Update Schlaganfall,Der Schlaganfall Teil 6, Vorgehensweise beim Schlaganfall, Fokus Schlaganfallbehandlung, Weitergabesript

1. Herzlich Willkommen zur
Online-Konferenz
Fokus Schlaganfall
mit Prof. Haberl – München
Der Vortrag beginnt um 20.00 Uhr

2. „Time is Brain“ -
Notfallmanagement des
Schlaganfalls
Roman Haberl
Klinikum Harlaching
Städt. Klinikum München GmbH

3. Schlaganfall ist die häufigste
Gefäßkrankheit im Alter
Lancet 2005; 366: 1773-1783

4. Demographische Entwicklung: Schlaganfall
wird häufigste Krankheit
2,5 Jahre Anstieg der Lebenserwartung pro Dekade
2006 - 2025: Anstieg der Schlaganfälle von 750 000 / Jahr auf 3 430 000 / Jahr = x 4,5
www.destatis.de

5. Schlaganfall ist die wichtigste vermeidbare
Ursache für Demenz
Weißbuch Demenz in Deutschland

6. Wie erkenne ich einen Schlaganfall?
Plötzliches Auftreten von
• Lähmung eines Armes
und/oder Beines
• Lähmung am Mundwinkel
• Gefühlsstörung eines Armes
und Beines
• Undeutliches Sprechen
• Fehlen von Wörtern oder
Wortverwechslungen
• Verdunklung auf einem Auge
• Ungekannter Kopfschmerz
• Koma

7. Was ist (meist) kein Schlaganfall?
• Isolierter Schwindel nachts
(Lagerungsschwindel)
• Flimmern auf einem Auge (Migräne)
• Hörstörung (Hörsturz)
• Gedächtnislücke (transiente globale Amnesie)
• Täglicher Kopfschmerz
(Spannungskopfschmerz)
• Wiederholte Ohnmachten (Synkopen)

8. Schlaganfall ist immer ein Notfall
Jede Minute sterben 1,9 Millionen Neurone und 14 Milliarden Synapsen

9. Adjusted Odds ratio
onset to treatment time, OTT (min)
Lancet 2004;363:768-74
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
OR 2.81
NNT=4
OR 1.55
NNT=9
OR 1.4
NNT=21
NNT=45
Effektivität der Akutbehandlung

10. Adjusted Odds ratio
ECASS III:
onset to treatment time, OTT (min)
Lancet 2004;363:768-74
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
OR 2.81
NNT=4
OR 1.55
NNT=9
NNT=45
OR 1.4
OR 1.34
NNT=21
NNT=14
Effektivität der Akutbehandlung

11. Adjusted Odds ratio
ECASS III:
onset to treatment time, OTT (min)
Lancet 2004;363:768-74
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
OR 2.81
NNT=4
OR 1.55
NNT=9
NNT=45
OR 1.4
OR 1.34
NNT=21
NNT=14
Effektivität der Akutbehandlung

12. Notfall Schlaganfall: Rettungskette
Prähospitalkonzept
Krankenhaus mit neurologischer Aufnahme
Blutdruck, Glucosestix,
INR, PTT, BB, NIHSS
CCT
Blutung
< 3 (4,5) h
Sofort
Notruf
112
Keine Blutung
Alteplase 0.9 mg/kg KG iv
Stroke Unit

13. ECASS III: 4,5 Stunden Zeit bis zur Lyse?
NEJM 2008: 359: 1317

14. ECASS III: 4,5 Stunden Zeit bis zur Lyse?
NEJM 2008: 359: 1317
ARR 7.2 %, OR 1.34

15. Schlaganfall Kernspin: Schon notwendig?
Gefäßbild Durchblutung Diffusion
= frischer Schlaganfall

16. EPHITET: Das Mismatch Konzept
steht noch nicht
Lancet Neurol 2008

17. EPHITET: Das Mismatch Konzept
steht noch nicht
Lancet Neurol 2008
+12 % -8 %

18. Germany
100 km
TEMPiS-vernetzte Stroke Units in Bayern

19. Germany
100 km
TEMPiS-vernetzte Stroke Units in Bayern

20. 43,6%
TEMPiS
Stroke Units sind hoch effektiv
**
54%
schwere
Behinderung
Reha-Klinik
Krankenhaus
Pflegeheim
Mortalität
Vergleichskliniken
Lancet Neurol 2006; 5: 742-48

21. TEMPiS Vergleichskliniken
Stroke Units sind hoch effektiv: Pflegestufen
24,6%
16,2%
Pflegestufe

22. Hinterer Mediainfarkt
embolisch (MR T2)
Grenzzoneninfarkt bei
Carotisstenose (MR Flair)
paramedianer Ponsinfarkt Mikroangiopathie (MR T2)
(MR T2)
Mikroblutung (MR FFE)
Carotisstenose im Duplex
Das Spektrum der Erkrankung Schlaganfall

23. 7-Tage Schlaganfallrisko
30-Tage Schlaganfallrisiko
90-Tage Schlaganfallrisiko
4,2 %
6,3 %
10-20 %
"ministroke", "transient stroke", "warning stroke"
JAMA 2000;284:2901
Schlaganfallrisiko nach TIA

24. EXPRESS: TIA ist ein klinischer Notfall
2003
2006
The Lancet 2007; 370:1432-1442

25. TIA: Empfohlene Prozeduren
Transientes neurologisches Defizit
TNA
Diagnostik mit Kernspin (DWI, MRA),
Duplex, EKG
Rasche neurologische Differentialdiagnose
Sofort Behandlung:
ASS+Statin+ACE Hemmer
Phenprocoumon bei Vorhofflimmern
Frühe TEA bei Carotisstenose > 70 %

26. Kein Diabetes Diabetes
Gewicht ++ +++
Bewegung ++ +++
Blutdruck 140/90 130/80
Cholesterin ø Statin
ASS ø +
Wie verhindere ich einen Schlaganfall,
wenn ich bislang nicht betroffen war?

27. Kein Diabetes Diabetes
Gewicht +++ +++
Bewegung +++ +++
Blutdruck 140/90 130/80
Cholesterin Statin Statin
ASS, Dipyridamol +++ +++
Cumarine Bei
Vorhofflimmern
Bei
Vorhofflimmern
Wie verhindere ich einen 2. Schlaganfall?

28. ESPRIT, ESPS 2: ASS/Dipyridamol
verhindert Schlaganfälle besser als ASS
Lancet 2006; 367: 1665-73
ARR 1%/Jahr
NNT 100

29. PROFESS: Kein Unterschied zwischen
ASS/Dipyridamol und Clopidogrel
NEJM 2008; 359

30. vaskuläre Ereignisse (%) über 5 Jahre
Andere
vask. Ereignisse
0
Lancet, 2004, 363:757-757
10
20
Simvastatin Plazebo
40 mg
+
Simvastatin Plazebo
40 mg
–
24,7 29,8 18,9 24,3
10,3 10,4 3,2 4,8
Heart Protection Study: Simvastatin 40 verhindert
Herzinfarkte, aber keine Schlaganfälle
Schlaganfallpatienten
30
Schlaganfall

31. Inzidenz Schlaganfall oder TIA
(%)
Relative RR
15
- 23 %
20
25
0 6
4 5
3
2
1
Atorvastatin 80 mg
SPARCL: Atorvastatin 80 mg verhindert Schlaganfälle
bei Schlaganfallpatienten
Plazebo
10
5
Adjustierte HR (95 % CI)* = 0,77 (0,67 - 0,88), p < 0,001
0
Studiendauer seit Randomisierung (Jahre)
N Engl J Med. 2006; 355: 549-559

32. PROFESS: ARB und Placebo ist (fast)
gleichwertig nach Schlaganfall
NEJM 2008; 359: 1225

33. CEA n=45 (7,6%)
CAS n=53 (8,7%)
OR 1,15 (0,76‐ 1,74)
Log‐ Rank P=0,49
SPACE: Stent ist der Carotisoperation
leicht unterlegen, v.a. bei Älteren
Lancet 2006; 368

34. Ereignis-frei (%)
Asymptomatische Carotisstenose:
Nutzen der Operation fraglich
100
90
80
70
NASCET
Jahre
ACST
NNT=100
Jahre
NNT=32

35. STENO-2: Intensivierte Prophylaxe ist
effektiv
Gesamtsterblichkeit Herzinfarkt und Schlaganfall
Gaede P et al., N Engl J Med 2008;358:580-91

36. Fazit
• Schlaganfall und TIA sind klinische Notfälle.
• Die intravenöse Lysebehandlung im 3-Stunden-
Zeitfenster und die Stroke Unit Behandlung sind
hoch effektiv.
• Die Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall und
TIA beginnt nach ursächlicher Einordnung und
am Tag des Schlaganfalls /der TIA.
• Schlaganfall Sekundärprophylaxe ist eine
Kombinationsbehandlung mit dem Ziel, in erster
Linie den 2. Schlaganfall, und in 2. Linie den
Herzinfarkt zu verhindern.

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