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Die frohe Welt der D-Dimere

Oder wie ein kleiner Test ganze Generationen verwirrt...

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DIE FROHE WELT DER D-DIMERE
Oder wie ein kleinerTest ganze Generationen verwirrt...
ZEIT FÜR DIE GERINNUNG...
WAS IST DAS FÜR EIN ZEUG?
• Ende der Gerinnungskaskade: Fibrin-Polymere
• Entstehen durch Quervernetzung an D-Domänen
• Plasmin spaltet Fibrin-Polymere
• Es entstehen Bruchstücke unterschiedlicher Größe
• Gemeinsames Merkmal: D=D Bindung
• D-Dimere = Produkte der Fibrinolyse
D-DIMERE = THROMBUS?
Hohes Alter
Postoperativer Zustand
Schwangerschaft
DIC
Malignom
Thrombose
Myokardinfarkt
Präeklampsie
Trauma
Schlaganfall
Hämoglobinopathien
Infektionen
Aortendissektion
Vorhofflimmern
Lungenembolie
Leberzirrhose Etc.
NEIN.
• Hohe D-Dimere bei jedem Zustand erhöhter Fibrinolyse
• D-Dimere sind nicht spezifisch
• Normales Maß an Fibrinolyse: Normwertige D-Dimere
• D-Dimere sind hoch sensitiv
DER OBLIGATE AUSFLUG: STATISTIK
• Sensitivität:
• Richtig positiv / (Richtig positiv + Falsch negativ)
• a / (a+c)
Krank Gesund
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Die frohe Welt der D-Dimere

  • 1. DIE FROHE WELT DER D-DIMERE Oder wie ein kleinerTest ganze Generationen verwirrt...
  • 2. ZEIT FÜR DIE GERINNUNG...
  • 3. WAS IST DAS FÜR EIN ZEUG? • Ende der Gerinnungskaskade: Fibrin-Polymere • Entstehen durch Quervernetzung an D-Domänen • Plasmin spaltet Fibrin-Polymere • Es entstehen Bruchstücke unterschiedlicher Größe • Gemeinsames Merkmal: D=D Bindung • D-Dimere = Produkte der Fibrinolyse
  • 4. D-DIMERE = THROMBUS? Hohes Alter Postoperativer Zustand Schwangerschaft DIC Malignom Thrombose Myokardinfarkt Präeklampsie Trauma Schlaganfall Hämoglobinopathien Infektionen Aortendissektion Vorhofflimmern Lungenembolie Leberzirrhose Etc.
  • 5. NEIN. • Hohe D-Dimere bei jedem Zustand erhöhter Fibrinolyse • D-Dimere sind nicht spezifisch • Normales Maß an Fibrinolyse: Normwertige D-Dimere • D-Dimere sind hoch sensitiv
  • 6. DER OBLIGATE AUSFLUG: STATISTIK • Sensitivität: • Richtig positiv / (Richtig positiv + Falsch negativ) • a / (a+c) Krank Gesund Test positiv a b Test negativ c d
  • 7. DER OBLIGATE AUSFLUG: STATISTIK • Sensitivität: Welcher Anteil erkrankter Patienten wird positiv getestet? • Testbezogener Parameter • Beispiel: 90% Sensitivität – Ein gesunder Patient wird mit 90%iger Wahrscheinlichkeit ein negativesTestergebnis haben • Sensitivität schließt aus (SnOut – Sensitivity rules out)
  • 8. UND ES GEHT NOCH WEITER: STATISTIK • Spezifität: • Richtig negativ / (Richtig negativ + Falsch positiv) • d / (b+d) Krank Gesund Test positiv a b Test negativ c d
  • 9. UND ES GEHT NOCH WEITER: STATISTIK • Spezifität: Welcher Anteil gesunder Patienten wird negativ getestet? • Testbezogener Parameter • Beispiel: Spezifität 90% - Ein kranker Patient wird mit 90%iger Wahrscheinlichkeit ein positivesTestergebnis haben. • Spezifität schließt ein (SpIn – Specificity rules in)
  • 10. GLEICH VORBEI, VERSPROCHEN! • Negativ prädiktiverWert (NPV): • Richtig negativ / (Richtig negativ + Falsch negativ) • d / (c+d) Krank Gesund Test positiv a b Test negativ c d
  • 11. GLEICH VORBEI, VERSPROCHEN! • Negativ prädiktiverWert (NPV): Welcher Anteil negativ getesteter Patienten ist gesund? • Ergebnisbezogener Parameter • Beispiel: NPV 90% - NegativesTestergebnis bei einem Patienten schließt eine Erkrankung mit 90%iger Wahrscheinlichkeit aus. • Klinisch besser anwendbar aber abhängig von der Prävalenz (NPV höher bei niedriger Prävalenz)
  • 12. ÄÄH WAT? SENSITIVITÄT VS NPV? Sensitivität bleibt konstant – absolut unabhängig von der Prävalenz. Beispiel negativ prädiktiver Wert: (Sensitivität 50% / Spezifität 50%) • Prävalenz 90%, N=1000 • NPV = 50 / (450 + 50) • NPV = 0,1 bzw. 10% • Prävalenz 10%, N=1000 • NPV = 450 / (50 + 450) • NPV = 0,9 bzw. 90% Krank Gesund Test positiv 450 50 Test negativ 450 50 Krank Gesund Test positiv 50 450 Test negativ 50 450
  • 13. ZUSAMMENFASSUNG STATISTIK • Wichtig für die Auswahl desTestverfahrens: • Sensitivität • Spezifität • Wichtig für die Beurteilung eines Testergebnisses: • Positiv-prädiktiver Wert • Negativ-prädiktiver Wert
  • 15. TIEFE BEINVENENTHROMBOSE To Ultraschall or not to Ultraschall, das ist hier die Frage!
  • 16. COME ON LET‘S WELLS AGAIN... Klinische Charakteristik Score Aktive Tumorerkrankung 1 Lähmung bzw. Kürzliche Immobilisation der Beine 1 Bettruhe (>3Tage); großer chirurg. Eingriff (<12Wochen) 1 Schmerz /Verhärtung entlang der tiefenVenen 1 Schwellung ganzes Bein 1 Unterschenkelschwellung >3 cm gegenüber Gegenseite 1 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1 Kollateralvenen 1 Frühere, dokumentierteTVT 1 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich -2
  • 17. COME ON LET‘S WELLS AGAIN... • Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für TVT • Prävalenz ~6% • Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für TVT • Prävalenz ~30% • Aussagekraft darauffolgenderTests abhängig von klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score). Deshalb Dokumentation!
  • 18. LOW RISK – ZITTERN UMS D-DIMER WELLS-SCORE (TVT) 0-1 • Bestimmung D-Dimere • Alter ≤ 50 – Grenzwert 500 µg/L (NPV 99%)1 • Alter > 50 – Altersadjustierter Grenzwert • Sensitivität ~97,5% vs. ~99% bei normalem Grenzwert 2 • Berechnung: Lebensalter x 10 µg/L (76y entspricht 760 µg/L) • D-Dimer > Grenzwert – Kompressionssonographie • Positives Ergebnis – Behandlung auf TVT • Negatives Ergebnis – Keine Behandlung auf TVT
  • 19. HIGH RISK – LOW FUN? WELLS-SCORE (TVT) ≥ 2 • Keine D-Dimer Bestimmung • negativ prädiktiver Wert nicht ausreichend hoch (89%)1 • Kompressionssonographie als Goldstandard • Positives Ergebnis – Behandlung auf TVT • Negatives Ergebnis – Keine Behandlung auf TVT
  • 20. LUNGENEMBOLIE Der Shootingstar unter den versteckten Grausamkeiten...
  • 21. HELP?!? RISIKOSTRATIFIZIERUNG! • PERC (pulmonary embolism rule-out criteria) in Europa nicht sicher genug (Im Follow-Up Prävalenz LAE ca. 6%)3 In Studien Prävalenzen LAE – Europa ~25% / USA ~5% • Wells-Score und revidierter Geneva-Score ebenbürtig 4 • VereinfachteVersionen den originalen Scores ebenbürtig 4
  • 22. HELP?!? RISIKOSTRATIFIZIERUNG! • Anwendung nur bei klinischenVerdacht, nicht generalisiert (Vortestwahrscheinlichkeit) • In Studien Symptomatik häufig ähnlich definiert wie folgt: Plötzliche oder progrediente Dyspnoe, stechender Thoraxschmerz bzw. Synkope ohne einfach erklärbare, anderweitige Ursache.
  • 23. ES TANZT EIN WELLS IN MEINEM KOPF Klinische Charakteristik Score FrühereTVT oder LE 1 Frische Operation oder Immobilisation 1 Tumorerkrankung 1 Hämoptyse 1 Herzfrequenz ≥100 Schläge pro Minute 1 Klinische Zeichen einerTVT 1 Alternative Diagnose unwahrscheinlicher als LE 1 VereinfachterWells-Score
  • 24. ES TANZT EIN WELLS IN MEINEM KOPF • Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für LAE • Prävalenz ~8% 4 • Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für LAE • Prävalenz ~34% 4 • Wieder gilt: Aussagekraft der Tests abhängig von der Vortestwahrscheinlichkeit (Wells-Score). Dokumentation!
  • 25. ES DARF WIEDER GEZITTERT WERDEN NIEDRIGES RISIKO: WELLS-SCORE (LAE) 0-1 • Bestimmung D-Dimere • Alter ≤ 50 – Grenzwert 500 µg/L (Sensitivität 97,6%)2 • Alter > 50 – Altersadjustierter Grenzwert • Sensitivität ~97,6% vs. ~99,3% bei normalem Grenzwert 2 • In europäischen Studien - Einsparung von 5-10% an CTPA • Berechnung: Lebensalter x 10 µg/L (76y entspricht 760 µg/L) • D-Dimer > Grenzwert • Kompressionssonographie, falls positiv – Therapie • Falls negativ / auch primär – CT-Pulmonalisangiographie (CTPA)
  • 26. MEINE HERRSCHAFTEN BITTE IN AKTION! HOHES RISIKO: WELLS-SCORE (LAE) ≥ 2 • Keine D-Dimer Bestimmung • Kompressionssonographie • Falls positiv – Therapie • Falls negativ / auch primär – CT-Pulmonalisangiographie
  • 27. UND BEIM AKUTEN AORTENSYNDROM? • Sensitivität von D-Dimeren 94% – 97% 5,6 • Bei einer Mortalitätsrate von ~1% pro Stunde ausreichend? • In deutschen Leitlinien aktuell nicht thematisiert • ESC / AHA Guidelines: D-Dimere zum Ausschluß nicht geeignet.
  • 28. LAST BUT NOT LEAST: SINUSVENENTHROMBOSE • Sensitivität: 97,8% / Negativ prädiktiver Wert 99,8% 7 In Niedrigriskokollektiv mit isolierten Kopfschmerzen • Geringe Fallzahl der Metaanalyse N=636 mit einer Prävalenz von 7% und nur einem falsch-negativen Ergebnis • Deutsche Leitlinien: Zum Ausschluß nicht geeignet • Guidelines der European Academy of Neurology (EAN) bzw. Neurocritical Care Society (NCS) ohne Stellungnahme
  • 29. KURZER AUSBLICK: D-DIMERE IN DER SCHWANGERSCHAFT • D-Dimere > 500ng/L in 60% aller gesunden Schwangeren • Aktuell erste Studien zur Evaluation der Möglichkeit eines Gestationsalterabhängigen Grenzwertes • Bisher nur Querschnittsstudien • Leider noch keine evidenzbasierte klinische Relevanz
  • 30. ZUSAMMENFASSUNG TIEFE BEINVENENTHROMBOSE • Risikostratifizierung mit Wells-Score für TVT • Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für TVT • D-Dimere, bei Alter >50 Jahre – altersadjustierter Grenzwert • Kompressionssonographie nur bei positiven D-Dimeren • Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für TVT • Kompressionssonographie ohne vorherige D-Dimere
  • 31. ZUSAMMENFASSUNG LUNGENEMBOLIE • Risikostratifizierung mit Wells-Score für Lungenembolie • Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für LAE • D-Dimere, bei Alter >50 Jahre – altersadjustierter Grenzwert • Bei positiven D-Dimeren Kompressionssono und/oder CTPA • Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für LAE • Sofort Kompressionssono und/oder CTPA
  • 32. FÜR DIE VERGESSLICHEN UNTER UNS ALTERSADJUSTIERTER D-DIMER GRENZWERT Wenn Patientenalter > 50 Jahre Grenzwert: Alter (Jahre) x 10 µg/L
  • 33. QUELLENVERZEICHNIS 1. Wells, Philip S., David R. Anderson, Marc Rodger, Melissa Forgie, Clive Kearon, Jonathan Dreyer, George Kovacs, Michael Mitchell, Bernard Lewandowski, and Michael J. Kovacs. ‘Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis’. New England Journal of Medicine 349, no. 13 (25 September 2003): 1227–35. doi:10.1056/NEJMoa023153. 2. Schouten, Henrike J., G. J. Geersing, H. L. Koek, Nicolaas P. A. Zuithoff, Kristel J. M. Janssen, Renée A. Douma, Johannes J. M. van Delden, Karel G. M. Moons, and Johannes B. Reitsma. ‘Diagnostic Accuracy of Conventional or Age Adjusted D-Dimer Cut-off Values in Older Patients with Suspected Venous Thromboembolism: Systematic Review and Meta-Analysis’. BMJ 346 (3 May 2013): f2492. doi:10.1136/bmj.f2492. 3. Kline, J. A., D. M. Courtney, C. Kabrhel, C. L. Moore, H. A Smithline, M. C. Plewa, P. B. Richman, B. J. O’neil, and K. Nordenholz. ‘Prospective Multicenter Evaluation of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria’. Journal of Thrombosis and Haemostasis 6, no. 5 (1 May 2008): 772–80. doi:10.1111/j.1538- 7836.2008.02944.x. 4. Ceriani, E., C. Combescure, G. Le Gal, M. Nendaz, T. Perneger, H. Bounameaux, A. Perrier, and M. Righini. ‘Clinical Prediction Rules for Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis’. Journal of Thrombosis and Haemostasis, February 2010. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03801.x.
  • 34. QUELLENVERZEICHNIS 5. Marill, Keith A. ‘Serum D-Dimer Is a Sensitive Test for the Detection of Acute Aortic Dissection: A Pooled Meta-Analysis’. The Journal of Emergency Medicine 34, no. 4 (May 2008): 367–76. doi:10.1016/j.jemermed.2007.06.030. 6. Shimony, Avi, Kristian B. Filion, Salvatore Mottillo, Tara Dourian, and Mark J. Eisenberg. ‘Meta-Analysis of Usefulness of D-Dimer to Diagnose Acute Aortic Dissection’. The American Journal of Cardiology 107, no. 8 (15 April 2011): 1227–34. doi:10.1016/j.amjcard.2010.12.027. 7. Alons, Imanda M.E., Korné Jellema, Marieke J.H. Wermer, and Ale Algra. ‘D-Dimer for the Exclusion of Cerebral Venous Thrombosis: A Meta-Analysis of Low Risk Patients with Isolated Headache’. BMC Neurology 15 (28 July 2015). doi:10.1186/s12883-015-0389-y.
  • 35. KLINISCHE PARAMETER BEI LUNGENEMBOLIEN Klinischer Parameter RR Schock 4,07 Synkope 2,38 Thrombophlebitis 2,20 Beinschwellung 2,11 Aktuelle TVT 2,05 Plötzliche Dyspnoe 1,83 Aktives Malignom 1,74 Klinischer Parameter RR Kürzliche Operation 1,63 Hämoptyse 1,62 Schmerzen im Bein 1,60 Tachykardie 1,33 Fehlende plötzliche Dyspnoe 0,43 Fehlende Dyspnoe generell 0,52 KeineTachypnoe 0,56 RR = Relatives Risiko West, J., S. Goodacre, and F. Sampson. ‘The Value of Clinical Features in the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-Analysis’. QJM 100, no. 12 (1 December 2007): 763–69. doi:10.1093/qjmed/hcm113.