomplettan* 650 €
300 kIE = 6,3 mg NovoSeven* 4400 €
Kosten
Zusammenfassung
Antikoagulation ist in der Chirurgie fast immer nötig
jede Antikoagulation steigert das Blutungsrisiko
geeignete Antikoagulantien rational wählen
Steuerung der Antikoagulation nach Messung
bei Blutung gezielt antagonisieren
Kosten – Nutzen – Risiko ins Verhältnis setzen
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, Medikamente zur Blutverdünnung.

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39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, Medikamente zur Blutverdünnung.

  • 1. perioperative Blutungsrisiken bei therapeutischer Antikoagulation Stuttgart 7.05.2008 Stefan Utzolino Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. h. c. U. T. Hopt Chirurgische Universitätsklinik Freiburg
  • 2. Gliederung Elektiv-OP bei Marcumarpatienten unfraktioniertes Heparin versus nm-Heparin alternative Antikoagulantien Blutungs-Risiko versus Thrombose Kosten-Effektivität perioperative Antikoagulation: welche Substanz? Vergleich und Bewertung der Antikoagulantien was tun bei Blutung unter Antikoagulation?
  • 3. Chronisches Vorhofflimmern Künstliche Herzklappe Dilatative Cardiomyopathie mit Rhythmusstörungen Stattgehabte LE oder BVT angeborene / erworbene Hämostasedefekte (z.B. Antiphospholipid-syndrom, AT III-, Protein C-, Protein S-Mangel, Faktor V Leiden, Faktor II- Mutation) Antikoagulation nur bei Symptomatik typische Indikationen für Antikoagulation
  • 4. Marcumar-Patienten präoperativ Notwendigkeit der perioperativen therapeutischen Antikoagulation hängt von der Indikation ab Patientengruppen, die perioperativ therapeutische Antikoagulation benötigen (Umstellung auf Heparin Perfusor, sobald Quick > 30 bzw. INR < 2,0. Start bei Normalgewicht mit 3 ml/h bei Standardperfusor = 1200 IE / h): Marcumar z.B. wegen künstlicher Herzklappe Lungenembolie < 6 Monate oder rezidivierende LE tiefe Beinvenenthrombose < 6 Monate oder rezidivierend genetische Thrombophilie (z.B. F V-Mutation, Homocystinämie, Anti-Phospholipid-AK) + Symptomatik
  • 5. Marcumar-Patienten präoperativ Notwendigkeit der perioperativen therapeutischen Antikoagulation hängt von der Indikation ab Patientengruppen, die perioperativ keine therapeutische Antikoagulation benötigen: Marcumar z.B. wegen Vorhofflimmern allein Lungenembolie > 6 Monate tiefe Beinvenenthrombose > 6 Monate Apoplex / TIA > 1 Jahr
  • 6. ASS und Clopidogrel ASS (Aspirin) 5 - 7 Tage vor OP absetzen. Im Zweifelsfall Blutungszeit und PFA 100 bestimmen. Bei Patienten mit Koronarstent sorgfältige Abwägung, ob ASS wirklich abgesetzt werden muss (Operateur, Kardiologe). Clopidogrel (Plavix, Iscover) 7 Tage vor OP absetzen. (Koronarstent: Okklusionsrate hoch bei plötzlichem Absetzen, besonders bei beschichtetem Stent. Blutungsrisiko bei OP unter Clopidogrel ist aber erheblich. Elektive OP möglichst verschieben) Bei Z.n. Myokardinfarkt oder Koronarstent wenn irgend möglich ASS nicht unterbrechen oder nur kurz Entscheidung versus Blutungsrisiko im Einzelfall Genauso Clopidogrel, vor allem bei drug eluting stent (DES) < 6 Monate
  • 8. UFH: vielfältige Interaktionen mit Endothel, Plasmaproteinen, Leukozyten, AT 3 Dosis-Wirkungsbeziehung unklar „Heparinresistenz“ bei > 35000 E/d für therapeutische PTT aPTT korreliert nicht mit klinischer Wirkung Hohe Heparindosis korreliert aber mit Blutungen Eigentlich anti Xa Monitoring nötig häufige PTT-Kontrollen aufwendig, mehrere Tage bis Ziel „PTT stimmt nie“ Patient relativ immobil wegen Perfusor Unfraktioniertes Heparin
  • 9. nmH: kaum Interaktionen auch AT 3-abhängig normalerweise keine Laborkontrolle Patient wenig beeinträchtigt unsichere Resorption s.c. bei Noradrenalin-Therapie Kumulation bei NI in therapeutischer Dosierung anti Xa Monitoring bei Intensivpatienten KG > 100 kg oder < 50 kg Niereninsuffizienz niedermolekulares Heparin
  • 10. effektive Therapietage unter Enoxaparin therapeutische Antikoagulation nmH vs UFH signifikant mehr raschere Einstellung der effektiven Antikoagulation mit Enoxaparin Omran Med Welt 2001; 52: 259-263
  • 11. Unfraktioniertes Heparin Enoxaparin 220 / 290 75,9 % 298 / 298 100 % Therapie mit nmH: Zweimal-Gabe Merli Ann Intern Med 2001;134:191–202 Erreichen der gewünschten Antikoagulation Ziel-PTT erreicht am 2. Therapietag
  • 12. Bei Fixdosierung von NMH sind die aXa-Spiegel bei Patienten mit höherem Körpergewicht nicht mehr ausreichend Vitoux et al. (1988) Thromb. Haemost. 59: 120 0,60 0,50 0,40 0,30 aXa (IE/ml) 70 100 0,20 0,10 Körpergewicht (kg) 50 Prophylaxe mit NMH Prinzip der KG-adaptierten Dosierung Die Anti-Faktor Xa-Aktivität von NMH korreliert mit dem Körpergewicht effektiver aXa-Spiegel für die Hochrisikoprophylaxe
  • 13. anti Xa-Spiegel und Kreatininclearance Chow Journal of Clinical Pharmacology 2003;43:586-590
  • 16. Thromboembolierisiko bei diversen Erkrankungen mit einer Indikation zur OAK
  • 17. Vorhofflimmern: perioperativ antikoagulieren? AF = Risiko arterieller (v.a. cerebraler) Embolien Risiko ohne Antikoagulation ca. 4,5 % pro Jahr Effektive Antikoagulation vermindert das Embolierisiko um 66 % Ca. 20 % cerebraler Embolien sind letal und weitere 40 % hinterlassen bleibende Schäden Das Risiko, in einer 10 Tage dauernden perioperativen Periode bleibende Schäden davonzutragen beträgt für diese Patienten ohne Antikoagulation 4,5 : 365 x 10 x 0,6 = 0,07 % Mit Antikoagulation Risiko um 66 % reduziert, das macht 0,03 % Risiko einer schweren Blutung bei großer OP unter therapeutischer Antikoagulation ca. 3 % AF allein = keine Indikation periOP ACC/AHA/ESC guidelines 2006 for the Management of Patients with Atrial Fibrillation
  • 18. Eigenes Vorgehen bei OP antikoagulierter Patienten 1. 2. 3. 4. 5. 6. Check, ob therapeutische Antikoagulation notwendig präOP: Marcumar weglassen. Sobald INR < 2 → nm-Heparin 2 x tägl. s.c. KG-adaptiert letzte Dosis am Abend vor OP postOP: 6 h nach OP-Ende Heparin-Perfusor, Ziel-PTT 50 – 60 s ab dem 5. Tag postOP nm-Heparin 2 x tägl. s.c. KG-adapiert oder Fondaparinux 1 x tägl. Fixdosis 7. sobald Blutungsrisiko gering (ca. 10. Tag) Marcumar 8. alternative Antikoagulation weiter, bis INR 2 Tage im Ziel
  • 19. Kontraindikationen gegen Heparin HIT II alle relevanten Gerinnungsstörungen Lebercirrhose Child B + C Thrombopenie < 50 akute Blutungen akute Ulcera in Magen/Duodenum intracerebrale Blutung intraokulare Blutung Niereninsuffizienz mit Crea-Clearance < 30 ml/min: Zulassung beachten, Dosis anpassen Kontrollen der Thrombos obligat (wegen HIT)
  • 20. UF-Heparin Argatroban Hirudine Elalamy Thromb Haemost 1995; 74: 1384-95. 0 50 Interaktionen bei HIT-II-Patienten % 75 100 76 25 NMH 8 0 Danaparoid Fondaparinux
  • 21. Thrombosetherapie - Alternativen • Fondaparinux (Arixtra ®) ist indiziert bei Knie- und HüftOPs + im Hochrisiko Allgemeinchirurgie. Pentasaccharid. Selektiver F Xa-Inhibitor. nur s.c. • Cumarine (Marcumar®) ambulant. nur oral • Hirudine (z.B. Lepirudin, Refludan®) Selektive F IIa- Inhibitoren. Kumulieren stark bei Niereninsuff. stark allergen. Teuer. nur i.v., Dosierung schwierig • Danaparoid (Orgaran®) in der Prophylaxe für alle Indikationen geeignet. Heparin-Abkömmling. 10 % Kreuzreaktion bei HIT i.v. und s.c. • Argatroban (Argatra®) Selektiver F IIa-Inhibitor. Schwierig zu dosieren, nur i.v. Nierenfunktion nicht relevant Alle bei HIT anwendbar
  • 23. Ausblick: neue Substanzen Rivaroxaban anti Xa, oral, täglich, Zulassung in D 2008 Apixaban anti Xa, oral, täglich Dabigatran anti IIa, oral, täglich Idraparinux anti Xa, s.c., 1 x wöchentlich recombinant nematode anticoagulant peptide (rNAPc2) bindet an F X und inhibiert F VIIa im F VIIa/TF -Komplex rekombinantes Thrombomodulin bindet Thrombin und lässt nur die Protein C-Aktivator-Funktion übrig Aptamere reversible Antagonisten einzelner Gerinnungsfaktoren
  • 24. Enoxaparin besser Fondaparinux besser 56 % 56 % 26 % 55 % 50 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % Penthifra Ephesus Pentathlon 2000 Pentamaks Gesamt 40 % 20 % Vergleich Clexane – Arixtra Hüftfraktur elektiver Hüftgelenkersatz elektiver Hüftgelenkersatz elektiver Kniegelenkersatz = Fläche ist proportional zur Größe der Studienpopulation
  • 25. Blutungen mit Thromboseprophylaxe (allg. Chir) British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
  • 26. t1/2 s.c. Elimination Bioverfüg s.c. cmax s.c. UF-Heparin 1,5 h hep / renal 100% 30 min Nadroparin 3,5 h renal 98% 3h Enoxaparin 5h hep / renal 92% 4h Tinzaparin 1,5 h hep / renal 90 % 4h Fondaparinux 19 h renal 100% 2h Pharmakokinetik
  • 27. Gewicht ml 2 x tägl. s.c. < 50 0,4 50 – 60 0,5 60 – 70 0,6 70 – 80 0,7 80 – 90 0,8 > 90 0,9 1 x 5 mg s.c. Fraxiparin: 90 80 6 7 8 10 11 12 13 14 16 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 7,8 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 3,9 2 µg/kg/min 1 µg/kg/min 0,5 µg/kg/min Dosierung in Therapie-Indikation Orgaran: Perfusor mit 10 Amp. Orgaran in 50 ml NaCl = 7500 E anti-F Xa / 50 ml Initialer Bolus: < 55 kg KG 1250 E (= 8,3 ml aus dem Perfusor = 1 ½ Amp.) 55 – 90 kgKG 2500 E (= 16 ml aus dem Perfusor = 3 Amp.) > 90 kgKG 3750 E (= 25 ml aus dem Perfusor = 5 Amp.) anschließend für jedes Gewicht für 4 h Perfusor mit 400 E/h = 2,7 ml/h weitere 4 h Perfusor mit 300 E/h = 2,2 ml/h 5 – 7 Tage Perfusor mit 150 E/h = 1,0 ml/h ab 7. Tag Orgaran 2 x tägl. 0,6 ml s.c. Infusionsrate ml / h Gewicht Arixtra: < 50 kg: 50 – 100 kg: > 100 kg: 50 60 70 1 x 7,5 mg s.c. 1 x 10 mg s.c. 100 110 120 130 Argatra:
  • 28.
  • 29. Ereignisse mit Thromboseprophylaxe (allg. Chir) British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
  • 30. optimale Thromboseprophylaxe je nach Risiko British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
  • 31. relatives Risiko mit Thromboseprophylaxe (allg. Chir) British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
  • 32. Kosten-Effektivität der Thromboseprophylaxe British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007 % Anteil, in dem ein bestimmtes Medikament am besten kosteneffektiv ist
  • 33. vor Punktion / Katheterentfernung nach Punktion / Katheterentfernung unfraktioniertes Heparin (Prophylaxe < 15000 E/d) 4h 1h unfraktioniertes Heparin (Therapie) 4–6h 1 h (keine Bolusgabe) niedermolekulares Heparin (Prophylaxe) 12 h 2–4h niedermolekulares Heparin (Therapie) 24 h 2–4h Fondaparinux (Prophylaxe ≤ 2,5 mg / d)) 36 – 42 h 6 – 12 h Fondaparinux (Therapie) kein PDK, keine SPA! Marcumar INR < 1,4 sofort Argatroban 4h 2h Lepirudin 8 – 10 h 2–4h ASS / NSAR keine Einschränkung* keine Einschränkung* Clopidogrel 7 Tage sofort Ticlopidin 10 Tage sofort Antikoagulation und rückenmarknahe Regionalanästhesien Gogarten W. Anästh Intensivmed 2007;48:S109
  • 34. therapeutische Antikoagulation postoperativ Zulassung für alle nm-Heparine nur bei Kreislaufstabilität akutes Koronarsyndrom: gute Studienlage, nm-Heparin + Fondaparinux vorteilhaft künstliche Herzklappen: keine RCTs, viele Beobachtungsstudien: nm-Heparine erscheinen sicher im Zweifelsfall ist unfraktioniertes Heparin der „Goldstandard“ Problem bei HIT
  • 35. Anpassung des Heparin-Perfusors PTT- Kontrolle 4h 4h 24 h 4h 4h 4h Perfusor- Änderung ↑ 20% ↑ 10% = ↓ 10% ↓ 10% ↓15% Perfusor Pause (min) 0 0 0 0 30 60 Bolus (IE/kg) 50 0 0 0 0 0 aPTT (sec) < 50 50-59 60-80 81-90 91-110 > 110
  • 36. therapeutische Antikoagulation postoperativ wer erhält unfraktioniertes Heparin? alle Patienten in den ersten Tagen postOP …außer bei HIT
  • 37. therapeutische Antikoagulation postoperativ wer erhält niedermolekulares Heparin? Patienten ab dem 5. Tag postOP …außer bei HIT bei OP ohne hohes Blutungsrisiko auch unmittelbar postOP
  • 38. therapeutische Antikoagulation postoperativ wer erhält Fondaparinux (Arixtra ®)? Patienten ab dem 5. Tag postOP auch bei HIT wenn kein PDK wenn kein Folgeeingriff wenn keine Niereninsuffizienz
  • 39. therapeutische Antikoagulation postoperativ wer erhält Danaparoid (Orgaran®)? kaum jemand bei HIT nur nach Testung wenn Niereninsuffizienz Alternativen ausschließt
  • 40. therapeutische Antikoagulation postoperativ wer erhält Argatroban (Argatra ®)? Patienten mit Heparin-Unverträglichkeit bei HIT + Niereninsuffizienz bei HIT + Kreislaufinstabilität auch unmittelbar postOP
  • 41. therapeutische Antikoagulation postoperativ wer erhält Lepirudin (Refludan ®)? Patienten mit HIT + Niereninsuffizienz + Argatroban- Unverträglichkeit
  • 42. Prophylaxe Therapie Applikation Monitoring HIT Kosten (Therapie) pro Tag UF-Heparin + + iv,sc aPTT +++ 2€ nm-Heparin + + sc ((iv)) antiXa ++ 6€ Lepirudin - + iv aPTT - 360 € Argatroban - + iv aPTT - 150 € Fondaparinux + + sc ((iv)) (antiXa) - 8€ Danaparoid + + iv, sc antiXa +/- 110 € Marcumar - + po INR - 0,20 € Rivaroxaban + - po (aPTT) - ? Idraparinux - + sc (antiXa) - ? Vergleich der Antikoagulantien Wert für den perioperativen Patienten (subjektiv)
  • 43. Indikationen für Cava-Filter Rezidiv einer LE trotz ausreichender Therapie LE bei kontraindizierter Antikoagulation oder Komplikation hohes Risiko nach einer LE (z.B. Cor pulmonale) Filter nach erfolgreicher pulmonaler Thrombektomie Gefahr einer paradoxen Embolie bei Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose und gleichzeitigem Rechts-links-Shunt, z.B. Vorhofseptumdefekt relative Indikation: frei flottierende Thromben in den Beckenvenen ohne LE prophylaktisch bei Tumorpatienten mit tiefer Beinvenenthrombose anstelle einer Antikoagulation prophylaktisch bei Risikopatienten vor OP im Becken oder Polytraumapatienten und Z.n LE Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft AWMF online
  • 44. „Gerinnungspyramide“ F VII a Fibrinogen FFP - DDAVP Tranexamsäure Antikoagulantien? ggf. Antagonisieren ph > 7,2 Hb > 9 g% Cai > 1 mmol/l T > 34 hämorrhagische Diathese? → Faktoren Thrombozyten PPSB ± AT III Chirurgische Blutstillung
  • 45. Tranexamsäure (Cyklokapron) relativ spezifische Inhibition der Fibrinolyse (Plasmin) Indikation bei Hyperfibinolyse Objektivierung nur durch Thrombelastogramm oder Rotem-Analyse Da Thrombus Auf- und Abbau immer im Gleichgewicht, letztlich aber auch ohne Hyperfibinolyse Verschiebung des Gleichgewichtes in Richtung Thrombus Maximale Dosis Cyklokapron 4 x 1 g pro Tag i.v. oder p.o.
  • 46. Faktor XIII (Fibrogammin ) vernetzt polymerisiertes Fibrin Unterstützt deshalb auch die Wundheilung Anhaltende Blutungen bei Mangel Substitution bei gemessenem Mangel (< 70 %) oder als lezte Erwägung vor NovoSeven Fibrogammin zunächst einmalig 1250 E i.v. weiter nach Faktorenanalyse Substitution bei angeborenem F XIII-Mangel mandatorisch
  • 47. Protamin 1 E Protamin antagonisiert 1E der verabreichten Heparindosis Halbwertszeit beachten! (ca. 90 min – d.h. nach dieser Zeit nur noch die Hälfte antagonisieren) unter laufendem Heparinperfusor wird die Anzahl Einheiten pro 24 h im Bolus antagonisiert nm-Heparin wird partiell antagonisiert: die anti F X-Wirkung zu 60 % (die anti F II-Komponente gar nicht) Bei (erheblicher) Überdosierung von Protamin → Aktivierung der Fibrinolyse mit verstärkter Blutungsneigung
  • 48. DDAVP (Minirin) = Desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin) 0,3 µg/kgKG über 20 min bis zu 2 x täglich, nur 1 Tag Mechanismus: Freisetzung von vWF aus dem Endothel über V2- Rezeptoren Funktioniert auch bei F VIII- und XI-Mangel und bei Blutungen nach ASS-Einnahme (!) Funktioniert nicht bei Thrombopenie Bei diffuser postoperativer Blutung ohne „chirurgische“ Quelle und normaler globaler Gerinnung (Qu, PTT) ist eine häufige Ursache das erworbene von Willebrand-Jürgens-Syndrom Typ 2 Dafür gibt es keinen leicht verfügbaren Test vWF muss im Endothel nachsynthetisiert werden, Wiederholung erst nach 3 Tagen Pause sinnvoll.
  • 49. Fibrinogen (Faktor I: Haemokomplettan) gemeinsame Endstrecke des gesamten intrinsischen Gerinnungssystems Ohne Fibrinogen können auch beliebige Mengen vorgeschalteter Faktoren (PPSB) nichts ausrichten Fibrinogen ist aber reichlich vorhanden und selten limitierend: Substitution nur nach vorheriger Fibrinogen-Bestimmung Test leicht verfügbar, auch als Notfall Dosis: bei Fibrinogen < 100 mg% und Blutung 2 g i.v. (evt. wiederholen bis 8 g) Nach Substitution wieder messen!
  • 50. PPSB (z.b. Octaplex ) = Prothrombin (F II), Proconvertin (FVII), Stuart-Prower-Faktor (F X), antihämophiles Globulin B (F IX) sehr effektives Faktorenkonzentrat Sinnvoll bei Blutungen mit erniedrigtem Quick auch bei Leberinsuffizienz Dosis: Quickdifferenz x kgKG = benötigte Einheiten In der Regel reicht ein Anheben des Quick auf 60 % PPSB enthält gering Heparin (KI bei HIT) Relativ hohes Thromboserisiko bei Hochrisiko-Patienten (MKE, frische LE, frischer MI und bei DIC) vorher oder gleichzeitig Substitution von AT III (wenn niedrig)
  • 51. Thrombozyten Substitution nur bei Blutungen und in Hochrisiko-Situationen (z.B. Thrombopenie nach Leberresektion) Substitutionsziel 60.000 /l (bei ZNS- oder Augenblutungen 100.000/l) 1 TK = 6 TE hebt die Thrombozytenzahl um ca. 30.000/l Bei Massentransfusion Thrombos nicht vergessen (1 TK auf 5 -10 EK) Auch bei normaler Thrombozytenzahl aber Dysfunktion (z.B. irreversible Hemmung durch ASS, Clopidogrel, Ticlopidin, Eptifibatid, Abciximab) indiziert Cave: KI bei HIT 2, auch bei extremer Thrombopenie Keine Indikation bei M. Werlhof
  • 52. Aktivierter F VII (NovoSeven) mit tissue factor (TF) zusammen direkte Aktivierung von Thrombin Wirkt nur dort, wo auch TF ausgeschüttet wird, also am Ort der Blutung / Endothelverletzung Initialbolus: 90 µg / kg KG i.v. Repetition ggf. nach 2 Stunden. KI bei DIC und Sepsis, bei frischen Gefäßanastomosen, akutem MI und Apoplex Thrombosen an anderem Ort ansonsten 1 – 3% Außerordentlich effektiv, aber extrem teuer. Deshalb ultima ratio Zugelassen nur für diverse (angeborene) F VII-Mangelzustände in der Chirurgie praktisch immer off-Label-Use Der MDK versucht häufig, die Zahlung für NovoSeven zu verweigern. Die vitale Indikation für die Gabe von NovoSeven muss im Arztbrief erläutert werden
  • 53. Einzelfaktoren nur bei hereditärem oder erworbenem Faktorenmangel, sonst nie limitierend insbesondere Hämophilie A und B (F VIII und IX) Rarität: F V-Mangel Auch Rarität: F VII-Mangel (eine der der wenigen zugelassenen Indikationen für NovoSeven) Bei Hämophilie ist die Faktorengabe zwingend Bei Restaktivität von F VIII (häufig) kann eine Aktivierung mit vWillebrand-Faktor via Minirin auch für Operationen ausreichend sein (präOP mit Gerinnungslabor klären) Im Notfall bei Blutung eines Hämophilen immer Minirin verabreichen, wenn F VIII nicht sofort da ist bei Hemmkörper-Hämophilie hilft NovoSeven (zugelassen)
  • 54. FFP (fresh frozen plasma) Gerinnungsstabilisierung bei leicht erniedrigtem Quick und klinischer Notwendigkeit (Blutung, invasive Maßnahme) Notfalltherapie bei Blutungen und eingeschränkter Gerinnung Substitutionstherapie bei großem Blutverlust Polytrauma, OP → FFP: EKs im Verhältnis 1 : 3 DIC (FFP vor Gabe von AT III) Sehr selten: F V-Mangel (gibt es nicht als Einzelfaktor) FFP enthalten ca. 1 Einheit „Faktorenaktivität“ pro ml (300 pro FFP) 1 FFP hebt den Quick um 5 – 10 % Keine Indikationen sind: Volumentherapie Therapie allein von Laborparametern Gerinnungsstabilisierung bei Qu<30 bei akut notwendiger OP Albuminersatz Prophylaktische Gabe z.B. erniedrigter Quick Substitution von Immunglobulinen
  • 55. Minirin 5 Amp 75 € 2 FFP* 70 € 2 g Cyclokapron 6€ 1250 E Fibrogammin* 500 € 3000 E PPSB* 900 € 2 Thrombozytenkonzentrate* 90 € 2500 E Kybernin* 180 € 10000 E Protamin 28 € 2 g Haemokomplettan* 650 € 300 kIE = 6,3 mg NovoSeven* 4400 € Kosten
  • 56. Zusammenfassung Antikoagulation ist in der Chirurgie fast immer nötig jede Antikoagulation steigert das Blutungsrisiko geeignete Antikoagulantien rational wählen Steuerung der Antikoagulation nach Messung bei Blutung gezielt antagonisieren Kosten – Nutzen – Risiko ins Verhältnis setzen