2. Akuter Thoraxschmerz
„Als akuter Thoraxschmerz wird ein plötzlich aufgetretener Brustschmerz
bezeichnet, der sowohl kardiale und gefäßbedingte als auch extrakardiale
und zum großen Teil auch funktionelle Ursachen haben kann.“
„Bei Patienten, die interdisziplinäre Notaufnahmen aufsuchen oder
Rettungsdienste alarmieren, hat der Thoraxschmerz mit etwa 20% einen
hohen Stellenwert.“
„In Notaufnahmen beträgt die kardiale Genese der vorgestellten Fälle
etwa
45 - 50%, beim Notarzt sogar bis zu 69%.“
6. Differenzialdiagnose des akuten
Thoraxschmerzes
Anamnestische Differenzierung: Kardial - Extrakardial
Kardial Extrakardial
Qualität Thorakales Engegefühl Hell, Messerstich,
einschießend
Dumpfer Druck, Beklemmung
Besserung auf Nitroglycerin
Lokalisation Retrosternal, links/rechtsthorakal Abhängig von betroffenem
Organ
Ausstrahlung in Schulter, Arm,
Kiefer, Oberbauch
Oft präzise lokalisierbar
Wandernd (Aortendissektion)
Auslöser Körperliche Belastung Berührung, Palpation, Trauma
Kälte Lage-/bewegungsabhängig
Postprandial Tiefe Inspiration, Schlucken
Dauer Minuten, selten >20 min Sehr variabel, Sekunden bis
Stunden
7. The Big Five
lebensbedrohliche Erkrankungen mit Thoraxschmerz
• Akutes Koronarsyndrom
• Akute Aortendissektion
• Akute Lungenarterienembolie
• Spannungspneumothorax
• Akute Ösophagusruptur
8.
9. Erkrankungen der Lunge und der
Pleura
Pneumothorax
Spannungspneumothorax (3 -
5%)
Auskultation/Perkussion
selten (etwa 7/100.000 Einwohner, bei Frauen 6-mal niedriger)
Nikotinkonsum, Lungenemphysem, COPD („chronic obstructive
pulmonary disease“), Mukoviszidose, Marfan-Syndrom oder nach
Trauma. Schmerzen nicht obligat scharf, stechend und
typischerweise atemabhängig, Reizhusten verbunden sein.
Tachykardie
Dyspnoe
Hypoxie
Kreislaufschocks
aufgehobenes Atemgeräusch
hypersonorer Klopfschall.
Pleuritis/Pneumonie
Lungentumor apikal lokalisiertes Bronchialkarzinom (Pancoast-Tumor) mit
Affektion des Plexus brachialis und Horner-Syndrom
12. Spannungspneumothorax
„Klinisch präsentiert sich ein Pneumothorax in 90% der Fälle durch
Thoraxschmerzen und durch Dyspnoe in 80% der Fälle. Tritt durch einen
Ventilmechanismus ein Spannungspneumothorax auf, kommen Zeichen der
hämodynamischen Beeinträchtigung und der respiratorischen Insuffizienz
hinzu.“
„Die rasche Entlastung des Spannungspneumothorax und Drainage der Luft
aus
dem Pleuraraum haben höchste Priorität.“
Meyer FJ, Jöckel J, Borst MM (2000) Management von Pneumothorax und Hämatothorax auf der internistischen Intensivsta tion.
Intensivmed 37:334–340
13.
14. Akute Pulmonalarterienembolie
klinische Bedeutung
• Notfall mit hoher Morbidität
• Akute Letalitätsrate (7 - 11%)
• In AUT ca. 4.000 Todesfälle
• Folgeerkrankung:
• postthrombotisches Syndrom
• pulmonale Hypertonie
15.
16.
17.
18. Akute Pulmonalarterienembolie
Diagnose
• Klinische Symptome
• Score-Systeme (Wells)
• EKG
• Labor
• Röntgen
• Echokardiografie
• FKDS
• CTA der Pulmonalarterien
Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting
syndromes. Chest 112:974–979
19. Akute Pulmonalarterienembolie
Plötzliches Auftreten der Symptome
• Thoraxschmerz (26 - 57%)
• Dyspnoe (59 - 92%)
• Tachypnoe (46 - 74%)
• Tachykardie (40%)
• Husten (65%)
• Synkopen (10 - 14%)
• Hämoptysen (7 - 25%)
• Halsvenenstauung im Sitzen
Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting
syndromes. Chest 112:974–979
20. Akute Pulmonalarterienembolie
EKG-Veränderungen (50 - 75%)
• Zeichen der Rechtsherzbelastung
• P-pulmonale (5%)
• Rechtsrotation (6 - 12%)
• Rechtsschenkelblock (komplett 3%)
• SIQIII (Mc Ginn-White, 40%)
• Sinustachykardie (70 - 90%)
• ST-Strecken, T-Wellen Veränderungen (40%)
• Vorhofflimmern
Ferrari E, Imbert A, Chevalier T et al. (1997) The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads – 80 case
reports. Chest 111:537–543
32. Akutes Aorten Syndrom
• Das akute AAS ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die bei Verdacht
einen schnellen Transfer in ein Kompetenzzentrum erfordert.
• Analgesie und Blutdruckmanagement sind wichtige initiale Maßnahmen.
• Die Therapie der Wahl bei einer Typ-A-Dissektion ist die sofortige
Operation.
• Die komplizierten Formen von Typ-B-Dissektion, IMH und PAU werden
endovaskulär behandelt, während bei den unkomplizierten Formen
zunächst ein konservatives Management mit engmaschigen Kontrollen
gewählt wird.
• Im Langzeitverlauf sind striktes Blutdruckmanagement, Kontrollen von
Klinik und Bildgebung von größter Wichtigkeit.
32
35. Die akute
Aortendissektion
Verlauf, Prognose
• Typ B – 30-Tage-Letalität von 20%
• Typ A – 48-Stunden-Letalität von 50 –
60%
• Letalität von 1 – 2% in der Frühphase
38. Die akute Aortendissektion
Schmerzlokalisation
Brustschmerzen 72,7%
anterior 60,9%
posterior 35,9%
Rückenschmerzen 53,2%
Bauchschmerzen 29,6%
The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA 283:897–903
39. Die akute Aortendissektion
Diagnose und Management in der Prähospitalphase
Frühzeitiges Erkennen
Medikamentöse Frühversorgung
Nach Möglichkeit keine Intubation
Bahnung der zielführenden
Diagnostik
Rasche operative Versorgung
40. Die akute Aortendissektion
EKG
nur 30% der EKG´s normal
25% einer Linksherzhypertrophie
40% akute EKG-Abnormitäten
hauptsächlich unspezifischen ERST
Herzrhythmusstörungen selten
Sullivan PR, Wolfson AB, Leckey RD, Burke JL (2000) Diagnosis of acute thoracic aortic dissection in the
emergency department. Am J Emerg Med 18:46–50
41. Die akute Aortendissektion
Zerreißungsschmerz mit
Sympathikusaktivierung
Basismaßnahmen
RR-Senkung (Ziel 100 – 120 mm HG)
Schmerzsenkung
Esmolol
Urapidil
Morphin
Therapie
42. Die akute Aortendissektion
Transportziel
Anmeldung so früh als möglich
Kliniken die Operationen mit
HLM
gewährleisten
47. Reperfusionsstrategien beim
ACS
1. Clinical
Evaluation
2. Diagnosis/Risk
Assessment 3. Coronary angiography
Evaluation
Quality of chest pain
Symptom-orientated
physical examination
Short history for the
likelihood of CAD
Electrocardiogram
(ST deviation?)
Validation
Response to antianginal
treatment
Biochemistry/troponin
ECG
Echocardiogram
Calculated risk score (GRACE)
Risk criteria
Optional CT, MRI, scintigraphy
urgent
< 120 min
early
< 24 h
< 72 h
no/elective
STEMI reperfusion
NSTEMI-ACS
possible
Decision making algorithm in ACS European Heart Journal (2011) 32:2999-3054
48. NSTEMI - ACS
56 Jahre, weiblich
Seit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in Ruhe
Cholesterin
Familiäre Belastung
Übergewicht
Troponin T hs 67 pg/ml [0 -14]
EKG
Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
53. EEKKGG -- HHeerrzziinnffaarrkkttddeeffiinniittiioonn
• Vorderwand:
– ST-Hebung von mindestens 2 mm
• Hinterwand:
– ST-Hebung von mindestens 1 mm
• Posterior:
– ST-Hebung von mindestens 0,5 mm
• Hinterwand mit RV-Beteiligung:
– ST-Hebung von mindestens 0,1 mm
IInn bbeennaacchhbbaarrtteenn AAbblleeiittuunnggeenn!!
63. Akute koronare
Syndrome
Präklinische antithrombotische Therapie Die antithrombotische Therapie ist einer der wichtigsten
Bausteine in der Akut- und Langzeitbehandlung der Patienten mit
akuten koronaren Syndromen (ACS).
Hierbei werden sowohl Thrombozytenfunktionshemmer als auch
Antikoagulanzien eingesetzt. Diese können einerseits durch die
Reduktion von Ischämien die Prognose verbessern, andererseits
durch die Zunahme von Blutungskomplikationen zu einer höheren
Sterblichkeit führen. Daher sind insbesondere in der präklinischen
Phase einfache und sichere antithrombotische Therapieregimes
sinnvoll, um nicht durch Über- und Unterdosierungen zu
Komplikationen beizutragen.
65. Erstbehandlung
Opioide
Sauerstoff
Tranquillizer
Gerinnungsinhibitoren
Plättcheninhibitoren
STEMI
Primäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion
UFH 5000 U i.v. UFH 4000 U i.v. wie Fibrinolyse
oder
oder < 75 Jahre
Enoxaparin i.v.
Enoxaparin i.v. (30
(0,5 mg/kg
mg) und Enoxaparin
Bolus)
s.c. (1 mg/kg) alle 12
h bzw. > 75 Jahre kein
Bolus, Enoxaparin s.c.
0,75 mg/kg alle 24 h
wie Fibrinolyse
66. Erstbehandlung
Opioide
Sauerstoff
Tranquillizer
Gerinnungsinhibitoren
Plättcheninhibitoren
NSTEMI-ACS
UFH 5000 U i.v.
oder Enoxaparin
s.c. (1 mg/kg)
67. Plättcheninhibitoren
ASPIRIN
x TICLOPIDINE
Thromboxane
A2
5HT
ADP ADP ADP
P2Y12
5HT
Collagen
PLATELET
ACTIVATION
P2Y1
5HT2A
TERUTROBAN
PAR-1
PAR-4
Dense
granule
Thrombin
generation
Shape
change
aIIbb3
AAmmpplliiffiiccaattiioonn
x
aIIbb3
Fibrinogen
Aggregation
aIIbb3
TPa
Alpha
granule
Coagulation factors
Inflammatory mediators
Coagulation
GPVI
ATP ATP
P2X1
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
ACTIVE
METABOLITE
x TICAGRELOR
CANGRELOR
ELINOGREL
GP IIb/IIIa ANTAGONISTS
SSCCHH 553300334488
E5555
x
x
HEPARINS
FONDAPARINUX
BIVALIRUDIN
RIVAROXABAN
APIXABAN
DABIGATRAN Thrombin x
77. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI
The components of time delays to reperfusion. FMC, first medical contact; PCI, percutaneous coronary intervention;
STEMI, ST elevation myocardial infarction Huber, K., Goldstein, P., Danchin, N., Fox, A.A. (2010) Heart 2010;96:164-169
78. D2BT und Mortalität
Zeit bis zur 1. Balloninflation (min) Zusätzl. Khs.-Tote pro 1.000 Pat.
mod. nach McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. J Am Coll Cardiol
2006;47:2180–6.
79. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI
Schmerzbeginn
First Medical Contact
Einsatzbeginn (Alarm)
Eintreffen am Notfallort
Abfahrt vom Einsatzort
Kontaktaufnahme mit dem Krankenhaus
(Cardiphone)
Übergabe im Krankenhaus
Zeitpunkt der Balloninflation
85. Prähospitales STEMI-Management
KH Schwarzach
Schmerzbeginn
AKUT
E
REPE
RF
USI
ON
< 3 Stunden
12 Stunden
PPCI
• Wenn < 2 h realisierbar
• Fast track i. d. Cath Lab anstreben
• Anmeldung über Cardiophon
Prähospitale Lyse
• Cave Kontraindikationen!
• < 30 min nach Diagnose verabreicht
•Anmeldung über Cardiophon
KONTAKTAUFNAHME über CARDIOPHON
PPCI organisieren
ev. Lyse
Absolute zeitunabhängige PPCI-Indikationen:
• Kardiogener Schock
• Lyse Kontraindikation
• Bei PPCI…Primäre Perkutane Coronare Intervention V.a. akute Stentthrombose
Hinweis der Redaktion
EKG-Stethoskop-Einheit Pulsovet 3000 DS
Wichtig Auskultation der apikalen Lungenbereiche
Der Spannungspneumothorax ist eine besondere und lebensgefährliche Form des Pneumothorax. Er entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei dem bei der Inspiration Luft entweder von außen (z. B. Einstich) oder von innen in die Brusthöhle eindringt. Mit Zunahme des Luftvolumens steigt der intrathorakale Druck auf der verletzten Seite an und verdrängt das Mittelfell zur Gegenseite. Auf diese Weise werden die gesunde Lunge und die Hohlvenen komprimiert. Die Venenkompression drosselt den venösen Rückstrom zum Herzen, wodurch das Schlagvolumen bedrohlich abnimmt
EKG-Veran derun gen sind bei ge sicherter
Lun gen em bo lie nur in etwa 50–75%
der Fal le nach weisbar. Die haufigste EKG
Ab nor mali tat sind Veran derun gen der STT
Stre cke und der T-Wel le im EKG [8, 31,
32], Zeichen der Rechtsherzbe lastung einschlieslich
eines inkom plet ten oder komplet
ten Rechtss chen kelblocks oder ein SIQIII-
Typ (Mc Ginn und Whi te). Haufig
lasst sich entwe der eine Sinu stachy kar die
oder ein neu auf ge tre te nes Vor hoff limmern
nach wei sen [11]. Die se EKG-Ver anderun
gen bei der Lun genem bo lie sind unspezifisch
und zur Dif fe renzierung von einem
aku ten Ko ro nar syndrom meist unzureichend.
In Ergänzung zur spezifischen Therapie haben supportive
Maßnahmen eine zentrale Bedeutung bei der
Behandlung von LE-Patienten mit hämodynamischer
Instabilität, da das akute Rechtsherzversagen die
Haupttodesursache darstellt. Bei Hypotension kommt
als Katecholamin der ersten Wahl Noradrenalin zum
Einsatz. Bei normotensiven Patienten mit niedrigem
Herzzeitvolumen kann Dobutamin, bei hypotensiven
Patienten im kardiogenen Schock Epinephrin verwendet
werden (3). Die selektive Senkung des pulmonalarteriellen
Druckes mittels inhalativem Stickstoffmonoxid
oder Prostacyclinaerosol führte in kleineren klinischen
Studien zur Verbesserung des Ventilations-Perfusions-
Verhältnisses mit Verbesserung der Oxygenierung, zum
Abfall des pulmonalarteriellen Druckes und zum Anstieg
des Herzzeitvolumens (6).
Fazit
Der Thoraxschmerz bei einer akuten Aortendissektion ist anfangs von heftiger,
messerstichariger Qualitat und lasst oft mit der Zeit nach („scheinbare Besse
rung“). Der Schmerz ist haufig pulssynchron und kann in Dissektionsrichtung
wandern oder ausstra len. Im Gegensatz zur Angina pectoris lasst sich der
Schmerz nicht durch Nitroglycerin beeinflussen, sondern erst durch hohe Mengen
von Opiaten unterdrucken.
Wichtig ist zu bedenken, dass die
Dissektion einen dynamischen Prozess
darstellt. Insbesondere in den ersten
Stunden kommt es häufig noch zu einem
Fortschreiten des Dissektionsprozesses
mit entsprechender Fluktuation der
Symptomatik und evtl. frühsekundär
auftretenden zusätzlichen Durchblutungsstörungen.
Durch Dissektion der Aortenwurzel
auf Höhe der Koronarabgänge und durch
reduzierten Koronarblut fluss kann es zu
ischämietypischen EKG-Veränderungen
und er höhtem Troponin kommen, was
die Fehldiagnose eines akuten Myokardinfarkts
mit fatalen Behandlungsfolgen begünstigt.
Wegweisend für das Boerhaave-Syndrom ist das als Mackler-Trias beschriebene Bild aus starkem Erbrechen, akutem Thoraxschmerz und subkutanem Emphysem, das jedoch nur in weniger als 50% der Fälle vorhanden ist [1, 5, 10]. Der Umstand, dass zwischen dem auslösenden Ereignis und der Perforation auch mehrere Stunden liegen können [3, 5] und manche Patienten – so auch in unserem Fall – erst auf gezielte Nachfrage über Erbrechen berichten [10, 11], bereitet zusätzliche differenzialdiagnostische Schwierigkeiten.
Die spontane Ösophagusruptur ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die seit ihrer Erstbeschreibung durch Boerhaave im Jahr 1724 bis heute häufig erst spät diagnostiziert wird [3]. Die Patienten sind zu über 80% Männer zwischen der 4. und 6. Lebensdekade [5]. Die Ursache ist ein plötzlicher Druckanstieg im Ösophagus, meist ausgelöst durch einen Brechreiz bei fehlender, gleichzeitiger Relaxation des M. cricopharyngeus [10]. Neben Erbrechen können auch ein Hustenanfall oder das Heben schwerer Lasten zur Ösophagusruptur führen