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GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
- 1. Wenn einem die ”GIST Laus” über die Leber kriecht: Behandlungsmöglichkeiten an der Leber PD Dr. med. Martin Bolli Stv. Chefarzt Viszeralchirurgie Clarunis, Universitäres Bauchzentrum Basel
- 2. Redewendungen: Altertum und Mittelalter Laus über die Leber gekrochen: • Vorstellung Leber als Zentrum der Gefühle, Zorn und Wut • Laus kam später hinzu Die beleidigte Leberwurst • die Leberwurst sei vor Wut geplatzt, als die Blutwurst vor ihr aus dem Kessel genommen wurde… Universitäres Bauchzentrum Basel 2
- 4. Funktionen: • 1,5 kg • > 1 L Gallenflüssigkeit pro Tag: Verdauung von Fetten im Darm • aus dem Darm kommende verdaulichen Stoffe werden durch die Leber geleitet • Umbau von aufgenommenem Eiweiß in körpereigenes Eiweiß • speichert Kohlehydrate • versorgt die Körperzellen über das Blut mit Nährstoffen • an der Regulation des Blutzuckerspiegels, der Eiweißstoffe und der Blutfette beteiligt Universitäres Bauchzentrum Basel 4
- 5. Funktionen: • Entgiftungszentrale des Körpers: Schadstoffe, Alkohol, Medikamente und auch bestimmte körpereigene Substanzen werden in der Leber um- und abgebaut und auf diese Weise „unschädlich gemacht“ • Ausgangsprodukte für die Bildung der Sexualhormone und körpereigener Fette • stellt Faktoren der Blutgerinnung her • baut alte Blutkörperchen ab • speichert Eisen • Die Funktion der Leber ist essentiell: ohne Leber können wir nicht leben. Universitäres Bauchzentrum Basel 5
- 6. Regenerationsfähig Universitäres Bauchzentrum Basel 6 • einmalige Eigenschaft: • nachwachsen + regenerieren nach Gewebeverlust • Funktion und Volumen • Tage bis 3 Monate
- 7. GIST Lebermetastasen • Bei Diagnosestellung ist bei >20% der Patienten eine Metastasierung nachweisbar • häufigsten betroffen Leber und Peritoneum/Omentum • Extraabdominelle Metastasen sind mit < 10% selten, finden sich bei fortgeschrittenen, therapierefraktären GIST in bis zu 20-25% Universitäres Bauchzentrum Basel 7 Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL: Gastrointestinal stromal tumour. Lancet. 14. September 2013;382(9896):973–83.
- 8. Metastasierung Universitäres Bauchzentrum Basel 8 Joensuu H, Vehtari A, Riihimäki J et al.: Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. Lancet Oncol. März 2012;13(3):265–74. Risikoklassifikation primärer GIST aufgrund der Mitosezahl, der Tumorgröße sowie der anatomischen Lokalisation (Armed Forces Institute of Pathology (AFIP)) Progressions-/Rezidivrisiko Mitosezahl Grösse (cm) Magen % Duodenum % Dünndarm % Rektum % ≤ 5 pro 50 HPF* ≤ 2 kein Risiko 0 kein Risiko 0 kein Risiko 0 kein Risiko 0 >2 ≤ 5 sehr gering 1,9 gering 8,3 gering 4,3 gering 8,5 > 5 ≤ 10 gering 3,6 hoch 34 moderat 24 hoch 57 > 10 moderat 12 hoch hoch 52 hoch > 5 pro 50 HPF* ≤ 2 kein Risiko** 0** k.A. (hoch) k.A. hoch 50 hoch 54 >2 ≤ 5 moderat 16 hoch 50 hoch 73 hoch 52 > 5 ≤ 10 hoch 55 hoch 86 hoch 85 hoch 71 > 10 hoch 86 hoch hoch 90 hoch
- 9. Metastasierung • Bei Auftreten einer intraperitonealen Tumorblutung, -ruptur oder -verletzung, kommt es oft zur Entwicklung peritonealer Metastasen • 554 Patienten: 23 mit Ruptur − 16 spontan − 2 abdominal Trauma − 5 während Resektion − 16 im Verlauf Ableger in der Bauchhöhle • 908 Patienten: 162 R1: 97 Ruptur − schlechtere Prognose Universitäres Bauchzentrum Basel 9 Hohenberger P. et al.: Pattern of recurrence in patients with ruptured primary gastrointestinal stromal tumour. Br J Surg. Dezember 2010;97(12):1854–9. Gronchi A. et al: Quality of Surgery and Outcome in Localized Gastrointestinal Stromal Tumors Treated Within an International Intergroup Randomized Clinical Trial of Adjuvant Imatinib. JAMA Surg 2020
- 10. Chirurgie bei Metastasen • Daten prospektiver Studien zur Metastasenresektion liegen nicht vor • retrospektiven Analysen zeigten eine günstigere Prognose wenn - meist nach Imatinib-Vorbehandlung und Therapieansprechen - eine sekundäre Resektion erfolgt • Sofern eine vollständige Tumor-/Metastasenresektion möglich erscheint, sollte diese in der Phase des Therapieansprechens erfolgen • bei Tumorprogression unter laufender medikamentöser Therapie verschlechtert sich die Prognose Universitäres Bauchzentrum Basel 10 Bauer S, Rutkowski P, Hohenberger P et al.: Long-term follow-up of patients with GIST undergoing metastasectomy in the era of imatinib -- analysis of prognostic factors (EORTC-STBSG collaborative study). Eur J Surg Oncol. April 2014;40(4):412–9. Eisenberg BL, Harris J, Blanke CD et al.: Phase II trial of neoadjuvant/adjuvant imatinib mesylate (IM) for advanced primary and metastatic/recurrent operable gastrointestinal stromal tumor (GIST): early results of RTOG 0132/ACRIN 6665. J Surg Oncol. 1. Januar 2009;99(1):42–7.
- 11. Chirurgie bei Metastasen • eine unvollständige Metastasenrektion scheint nicht sinnvoll zu sein • bei generalisierter Progression ist eine Operation aufgrund der ungünstigen Prognose außer zur Kontrolle von Komplikationen nicht indiziert. • Eine Fortsetzung der medikamentösen Therapie ist auch bei vollständiger Entfernung von Metastasen meist erforderlich Universitäres Bauchzentrum Basel 11 Bauer S, Rutkowski P, Hohenberger P et al.: Long-term follow-up of patients with GIST undergoing metastasectomy in the era of imatinib -- analysis of prognostic factors (EORTC-STBSG collaborative study). Eur J Surg Oncol. April 2014;40(4):412–9. Eisenberg BL, Harris J, Blanke CD et al.: Phase II trial of neoadjuvant/adjuvant imatinib mesylate (IM) for advanced primary and metastatic/recurrent operable gastrointestinal stromal tumor (GIST): early results of RTOG 0132/ACRIN 6665. J Surg Oncol. 1. Januar 2009;99(1):42–7.
- 12. ESMO Guidelines Universitäres Bauchzentrum Basel 12 Casali P et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv68–iv78, 2018
- 14. 14 Chirurgische Spielregeln Abfluss verbleibendes Lebervolumen Zufluss Gallenabfluss komplette Entfernung Adams R et al. HPB 2012;15:91-103 Universitäres Bauchzentrum Basel
- 15. Richtlinien Universitäres Bauchzentrum Basel 15 Adams R et al. HPB 2012;15:91-103, Clavien PA eta al. N Engl J Med 2007; 356:1545-1559 • FLR (future liver remnant) = verbleibendes Lebervolumen • „gesunde“ Leber > 20% • Chemotherapie > 30% • Zirrhose > 40%
- 16. Evaluation vor OP Universitäres Bauchzentrum Basel 16 • Patientengeschichte • Leberfunktion: Labor, Biopsie • Bildgebung • Puzzle von Informationen
- 19. OP Planung Universitäres Bauchzentrum Basel 19
- 20. OP Planung Universitäres Bauchzentrum Basel 20
- 21. Einfach Resktabel Universitäres Bauchzentrum Basel 21
- 22. Komplexere Resektionen Universitäres Bauchzentrum Basel 22
- 23. Technische Hilfsmittel Universitäres Bauchzentrum Basel 23
- 25. Pfortaderembolisation / Transarterielle Therapie Universitäres Bauchzentrum Basel 25
- 26. Pfortaderembolisation / Transarterielle Therapie Universitäres Bauchzentrum Basel 26
- 28. Keine chirurgische Optionen Universitäres Bauchzentrum Basel 28
- 29. Radiofrequenzablation / Mikrowelle / IRE Universitäres Bauchzentrum Basel 29
- 30. Transarterielle Therapien: TACE, SIRT Universitäres Bauchzentrum Basel 30
- 31. bei fortgeschrittenen Befunden • Kombination von Therapien − 1980 / 2020 − < 10% / 40-60% • Mortalität >10% / <4% • Morbidität 20-40% Universitäres Bauchzentrum Basel 31
- 32. Risiken • Periphere Eingriffe: geringes Risiko • Bei ausgedehnte Resektionen höheres Risiko: − Blutverlust, Infekt, Gallenleckage − Leberinsuffizienz - Leberversagen Universitäres Bauchzentrum Basel 32
- 33. Zusammenfassung • Chirurgie bei Lebermetastasen eine Option • Interdisziplinäre Entscheidung = Tumorkonferenz • Operation nur wenn der Befund vollständig entfernt werden kann • Vielzahl von Optionen und Varianten in der Leberchirurgie Universitäres Bauchzentrum Basel 33
- 34. herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!