Klinische Aspekte von Anämien Ende des Weitergabeskripts

1. 17. Intensivkurs Innere Medizin
Anämien
Dr. C. Adam
Medizinische Klinik – Campus Innenstadt
Abteilung Hämatologie und Onkologie
Klinikum der Universität München

2.  Rationelle Anämiediagnostik
 Basisdiagnostik (Anamnese, klinische
Untersuchung, BB, Differentialblutbild,
Retikulozyten)
 Erweiterte Diagnostik (Blutausstrich,
Eisenstatus, Vit.B12/Folsäure,
Hämolyseparameter)
 Spezialdiagnostik (Knochenmarkpunktion)
Ziel

3. Definition der Anämie
Definition: Verminderung der Erythrozytenmasse
Hb < 13.5 g/dl <12g/dl

4. Schwangerschaftsanämie

5. Erythropoese
(p)
(m)
m
(n)
(n)
n
n
Aus UpToDate
p
Normales Verhältnis im KM:
– G:E=3:1
Maximale Steigerung:
– x 5 (Erwachsener)
– x 8 (Kind)

6. Normaler Blutausstrich

7. Pathologische
Blutbildveränderungen
Rote Reihe
Sphärozyten
Fragmentozyten
Sichelzellen
(Drepanozyten)
Targetzellen
Weiße Reihe
Blasten
Absolute
Lymphozytose
Kernschatten
Atypische
Lymphozyten
(z.B. Haarzellen)
Pathologische
Linksverschiebung

8. Erster Fall
 24-jährige Frau, Überweisung aus der
Gynäkologie wegen Hb-Abfall
 Aufnahme vor 2 Tagen wegen eines
orthostatischen Kollapses
 Intakte Schwangerschaft in 32. Woche
 Müdigkeit, Kopfschmerzen, rasch erschöpft
 Zwei Kinder (2 und 4 Jahre)
 RR 110/70, HF 70/min, AF 14/min, Temp 36.5°C,
blasse Schleimhaut, kein Herzgeräusch, sonst
Untersuchung OB.

9. Fall 1: Labor
Blutbild Aktuell vor 2d
8.9
9.5
.323
465
Leukozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
Thrombozyten
Retikulozyten
G/l
g/dl
G/l
/1000Ery
4.0 − 11.0
14.0 − 18.0
0.380 − 0.520
150 − 440
9 − 25
6.7
7.5
.258
310
15

10. RPI = x = = 0,4
Retikulozytenzahl [%]
Shift [Tage]
Hämatokrit
0,45
1,5
2
x
x
0,25
0,45
Ineffektive Erythropoese
Interpretation Retikulozyten
Retikulozytenproduktionsindex:
Regenerationszustand der Erythropoese
angepasst an den aktuellen Hämatokrit
RPI = x
Retikulozytenzahl [%]
Shift [Tage]
Hämatokrit
0,45
RPI-Bewertung:
• adäquate Regeneration: >3
• hypoplastische oder
ineffektive Erythropoese: <1
Beispiel:

11. Fall 1: Blutbild

12. Fall 1: Orientierung anhand der
Erythrozytenindizes
Blutbild
Leukozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
MCV
MCH
Thrombozyten
Ferritin
G/l
g/dl
fl
pg
G/l
µg/l
4.0 − 11.0
14.0 − 18.0
0.380 − 0.520
78.0 − 98.0
26.0 − 32.0
150 − 440
30-300
6.7
7.5
.258
61.0
19.7
310
11
Diagnose Fallbeispiel 1:
• hypochrome mikrozytäre Eisenmangelanämie
• kombiniert mit Verdünnungsanämie
• keine Blutungszeichen, HOCC negativ
Therapie:
• Substitution mit Ferrosanol duodenal 100mg 2x/Tag

13. Nein:
RPI < 1
Reifungsstörung oder
Hypoproliferation
MCV, MCH
Normozytär und
normochrom
HYPO-
PROLIFERATIV
Mikrozytär
Makrozytär
REIFUNGS-
DEFEKT
Ja
RPI > 3
Hämolysezeichen ?
LDH, Haptoglobin, Bilirubin
Diagnostischer Algorithmus I
Retikulozyten
adäquat?
AIHA
ja
direkter
Coombstest
HUS/TTP
nein
Blutungsursache
PNH
Sphärozytose Favismus
Enzymdefekte tox./mechan.

14. Häufigkeit des Eisenmangels

15. Eisenmangel: Diagnostik
Ursachensuche und kausale Therapie
 80% Blutung
 20% andere Ursachen:
Mangelnde Eisenzufuhr
Resorptionsstörung (z.B. Sprue, CED)
Gesteigerter Bedarf

16. Stadien des Eisenmangels
Eisenmangel
prälatent
neg. Eisenbilanz
Ferritin 
Transferrinsättigung N
Hb N
Speichereisenmangel
eisendefizitäre
Hämatopoese
Ferritin  
Transferrinsättigung 
Hb N
Speichereisenmangel
Transporteisenmangel
Eisenmangel-
anämie
Ferritin  
Transferrinsättigung 
Hb 
Speichereisenmangel
Transporteisenmangel
Funktionseisenmangel

17. Eisensubstitution
• Orale Eisensubstitution: zweiwertiges Eisen (Fe ++ )
Eisen-glycerinsulfat ( Ferrosanol duodenal®), Eisen-succinat ( Ferrlecit2®)
– 100-200mg/d zwischen den Mahlzeiten
– Schlechte Bioverfügbarkeit
– Therapieabschluss nach Normalisierung des Ferritins
• Parenterale Eisensubstitution: dreiwertiges Eisen (Fe3+ )
 Indikation: Orale Therapie nicht effektiv oder nicht möglich
 z.B. Eisengluconat (Ferrlecit) Eisengehalt 12.5mg / ml
 pro Tag sollte eine Dosis von 62.5mg nicht berschritten
werden - toxische Nebenwirkungen
 höhere Dosen verdünnen: 5ml auf 100ml NaCl über 1h

18. Zweiter Fall
•
•
•
•
•
58-jährige Frau
Bekannte rheumatoide Arthritis
MTX 10mg 1x/Wo, Folsäure 5mg
1x/Wo, Prednisolon 5mg/d
seit 2 Mo Müdigkeit,
epigastrische Schmerzen
Schmerztherapie mit
Diclophenac bis 3x75mg/d
Körperliche Untersuchung
• Unauffällige Vitalparameter, epigatrischer Druckschmerz, multiple
Gelenkschwellungen und -deformitäten

19. Fall 2: Labor
Blutbild
Leukozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
MCV
MCH
MCHC
Thrombozyten
Retikulozyten
G/l
g/dl
fl
pg
g/dl
G/l
/1000Er
y
4.0 − 11.0
14.0 − 18.0
0.380 − 0.520
78.0 − 98.0
26.0 − 32.0
32.0 − 36.0
150 − 440
9 − 25
12.8
8.5
.265
77.0
24.2
31.0
267
27
RPI 0,8
Ferritin
CRP
RF
Kreatinin
Harnstoff-N
µg/l
mg/dl
U/l
mg/dl
mg/dl
30-300
< 0,5
0,5-1,2
4,7-24
468
5,8
93
2,55
79
Interpretation?
Eisenmangelanämie
Anämie bei chronischer
Erkrankung ACD
Renale Anämie
Multifaktorielle Anämie
Unklare Anämie:
Knochenmarkspunktion

20. Eisenmangelanämie
Biochemische Marker

21. Anämien bei chronischen
Erkrankungen
verminderte
Resorption
pathologische
Eisenhomöostase
verminderte
Erythropoese Weiss, G: NEJM 2005; 352, 1011-23

22. Fall 2: Diagnose
G/l
g/dl
fl
pg
g/dl
G/l
/1000Er
y
4.0 − 11.0
14.0 − 18.0
0.380 − 0.520
78.0 − 98.0
26.0 − 32.0
32.0 − 36.0
150 − 440
9 − 25
Leukozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
MCV
MCH
MCHC
Thrombozyten
Retikulozyten
RPI
12.8
8.5
.265
77.0
24.2
31.0
267
27
0,8
Ferritin
CRP
RF
Kreatinin
Harnstoff-N
Transferrinsättigung
sTFR
µg/l
mg/dl
U/l
mg/dl
mg/dl
%
mg/l
30-300
< 0,5
0,5-1,2
4,7-24
16-45
0.83-1.76
368
5.8
93
2.55
79
17
1.95
Diagnosen:
V.a. ACD bei rheumatoider
Arthritis mit akutem Schub
zusätzlich Eisenmangel
Chronische Niereninsuffizienz bei
V.a. Analgetikanephropathie
 möglw. renale Anämie

23. Fall 2: Verlauf
•
•
•
•
•
•
Nicht-blutendes Ulcus
ventriculi
Unter PPI (Pantoprazol 40mg
2/d) Abheilung
nach MTX  CRP,Ferritin 
Orale Eisensubstitution unter
PPI insuffizient, zeitweise
parenterale Gabe
darunter Ferritin, sTFR und TFS
im Normbereich, aber kein
Retikulozyten und Hb-Anstieg
EPO Substitution (Darba-
poetin 30µg 1x/Woche)
darunter Hb 11,5 mg/dl

24. Renale Anämie und EPO
renale Anämie liegt vor, wenn:
a) eine signifikante Einschränkung der Nierenfunktion
besteht (GFR < 30ml/min)
UND
b) keine andere Ursache der Anämie i.R. der Abklärung
entdeckt werden konnte
Beachte: Eine Erythropoetin-Bestimmung ist nicht indiziert!
Zielwerte
•
•
•
•
•
Hb >11,0 g/dl (Hb >13,0 g/dl wird nicht empfohlen)
Ferritin >100 ng/ml bei chron. niereninsuffizienten Patienten
Ferritin >200 ng/ml bei HD-Patienten
Ferritin >500 ng/ml wird generell nicht empfohlen!
Transferrinsättigung >20%

25. Dosisanpassung
Hb Anstieg < 1 g/dl in 4
Wochen
Dosiserhöhung + 25%
Hb Anstieg > 2,5 g/dl
in 1-4 Wochen
Dosisreduktion
- 25 bis - 50%
Hb Anstieg > 13 g/dl Therapiepause bis
Hb<13g/dl
neue Dosis - 25%
EPO-Therapie
•
•
•
•
Initialdosis unterscheidet sich zwischen Präparaten z.B. bei
Darbapoetin (Aranesp®) 0,45µg / kg KG, und daher zumeist
30µg 1 x / Woche
Korrekturphase: Ziel = Steigerung des Hb auf 12g/dl
Kontrollintervall Korrekturphase: BB1x/Wo
Kontrollintervall Erhaltungsphase: BB alle 4-6 Wo.

26. Dritter Fall






35-jährige Frau Anämieabklärung
Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Haarausfall
FA neg, Regelanamnese oB, keine Gravida
Normale Mischkost, Stuhl unauffällig
Kein Alkohol, keine Medikamente
Nikotin: 20 Zig/Tag
 Normale Vitalparameter, blasse Haut und
Schleimhäute, sonst unauffälliger Befund.

27. Fall 3: Labor - Blutbild
Blutbild
G/l
g/dl
Leukozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
4.0 − 11.0
14.0 − 18.0
0.380 − 0.520
4.3
8.7
.265
fl
pg
g/dl
G/l
/1000Er
y
78.0 − 98.0
26.0 − 32.0
32.0 − 36.0
150 − 440
9 − 25
MCV
MCH
MCHC
Thrombozyten
Retikulozyten
RPI
119.7
39.3
32.8
204
15
0.4
Diff.BB
Promyelozyten % 1
Segmentierte
Monozyten
Lymphozyten
Normoblasten
%
%
%
%
60
2
37
1
Makrozytäre, hyperchrome Anämie
Hyporegeneratorische Anämie
Linksverschiebung
Promyelozyten
Normoblasten

28. Kreatinin
Harnstoff
Bili ges
GGT
GOT
GPT
LDH
CRP
Eiweiß
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/l
U/l
U/l
U/l
mg/dl
mg/dl
0.6
17
0.83
34
74
59
1286
0.71
8.6
Fall 3: Labor - Serum
Folsäure
Vitamin B12
Haptoglobin
ng/ml
pg/ml
mg/dl
3-15
310-1100
20-200
10
<60
<10

30. Ursachen einer Makrozytose
• reaktive Retikulozytose
–
–
–
–
Zustand nach akutem Blutverlust
Splenomegalie
Hämolytische Anämien
Kälteagglutinine
•
•
•
•
Alkoholismus
Vitamin B12 Mangel
Medikamente
Folsäuremangel
•
•
•
•
Myelodysplastisches Syndrom
Aplastische Anämie
Leukämie
Multiples Myelom
Knochenmarkpunktion

31. Megaloblastäre Anämie
Ursache: Vitamin B12 +/- Folsäuremangel
Knochenmarkbefund:
megaloblastär veränderte
Erythropoese
Riesenstabkernige
Hypersegmentierte
Granulozyten

32. Diagnostisches Vorgehen bei
makrozytärer Anämie
Verbrauchsanämie
Zytostatika (MTX), Virostatika,
Antibiotika (Trimethoprim)
Gastroskopie
Suchen nach IF-Antikörpern
Schilling-Test
>3
ja
ja
Retikulozyten
RPI
<3
Medikamente
nein
Alkoholismus
ja nein
Vitamin B12-/
Folsäuremangel
nein
Knochenmarkpunktion

33. Fall 3: Verlauf
•
•
Gastroskopie : atrophische
Korpusschleimhaut mit Zeichen
der Korpusgastritis
Histologisch : atrophische
Gastritis
•
•
Diagnose: perniziöse Anämie
ParietalzellAK >100U/l
•
•
•
Parenterale Substitution von
Vitamin B12 (initial
1000µg/Woche i.m.)
Kontrolle des Eisenstatus
Gastrokopische
Verlaufskontrolle in einem Jahr
Ferritin
Transferrin
Transferrinsättigung
sTFR
µg/l
%
mg/l
30-300
16-45
0.83-1.76
148
2.48
38
1.02

34. Vitaminsubstitution
Vitamin B12 Mangel
• perorale Therapie nur sinnvoll bei ausreichendem intrinsic Faktor und
gesundem Ileum, intramuskuläre Applikation Therapie der Wahl
• Dosierungsschema
1000ug B12 (z.B. Hepavit®) 1 x / Woche für 4 Wochen
1000ug B12 1 x/ Monat für 6 Monate
1000ug B12 aller 3- 6 Monate als Erhaltungstherapie.
• Therapeutisches Ansprechen: Retikulozytenanstieg nach 2-4 Tagen,
• Bestimmung von Blutbild, Retikulozyten und Eisenstatus, LDH nach ca. 1
Woche und bei nachgewiesenem Effekt der Substitution nach 1 Monat.
• CAVE: Demaskierung eines Eisenmangelzustands
Folsäuremangel
• 5mg Folsäure/d p.o.
• Isolierte Folsäuregabe nur, wenn B12-Mangel ausgeschlossen!
(Cobalaminspiegel >300µg/l und klinisch kein neuropsychiatrisches
Syndrom)

35. Diagnostischer Algorithmus II
MCV, MCH
hypo-proliferativ
Reifungsstörung
EPO-Mangel
GFR
KM-Schädigung
(bi-/trilinär!)
KMP
- Verdrängung
- Aplastische A.
- refraktäre A.
Ferritin

Vitamin B12
Folsäure
>12 µg/l
n
sTfR
Äthylismus
evtl. KMP
Thalassämie: Hb-Elpho
A. bei chron. Erkr.
n
<12 µg/l

EMA
MCV, MCH

36. Fall 4: Anamnese und
körperliche Untersuchung
•
•
•
•
28 jährige Patientin, Notaufnahme wg. Schmerzen
Ileosakralgelenk rechts
Leistungsknick und Belastungsdyspnoe
Vorerkrankungen:
– Beinvenenthrombose vor 1Jahr, APC Resistenz
– Anämie
Med.: Marcumar 1x/Tag, Ferrosanol duodenal 100mg 1x/d
Körperliche Untersuchung:
• RR 100/60, HF 65/min, AF 8/min, Temp. 38,2°C, Blasse Haut und
Schleimhäute, keine Lymphknotenschwellung, keine Hepato-
Splenomegalie, sonst unauffälliger internistischer und
neurologischer Befund.

37. Fall 4: Labor I
Interpretation
Leukozytose
Makrozytäre, hypochrome
Anämie
Interpretation
absolute Neutropenie
absolute Lymphozytose
4.0 − 11.0
14.0 − 18.0
0.380 − 0.520
78.0 − 98.0
26.0 − 32.0
32.0 − 36.0
150 − 440
Leukozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
MCV
MCH
MCHC
Thrombozyten
Segmentierte
Basophile
Eosinophile
Monozyten
Lymphozyten
LDH
G/l
g/dl
fl
pg
g/dl
G/l
%
%
%
%
%
U/l
12.3
7.2
.215
102.9
34.4
33.5
162
6
0
0
9
85
306
Niere, Elyte, Leber OB

38. Fall 4: Interpretation
(1) Makrozytäre hypochrome Anämie
Mögliche Ursachen:
– Hämolyse/ Blutung mit Retikulozytose
– Vit. B12/ Folsäuremangel
– Medikamente mit Störung der
Proliferation
– Alkohol/ Leberschaden
/1000Er
y
Retikulozyten
RPI
9
0.2
(2) Absolute Lymphozytose
Leukämisches Lymphom/ Leukämie?
Weitere Untersuchungen:
• Blutausstrich mit morphologischem Differentialblutbild
• FACS-Immunphänotypisierung
Folsäure
Vitamin B12
Haptoglobin
ng/ml
pg/ml
mg/dl
3-15
310-1100
20-200
10
760
195

39. Fall 4: BB und FACS
FACS: Darstellung von
lymphatischen Markern auf
Blasten (CD19, CD20 positiv)
Diagnose: Pro-B-akut-lymphatische Leukämie mit Verdrängungsanämie

40. Fall 4: Knochenmark

41. Fall 4: Beurteilung
• Anämiesymptomatik als Manifestation einer akuten
Leukämie
• Unzureichende Intialdiagnostik
• Eisensubstitution ohne Abklärung der
Anämieursache
• Verdrängung-Bildungsstörung-Retikulopenie
• Eine Anämie ist meist Ausdruck einer
zugrundeliegenden Grunderkrankung

42. Bedeutung der KMP
Erst nach Ausschluss einer anderweitig einfacher zu
ermittelnden Anämieursache indiziert.
1. Hyperregenerative Anämien (RPI>3)
Keine zusätzliche Information
Keine Indikation
2. Hyporegenerative Anämien (RPI<3)
Indikation:
Panzytopenie MDS, AA
Blasten im peripheren Blut Akute Leukämie
pathologische Linksverschiebung MPS
Alle unklare hyporegeneratorische Anämien

43. Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
http://mki.klinikum.uni-muenchen.de/