2015 12-04 qualitätssicherung mit routinedaten

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Wissenschaftliches Institut der AOK
04. Dezember 2015 in Berlin
Jürgen Klauber, Geschäftsführer WIdO
Qualitätssicherung mit Routinedaten -
Follow-up in der Qualitätsmessung
9. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit

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Ausgangslage
§ 137a SGB V
Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
„Es soll insbesondere beauftragt werden
…
6. für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung zu ausgewählten
Leistungen die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung
zusätzlich auf der Grundlage geeigneter Sozialdaten darzustellen, die
dem Institut von den Krankenkassen nach § 299 Absatz 1a auf der
Grundlage von Richtlinien und Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses übermittelt werden… „
9. NQK Gesundheit, 04.12.2015, Berlin 2

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Ausgangslage
• Fokus Follow-up
 für die Qualitätsmessung bisher kaum klinische Daten aus
Follow-up
 beschränkt auf Studien und Register
 hoher Aufwand
• Flächendeckende, aufwandsarme Qualitätssicherung im Follow-up
ist ohne Routinedaten nicht denkbar
Klinische Daten Routinedatenvs.
und

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Zielstellung
• Kernfrage: Wie ist der Informationszugewinn durch unerwünschte
Ereignisse im Follow-up gegenüber der alleinigen Betrachtung von
Ereignissen im Erstaufenthalt?
• Auswertung für verschieden Indikationen:
 Anteil unerwünschter Ereignisse im Erstaufenthalt und
Follow-up
 Prognostischer Wert von Ereignissen einer Klinik im
Erstaufenthalt für Follow-up-Ereignisse
 Änderung der Einteilung von Kliniken (sortiert nach Anzahl
der Komplikationsereignisse) bei Hinzunahme von Follow-Up-
Ereignissen gegenüber dem Erstaufenthalt

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Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR)
• Verfahren zur Qualitätsmessung im Gesundheitswesen
• Sekundärnutzung anonymisierter AOK-Abrechnungsdaten
• Ausrichtung an Ergebnisqualität
• Vorteil: Nachbeobachtung über den Krankenhausaufenthalt
hinaus ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand
• 2002 initiiert durch den AOK-Bundesverband und die HELIOS-
Kliniken
• Weiterentwickelt und durchgeführt vom Wissenschaftlichen
Institut der AOK (WIdO)
• www.wido.de
• www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de

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Wissenschaftliche Begleitung des QSR-Verfahrens
6
berät bei der Auswahl der
Leistungsbereiche und grundsätzlichen
Entscheidungen
 Otto-von-Guericke-Universität
Magdeburg, Magdeburg
 PMV Forschungsgruppe an der
Universität zu Köln, Köln
 TU Berlin, FB Strukturentwicklung und
Qualitätsmanagement, Berlin
 HELIOS Kliniken GmbH, Berlin
 ConceptHealth, Berlin
 Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin
 AQUA-Institut, Göttingen
 Bertelsmann Stiftung, Gütersloh
 Patientenvertreter im Gemeinsamen
Bundesausschuss (G-BA), Berlin
 unterstützen die Weiterentwicklung der
Methodik und die Entwicklung von
Qualitätsindikatoren in den einzelnen
Fachgebieten
 Ärzte und Praktiker mit besonderer
Expertise
 Qualitätsexperten
 Epidemiologen
 Statistiker
 aus unterschiedlichen Institutionen
NegativExpertenpanels
Fachgebieten
Expertise
 Epidemiologen
 Statistiker
Fachgebieten
Expertise
 Epidemiologen
 Statistiker
unterstützen die Weiterentwicklung
der Methodik und die Entwicklung von
Fachgebieten
Expertise (aus unterschiedlichen
Institutionen)
 Epidemiologen
 Statistiker
Wissenschaftlicher Beirat
Derzeit 6 Expertenpanel:
Bauchchirurgie, endokrine Chirurgie,
Geburtshilfe und Neonatologie,
Kardiologie, Orthopädie, Urologie
Derzeit 6 Expertenpanel:
Bauchchirurgie, endokrine Chirurgie,
Geburtshilfe und Neonatologie,
Kardiologie, Orthopädie, Urologie
9. NQK Gesundheit, 04.12.2015, Berlin

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Methoden: QSR-Leistungsbereiche
Kniegelenkersatz bei Arthrose*
Hüftgelenkersatz bei Arthrose*
Hüftgelenkersatz/Osteosynthese bei Hüftfraktur*
Herzinfarkt
PCI bei Patienten ohne Herzinfarkt*
PCI bei Patienten mit Herzinfarkt
Koronarangiographie
Herzinsuffizienz
Hirninfarkt oder intrazerebrale Blutung
Gallenblasenentfernung*
Appendektomie*
Kolon-/Rektum-Operation bei kolorektalem Karzinom
Prostata-OP bei benignem Prostatasyndrom (BPS)*
Radikale Prostatektomie bei Prostatakarzinom (RPE)*
Versorgung von Frühgeborenen (VLBW)
Operation bei benigner Schilddrüsenerkrankung
7
*QSR-Ergebnisse im AOK-Krankenhausnavigator auf Basis der Weissen Liste veröffentlicht
16 Leistungsbereiche
mit 72 Indikatoren

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Behandlungsverlauf eines Patienten
Diagnostik Re-OP
X
Tod
Krankenhaus
vorbehaltlich Kassenzugehörigkeit AOK
X
OP-Datum
Nachbeobachtungszeitraum
X
X
KH-Aufnahme
KH-Entlassung
X
8

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Methoden
• Datengrundlage
 Anonymisierte Krankenhausabrechnungsdaten von AOK-
versicherten Patienten (bundesweit)
• Ein- und Ausschlusskriterien
 Behandlung in den Jahren 2010-2012
 Patienten aus 4 QSR-Leistungsbereichen
 Kniegelenkersatz bei Gonarthrose
 Appendektomie
 Prostataoperation bei benignem Prostatasyndrom (BPS)
 Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten mit Herzinfarkt
 Identifizierung über die jeweiligen Prozeduren (OPS) und
Hauptdiagnosen (ICD-10)
siehe QSR-Indikatorenhandbuch (www.qualitaetssicherung-mit-
routinedaten.de)
 10 Indikatoren (häufigste Komplikationen)

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Prostataoperation bei benignem Prostatasyndrom (BPS)
Methoden: QSR-Indikatoren BPS
Indikator Beschreibung
Transfusionen
(30 Tage)
Transfusion ab OP bis zu 30 Tage nach dem Eingriff.
Reoperation
bei Nachblutung
(30 Tage)
Reintervention wegen Nachblutung ab OP bis zu 30 Tage nach
dem Eingriff. Dazu gehören die Ausräumung einer
Harnblasentamponade, Behandlung einer Prostatablutung und
Spülung der Harnblase.
Reoperation
(1 Jahr)
Reintervention an Prostata, Harnröhre und Harnleiter ab OP bis
zu 365 Tage nach dem Eingriff. Dazu gehören die erneute
Resektion wegen fortbestehender Symptomatik, Revision,
Einlegen einer Ureterschiene oder Nephrotomie/Nephrostomie,
und Operationen an der Urethra.

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Methoden: QSR-Indikatoren
Indikator Beschreibung
Kniegelenkersatz bei Gonarthrose
Revisionsoperationen
(1 Jahr)
Revisionsoperationen bis zu 365 Tage nach dem Eingriff.
Chirurgische Komplikationen
(90 bzw. 365 Tage)
Chirurgische Komplikationen innerhalb von 90 bzw. 365 Tagen
nach dem Eingriff.
Appendektomie
Ungeplante Folgeeingriffe
(90 Tage)
Therapieabhängige und interventionspflichtige Komplikationen
bis zu 90 Tage nach dem Eingriff.
Allgemeinchirurgische
Komplikationen (90 Tage)
Allgemeine peri- und postoperative Komplikationen bis zu 90
Tage nach dem Eingriff.
Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten mit Herzinfarkt
Sterblichkeit
(30 Tage)
Versterben bis zu 30 Tage nach Aufnahme und keine weitere
Operation im Beobachtungszeitraum.
Major Adverse Cardiac and
Cerebrovascular Events
(MACCE) (1 Jahr)
Versterben oder Herzinfarkt, Hirninfarkt oder TIA innerhalb
eines Jahres nach dem Erstaufenthalt.
Sonstige Komplikationen
(30 Tage)
Interventionsspezifische Komplikationen wie Blutung,
Lungenembolie, Thrombininjektion, akutes Nierenversagen bis
zu 30 Tage nach dem Eingriff.

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• Alters- und Geschlechtsverteilung der eingeschlossenen AOK-Fälle
(N=409.774)
Leistungsbereich Fälle
N
Alter
Median (IQR)
Geschlecht
männlich [%]
Kniegelenkersatz bei Gonarthrose 152.294 71 (63-76) 32,1%
Appendektomie 103.246 23 (16-43) 45,7%
Prostataoperation bei BPS 47.599 72 (66-77) 100,0%
PCI bei Patienten mit Herzinfarkt 106.635 69 (56-77) 67,2%
Ergebnisse: Basisdeskription

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Ergebnisse: Rohe Komplikationsraten
Indikatorrate
auf Basis der Fälle
Indikatorrate
auf Basis der Krankenhäuser
Indikator Gesamt 25-Perzentil Median 75-Perzentil
Kniegelenkersatz bei Gonarthrose (152.294 Fälle, 925 Kliniken)
Revisionsoperation (1 Jahr) 3,92 % 2,37 % 3,85 % 5,75 %
Chirurgische Komplikationen
(90 bzw. 365 Tage)
3,80 % 2,14 % 3,40 % 5,33 %
Appendektomie (103.246 Fälle, 946 Kliniken)
Ungeplante Folgeeingriffe (90 Tage) 3,63 % 1,81 % 3,30 % 5,26 %
Allgemeinchirurgische Komplikationen
(90 Tage)
4,16 % 2,08 % 3,74 % 6,00 %
Prostataoperation bei BPS (47.599 Fälle, 434 Kliniken)
Transfusion (30 Tage) 4,37 % 2,04 % 3,83 % 6,49 %
Re-OP bei Nachblutung (30 Tage) 7,57 % 4,48 % 6,90 % 9,80 %
Reoperation (1 Jahr) 7,62 % 4,76 % 7,32 % 10,11 %
PCI bei Patienten mit Herzinfarkt (106.635 Fälle, 486 Kliniken)
Sterblichkeit (30 Tage) 7,08 % 4,86 % 6,53 % 8,64 %
MACCE (1 Jahr) 17,99 % 13,86 % 17,17 % 20,59 %
Sonstige Komplikationen (30 Tage) 15,45 % 10,35 % 13,74 % 17,53 %
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Risikoadjustierte Komplikationsraten
• Ermittlung von Komplikationsereignissen pro Indikator und Klinik
 rohe Raten
 adjustierte SMRs (Standardisiertes Mortalitäts- bzw. Morbiditätsratio)
 Risikoadjustierung nach Alter und Geschlecht der Patienten sowie 31
Begleiterkrankungen gemäß Elixhauser-Klassifikation (Elixhauser 1998)
und ggf. weiteren Faktoren
 Multiple logistische Regressionsmodelle
EreignisseerwarteteAnzahl
EreignisseebeobachtetAnzahl
SMR 
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• Risikoadjustierte Indikatorrate (SMR mit 95%-Konfidenzintervall) für Re-OP
bei Nachblutung (30 Tage) für BPS im Klinikvergleich
Ergebnisse: Risikoadjustierte Komplikationsraten
Vergleich von 434 Kliniken
mit mindestens 30 Fällen
15

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Ergebnisse: Anteil der Indikatorereignisse
im Erstaufenthalt und Follow-up: BPS
Prostataoperation bei BPS (47.599 Fälle)

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Ergebnisse: Anteil der Indikatorereignisse
im Erstaufenthalt und Follow-up

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Einteilung von Kliniken in SMR-Quartile im Leistungsbereich BPS : Änderung bei
Hinzunahme der Follow-up-Ereignisse (Erstaufenthalt versus Erstaufenthalt +
Follow-up)
Ergebnisse: Änderung der Klinikeinteilung: BPS
Prostataoperation bei BPS (434 Kliniken)

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Einteilung von Kliniken in SMR-Quartile: 14-66% mit Änderung bei Hinzunahme
der Follow-up-Ereignisse (Erstaufenthalt versus Erstaufenthalt + Follow-up)
Ergebnisse: Änderung der Klinikeinteilung

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Zusammenfassung
• Bei fast allen betrachteten Indikatoren kann ein relevanter
Anteil von Komplikationen erst nach der Entlassung aus dem
initialen Klinikaufenthalt ermittelt werden.
• Es gibt lediglich einen sehr schwachen Zusammenhang der
Ergebnisse einer Klinik im Erstaufenthalt und im Follow-up.
• Für 14-66% der Kliniken kommt es zu anderen
Eingruppierungen, wenn man die Follow-up-Ereignisse in die
Qualitätsbetrachtung aufnimmt.

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Fazit
• Qualitätsbetrachtung gewinnt für fast alle der betrachteten
Indikatoren wesentlich durch die Betrachtung des Follow-up-
Zeitraums.
• Eine Qualitätsmessung allein aufgrund von Ereignissen im
Erstaufenthalt blendet für diese Indikatoren relevante adverse
Effekte aus, die sich im Klinikvergleich deutlich auswirken.
• Im Hinblick auf die Identifikation von Verbesserungs-
möglichkeiten im klinikinternen Qualitätsmanagement der
Kliniken sind somit zwei Aspekte von Bedeutung:
1) eine zeitnahe und an den Behandlungsprozessen
orientierte Qualitätsmessung im Erstaufenthalt
2) die ergänzende Information durch Betrachtung des
fallübergreifenden Behandlungsverlaufs

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Vielen Dank für Ihr Interesse.
qsr-verfahren@wido.bv.aok.de
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www.wido.de
www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de
www.aok-gesundheitsnavi.de

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