Leicht rpe 20151204_nqk

© WIdO 2015
Wissenschaftliches Institut der AOK
04. Dezember 2015, Berlin
Dr. Hanna Leicht, WIdO
Prostatektomien im Spiegel von
Routinedaten – Häufigkeit
und Komplikationen
9. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit

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Gliederung
9. NQK Gesundheit, 04.12.2015, Berlin 2
• Hintergrund
• QSR-Verfahren
• Radikale Prostatektomie (RPE):
 Aufgreifkriterien
 Indikatoren
 Risikoadjustierung
 Ereignisraten
• Limitationen
• Fazit

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Hintergrund
• Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes in
Deutschland mit ca. 26% der Neuerkrankungen
• Die radikale Prostatektomie (RPE) ist bei lokal begrenzten oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren eine primäre Therapieoption (Alternativen:
perkutane Strahlentherapie, Brachytherapie, active surveillance)
(S3-Leitlinie Prostatakarzinom)
• In der externen Qualitätssicherung ist die RPE nicht enthalten
• Qualitätsindikatoren für RPE auf der Grundlage von Routinedaten aus
dem QSR-Verfahren (Qualitätssicherung mit Routinedaten)
– Entwicklung in einem Panelverfahren mit Beteiligung externer
klinischer Experten (Zeitraum: Dezember 2012 bis Juli 2014)
– Risikoadjustierung, um einen sinnvollen und fairen bundesweiten
Vergleich von Kliniken zu ermöglichen

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Das QSR-Verfahren im Überblick
• Verfahren zur Qualitätsmessung im Gesundheitswesen
• Ziel: Qualitätstransparenz zur Verbesserung der Versorgung
• Sekundärnutzung anonymisierter AOK-Abrechnungsdaten
• Ausrichtung an Ergebnisqualität
• Vorteil: Nachbeobachtung über den Krankenhausaufenthalt hinaus
ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand
• 2002 initiiert durch den AOK-Bundesverband und die HELIOS-Kliniken
• Weiterentwickelt und durchgeführt vom Wissenschaftlichen Institut
der AOK (WIdO)
• www.wido.de
• www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de

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QSR-Verfahren: Datengrundlage
Routinedaten der AOK (bundesweit): 24 Mio. Versicherte
• anonymisierte Abrechnungsdaten
– stationäre Versorgung (§ 301 SGB V): über 6 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr
 Erkrankungen (ICD-10; fallbezogen; ohne Datumsangabe)
 Eingriffe (OPS; fallbezogen; mit Datumsangabe)
 Verweildauer, Verlegungen, Entlassungsgrund usw.
– vertragsärztliche Versorgung (§ 295 SGB V): rund 350 Mio. ambulante
Praxiskontakte pro Jahr
 Erkrankungen (ICD-10; quartalsbezogen; ohne Datumsangabe)
 Eingriffe (EBM; mit Datumsangabe)
– Arzneimittelverordnungen (§ 300 SGB V): rund 250 Mio. pro Jahr
– Heilmittelverordnungen (§ 302 SGV V): rund 15 Mio. pro Jahr
• anonymisierte AOK-Versichertenstammdaten
– Alter und Geschlecht
– Überlebens- und Versichertenstatus
 Krankenhausaufenthalte, Arztkontakte oder Verordnungen können
einer Person zugeordnet werden, ohne dass sie re-identifizierbar ist

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QSR-Verfahren: Adressaten
Krankenhäuser
 Qualitätsmanagement
Patienten
 Auswahl von Krankenhäusern mit hoher medizinischer Qualität
Versorgungsforschung
 Volume-Outcome-Analysen, etc.

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RPE: Aufgreifkriterien
Kriterium Ausprägung
Einschluss:
OPS 5-604 (Radikale Prostatovesikulektomie)
ICD10 C61 (Prostatakarzinom), HD
Alter ab 40 Jahre
Geschlecht männlich
Ausschluss:
ICD10 N31 (Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, a.n.k.), Startfall, ND
OPS 8-522 (Hochvoltstrahlentherapie)
8-525 (Sonstige Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden)
im Zeitraum von 5 Jahren vor Aufnahme (= Salvage-RPE)
(HD: Hauptdiagnose, ND: Nebendiagnose, Startfall: Erstaufenthalt inklusive etwaiger Verlegungen)
 Identifikation von Fällen mit radikaler Prostatektomie, bei denen kein stark
abweichendes Komplikationsrisiko zu erwarten ist

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RPE: Fallzahlen nach OP-Verfahren
AOK-Fälle 2011-2013 Fallzahl Prozent
Gesamt 18.576 100,0%
OP-Verfahren
Offen chirurgisch 13.234 71,24%
Klassisch laparoskopisch 2.420 13,03%
Roboterassistiert 2.922 15,73%
Ohne Lymphadenektomie 3.112 16,75%
nicht gefäß-/nervenerhaltend 1.332 7,17%
gefäß-/nervenerhaltend 1.780 9,58%
Mit Lymphadenektomie 15.464 83,25%
nicht gefäß-/nervenerhaltend 8.787 47,30%
gefäß-/nervenerhaltend 6.677 35,94%

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RPE: Jährliche Fallzahlen nach OP-Verfahren
Gesamt 18.576 100,0%
OP-Verfahren
Offen chirurgisch 13.234 71,24%
Klassisch laparoskopisch 2.420 13,03%
Roboterassistiert 2.922 15,73%
73,4
70,8 69,0
13,6 13,5
11,8
13,1
15,7
19,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
2011 2012 2013
Offen chirurgisch
Klassisch
laparoskopisch
Roboterassistiert
Anteile in %:

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RPE: QSR-Indikatoren
Indikator Beschreibung
Sterblichkeit
(30 Tage)
Versterben bis zu 30 Tage nach Aufnahme.
Transfusionen
(30 Tage)
Bluttransfusion ab OP bis zu 30 Tage nach dem Eingriff.
Reintervention
(bis zu 1 Jahr)
Reintervention ab OP bis zu 365 Tage nach dem Eingriff.
Dazu gehören u.a. Operationen an der Urethra, Inzision des
Harnblasenhalses, Einlegen einer Ureterschiene oder Folge-
eingriffe aufgrund einer Lymphozele oder Verletzung.
Sonstige Komplikationen
(30 Tage)
Schwerwiegende Komplikationen bis zu 30 Tage nach
Entlassung. Dazu gehören u.a. Schock, Sepsis, Herzinfarkt,
Schlaganfall, Lungenembolie oder akutes Nierenversagen.
Gesamtkomplikationen
(bis zu 1 Jahr)
Mindestens eines der vorgenannten Ereignisse.
 Grundlage: OPS und ICD-10-Diagnosen aus stationären Abrechnungsdaten
 Fokus auf Prozeduren bzw. schwerwiegenden Diagnosen

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Risikoadjustierung im QSR-Verfahren
• Warum Risikoadjustierung?
Unterschiedlich kranke Populationen (case mix) in den untersuchten
Kliniken sollen ausgeglichen werden.
• Ziel der Risikoadjustierung
= fairer Krankenhausvergleich
• Definition:
Standardisiertes Mortalitäts-/Morbiditätsratio (Standardized Mortality/
Morbidity Ratio, SMR) ist eine Verhältniszahl:
• Berechnung:
Für jede Klinik werden die beobachteten Ereignisse ausgezählt und die
erwarteten Ereignisse mittels logistischer Regression berechnet.
E
O
EreignisseerwarteteAnzahl
EreignisseebeobachtetAnzahl
SMR 

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RPE: Risikoadjustierung der Indikatoren
 Alter
(Versichertenstammdaten)
 Begleiterkrankungen (Grundlage: Elixhauser-Index, Elixhauser et al. 1997)
(stationäre Abrechnungsdaten: ICD, Nebendiagnosen)
 OP-Verfahren
 mit vs. ohne Lymphadenektomie
 gefäß- und nervenerhaltend vs. nicht gefäß-/nervenerhaltend
(stationäre Abrechnungsdaten: OPS, Endsteller bzw. taggleiche Kombinationen)
 Antithrombotische Medikation im Vorjahr
(Arzneimittelverordnungen)

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RPE: Risikoadjustierung am Beispiel Transfusionen
Indikator: Transfusion (30 Tage) 95%-
Odds Ratio Konfidenzintervall
Alter (Referenzkategorie: 40 bis 60 Jahre)
Alter: 65 bis 68 Jahre 1,32 1,10 1,58
Alter: 69 bis 72 Jahre 1,55 1,31 1,83
Alter: über 72 Jahre 1,79 1,50 2,13
Entfernung der Lymphknoten 1,56 1,20 2,04
Gefäß- und nervenerhaltende Prozedur 0,68 0,56 0,82
Begleiterkrankungen (TOP 3)
Koagulopathie 13,31 9,59 18,48
Pulmonale Herzkrankheit und Krankheiten des
Lungenkreislaufes
3,01 1,63 5,54
Alkoholabusus 2,51 1,45 4,33
(…)

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 Ungefähr ein Viertel der relevanten Komplikationen ereignet sich nach der
Entlassung aus dem ersten Krankenhausaufenthalt
RPE: Ereignisraten
AOK-Fälle 2011-2013 Ereignisrate
N = 18.576 Startfall Startfall + FU
Tod (30 Tage) 0,08% 0,12%
Transfusion (30 Tage) 9,14% 9,30%
Reintervention (1 Jahr)
(z.B. Eingriffe an den Harnwegen)
3,37% 9,31%
Sonstige Komplikationen (30 Tage)
(z.B. Lungenembolie, Nierenversagen, Herzinfarkt)
4,60% 5,36%
Gesamtkomplikationen (1 Jahr) *
(mindestens eine der o.g. Komplikationen)
14,56% 20,00%
(*) mehrfache Ereignisse möglich,
Startfall: Erstaufenthalt inklusive etwaiger Verlegungen, FU: Follow-Up)

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Literaturangaben: Beispiel Metaanalyse von Tewari et al. (2012):
Anastomosenstriktur (≈ Blasenhalsinzision): 2,2%, Lymphozele: 3,2%,
Darmverletzung: 0,5% (Angaben für offen chirurgische RPE, Follow-Up: 30 Tage)
RPE: Reinterventionen
AOK-Fälle 2011-2013 Ereignisrate
N = 18.576
Reintervention (1 Jahr) * 9,31%
Einlegen einer Ureterschiene, Nephrotomie, Nephrostomie (1 Jahr) 1,26%
Eingriffe an der Harnröhre (WA bis 90 Tage bzw. 1 Jahr) 1,00%
Blasenhalsinzision (WA bis 1 Jahr) 1,96%
Eingriff zur Behandlung einer Lymphozele (1 Jahr) 4,15%
Verschluss einer Narbenhernie (WA bis 1 Jahr) 0,64%
Erneute Laparotomie / Eröffnung des Retroperitoneums (WA bis 30 Tage) 0,07%
Eingriff zur Behandlung einer Darmverletzung (bis 30 Tage bzw. 1 Jahr) 1,22%
(*) mehrfache Ereignisse möglich, WA: Wiederaufnahme)

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Limitationen
• Keine klinischen Daten, z.B. Tumorstadium ( Risikoadjustierung)
 Indikation zur RPE bei lokal begrenzten/ lokal fortgeschritten Tumoren,
Risikoadjustierung nach gefäß- und nervenerhaltenden Eingriffen und
Metastasen
 Abbildung der Tumorklassifikation in ICD-Katalog oder Abrechnungsdaten?
• Keine verlässliche Abbildung von funktionellen Endpunkten (postoperative
Inkontinenz und Impotenz)
 Indikatoren im Leistungsbereich RPE bilden wichtige Dimensionen der
operativen Ergebnisqualität ab, die auch unabhängig von funktionellen
Endpunkten Bestand haben
 Helfen Hilfsmitteldaten und ambulante Abrechnungsdaten?
• Keine Unterscheidbarkeit von vorbestehenden Diagnosen
 Beschränkung auf Prozeduren und klare Diagnosen
 Kennzeichnung von bestehenden Diagnosen bei Aufnahme (POA, present
on admission)

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Fazit
• Gesamtkomplikationsrate nach radikaler Prostatektomie (RPE):
– mit Nachbeobachtung über ein Jahr: 20,0%
– bei alleiniger Betrachtung des Startfalls:14,6%
• Ungefähr ein Viertel der Komplikationsereignisse nach RPE ereignet
sich im Nachbeobachtungszeitraum
• Bei vergleichbaren Endpunkten gute Übereinstimmung mit
Ergebnissen klinischer Studien in der Literatur
• Routinedaten ermöglichen eine differenzierte Abbildung von
langfristigen Komplikationen und Folgeereignissen bei RPE
• Routinedaten erlauben eine Darstellung des bundesweiten
Versorgungsgeschehens, gegenüber den Ergebnissen eines oder
mehrerer Zentren in klinischen Studien

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Danksagung
Expertenpanel Urologie
Dr. Christian Gilfrich Klinik für Urologie, Klinikum St. Elisabeth Straubing
PD Dr. Gralf Popken Klinik für Urologie, Klinikum Ernst von Bergmann,
Potsdam
Prof. Dr. Jens-Uwe Stolzenburg Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum
Leipzig
Prof. Dr. Lothar Weißbach Stiftung Männergesundheit, Berlin
Dr. Christoph von Zastrow MDK Niedersachsen, Hannover

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Vielen Dank für Ihr Interesse.
qsr-verfahren@wido.bv.aok.de
Besuchen Sie uns im Internet
www.wido.de
www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de
www.aok-gesundheitsnavi.de

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Patientencharakteristika
Gesamt 18.576 100,0%
Alter
40 bis 49 Jahre 304 1,64%
50 bis 59 Jahre 3.351 18,04%
60 bis 69 Jahre 8.631 46,46%
70 bis 79 Jahre 6.265 33,73%
80 Jahre und älter 25 0,13%
Begleiterkrankungen
Herzinsuffizienz, KHK oder Arrhythmie 2.611 14,06%
Diabetes 2.609 14,05%
Adipositas 1.354 7,29%
Chronische Niereninsuffizienz 1.060 5,51%
COPD 744 4,01%

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