Der Schlaganfall Diagnose und Therapie des Schlaganfalls Weitergabeskript

1. Schlaganfall
S.Förderreuther
Neurologische Klinik und Poliklinik der LMU
Konsiliardienst Innenstadtklinikum
Epidemiologie
Klassifikation
Klinik
Diagnostik
Kausale Therapie
Begleitende Therapiemaßnahmen
Sekundärprophylaxe

2. Epidemiologie
• Inzidenz (Deutschland): 200 000-250 000 / Jahr
• Oxford vascular study (Lancet 05): 45% zerebro-vaskulär
42% coronar-vaskulär
9% peripher-vaskulär
• Rund 800 000 bis 1 Mio. Menschen in Deutschland leben
mit Schlaganfall-bedingten Behinderungen
• Häufigste Ursache von Behinderung
• Dritthäufigste Todesursache
• 80% Ischämien

3. Schlaganfallverdacht
=> akut aufgetretene
neurologische
Ausfallsymptome

4. Differentialdiagnosen
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Hypoglykämie
Todd‘sche Parese nach epilept. Anfall
Migräne mit Aura
Intoxikation
Psychogen / Konversionssymptomatik
Hyperkapnie
Hirntumor
Enzephalitis
Schädelhirntrauma (Konusionsherd, Hämatom)
...

5. Neurologisches Syndrom
Vordere Strombahn
Kontralaterale Hemisymptomatik
Evtl. Anfälle
A.cerebri media
brachiofaziale Betonung
Aphasie (Media links)
Neglekt (Media rechts)
Deviation conjugee
Carotisstenose
Amaurosis fugax
A. cerebri anterior
beinbetonte Hemiparese
Wesensänderung
Hintere Strombahn
A. cerebri posterior
homonyme Hemianopsie
Selten Vigilanz  (große Läsionen)
Lakunäre Hirnstamminfarkte
z.B. Wallenberg Syndrom
Kleinhirnarterien
Zerebelläres Syndrom
A. basilaris
Vigilanzstörung
Okulomotorikstörung
Gekreuzte Symptomatik
Bilaterale Paresen / Babinski
Zerebelläre Zeichen

6. CT

7. BLUTUNG

8. KLASSIFIKATION der Blutung
• Hypertensive Blutung (Basalganglien, Pons)
• Blutung unter Antikoagulation
• Parenchymblutung bei Gefäßmalformation
• Subarachnoidalblutung bei Aneurysma
• Sekundär hämorrhagischer Infarkt
• Einblutung in Tumor
Weitere Diagnostik / Therapie in Absprache mit
=> Neurologen, Neurochirurgen, (Neuro-)Radiologen

9. Blutung: Kriterien für sofortige
Kontaktaufnahme mit NCH
Klinische Kriterien:
Vigilanz-Minderung
Hirndruckzeichen
CT Kriterien:
Raumfordernde Blutung
Mittellinien-Verlagerung
Ventrikeleinbruch / beginnender Hydrocephalus
Blutung in der hinteren Schädelgrube
Subarachnoidalblutung

10. V.a. Ischämie bei
 akuten neurologischen Symptomen
 (noch) normales cCT
beginnende Demarkierung der Ischämie
nach 2-3 h

11. KLASSIFIKATION der Ischämie
Kardioembolisch
Vorhofflimmern
Künstl. Herzklappen
Herzwandaneurysma
Vorhofseptumaneurysma
.....
Große Arterien
Arteriosklerose
Dissektion
Fibromusk. Dyspl.
Arteriitis
.....
Kleine Arterien
Hypertonus-assoziiert
Amyloidangiopathie
CADASIL
.....

12. Akutphase: Praktisches Vorgehen
Kurzanamnese
Neurolog. / internistische Untersuchung
Blutabnahme, Oxymetrie, EKG
Stabil ?
CCT nativ
+ CTA bei V.a. Basilaristhrombose
(Verdachts-) Diagnose
Therapieentscheidung
15 Min.
Max. 30 Min.

13. Akuter Schlaganfall: Anamnese
 Exakter Beginn der Symptome
 Welche Symptome
 Verlauf: - TIA‘s ?
- fluktuierende Neurologie ?
- Begleitsymptome ?
 Risikofaktoren / Begleiterkrankungen
 Aktuelle Medikation

16. Kausale Therapie: Basics
• Standard: i.v. Lyse mit rtPA im 3 [– 4 ½] h Fenster
=>Wahrscheinlichkeit für keine / minimale
Behinderung 30% höher
=> 16% Verbesserung d. 3-Monatsprognose (NINDS)
=> symptomatische Blutungen 7,3%
Verschlechterung um >3 Pkt. NIHSS: 1,7% (SITS)
=> NNT für gutes Outcome 10
um schlechtes Outcome zu verhindern 8
• Weitere Optionen (evtl. in bridging Technik)
=> lokale i.a. Lyse
=> mechanische Rekanalisation

17. Lyse: Einschlusskriterien
• Klarer zeitlicher Beginn der Symptomatik
• 3 (– 4 ½) h Zeitfenster
• Alter 18 Jahre
 80 Jahre (biol. Alter)
• Blutungsausschluss im CCT
• keine frühen Infarktzeichen >1/3 des Media-
Stromgebietes
• Substanzielles Defizit
• NIHSS >5
<25
Dosierung:
rt-PA:0.9mg/kg KG über 1 h i.v.
(davon 10% als Bolus über 1-2 Min.)
Maximal: 90 mg (NINDS 1995)

18. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

19. Systemische Lyse Ausschlusskriterien
• Gerinnung: Thrombozyten < 100 000
Quick / PTT außer der Norm
bekannte Gerinnungsstörung
Antikoagulation INR  1,5
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•
•
↑ Blutungsrisiko: Aneurysma, GI Blutung, OP,
...
Schlaganfall / SHT  3Monate
BZ <50 mg/dl oder >400 mg/dl
Epileptischer Anfall
Endokarditis, Perikarditis, Pankreatitis
Symptomatik in rascher Rückbildung

20. Allgemeine Maßnahmen

21. Akuter Schlaganfall: Allgemeines Monitoring
- kontinuierlich: EKG
O2-Sättigung
- Dis-kontinuierlich: RR
NRO-Befund (Schutzreflexe)
Atmung: Aspiration
Hypoventilation
BZ
Körpertemperatur

22. Akuter Schlaganfall: Fakten
Fieber
BZ
RR
- neg. Einfluss auf Outcome
- experimentell: Infarktgröße 
- häufig Entgleisungen
- BZ : Infarktgröße , Outcome 
- BZ : Outcome 
- Perfusion in Penumbra abhängig vom
Mitteldruck
- suffizienter post-stenotischer Fluss
erfordert hohen RR

23. Blutdruck-Management (Ischämie)
1. Empfohlener Ziel RR (keine kontrollierten Studien) bei
vorbestehend Hypertonie:
vorbestehend Normotonie:
RR Senkung bei
180/100-105 mmHg
160-180/90-100 mmHg
systol.  220 mmHg
diastol.  120 mmHg
2. Hypotonie u. drastische RR-Abfälle müssen behandelt
werden !

24. Vermeiden von Komplikationen
• Thromboseprophylaxe (Heparin!)
• Pneumonieprophylaxe
• Krankengymnastik
• Logopädie
• Schlucktraining
• REHA früh avisieren

25. Sekundär-
prävention
Thrombozyten-
funktionshemmer
Antikoagulation
Operation
Intervention
Therapie der
Risikofaktoren:
Lebensführung
Ernährung
Bewegung
Gewicht
Nikotin
BZ
Cholesterin
Hypertonie
...

26. Sekundärprävention: wirksame
Thrombozytenfunktionshemmer
• ASS 50-150 mg/d
• ASS (25 mg) + Dipyridamol (200mg) (2x/d)
• Clopidogrel 75 mg /d
Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG

27. • <65 Jahre 0
• 65-75 Jahre 1
• > 75 Jahre 2
• Hypertonus 1
• Nikotinabusus 1
• Myokardinfarkt 1
• pAVK 1
• Zusätzliche TIA / Insult 1
• Andere kardiovask. 1
Alter
RF
Begleit-
Erkrank
ungen
Modell zur Risikoabschätzung
(CAPRIE Studie)
Ereignisse
0-2 Pkt < 4%
3-8 Pkt > 4%

28. Sekundärprävention: wirksame
Thrombozytenfunktionshemmer
• Rezidivrisiko < 4% / Jahr
=>ASS 50-150 mg/d
• Rezidivrisiko > 4% / Jahr
=>ASS (25 mg) + Dipyridamol (200mg) (2x/d)
=>Clopidogrel 75 mg /d
Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG

29. Thrombozytenfunktionshemmer:
Häufige Fehler
• ASS-Dosis > 150 mg => Blutungskomplikationen ()
• ASS + Clopidogrel => Blutungskomplikationen ()
Ausnahme: zusätzlich akutes Koronarsyndrom
• Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten ()
=> Blutungsrisiko erhöht
• Bei Rezidiv: kein automatisches Umsetzen !
Re-Evaluation
Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG

30. Sekundärprävention: kardiale Embolie
Vorhofflimmern: orale Antikoagulation INR 3
(70% Risikoreduktion)
Mech. Klappe:
Bioklappe:
orale Antikoagulation INR 2,0-3,5
orale Antikoagulation für 3 Monate
Problem: Zeitpunkt !
Bei TIA / minor stroke => nach 3-5 Tagen
Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG

31. Wann überhaupt noch Heparinisieren ?
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•
Koagulopathie
Kardialer Thrombus
Flottierender Thrombus (Aortenbogen, ACI, VA)
Dissektion
Mechan. Herzklappen
Rezidiv-TIAs trotz
Thrombozytenfunktionshemmer

32. Statine in der Sekundärprävenion
Statin-Metaanalysen: Rel. Risikoreduktion für Schlaganfälle 21%
(Amarenco et al Lancet Neurology 2004)
Fokale Ischämie + KHK
Fokale Ischämie ohne KHK
=> Statine: Ziel LDL 70-100mg/dl
(unabhängig vom
LDL-Ausgangswert)
=> Senken des LDL auf <100 mg/dl
(z.B. 80 mg Atorvastatin, Substanz
wahrscheinlich unbedeutend,
bester Effekt bei  des LDL um >50%)

33. Sekundärprävention: Carotisstenose
Allgemein: OP ist die Standardtherapie
obligat: Komplikationsrate der OP <6%
Zwischen Insult u. OP: ASS / Clopidogrel
Clopidogrel 5d vor OP absetzen
Stent bei -Rezidivstenosen nach OP,
-hoch sitzender Stenose,
-radiogenen Stenosen
OP: Möglichst innerhalb von 2 Wo. bei
Stenosegrad > 70 % => rel. Risikoreduktion 60-80%
Stenosegrad 50-69% => geringe Risikoreduktion bei ♂
Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG

34. Sekundärprävention: PFO
(Schlechte Datenlage)
• PFO ohne ASA:
• PFO mit ASA:
ASS 100-300 mg
(Mas et al NEJM 2001)
Antikoagulation INR 2-3 nur
bei Rezidiv unter ASS
Antikoagulation INR 2-3
Schirmverschluss derzeit nur als ultima ratio
Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG

35. Selten realisiert:
Zusammenfassung
• Jeder Schlaganfall ist ein Notfall
• Rezidivrisiko in den ersten Tagen am höchsten
• Differenzierte Therapiestrategien
Kausale Therapie Allgemeine Maßnahmen Sekundärprävention
Weit unterschätzt: Mehr als nur
Medikamente ...