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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings   Prof. Dr. Friedrich Köhler Charité – Universitätsmedizin Berlin,  Zentrum für Kardiovaskuläre Telemedizin 5. Tag der Gesundheitswirtschaft Weser-Ems „ Telemedizin: Von der Forschung in den Gesundheitsmarkt“ 28. September 2011
Struktur des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Definition: Telemedizin (I) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Definition: Telemedizin (II) ,[object Object],[object Object],[object Object]
„ doc2doc“ Telemedizin ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 |  Heft 4 | 29. Januar 2010
Chronische Herzinsuffizienz– eine demographische Herausforderung Epidemiologie ,[object Object],[object Object],[object Object],Morbidität ,[object Object],[object Object],[object Object],Kosten ,[object Object],[object Object]
Rationale von Telemedizin bei internistischen Erkrankungen Diskrepanz zwischen  objektiver Verschlechterung und subjektiver Wahrnehmung  „ Befund “ ≠   „ Befinden“ Interventionszeitraum vor ungeplanter Hospitalisierung t = max.
47 J., männl., ICMP (Z. n. VW-Infarkt und  Kammerflimmern, Z. n. PCI RIVA + RCX), verkalktes LV-Aneurysma, LVEF 25 %, NYHA II, Z.n ICD-Impl., arterielle Hypertonie   TMZ: Alarmierung NAW, Monitoring bis Übernahme, im KH interne Kardioversion, später EPU mit Ablation von isolierten Potentialen im Vorderwand-Bereich   „ Unwohlsein“ f 170/min
Forschungs- und Entwicklungsprojekt: „Partnership for the Heart“ (2005-2011)   ,[object Object],[object Object],[object Object]
Der Weg bis zum Rückfluss vom eingesetzten Kapital aus Sicht der Medizintechnik-Industrie Forschung Prototyp I Tierstudien/ Laborversuche Entwicklung Prototyp II 1 2 3 Produktion Kleinserie Klinische Studie Marktzulassung (z.B. CE, FDA) ‏ 4 5 6 Gesundheits- ökonom. Studie Aufnahme in Entgelt-Katalog Serienproduktion  und Markteinführung 7 8 9 Idee N=25 N=1000 N=1.000 Typische Fallzahlen Typische Dauer >1,5 Jahre 1 Jahr 1 Jahr 0,5 Jahre 1,5 Jahre 0,5 Jahre >2 Jahre >1 Jahr 0,5 Jahre Quelle: BIOTRONIK
Messgeräte des Patienten Patient Geräte MMA EKG + SpO 2 Blutdruck Waage Eigenentwicklung   Aktivität Jehn M, Koehler F. Am Heart J 2009; 157(2):292-98 Wie fühlen Sie sich heute?
Architektur des PfH- Kommunikationssystem Winkler S, Koehler F. Int J Cardiol 2010 Patient Medizinische Partner TMZ-Arzt Ambulanz Klinikarzt Hausarzt Kardiologe ePA Übertragungsweg der Gesundheitsdaten Übertragung Übertragung via Bluetooth Blutdruck EKG + SpO 2 Aktivitäz Gewichtt Übertragung via Mobiltelefon Benachrichtigung Behandlung Kontrolle Kommunikationsweg im Normalfall Kommunikationsweg im Notfall Hausnotruf sofortige Reaktion Benachrichtigung
‏   „ Ohne den evidenzbasierten Nachweis eines medizinischen Nutzens (Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) ist jede Innovation per definitionem gesundheitsökonomisch unwirtschaftlich.“ PD Dr. med. Matthias Perleth   Gemeinsamer Bundesausschuss  Abteilungsleiter Geschäftsstelle 2009   Medizinischer Nutzen
Telemedical Interventional Monitoring  in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881 ) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Telemedizinische Zentren 165 Arztpraxen von Kardiologen, Internisten oder Allgemeinärzten Telemedizinisches Zentrum  Berlin 373 Patienten Telemedizinisches Zentrum  Stuttgart 337 Patienten
*mean ± SD  Demographie  RTM (N=354) Usual Care (N=356) Age  (years)  67 67 Gender  (% male) 81 82 Ischemic etiology  (%) 57 55 ICD  (%) 46 45 LVEF  (%)* 27±6 27±6 Diabetes (%)  40 39 ACEi/ARB  (%) 97 94 Beta-Blocker  (%) 92 93 Diuretic  (%) 94 94 Aldosterone antagonist (%) 65 63 NYHA class II (%) 50 51 NYHA class III (%) 50 49 Duration of heart failure (years) 6.7 ± 6.6 6.8  ±  6.4
Endpunkte der TIM-HF Studie ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Projektnr.: 01MG531
Primärer Endpunkt: Gesamtsterblichkeit Anteil der Patienten mit einem Ereignis Dauer in Monaten HR 0.97 (0.67–1.41)  P=0.87 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 0 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 2 4 2 7 Remote Telemedical Management Usual Care
Sekundärer Endpunkt:  Physische Leistungsfähigkeit (SF-36, Lebensqualität) Overall:  P<0.05
Sekundärer Endpunkt: PHQ-9 Depression Score bei 24 Monaten R T M 1 5 8 2 5 1 5 U s u a l C a r e 1 4 0 2 9 3 0 N o . o f P a t i e n t s 8 0 % 1 3 % 8 % 7 0 % 1 5 % 1 5 % 0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % N o d e p r e s s i o n ( 0 - 8 p o i n t s ) M i n o r d e p r e s s i o n ( 9 - 1 1 p o i n t s ) M a j o r d e p r e s s i o n ( ≥ 1 2 p o i n t s ) Percentage of Patients Odds Ratio:  1.59 (95%CI 0.98–2.58) P=0.06 RTM Usual Care
Prästratifizierte Subgruppenanalyse:  Verlorene Tage aufgrund von Tod oder  HI-Hospitalisierung Koehler et al. 2011, Int J Cardiol. accepted for publishing RTM (N=354) UC (N=356) P Value interact. Age ≥ 70 years 40.8 (7.2) 53.4 (7.1) 0.38 <70 years 26.5 (6.3) 27.3 (6.4) Gender Male 34.9 (5.3) 39.9 (5.3) 0.77 Female 24.1 (10.8) 34.2 (11.2) NYHA Class II 22.8 (6.7) 26.9 (6.7) 0.75 Class III 42.6 (6.7) 51.1 (6.7) LVEF LVEF ≥27% 21.3 (6.6) 35.2 (6.6) 0.23 LVEF<27% 44.9 (6.8) 42.7 (6.8) Prior HF decompensation Yes 30.1 (5.2) 44.5 (5.2) 0.005 No 47.5 (12.1) 11.0 (11.6) ICD + prior HF decompensation Yes 29.4 (7.9) 54.7 (8.1) 0.04 No 34.7 (6.0) 30.6 (5.9) PHQ-9 depression score <10 Yes 49.4 (10.1) 29.1 (10.2) 0.03 No 27.8 (5.5) 42.0 (5.5) Mean SE
Risikogruppe Wissenschaftliche Ergebnisse RTM UC Hazard Ratio (95% CI) P within group P  interaction Events Events CV mortality HF Hospitalization  + LVEF    25 %  + PHQ<10 Yes 333 (47%) 12 25 0.48  (0.24-0.95) 0.035 0.024 No 387 (53%) 28 21 1.32  (0.75-2.32) 0.34 Days Days P within group P  interaction Days lost due to death or HF hospitalizaton HF Hospitalization  + LVEF    25 %  + PHQ<10 Yes 333 (47%) 22.0 (7.0) 43.5 (6.9) 0.03 0.03 No 387 (53%) 42.0 (6.5) 34.6 (6.6) 0.42
Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Gesundheitsökonomische Implikationen der TIM-HF Studie ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung / Datenschutz 4 5 6 Aufnahme in EBM-Leistungskatalog Markteinführung 7 8 9 Idee N= 30 N=710 >1,5 Jahre 0,5 Jahr 0,5 Jahr 3 Jahre >1,5 Jahr 1,5 Jahre
Fazit ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
Volkswirtschaftlicher Nutzen des Telemonitoring   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung / Datenschutz 4 5 6 Aufnahme in EBM-Leistungskatalog Markteinführung 7 8 9 Idee N= 30 N=710 >1,5 Jahre 0,5 Jahr 0,5 Jahr 3 Jahre >1,5 Jahr 1,5 Jahre
Ergebnisse TIM-HF ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Quelle: Koehler et al. Circulation,   2011,  3;123(17):1873-1880

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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings

  • 1. Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings Prof. Dr. Friedrich Köhler Charité – Universitätsmedizin Berlin, Zentrum für Kardiovaskuläre Telemedizin 5. Tag der Gesundheitswirtschaft Weser-Ems „ Telemedizin: Von der Forschung in den Gesundheitsmarkt“ 28. September 2011
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. Rationale von Telemedizin bei internistischen Erkrankungen Diskrepanz zwischen objektiver Verschlechterung und subjektiver Wahrnehmung „ Befund “ ≠ „ Befinden“ Interventionszeitraum vor ungeplanter Hospitalisierung t = max.
  • 8. 47 J., männl., ICMP (Z. n. VW-Infarkt und Kammerflimmern, Z. n. PCI RIVA + RCX), verkalktes LV-Aneurysma, LVEF 25 %, NYHA II, Z.n ICD-Impl., arterielle Hypertonie TMZ: Alarmierung NAW, Monitoring bis Übernahme, im KH interne Kardioversion, später EPU mit Ablation von isolierten Potentialen im Vorderwand-Bereich „ Unwohlsein“ f 170/min
  • 9.
  • 10. Der Weg bis zum Rückfluss vom eingesetzten Kapital aus Sicht der Medizintechnik-Industrie Forschung Prototyp I Tierstudien/ Laborversuche Entwicklung Prototyp II 1 2 3 Produktion Kleinserie Klinische Studie Marktzulassung (z.B. CE, FDA) ‏ 4 5 6 Gesundheits- ökonom. Studie Aufnahme in Entgelt-Katalog Serienproduktion und Markteinführung 7 8 9 Idee N=25 N=1000 N=1.000 Typische Fallzahlen Typische Dauer >1,5 Jahre 1 Jahr 1 Jahr 0,5 Jahre 1,5 Jahre 0,5 Jahre >2 Jahre >1 Jahr 0,5 Jahre Quelle: BIOTRONIK
  • 11. Messgeräte des Patienten Patient Geräte MMA EKG + SpO 2 Blutdruck Waage Eigenentwicklung Aktivität Jehn M, Koehler F. Am Heart J 2009; 157(2):292-98 Wie fühlen Sie sich heute?
  • 12. Architektur des PfH- Kommunikationssystem Winkler S, Koehler F. Int J Cardiol 2010 Patient Medizinische Partner TMZ-Arzt Ambulanz Klinikarzt Hausarzt Kardiologe ePA Übertragungsweg der Gesundheitsdaten Übertragung Übertragung via Bluetooth Blutdruck EKG + SpO 2 Aktivitäz Gewichtt Übertragung via Mobiltelefon Benachrichtigung Behandlung Kontrolle Kommunikationsweg im Normalfall Kommunikationsweg im Notfall Hausnotruf sofortige Reaktion Benachrichtigung
  • 13. „ Ohne den evidenzbasierten Nachweis eines medizinischen Nutzens (Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) ist jede Innovation per definitionem gesundheitsökonomisch unwirtschaftlich.“ PD Dr. med. Matthias Perleth Gemeinsamer Bundesausschuss Abteilungsleiter Geschäftsstelle 2009 Medizinischer Nutzen
  • 14.
  • 15. Telemedizinische Zentren 165 Arztpraxen von Kardiologen, Internisten oder Allgemeinärzten Telemedizinisches Zentrum Berlin 373 Patienten Telemedizinisches Zentrum Stuttgart 337 Patienten
  • 16. *mean ± SD Demographie RTM (N=354) Usual Care (N=356) Age (years) 67 67 Gender (% male) 81 82 Ischemic etiology (%) 57 55 ICD (%) 46 45 LVEF (%)* 27±6 27±6 Diabetes (%) 40 39 ACEi/ARB (%) 97 94 Beta-Blocker (%) 92 93 Diuretic (%) 94 94 Aldosterone antagonist (%) 65 63 NYHA class II (%) 50 51 NYHA class III (%) 50 49 Duration of heart failure (years) 6.7 ± 6.6 6.8 ± 6.4
  • 17.
  • 19. Primärer Endpunkt: Gesamtsterblichkeit Anteil der Patienten mit einem Ereignis Dauer in Monaten HR 0.97 (0.67–1.41) P=0.87 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 0 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 2 4 2 7 Remote Telemedical Management Usual Care
  • 20. Sekundärer Endpunkt: Physische Leistungsfähigkeit (SF-36, Lebensqualität) Overall: P<0.05
  • 21. Sekundärer Endpunkt: PHQ-9 Depression Score bei 24 Monaten R T M 1 5 8 2 5 1 5 U s u a l C a r e 1 4 0 2 9 3 0 N o . o f P a t i e n t s 8 0 % 1 3 % 8 % 7 0 % 1 5 % 1 5 % 0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % N o d e p r e s s i o n ( 0 - 8 p o i n t s ) M i n o r d e p r e s s i o n ( 9 - 1 1 p o i n t s ) M a j o r d e p r e s s i o n ( ≥ 1 2 p o i n t s ) Percentage of Patients Odds Ratio: 1.59 (95%CI 0.98–2.58) P=0.06 RTM Usual Care
  • 22. Prästratifizierte Subgruppenanalyse: Verlorene Tage aufgrund von Tod oder HI-Hospitalisierung Koehler et al. 2011, Int J Cardiol. accepted for publishing RTM (N=354) UC (N=356) P Value interact. Age ≥ 70 years 40.8 (7.2) 53.4 (7.1) 0.38 <70 years 26.5 (6.3) 27.3 (6.4) Gender Male 34.9 (5.3) 39.9 (5.3) 0.77 Female 24.1 (10.8) 34.2 (11.2) NYHA Class II 22.8 (6.7) 26.9 (6.7) 0.75 Class III 42.6 (6.7) 51.1 (6.7) LVEF LVEF ≥27% 21.3 (6.6) 35.2 (6.6) 0.23 LVEF<27% 44.9 (6.8) 42.7 (6.8) Prior HF decompensation Yes 30.1 (5.2) 44.5 (5.2) 0.005 No 47.5 (12.1) 11.0 (11.6) ICD + prior HF decompensation Yes 29.4 (7.9) 54.7 (8.1) 0.04 No 34.7 (6.0) 30.6 (5.9) PHQ-9 depression score <10 Yes 49.4 (10.1) 29.1 (10.2) 0.03 No 27.8 (5.5) 42.0 (5.5) Mean SE
  • 23. Risikogruppe Wissenschaftliche Ergebnisse RTM UC Hazard Ratio (95% CI) P within group P interaction Events Events CV mortality HF Hospitalization + LVEF  25 % + PHQ<10 Yes 333 (47%) 12 25 0.48 (0.24-0.95) 0.035 0.024 No 387 (53%) 28 21 1.32 (0.75-2.32) 0.34 Days Days P within group P interaction Days lost due to death or HF hospitalizaton HF Hospitalization + LVEF  25 % + PHQ<10 Yes 333 (47%) 22.0 (7.0) 43.5 (6.9) 0.03 0.03 No 387 (53%) 42.0 (6.5) 34.6 (6.6) 0.42
  • 24.
  • 25.
  • 26. Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung / Datenschutz 4 5 6 Aufnahme in EBM-Leistungskatalog Markteinführung 7 8 9 Idee N= 30 N=710 >1,5 Jahre 0,5 Jahr 0,5 Jahr 3 Jahre >1,5 Jahr 1,5 Jahre
  • 27.
  • 28.  
  • 29.
  • 30. Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung / Datenschutz 4 5 6 Aufnahme in EBM-Leistungskatalog Markteinführung 7 8 9 Idee N= 30 N=710 >1,5 Jahre 0,5 Jahr 0,5 Jahr 3 Jahre >1,5 Jahr 1,5 Jahre
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