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1. Oktober 2016Björn Gemein
11. SAINT · 30.09.-01.10.2016 · Geisenheim
D e r s c h w i e r i g e F a l l –TED–
M e s e n t e r i a l e I s c h ä m i e
Zentralinstitut für Radiologie und Neuroradiologie
Krankenhaus Nordwest · Frankfurt am Main
CA: Prof. Dr. med. Markus Düx
Björn Gemein 2
Mesenteriale Ischämie
…betrifft 1-2% aller Patienten mit akutem Abdomen1
Abdominale Beschwerden bei über 70-Jährigen werden in 10% durch
intestinale Minderdurchblutung ausgelöst2,3
1. Oktober 2016
1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
2 Hansen KJ et al.: Mesenteric artery disease in the elderly. J Vasc Surg 2004;40:45-52
3 Luther B: Akute viszerale Ischämie. Optionale Möglichkeiten und Realität. Gefäßchirurgie 2006;11:167-172
1 Cokkins AJ: Mesenteric Vascular Occlusion. Bailliere, Tindall and Cox, London 1926:1-93
2 Kortmann B, Klar E: Warum wird die mesenteriale Ischämie zu spät erkannt? Zentralbl Chir 2005;130:223-226
3 Lock G: Die akute mesenteriale Ischämie – häufig übersehen und häufig letal. Medizinische Klinik 2002;97:402-407
4 Acosta S: Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg 2010;23:4-8
5 Luther B, Sandmann W: Prognose des Mesenterialinfarkts. Ist eine Verbesserung möglich? Dtsch Ärztebl 2002;99:558-560
6 Luther B, Moussazadeh K, Müller BT, et al.: Die akute mesenteriale Ischämie – unverstanden oder unheilbar? Zentralbl Chir 2002;127:674-684
7 Luther B: Akute viszerale Ischämie. Optionale Möglichkeiten und Realität. Gefäßchirurgie 2006;11:167-172
8 Thermann F, Asperger W, Wollert U: Akute mesenteriale Ischämie. Führt die hochspezialisierte Medizin zur Verbesserung der Prognose? Gefässchirurgie 2012;2:1-7
9 Park WM et al.: Contemporary management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival. J Vasc Surg 2002;35:445-452
10 Wallner H: Intestinale Ischämie – akute und chronische Verlaufsformen. Gefäßmed 2008;5(2):11-14
Björn Gemein 3
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik
“The diagnosis is impossible, the prognosis hopeless and
the treatment useless...”
(A.J. Cokkins, 1926)1
Die Mesenterialischämie wird nur selten primär diagnostiziert2,3
Die Letalität liegt zwischen 50% und 70%4
Die Behandlungsoptionen sind weiterhin eingeschränkt5,6,7,8
Prognostischer Faktor: Zeitintervall zwischen ersten Symptomen und Therapiebeginn3,6,9
(<24h: Letalität 50%10)
1. Oktober 2016
1 Lock G: Acute mesenteric Ischemia: classification, evaluation and therapy. Acta Gastroenterol Berg 2002;65:220-225
2 Luther B: Moussazadeh K, Müller BT, et al.: Die akute mesenteriale Ischämie – unverstanden oder unheilbar? Zentralbl Chir 2002;127:674-684
Björn Gemein 4
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik
Der entscheidende diagnostische Schritt ist, daran zu denken
Die Anamnese ist entscheidend
→ Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Nikotin!) eruieren1
Durchschnittliche diagnostische Verzögerung 7,9 h, Dauer während der
Therapie bis zur mesenterialen Reperfusion 2,5 h2
1. Oktober 2016
Björn Gemein 5
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik
Bildgebende Diagnostik:
Abdominelles Übersichtsröntgen
Duplexsonographie
Computertomographie (MSCT/MDCT) (Multi slice/detector CT)
MR-Angiographie
Konventionelle Angiographie
1. Oktober 2016
1 Wallner H: Intestinale Ischämie – akute und chronische Verlaufsformen. Gefäßmed 2008;5(2):11-14
Björn Gemein 6
Mesenteriale Ischämie
Pathologie
Akute ischämische Kolitis:1
Hämorrhagische Nekrose der Schleimhaut, Kapillarhyperämie
Nach 30 Minuten Schockdarm, Zottenatrophie, Auflösung der Zottenstruktur,
Degeneration der Submukosa
Chronische Ischämie:1
Schleimhautatrophie, Wandfibrose
1. Oktober 2016
1 Ritz JP, Buhr HJ: Akute mesenteriale Ischämie. Chirurg 2011;82:863-870
2 Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256
Björn Gemein 7
Mesenteriale Ischämie
Pathophysiologie
Akute mesenteriale Ischämie:
Okklusiv:
Embolie (40-60% d.F.; Emboliequelle Herz)1 der AMS (85%)2, TC, AMI, am
häufigsten distal des Abgangs der A. colica media1
Thrombose (25-30% d.F.) bei Gefäßwandsklerose
Nicht-okklusiv (NOMI) (20-30% d.F.)
durch kardiales Pumpversagen, Hypotension, Vasokonstriktion z.B. bei
chronischer Hämodialyse, Herz-OP/-infarkt/-insuffizienz, KHK, AVK
Venöse Thrombose (15-20% d.F.), häufig mit Koagulopathien oder
septischen gastrointestinalen Komplikationen assoziiert1
1. Oktober 2016
1 Wallner H: Intestinale Ischämie – akute und chronische Verlaufsformen. Gefäßmed 2008;5(2):11-14
2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
Björn Gemein 8
Mesenteriale Ischämie
Pathophysiologie
Akute mesenteriale Ischämie:
Physiologische arterielle Blutversorgung des Darms 10-20% des
Herzzeitvolumens nüchtern, 35% postprandial, davon 70% in der Mukosa.1
Ein akuter Verschluss des Hauptstamms der AMS führt praktisch immer zum
Mesenterialinfarkt.2
1. Oktober 2016
Björn Gemein 9
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Akzeptable Behandlungsergebnisse sind nur in der Frühphase (0-12 h) zu
erzielen → notfallmäßige Diagnostik und Therapie1
1. Oktober 2016
1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
Welche Methoden sind am wenigsten eindeutig zur
Diagnostik einer mesenterialen Ischämie geeignet?
[1] Symptome und Labor
[2] MRT/MRA
[3] Röntgen und Ultraschall
[4] CT und Angiographie
Björn Gemein 10
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 11
Mesenteriale Ischämie
Welche Methoden sind am wenigsten eindeutig zur
Diagnostik einer mesenterialen Ischämie geeignet?
[1] Symptome und Labor
[2] MRT/MRA
[3] Röntgen und Ultraschall
[4] CT und Angiographie
1. Oktober 2016
1 Debus ES, Diener H, Larena-Avellaneda A: Akute intestinale Ischämie. Chirurg 2009;80:375-385
2 Luther B: Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt – Angina abdominalis. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2001
Björn Gemein 12
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Das klinische Bild ist variabel und abhängig von Typ und Anzahl okkludierter
Gefäße, Genese des Verschlusses, Dauer und Ausmaß der Ischämie.1,2
Der akute embolische Verschluss der AMS führt fast immer zum
Mesenterialinfarkt, dessen dreiphasige Symptomatik jedoch nur in rd. 10%
d.F. nachvollzogen werden kann:1,2
1. Oktober 2016
1 Debus ES, Diener H, Larena-Avellaneda A: Akute intestinale Ischämie. Chirurg 2009;80:375-385
2 Luther B: Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt – Angina abdominalis. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2001
Björn Gemein 13
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Initialstadium (0-6 h): plötzlich einsetzender Bauchschmerz, rasch diffus
krampfartig werdend, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, (blutiger)
Stuhlabgang, Regredienz der Schmerzen (atonische Lähmungsphase)1,2
Stilles Intervall (7-12 h): symptomarm, Darmparalyse, Zugrundegehen der
intramuralen Schmerzrezeptoren1,2
Endstadium (12-24 h): manifester Ileus, Durchwanderungsperitonitis, ggf.
Darmperforation, septischer Schock, Multiorganversagen1,2
1. Oktober 2016
1 Filsoufi F et al.: Predictors and outcome of gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery. Ann Surg 2007;246(2):323-329
Björn Gemein 14
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Die Laborbefunde sind uncharakteristisch:
Leukozytose
Azidose
gesteigertes Laktat (Normwert schließt AMI nicht aus!)1
hohe D-Dimere
Hyperphosphatämie
CK-BB
LDH-Anstieg
1. Oktober 2016
1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
2 Kröger JC, Hauenstein K: Akutemesenteriale Ischämie: ManagementundradiologischeInterventionen inderTherapieakuterarterieller VerschlüsseundvenöserThrombosen. Chir Gastroenterol 2006;22:17-24
3 Klasse III Empfehlung mit Evidenzniveau C nach ACC/AHA-Leitlinien (aus: Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256)
Björn Gemein 15
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Die (farbcodierte Duplex)Sonographie
ist breit verfügbar und schnell einsetzbar,
zeigt Verschlussprozesse der Mesenterialarterien,1
Wandödeme, Motilitätsveränderungen betroffener Darmschlingen und
intraperitoneale Flüssigkeitsansammlungen,2
ist als einleitende Untersuchung geeignet;
Einschränkung bei Darmgasartefakten,1,3 fehlende Darstellung der
Gefäßperipherie und etwaiger Kollateralkreisläufe.1
1. Oktober 2016
1 Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256
Björn Gemein 16
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Die konventionelle Röntgenaufnahme des Abdomens
stellt keine nennenswerte zeitliche Verzögerung dar,
kann bei Nachweis freier Luft einen Hinweis auf eine Hohlorganperforation als
Differenzialdiagnose bieten.1
1. Oktober 2016
1 Krämer SC et al.: Non-okklusive Darmischämie: Radiologische Diagnostik und Therapie. Fortschr Röntgenstr 2003;175:1177-1183
2 Ernst S et al.: Aktuelle Diagnostik und Therapie der nicht okklusiven mesenterialen Ischämie. Fortschr Röntgenstr 2003;175:515-523
Björn Gemein 17
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Die MR-Angiographie
zeigt Gefäßanatomie und Stenosen bzw. Verschlüsse,
um entsprechende Sequenzen ergänzt auch Darmperfusion,
setzt einen kooperativen Patienten voraus,
bringt Einschränkungen beim Patienten-Monitoring1,2 und
benötigt einen verhältnismäßig hohen Zeitaufwand.
1. Oktober 2016
1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zu chronischen Verschlussprozessen der Intestinalarterien
Björn Gemein 18
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Die konventionelle Katheter-Angiographie
zeigt Gefäßanatomie und Stenosen bzw. Verschlüsse aller viszeralen
Stromgebiete bis in die Peripherie, Darmperfusion dynamisch, ist als
Notfalldiagnostik breit verfügbar und bietet den Vorteil der umgehenden
nachfolgenden nicht operativen Therapie durch Thrombolyse, Embolektomie,
PTA und Stent.
Sie gilt als Diagnostik der Wahl („Goldstandard“).1,2
1. Oktober 2016
1 Kröger JC, Hauenstein K: Akutemesenteriale Ischämie: ManagementundradiologischeInterventionen inderTherapieakuterarterieller VerschlüsseundvenöserThrombosen. Chir Gastroenterol 2006;22:17-24
2 Kellow ZS, MacInnes M, Kurzencwyg D, et al.: The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology 2008;248:887-893
3 Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, et al.: Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography. Abdom Imaging 2009;34:345-357
Björn Gemein 19
Mesenteriale Ischämie
Diagnostik: Methode
Die Mehrzeilen-Computertomographie
als anerkannteste Methode der nicht invasiven Diagnostik intestinaler
Durchblutungsstörungen ist breit verfügbar, schnell durchgeführt, erlaubt es,
biphasisch mit intravenöser KM-Gabe abgangsnahe Stenosen der
Mesenterialgefäße (inkl. 3D-Rekonstruktionen) und intestinale Durchblutungs-
störungen inkl. Thrombosen nachzuweisen sowie Gaseinschlüsse in
Darmwänden und portalvenösem System, zudem Umgebungsdiagnostik.1
Die Katheterangiographie tritt zunehmend in den Hintergrund.2
Biphasische Computertomographie: Sensitivität 93%, Spezifität 100%,
positiver Vorhersagewert 94%, negativer Vorhersagewert 100%.3
1. Oktober 2016
Björn Gemein 20
Mesenteriale Ischämie
Fallbeispiel
1. Oktober 2016
Björn Gemein 21
Mesenteriale Ischämie
W, 53J (2008)
Nikotinabusus 40 PY
„Seit 2,5 Wochen rezidivierende Bauchschmerzen bei stärkerer körperlicher
Anstrengung wie Laufen und nach jedem Essen. Daher wurde sie auf Morbus
Crohn behandelt einschließlich Cortison 40 mg und Azathioprintherapie.
Untersuchung stationär in auswärtigem Krankenhaus mit Dünndarmsellink
und Gastroskopie. Bei persistierenden Schmerzen trotz Medikation nun
Vorstellung bei uns.“
1. Oktober 2016
Aufgrund der Anamnese
[1] Darminfekt wahrscheinlich → internistisch, Antibiose
[2] diätetische Maßnahmen und Sportverbot empfohlen
[3] mesenteriale Ischämie möglich → Angiographie
[4] mesenteriale Ischämie möglich → CT Abdomen art+ven
Björn Gemein 22
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 23
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund der Anamnese
[1] Darminfekt wahrscheinlich → internistisch, Antibiose
[2] diätetische Maßnahmen und Sportverbot empfohlen
[3] mesenteriale Ischämie möglich → Angiographie
[4] mesenteriale Ischämie möglich → CT Abdomen art+ven
1. Oktober 2016
Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256
Björn Gemein 241. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 251. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
venösarteriell
Björn Gemein 261. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
venösarteriell
Björn Gemein 271. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
arteriell venös
Björn Gemein 281. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
arteriell venös
Björn Gemein 291. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
arteriell venös
Björn Gemein 301. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
arteriell venös
Aufgrund des CT-Befundes erfolgt eine
[1] konservative Behandlung
[2] umgehende gefäßchirurgische Vorstellung
[3] Angiographie mit Lyse, PTA, Stent
[4] Angiographie mit Vasodilatation
Björn Gemein 31
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 32
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund des CT-Befundes erfolgt eine
[1] konservative Behandlung
[2] umgehende gefäßchirurgische Vorstellung
[3] Angiographie mit Lyse, PTA, Stent
[4] Angiographie mit Vasodilatation
1. Oktober 2016
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
Björn Gemein 331. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256
Björn Gemein 341. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B. Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256
Björn Gemein 351. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al.: Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988-2006. J Vasc Surg 2009;50(2):341-348
Fioole B et al.: Percutaneous transluminal angioplasty and stenting as first-choice treatment in patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010;51(2):386-391
van Peterson AS et al.: Open or percutaneous revascularization for chronic splanchnic syndrome. J Vasc Surg 2010;51(5):1309-1316
Björn Gemein 36
Mesenteriale Ischämie
Therapie: interventionell-radiologisch vs. chirurgisch
1. Oktober 2016
IR (PTA/Stent) OP (Bypass)
Mortalität (CMI) 3,7% 15%
Darmresektion (CMI) 3% 7%
Mortalität nach Darmresektion (CMI) 25% 54%
Komplikationen (kard., resp.) (CMI) 20% 38%
KH-Aufenthalt (CMI) 5 d 11 d
Offenheitsrate 36 M 64% 93%
Erneute Symptome 30% 13%
Re-Intervention 20% 9%
Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al.: Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988-2006. J Vasc Surg 2009;50(2):341-348
Fioole B et al.: Percutaneous transluminal angioplasty and stenting as first-choice treatment in patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010;51(2):386-391
van Peterson AS et al.: Open or percutaneous revascularization for chronic splanchnic syndrome. J Vasc Surg 2010;51(5):1309-1316
Björn Gemein 37
Mesenteriale Ischämie
Therapie: interventionell-radiologisch vs. chirurgisch
1. Oktober 2016
IR (PTA/Stent) OP (Bypass)
Mortalität (AMI) 16% 28%
Komplikationen (kard., resp.) (AMI) 37% 50%
KH-Aufenthalt (AMI) 9 d 13 d
Björn Gemein 38
Mesenteriale Ischämie
Wegen der Komorbidität der Patienten und des Zugangstraumas offener
Gefäßrekonstruktionen sollten endovaskuläre Verfahren bevorzugt werden.1
1. Oktober 2016
1 Arthurs ZM et al.: A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53(3):698-704
Björn Gemein 39
Mesenteriale Ischämie
Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie.
Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen.
Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 401. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 41
Mesenteriale Ischämie
Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie.
Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen.
Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica.
Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei
hochgradiger Stenose.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 421. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 431. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund der erschwerten Sondierbarkeit
[1] Lyse ab der erreichten Position, dann erneuter Versuch
[2] Einwechseln von Koaxialkatheter und 0,018“-Draht
[3] Einwechseln eines PTA-Katheters, Vordilatation
[4] Wechsel auf transbrachialen Zugang
Björn Gemein 44
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 45
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund der erschwerten Sondierbarkeit
[1] Lyse ab der erreichten Position, dann erneuter Versuch
[2] Einwechseln von Koaxialkatheter und 0,018“-Draht
[3] Einwechseln eines PTA-Katheters, Vordilatation
[4] Wechsel auf transbrachialen Zugang
1. Oktober 2016
Björn Gemein 46
Mesenteriale Ischämie
Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie.
Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen.
Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica.
Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei
hochgradiger Stenose → Koaxialkatheter + 0,018“-Draht.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 471. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 481. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 491. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 501. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 51
Mesenteriale Ischämie
Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie.
Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen.
Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica.
Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei
hochgradiger Stenose → Koaxialkatheter + 0,018“-Draht.
Thrombolyse, Stent, PTA.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 521. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 531. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 541. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 551. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 561. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 57
Mesenteriale Ischämie
Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie.
Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen.
Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica.
Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei
hochgradiger Stenose → Koaxialkatheter + 0,018“-Draht.
Thrombolyse, Stent, PTA.
Einlage eines Lysekatheters in den AMS-Hauptstamm,
Urokinase + Prostavasin + Vollheparinisierung über Nacht.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 581. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 591. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 601. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 611. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 62
Mesenteriale Ischämie
Die Kontrolle am Folgetag zeigt einen erneuten Verschluss.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 631. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 64
Mesenteriale Ischämie
Die Kontrolle am Folgetag zeigt einen erneuten Verschluss.
→ Einlage eines Pulse-spray-Katheters peripher, erneut Lyse
über Nacht mit Urokinase, Prostavasin, Heparin.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 651. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 661. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 671. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 681. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 69
Mesenteriale Ischämie
Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig
stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden
über Kollateralen.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 701. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 711. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 721. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 731. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund der wiederholten Verschlechterung
[1] Weiterbehandlung durch die Gefäßchirurgie
[2] PTA der In-Stent-Stenose
[3] Stent in die proximale AMS (da stenosiert) + PTA
[4] keine Behandlung, da ausreichend kollateralisiert
Björn Gemein 74
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Aufgrund der wiederholten Verschlechterung
[1] Weiterbehandlung durch die Gefäßchirurgie
[2] PTA der In-Stent-Stenose
[3] Stent in die proximale AMS (da stenosiert) + PTA
[4] keine Behandlung, da ausreichend kollateralisiert
Björn Gemein 75
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 76
Mesenteriale Ischämie
Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig
stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden
über Kollateralen → Einbringung eines weiteren Stents proximal
und Nachdilatation beider Stents.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 771. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 781. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 791. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 801. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 811. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 821. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 831. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 84
Mesenteriale Ischämie
Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig
stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden
über Kollateralen → Einbringung eines weiteren Stents proximal
und Nachdilatation beider Stents, nun erstmals kräftige
Kontrastierung der Darmarkaden mit venösem Abstrom.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 851. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 86
Mesenteriale Ischämie
Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig
stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden
über Kollateralen → Einbringung eines weiteren Stents proximal
und Nachdilatation beider Stents, nun erstmals kräftige
Kontrastierung der Darmarkaden mit venösem Abstrom.
Orale Antikoagulation.
1. Oktober 2016
Die Verlaufskontrollen erfolgen
[1] gar nicht, bis die Patientin erneut Beschwerden hat
[2] durch regelmäßige CT-Untersuchungen, ggf. Duplex
[3] durch Katheterangiographien
[4] ausschließlich anhand von Laborwerten
Björn Gemein 87
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 88
Mesenteriale Ischämie
Die Verlaufskontrollen erfolgen
[1] gar nicht, bis die Patientin erneut Beschwerden hat
[2] durch regelmäßige CT-Untersuchungen, ggf. Duplex
[3] durch Katheterangiographien
[4] ausschließlich anhand von Laborwerten
1. Oktober 2016
Björn Gemein 89
Mesenteriale Ischämie
In 18% der Fälle kommt es mittelfristig zu einer erneuten mesenterialen
Ischämie.1
In rd. 40% d.F. kommt es zu einer In-Stent-Stenose (29 Monate mittleres
Follow-up), davon die Hälfte symptomatisch.2
1. Oktober 2016
1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
2 Tallarita T et al.: Reinterventions for stent restenosis in patients treated for atherosclerotic mesenteric artery disease. J Vasc Surg 2011;54(5):1422-1429
Björn Gemein 90
Mesenteriale Ischämie
Durchführung regelmäßiger Kontroll-CTs mit MPRs.
Fünf Jahre nach der Intervention zeigt sich eine 60-70%ige
In-Stent-Stenose der A. mesenterica superior.
Die Patientin ist beschwerdefrei.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 911. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Björn Gemein 921. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund des CT-Befundes zeitnahe
[1] Umstellung der oralen Antikoagulation
[2] Angiographie mit Stent in Stent
[3] Angiographie mit PTA-Ballonkatheter
[4] Angiographie mit Cutting balloon + DEB/DCB
(Drug eluting/coated balloon)
Björn Gemein 93
Mesenteriale Ischämie
1. Oktober 2016
Björn Gemein 94
Mesenteriale Ischämie
Aufgrund des CT-Befundes zeitnahe
[1] Umstellung der oralen Antikoagulation
[2] Angiographie mit Stent in Stent
[3] Angiographie mit PTA-Ballonkatheter
[4] Angiographie mit Cutting balloon + DEB/DCB
(Drug eluting/coated balloon)
1. Oktober 2016
Björn Gemein 95
Mesenteriale Ischämie
Im Gefäßkolloquium Beschluss zur interventionellen Behandlung
der Stenose, um einem möglichen Verschluss vorzubeugen.
Entscheidung zur kombinierten Behandlung mit Cutting balloon
und Drug eluting balloon.
1. Oktober 2016
Björn Gemein 961. Oktober 2016
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Björn Gemein 109
Mesenteriale Ischämie
Die weiteren Kontroll-CTs sind bis heute, drei Jahre nach der
letzten Intervention, unauffällig.
1. Oktober 2016
Mesenteriale Ischämie

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Mesenteriale Ischämie

  • 1. 1. Oktober 2016Björn Gemein 11. SAINT · 30.09.-01.10.2016 · Geisenheim D e r s c h w i e r i g e F a l l –TED– M e s e n t e r i a l e I s c h ä m i e Zentralinstitut für Radiologie und Neuroradiologie Krankenhaus Nordwest · Frankfurt am Main CA: Prof. Dr. med. Markus Düx
  • 2. Björn Gemein 2 Mesenteriale Ischämie …betrifft 1-2% aller Patienten mit akutem Abdomen1 Abdominale Beschwerden bei über 70-Jährigen werden in 10% durch intestinale Minderdurchblutung ausgelöst2,3 1. Oktober 2016 1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss 2 Hansen KJ et al.: Mesenteric artery disease in the elderly. J Vasc Surg 2004;40:45-52 3 Luther B: Akute viszerale Ischämie. Optionale Möglichkeiten und Realität. Gefäßchirurgie 2006;11:167-172
  • 3. 1 Cokkins AJ: Mesenteric Vascular Occlusion. Bailliere, Tindall and Cox, London 1926:1-93 2 Kortmann B, Klar E: Warum wird die mesenteriale Ischämie zu spät erkannt? Zentralbl Chir 2005;130:223-226 3 Lock G: Die akute mesenteriale Ischämie – häufig übersehen und häufig letal. Medizinische Klinik 2002;97:402-407 4 Acosta S: Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg 2010;23:4-8 5 Luther B, Sandmann W: Prognose des Mesenterialinfarkts. Ist eine Verbesserung möglich? Dtsch Ärztebl 2002;99:558-560 6 Luther B, Moussazadeh K, Müller BT, et al.: Die akute mesenteriale Ischämie – unverstanden oder unheilbar? Zentralbl Chir 2002;127:674-684 7 Luther B: Akute viszerale Ischämie. Optionale Möglichkeiten und Realität. Gefäßchirurgie 2006;11:167-172 8 Thermann F, Asperger W, Wollert U: Akute mesenteriale Ischämie. Führt die hochspezialisierte Medizin zur Verbesserung der Prognose? Gefässchirurgie 2012;2:1-7 9 Park WM et al.: Contemporary management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival. J Vasc Surg 2002;35:445-452 10 Wallner H: Intestinale Ischämie – akute und chronische Verlaufsformen. Gefäßmed 2008;5(2):11-14 Björn Gemein 3 Mesenteriale Ischämie Diagnostik “The diagnosis is impossible, the prognosis hopeless and the treatment useless...” (A.J. Cokkins, 1926)1 Die Mesenterialischämie wird nur selten primär diagnostiziert2,3 Die Letalität liegt zwischen 50% und 70%4 Die Behandlungsoptionen sind weiterhin eingeschränkt5,6,7,8 Prognostischer Faktor: Zeitintervall zwischen ersten Symptomen und Therapiebeginn3,6,9 (<24h: Letalität 50%10) 1. Oktober 2016
  • 4. 1 Lock G: Acute mesenteric Ischemia: classification, evaluation and therapy. Acta Gastroenterol Berg 2002;65:220-225 2 Luther B: Moussazadeh K, Müller BT, et al.: Die akute mesenteriale Ischämie – unverstanden oder unheilbar? Zentralbl Chir 2002;127:674-684 Björn Gemein 4 Mesenteriale Ischämie Diagnostik Der entscheidende diagnostische Schritt ist, daran zu denken Die Anamnese ist entscheidend → Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Nikotin!) eruieren1 Durchschnittliche diagnostische Verzögerung 7,9 h, Dauer während der Therapie bis zur mesenterialen Reperfusion 2,5 h2 1. Oktober 2016
  • 5. Björn Gemein 5 Mesenteriale Ischämie Diagnostik Bildgebende Diagnostik: Abdominelles Übersichtsröntgen Duplexsonographie Computertomographie (MSCT/MDCT) (Multi slice/detector CT) MR-Angiographie Konventionelle Angiographie 1. Oktober 2016
  • 6. 1 Wallner H: Intestinale Ischämie – akute und chronische Verlaufsformen. Gefäßmed 2008;5(2):11-14 Björn Gemein 6 Mesenteriale Ischämie Pathologie Akute ischämische Kolitis:1 Hämorrhagische Nekrose der Schleimhaut, Kapillarhyperämie Nach 30 Minuten Schockdarm, Zottenatrophie, Auflösung der Zottenstruktur, Degeneration der Submukosa Chronische Ischämie:1 Schleimhautatrophie, Wandfibrose 1. Oktober 2016
  • 7. 1 Ritz JP, Buhr HJ: Akute mesenteriale Ischämie. Chirurg 2011;82:863-870 2 Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256 Björn Gemein 7 Mesenteriale Ischämie Pathophysiologie Akute mesenteriale Ischämie: Okklusiv: Embolie (40-60% d.F.; Emboliequelle Herz)1 der AMS (85%)2, TC, AMI, am häufigsten distal des Abgangs der A. colica media1 Thrombose (25-30% d.F.) bei Gefäßwandsklerose Nicht-okklusiv (NOMI) (20-30% d.F.) durch kardiales Pumpversagen, Hypotension, Vasokonstriktion z.B. bei chronischer Hämodialyse, Herz-OP/-infarkt/-insuffizienz, KHK, AVK Venöse Thrombose (15-20% d.F.), häufig mit Koagulopathien oder septischen gastrointestinalen Komplikationen assoziiert1 1. Oktober 2016
  • 8. 1 Wallner H: Intestinale Ischämie – akute und chronische Verlaufsformen. Gefäßmed 2008;5(2):11-14 2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss Björn Gemein 8 Mesenteriale Ischämie Pathophysiologie Akute mesenteriale Ischämie: Physiologische arterielle Blutversorgung des Darms 10-20% des Herzzeitvolumens nüchtern, 35% postprandial, davon 70% in der Mukosa.1 Ein akuter Verschluss des Hauptstamms der AMS führt praktisch immer zum Mesenterialinfarkt.2 1. Oktober 2016
  • 9. Björn Gemein 9 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Akzeptable Behandlungsergebnisse sind nur in der Frühphase (0-12 h) zu erzielen → notfallmäßige Diagnostik und Therapie1 1. Oktober 2016 1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss
  • 10. Welche Methoden sind am wenigsten eindeutig zur Diagnostik einer mesenterialen Ischämie geeignet? [1] Symptome und Labor [2] MRT/MRA [3] Röntgen und Ultraschall [4] CT und Angiographie Björn Gemein 10 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 11. Björn Gemein 11 Mesenteriale Ischämie Welche Methoden sind am wenigsten eindeutig zur Diagnostik einer mesenterialen Ischämie geeignet? [1] Symptome und Labor [2] MRT/MRA [3] Röntgen und Ultraschall [4] CT und Angiographie 1. Oktober 2016
  • 12. 1 Debus ES, Diener H, Larena-Avellaneda A: Akute intestinale Ischämie. Chirurg 2009;80:375-385 2 Luther B: Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt – Angina abdominalis. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2001 Björn Gemein 12 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Das klinische Bild ist variabel und abhängig von Typ und Anzahl okkludierter Gefäße, Genese des Verschlusses, Dauer und Ausmaß der Ischämie.1,2 Der akute embolische Verschluss der AMS führt fast immer zum Mesenterialinfarkt, dessen dreiphasige Symptomatik jedoch nur in rd. 10% d.F. nachvollzogen werden kann:1,2 1. Oktober 2016
  • 13. 1 Debus ES, Diener H, Larena-Avellaneda A: Akute intestinale Ischämie. Chirurg 2009;80:375-385 2 Luther B: Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt – Angina abdominalis. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2001 Björn Gemein 13 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Initialstadium (0-6 h): plötzlich einsetzender Bauchschmerz, rasch diffus krampfartig werdend, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, (blutiger) Stuhlabgang, Regredienz der Schmerzen (atonische Lähmungsphase)1,2 Stilles Intervall (7-12 h): symptomarm, Darmparalyse, Zugrundegehen der intramuralen Schmerzrezeptoren1,2 Endstadium (12-24 h): manifester Ileus, Durchwanderungsperitonitis, ggf. Darmperforation, septischer Schock, Multiorganversagen1,2 1. Oktober 2016
  • 14. 1 Filsoufi F et al.: Predictors and outcome of gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery. Ann Surg 2007;246(2):323-329 Björn Gemein 14 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Die Laborbefunde sind uncharakteristisch: Leukozytose Azidose gesteigertes Laktat (Normwert schließt AMI nicht aus!)1 hohe D-Dimere Hyperphosphatämie CK-BB LDH-Anstieg 1. Oktober 2016
  • 15. 1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss 2 Kröger JC, Hauenstein K: Akutemesenteriale Ischämie: ManagementundradiologischeInterventionen inderTherapieakuterarterieller VerschlüsseundvenöserThrombosen. Chir Gastroenterol 2006;22:17-24 3 Klasse III Empfehlung mit Evidenzniveau C nach ACC/AHA-Leitlinien (aus: Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256) Björn Gemein 15 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Die (farbcodierte Duplex)Sonographie ist breit verfügbar und schnell einsetzbar, zeigt Verschlussprozesse der Mesenterialarterien,1 Wandödeme, Motilitätsveränderungen betroffener Darmschlingen und intraperitoneale Flüssigkeitsansammlungen,2 ist als einleitende Untersuchung geeignet; Einschränkung bei Darmgasartefakten,1,3 fehlende Darstellung der Gefäßperipherie und etwaiger Kollateralkreisläufe.1 1. Oktober 2016
  • 16. 1 Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256 Björn Gemein 16 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Die konventionelle Röntgenaufnahme des Abdomens stellt keine nennenswerte zeitliche Verzögerung dar, kann bei Nachweis freier Luft einen Hinweis auf eine Hohlorganperforation als Differenzialdiagnose bieten.1 1. Oktober 2016
  • 17. 1 Krämer SC et al.: Non-okklusive Darmischämie: Radiologische Diagnostik und Therapie. Fortschr Röntgenstr 2003;175:1177-1183 2 Ernst S et al.: Aktuelle Diagnostik und Therapie der nicht okklusiven mesenterialen Ischämie. Fortschr Röntgenstr 2003;175:515-523 Björn Gemein 17 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Die MR-Angiographie zeigt Gefäßanatomie und Stenosen bzw. Verschlüsse, um entsprechende Sequenzen ergänzt auch Darmperfusion, setzt einen kooperativen Patienten voraus, bringt Einschränkungen beim Patienten-Monitoring1,2 und benötigt einen verhältnismäßig hohen Zeitaufwand. 1. Oktober 2016
  • 18. 1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss 2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zu chronischen Verschlussprozessen der Intestinalarterien Björn Gemein 18 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Die konventionelle Katheter-Angiographie zeigt Gefäßanatomie und Stenosen bzw. Verschlüsse aller viszeralen Stromgebiete bis in die Peripherie, Darmperfusion dynamisch, ist als Notfalldiagnostik breit verfügbar und bietet den Vorteil der umgehenden nachfolgenden nicht operativen Therapie durch Thrombolyse, Embolektomie, PTA und Stent. Sie gilt als Diagnostik der Wahl („Goldstandard“).1,2 1. Oktober 2016
  • 19. 1 Kröger JC, Hauenstein K: Akutemesenteriale Ischämie: ManagementundradiologischeInterventionen inderTherapieakuterarterieller VerschlüsseundvenöserThrombosen. Chir Gastroenterol 2006;22:17-24 2 Kellow ZS, MacInnes M, Kurzencwyg D, et al.: The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology 2008;248:887-893 3 Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, et al.: Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography. Abdom Imaging 2009;34:345-357 Björn Gemein 19 Mesenteriale Ischämie Diagnostik: Methode Die Mehrzeilen-Computertomographie als anerkannteste Methode der nicht invasiven Diagnostik intestinaler Durchblutungsstörungen ist breit verfügbar, schnell durchgeführt, erlaubt es, biphasisch mit intravenöser KM-Gabe abgangsnahe Stenosen der Mesenterialgefäße (inkl. 3D-Rekonstruktionen) und intestinale Durchblutungs- störungen inkl. Thrombosen nachzuweisen sowie Gaseinschlüsse in Darmwänden und portalvenösem System, zudem Umgebungsdiagnostik.1 Die Katheterangiographie tritt zunehmend in den Hintergrund.2 Biphasische Computertomographie: Sensitivität 93%, Spezifität 100%, positiver Vorhersagewert 94%, negativer Vorhersagewert 100%.3 1. Oktober 2016
  • 20. Björn Gemein 20 Mesenteriale Ischämie Fallbeispiel 1. Oktober 2016
  • 21. Björn Gemein 21 Mesenteriale Ischämie W, 53J (2008) Nikotinabusus 40 PY „Seit 2,5 Wochen rezidivierende Bauchschmerzen bei stärkerer körperlicher Anstrengung wie Laufen und nach jedem Essen. Daher wurde sie auf Morbus Crohn behandelt einschließlich Cortison 40 mg und Azathioprintherapie. Untersuchung stationär in auswärtigem Krankenhaus mit Dünndarmsellink und Gastroskopie. Bei persistierenden Schmerzen trotz Medikation nun Vorstellung bei uns.“ 1. Oktober 2016
  • 22. Aufgrund der Anamnese [1] Darminfekt wahrscheinlich → internistisch, Antibiose [2] diätetische Maßnahmen und Sportverbot empfohlen [3] mesenteriale Ischämie möglich → Angiographie [4] mesenteriale Ischämie möglich → CT Abdomen art+ven Björn Gemein 22 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 23. Björn Gemein 23 Mesenteriale Ischämie Aufgrund der Anamnese [1] Darminfekt wahrscheinlich → internistisch, Antibiose [2] diätetische Maßnahmen und Sportverbot empfohlen [3] mesenteriale Ischämie möglich → Angiographie [4] mesenteriale Ischämie möglich → CT Abdomen art+ven 1. Oktober 2016
  • 24. Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256 Björn Gemein 241. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 25. Björn Gemein 251. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie venösarteriell
  • 26. Björn Gemein 261. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie venösarteriell
  • 27. Björn Gemein 271. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie arteriell venös
  • 28. Björn Gemein 281. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie arteriell venös
  • 29. Björn Gemein 291. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie arteriell venös
  • 30. Björn Gemein 301. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie arteriell venös
  • 31. Aufgrund des CT-Befundes erfolgt eine [1] konservative Behandlung [2] umgehende gefäßchirurgische Vorstellung [3] Angiographie mit Lyse, PTA, Stent [4] Angiographie mit Vasodilatation Björn Gemein 31 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 32. Björn Gemein 32 Mesenteriale Ischämie Aufgrund des CT-Befundes erfolgt eine [1] konservative Behandlung [2] umgehende gefäßchirurgische Vorstellung [3] Angiographie mit Lyse, PTA, Stent [4] Angiographie mit Vasodilatation 1. Oktober 2016
  • 33. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss Björn Gemein 331. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 34. Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256 Björn Gemein 341. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 35. Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B. Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Ärztebl 2012;109:249-256 Björn Gemein 351. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 36. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al.: Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988-2006. J Vasc Surg 2009;50(2):341-348 Fioole B et al.: Percutaneous transluminal angioplasty and stenting as first-choice treatment in patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010;51(2):386-391 van Peterson AS et al.: Open or percutaneous revascularization for chronic splanchnic syndrome. J Vasc Surg 2010;51(5):1309-1316 Björn Gemein 36 Mesenteriale Ischämie Therapie: interventionell-radiologisch vs. chirurgisch 1. Oktober 2016 IR (PTA/Stent) OP (Bypass) Mortalität (CMI) 3,7% 15% Darmresektion (CMI) 3% 7% Mortalität nach Darmresektion (CMI) 25% 54% Komplikationen (kard., resp.) (CMI) 20% 38% KH-Aufenthalt (CMI) 5 d 11 d Offenheitsrate 36 M 64% 93% Erneute Symptome 30% 13% Re-Intervention 20% 9%
  • 37. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al.: Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988-2006. J Vasc Surg 2009;50(2):341-348 Fioole B et al.: Percutaneous transluminal angioplasty and stenting as first-choice treatment in patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010;51(2):386-391 van Peterson AS et al.: Open or percutaneous revascularization for chronic splanchnic syndrome. J Vasc Surg 2010;51(5):1309-1316 Björn Gemein 37 Mesenteriale Ischämie Therapie: interventionell-radiologisch vs. chirurgisch 1. Oktober 2016 IR (PTA/Stent) OP (Bypass) Mortalität (AMI) 16% 28% Komplikationen (kard., resp.) (AMI) 37% 50% KH-Aufenthalt (AMI) 9 d 13 d
  • 38. Björn Gemein 38 Mesenteriale Ischämie Wegen der Komorbidität der Patienten und des Zugangstraumas offener Gefäßrekonstruktionen sollten endovaskuläre Verfahren bevorzugt werden.1 1. Oktober 2016 1 Arthurs ZM et al.: A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53(3):698-704
  • 39. Björn Gemein 39 Mesenteriale Ischämie Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie. Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen. Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica. 1. Oktober 2016
  • 40. Björn Gemein 401. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 41. Björn Gemein 41 Mesenteriale Ischämie Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie. Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen. Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica. Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei hochgradiger Stenose. 1. Oktober 2016
  • 42. Björn Gemein 421. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 43. Björn Gemein 431. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 44. Aufgrund der erschwerten Sondierbarkeit [1] Lyse ab der erreichten Position, dann erneuter Versuch [2] Einwechseln von Koaxialkatheter und 0,018“-Draht [3] Einwechseln eines PTA-Katheters, Vordilatation [4] Wechsel auf transbrachialen Zugang Björn Gemein 44 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 45. Björn Gemein 45 Mesenteriale Ischämie Aufgrund der erschwerten Sondierbarkeit [1] Lyse ab der erreichten Position, dann erneuter Versuch [2] Einwechseln von Koaxialkatheter und 0,018“-Draht [3] Einwechseln eines PTA-Katheters, Vordilatation [4] Wechsel auf transbrachialen Zugang 1. Oktober 2016
  • 46. Björn Gemein 46 Mesenteriale Ischämie Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie. Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen. Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica. Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei hochgradiger Stenose → Koaxialkatheter + 0,018“-Draht. 1. Oktober 2016
  • 47. Björn Gemein 471. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 48. Björn Gemein 481. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 49. Björn Gemein 491. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 50. Björn Gemein 501. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 51. Björn Gemein 51 Mesenteriale Ischämie Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie. Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen. Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica. Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei hochgradiger Stenose → Koaxialkatheter + 0,018“-Draht. Thrombolyse, Stent, PTA. 1. Oktober 2016
  • 52. Björn Gemein 521. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 53. Björn Gemein 531. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 54. Björn Gemein 541. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 55. Björn Gemein 551. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 56. Björn Gemein 561. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 57. Björn Gemein 57 Mesenteriale Ischämie Durchführung einer Coeliacographie und Mesentericographie. Leber normal versorgt, Pfortader und V. lienalis offen. Postostiale 80%ige AMS-Stenose, Kollateralen inkl. A. iliocolica. Erschwerte Sondierung des chronischen Verschlusses bei hochgradiger Stenose → Koaxialkatheter + 0,018“-Draht. Thrombolyse, Stent, PTA. Einlage eines Lysekatheters in den AMS-Hauptstamm, Urokinase + Prostavasin + Vollheparinisierung über Nacht. 1. Oktober 2016
  • 58. Björn Gemein 581. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 59. Björn Gemein 591. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 60. Björn Gemein 601. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 61. Björn Gemein 611. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 62. Björn Gemein 62 Mesenteriale Ischämie Die Kontrolle am Folgetag zeigt einen erneuten Verschluss. 1. Oktober 2016
  • 63. Björn Gemein 631. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 64. Björn Gemein 64 Mesenteriale Ischämie Die Kontrolle am Folgetag zeigt einen erneuten Verschluss. → Einlage eines Pulse-spray-Katheters peripher, erneut Lyse über Nacht mit Urokinase, Prostavasin, Heparin. 1. Oktober 2016
  • 65. Björn Gemein 651. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 66. Björn Gemein 661. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 67. Björn Gemein 671. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 68. Björn Gemein 681. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 69. Björn Gemein 69 Mesenteriale Ischämie Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden über Kollateralen. 1. Oktober 2016
  • 70. Björn Gemein 701. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 71. Björn Gemein 711. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 72. Björn Gemein 721. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 73. Björn Gemein 731. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 74. Aufgrund der wiederholten Verschlechterung [1] Weiterbehandlung durch die Gefäßchirurgie [2] PTA der In-Stent-Stenose [3] Stent in die proximale AMS (da stenosiert) + PTA [4] keine Behandlung, da ausreichend kollateralisiert Björn Gemein 74 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 75. Aufgrund der wiederholten Verschlechterung [1] Weiterbehandlung durch die Gefäßchirurgie [2] PTA der In-Stent-Stenose [3] Stent in die proximale AMS (da stenosiert) + PTA [4] keine Behandlung, da ausreichend kollateralisiert Björn Gemein 75 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 76. Björn Gemein 76 Mesenteriale Ischämie Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden über Kollateralen → Einbringung eines weiteren Stents proximal und Nachdilatation beider Stents. 1. Oktober 2016
  • 77. Björn Gemein 771. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 78. Björn Gemein 781. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 79. Björn Gemein 791. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 80. Björn Gemein 801. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 81. Björn Gemein 811. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 82. Björn Gemein 821. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 83. Björn Gemein 831. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 84. Björn Gemein 84 Mesenteriale Ischämie Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden über Kollateralen → Einbringung eines weiteren Stents proximal und Nachdilatation beider Stents, nun erstmals kräftige Kontrastierung der Darmarkaden mit venösem Abstrom. 1. Oktober 2016
  • 85. Björn Gemein 851. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 86. Björn Gemein 86 Mesenteriale Ischämie Die Kontrolle am nächsten Vormittag zeigt einen hochgradig stenosierten Stent der AMS bei Kontrastierung der Darmarkaden über Kollateralen → Einbringung eines weiteren Stents proximal und Nachdilatation beider Stents, nun erstmals kräftige Kontrastierung der Darmarkaden mit venösem Abstrom. Orale Antikoagulation. 1. Oktober 2016
  • 87. Die Verlaufskontrollen erfolgen [1] gar nicht, bis die Patientin erneut Beschwerden hat [2] durch regelmäßige CT-Untersuchungen, ggf. Duplex [3] durch Katheterangiographien [4] ausschließlich anhand von Laborwerten Björn Gemein 87 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 88. Björn Gemein 88 Mesenteriale Ischämie Die Verlaufskontrollen erfolgen [1] gar nicht, bis die Patientin erneut Beschwerden hat [2] durch regelmäßige CT-Untersuchungen, ggf. Duplex [3] durch Katheterangiographien [4] ausschließlich anhand von Laborwerten 1. Oktober 2016
  • 89. Björn Gemein 89 Mesenteriale Ischämie In 18% der Fälle kommt es mittelfristig zu einer erneuten mesenterialen Ischämie.1 In rd. 40% d.F. kommt es zu einer In-Stent-Stenose (29 Monate mittleres Follow-up), davon die Hälfte symptomatisch.2 1. Oktober 2016 1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zum akuten Intestinalarterienverschluss 2 Tallarita T et al.: Reinterventions for stent restenosis in patients treated for atherosclerotic mesenteric artery disease. J Vasc Surg 2011;54(5):1422-1429
  • 90. Björn Gemein 90 Mesenteriale Ischämie Durchführung regelmäßiger Kontroll-CTs mit MPRs. Fünf Jahre nach der Intervention zeigt sich eine 60-70%ige In-Stent-Stenose der A. mesenterica superior. Die Patientin ist beschwerdefrei. 1. Oktober 2016
  • 91. Björn Gemein 911. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 92. Björn Gemein 921. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 93. Aufgrund des CT-Befundes zeitnahe [1] Umstellung der oralen Antikoagulation [2] Angiographie mit Stent in Stent [3] Angiographie mit PTA-Ballonkatheter [4] Angiographie mit Cutting balloon + DEB/DCB (Drug eluting/coated balloon) Björn Gemein 93 Mesenteriale Ischämie 1. Oktober 2016
  • 94. Björn Gemein 94 Mesenteriale Ischämie Aufgrund des CT-Befundes zeitnahe [1] Umstellung der oralen Antikoagulation [2] Angiographie mit Stent in Stent [3] Angiographie mit PTA-Ballonkatheter [4] Angiographie mit Cutting balloon + DEB/DCB (Drug eluting/coated balloon) 1. Oktober 2016
  • 95. Björn Gemein 95 Mesenteriale Ischämie Im Gefäßkolloquium Beschluss zur interventionellen Behandlung der Stenose, um einem möglichen Verschluss vorzubeugen. Entscheidung zur kombinierten Behandlung mit Cutting balloon und Drug eluting balloon. 1. Oktober 2016
  • 96. Björn Gemein 961. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 97. Björn Gemein 971. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 98. Björn Gemein 981. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 99. Björn Gemein 991. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 100. Björn Gemein 1001. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 101. Björn Gemein 1011. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 102. Björn Gemein 1021. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 103. Björn Gemein 1031. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 104. Björn Gemein 1041. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 105. Björn Gemein 1051. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 106. Björn Gemein 1061. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 107. Björn Gemein 1071. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 108. Björn Gemein 1081. Oktober 2016 Mesenteriale Ischämie
  • 109. Björn Gemein 109 Mesenteriale Ischämie Die weiteren Kontroll-CTs sind bis heute, drei Jahre nach der letzten Intervention, unauffällig. 1. Oktober 2016