Entzündliche Darmerkrankungen allgemein LMU München Vorlesung. Verschiedene Gene als Ursache der Colitis ulcerose und des M.Crohn konnten isoliert werden. Es wurden veränderte Gene festgestellt einige, die normalerweise für promte Abwehr von intrazellulären Erregern zuständig sind und jetzt überempfindlich gegen das körpereigene Gewebe reagieren. Weitergabeskript

1. PD Dr. S. Rothenfusser
Medizinische Klinik, Campus Innenstadt
Klinikum der Universität München
Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen (CED)
Intensivkurs Innere Medizin 2010

2. IPSUM
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Inzidenz: ca. 5/100.000/Jahr
Zunahme der Inzidenz
Regionale Unterschiede (Japan 0,2/100.000)
Prävalenz: 120-200/100.000
Alter bei Erstdiagnose: Gipfel 15.-35. LJ (60.-70. LJ)
Familiäre Häufung:
Kinder und Geschwister (ca. 10 %)
Kinder, falls beide Eltern erkrankt (ca. 30%)
Monozygote Zwillinge (ca.40%)
Konkordantes Befallsmuster
Erhöhtes Risiko für Raucher
Stillen, Sozioökonomischer Status, Stadt > Land
LOREMEpidemiologie Morbus Crohn

3. 
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Erhöhte Sterblichkeit
Standardized mortality ratio 1,5
Nach dem ersten Schub sind
22% für 5 Jahre in Remission
4% entwickeln chronisch aktive Erkrankung
Im Durchschnitt sind
55% in Remission
15% haben leichte Symptome
30% mittelschwere bis schwere Symptome
Chirurgische Eingriffe
Ca. 35-61 % im ersten Jahr
10 Jahresrate 61-81%
Bleibende Behinderungen und Einschränkungen
80 % der Patienten sind voll arbeitsfähig
25-35 % fehlen mehr als 1 Monat pro Jahr
15% sind nach 15 Jahren frühverrentet
Verlauf und Prognose
LOREM IPSUM Morbus Crohn

4. LOREM IPSUM
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Inzidenz: ca. 5-9/100.000/Jahr
Regionale Unterschiede
Prävalenz: 50-200/100.000
Alter bei Erstdiagnose: Gipfel 15.-40. LJ - 2. Gipfel (60.-70. LJ)
Familiäre Häufung (geringer als bei M. Crohn):
Monozygote Zwillinge (ca.12%)
Erhöhtes Risiko für MC bei Verwandten von CU Patienten und vice versa
Geringeres Risiko für Raucher
Geringeres Risiko nach Appendektomie
Epidemiologie Colitis ulcerosa

5. 
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Lebenserwartung nicht reduziert
Nach dem ersten Schub sind
18 % für 5 Jahre in Remission
1-2 % entwickeln chronisch aktive Erkrankung
Im Durchschnitt sind
50 % in Remission
30 % haben leichte Symptome
20 % mittelschwere bis schwere Symptome
Chirurgische Eingriffe
Kolektomierate sehr unter unterschiedlich
10 % (Kopenhagen), 3% EC-IBD im ersten Jahr
31 % (Kopenhagen); 45 % (Olmsted County) nach 18 Jahren
Bleibende Behinderungen und Einschränkungen
14 % mit teilweiser Einschränkung der Erwerbsfähigkeit nach 15 Jahren
Verlauf und Prognose
LOREM IPSUMColitis ulcerosa

6. IPSUM
Fehlregulierung
LOREM CED: Pathophysiologie
Genetische
Prädisposition
Intestinale
Flora
Gestörte
Barrierefunktion
der gastrointestinalen
Schleimhaut
des
gastrointestinalen
Immunsystems
Auslösende Umweltfaktoren

7. IPSUM
Spezifisch für Morbus Crohn:
NOD2/Card 15,
ATG16L
IRGM
TNFSF15
(Gene zur Abwehr
intrazellulärer Erreger)
Gemeinsam:
IL23R
Stat3
IL12B
HLA,
MST1
NKX2-3
LOREM CED: Pathophysiologie
Vigal et al. 2007; Abraham 2009
Spezifisch für Colitis ulcerosa:
ECM1 (extracellular matrix
protein 1)
Fischer et al. Nat Genet 2008

8. IL23R
Arg381Gln
Kontrollen Morbus Crohn Colitis
ulcerosa
Odds ratio
Morbus Crohn
Odds ratio
C. ulcerosa
Odds ratio
CED
USA 7% 1,9% 0,26
GB 6,2 2,5 4,6% 0,38 0,73 0,4
CARD15 (3 Mutanten) Relatives Risiko
Wildtyp 1
Einfach Heterozygot (15-20%) 3
Gemischt Heterozygot 44
Homozygot (1007insC) ca. 7% 38
ATG16L1 (T300A) Relatives Risiko
M. Crohn 1,65
Ileum-Crohn 2,2
LOREM IPSUM
Genetisches Risiko für M. Crohn

9. LOREM IPSUM
Befallsmuster bei M.Crohn und
Colitis ulcerosa
(Sub)totale Kolitis
15-20 %
Proktosigmoiditis
50-60 %
Colitis
20-30 %
nur Dickdarm
20 - 25%
nur Dünndarm
20 - 30 %
Dünndarm
Ösophagus
Magen
Duodenum
3-5%
Linksseitige
und Dickdarm
40 -55 %
Rectum
11 - 26 %
backwash Ilitis
- 10%
Anorectaler Befall
Analfisteln, Analfissuren
Periproktitische Abszesse
24 - 40 %

10. Symptom Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Bauchschmerzen 70 - 80 % 70 - 80 %
Durchfall 70 - 90 % 80 - 90 %
Gewichtsverlust 50 -60 % 20 - 40 %
Fieber 25 - 40 % 10 -20 %
Anämie 25 - 85 % 20 - 50
Blutungen 20 -25 % 90 -100 %
Analfisteln 10 - 40 % 0-5%
LOREM IPSUM
Klinische Symptome bei CED

11. Differentialdiagnose
LOREM IPSUM
Morbus Crohn Colitis Ulcerosa
Klinik
Rektale Blutung
Stenosen,Fistelbildung, Abszesse
Koloskopie
Rektum betroffen
Empfindlichkeit der Mukosa
Bildgebung (Sono, MRT, CT)
Art des Befalls
Rechtes Kolon befallen
Terminales Ileum
Dünndarm
Pathologie
Tiefe des Befalls
Granulome
Immunserologie
pANCA/ASCA
selten
häufig
- 20 %
selten
diskontinuierlich
häufig
eng, steif
oft befallen
alle Darmschichten
häufig
pAnca-/ASCA +
häufig
selten
95 %
häufig
kontinuierlich von distal
gelgentlich
weit
normal
Mukosa , Submukosa
selten
pAnca+/ASCA -

12. Gelenke
(ca 30%)
Arthralgien
Arthritiden/Synovialitiden (Typ I/Typ II)
Spondylarthropathien
Haut
(2 -15 %)
Erythema nodosum
Pyoderma gangraenosum
Augen
(1,5 -13 %)
Konjunktivitis
Episkleritis
Iritis/Iridozyklitis
Leber/Galle
(1-4 %)
PSC
(primär sklerosierende Cholangitis)
LOREM IPSUM
Extraintestinale Manifestationen
bei CED

13. 
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Bestätigung/Stellung der Diagnose
Bestimmung des Befallsmuster
Bestimmung der Schwere eines Schubs
Frühe Erkennung/Voraussage von
Komplikationen
ZieleIPSUM Diagnostik bei CED
LOREM der

14. 
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Anamnese/Klinische Untersuchung
Labor: Blutbild, CRP, ggf. Leberwerte (PSC), bei Iliumbefall
Vit. B12 ; weitere Werte nach Klinik; Calprotectin im Stuhl?
Mikrobiologie: Enteropathogene Keime, Clostridium difficile
mit Toxin A, Amöben, CMV: pp64, PCR
Abdominelle Sonographie
Endoskopie: Koloskopie, ÖGD mit Biopsien; in Spezialfällen
Kapselendoskopie/Enteroskopie
Radiologie: bevorzugt MRT, bei v.a. Komplikationen ggf. CT
oder konventionelle Abdomenaufnahme
LOREM IPSUMCED - Diagnostik

15. Geringe Aktivität Mittlere Aktivität Hohe Aktivität
Blutige Stühle <4 ≥ 4 wenn > 6 und
Pulse < 90 bpm < 90 ppm > 90 bpm oder
Temperatur < 37,5 °C < 37,5 °C < 37,5 °C oder
Haemoglobin > 11,5 > 10,5 g/dl < 10,5 g/dl oder
CRP normal ≤ 3 mg/dl > 3 mg/dl
Aktivitätseinteilung nach Truelove und Witts:
Klinische Aktivität
LOREM IPSUM Colitis ulcerosa
bei
Stuhlprotokoll führen lassen; stationäre Aufnahme bei hoher
Aktivität

16. Klinische Aktivität
LOREM IPSUMbei Morbus Crohn

17. 
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Nachweis verdickter Darmwände/Kokarden
>3-4 mm mit Hyperperfusion als Zeichen der
Entzündung; Befallsmuster aber unspezifisch
Nachweis von Komplikationen (Abszess, Stenose,
Ileus, (Fistel), tox. Megakolon, Harnstau)
Ggf. Nachweis anderer Erkrankungen (Adnexitis,
Appendizitis ect.)
Nachweis von Folgeerkrankungen (z.b. Cholelithiasis,
Nephrolitiasis)
ZieleIPSUM Sonographie bei CED
LOREM der

18. IPSUM
Beispiele
LOREM Sonographie bei CED

19. IPSUM
Beispiele
LOREM Sonographie bei CED

20. LOREM IPSUM
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Koloskopie bei Erstdiagnose mit Entnahme von
Stufenbiopsien bis ins terminale Ileum
Bei akutem schweren Kolitisschub evtl. nur
Rektosigmoidoskopie; In diesem Fall Kontrollkoloskopie - im
Intervall
Im Verlauf der Erkrankung individuelle Indikation:
zur Rezidivabklärung, bei Stenoseverdacht, vor elektiver OP,
als Karzinomprophylaxe
ÖGD immer bei Erstdiagnose eines Morbus Crohn, sonst nach
klin. Symptomatik
Indikationen für die Endoskopie
bei CED

21. Colitis ulcerosa Morbus Crohn
Rektumbefall +++ +
kontinuierlich +++ +
symmetrisch +++ +
Verletzlichkeit +++ +
Granularität +++ +
Pseudopolypen +++ ++
Ileumbefall 0 ++++
Aphtöse Ulzera + ++++
Einzelne Ulzera + +++
Ulkus < 1 cm + +++
Lineare Ulzera + +++
Tiefe Ulzera + ++
LOREM IPSUM
Endoskopische Befunde bei CED

22. Beispiele
LOREM IPSUMEndoskopie bei CED

23. Beispiele
LOREM IPSUMEndoskopie bei CED

24. 
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
Stufenbiopsien aus makroskopisch befallenen und
unauffälligen Arealen (Sensitivität und Spezifität ca. 80%)
Epitheloidzellige Granulome (30% bei Biopsien; 66% bei OP-
Präperaten (M. Crohn)
Krytenabszesse (C. ulcerosa)
LOREM IPSUMHistologie bei CED

25. IPSUM

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Remissionsinduktion
Behandlung von Komplikationen
Remissionserhaltung/Schubprophylaxe
Karzinomprophylaxe
LOREM Therapieziele bei CED

26. IPSUM

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Medikamentöse Therapie
Ernährungstherapie
Chirurgische bzw. endoskopisch interventionelle Therapie
Psychotherapie
LOREMTherapiestrategien bei CED

27. 
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5-ASA, Sulfasalazin
Mesalazin, Olsalazin (keine Unterschiede in der Wirksamkeit)
Sulfasalazin bei Crohn-Colitis wirksamer als 5-ASA
Applikation: oral oder topisch als Suppositorium, Klysma, Schaum/Einlauf
Glukokortikoide
Prednisolon, Budenosid (first pass Effekt)
Topisch: Budenosid und Hydrokortison als Schäume/Einläufe
Immunsuppressiva
Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat, Cyclosporin
Biologika
Infliximab (Remicade) i.v., Adalimumab (Humira) s.c.
Antibiotika: Metronidazol; Ciprofloxacin
Probiotika
E. Coli Nissle
LOREM IPSUMMedikamentöse Therapie
CED -

28. Morbus Crohn: Akuter Schub
LOREM IPSUM
Leichter Schub
Keine Therapie?
(Mesalazin 3-4,5 g/d)
und/oder bei distalem
Befall topische Therapie
(5-ASA Supp, Klysmen;
Steroid-Schaum, Klysmen)
Schwerer Schub
Steroide per os
(60 mg Prednisolon)
ggf.
Corticosteroide i.v.
ggf. zusätzlich
Antibiose
2x/d 400 mg Metronidazol +
2x/d 250 mg Ciprofloxacin
Mittelschwerer Schub
Budesonid (9 mg/d) bei Ileo-
coecaler Loklisation
oder
Steroide p.o.
60 mg (Prednisolon)
bei Ansprechen Dosis-
reduktion über 2- 3 Monate
Keine Besserung
(1 Woche)
Keine Besserung
(1 Woche)
Remission
Keine weitere
Therapie
Remission
Keine Besserung
(1 Woche)
Erneute Diagnostik:
Ausschluss bakterielle u. CMV-Infektion
Bei geplanter Infliximab-/Adalimumab-Gabe
TBC-Ausschluss (Hauttest, Rö-Thorax)
Infliximab 5 mg/Kg KG
(Woche 0,2,6 ggf.) oder Adalimumab
und/oder
Azathioprin/Methotrexat

29. Woche Prednisolonäquivalent
1 60 mg
2 50 mg
3 40 mg
4 30 mg
5 25 mg
6 20 mg
7 15 mg
8 - ca. 12 10 mg
IPSUM
LOREMSteroidstoßtherapie bei CED
Budenosid
9 mg/die als fixe Dosis; Therapiedauer ca. 8 Wochen

30. LOREM IPSUM
MTX
Infliximab
Adalimumab
OP?
OP?
Versagen/
Unverträglichkeit
M. Crohn: chronisch aktiv
steroidabhängig, steroidrefraktär
Steroidrefraktär: aktive Erkrankung trotz systemischer Steroidtherapie über mindestens 4 Wochen.
Steroidabhängig: Steroiddosis innerhalb von 4 Monaten nach Beginn der Steroidtherapie nicht ausschleichbar
ohne Rezidiv oder Rezidiv innerhalb von 3 Monaten nach der Beendigung der Steroidmedikation
OP?
Azathioprin/6-MP
OP?

31. Postoperative
Remission
Wirksamkeit
AZA 2-2,5 mg/kg/d
6-MP 1-1,5 mg/kg/d
4-5 Jahre
5-ASA 3-4 g/d 4 Jahre
Metronidazol 3 Monate
Infliximab 5-10
mg/kg/Wo alle 8 Wochen
30 - 54 Wochen
Adalimumab 40mg s.c.
alle 8 Wochen
56 Wochen
Medikamentös
induzierte Remission
Wirksamkeit
AZA 2-2,5 mg/kg/d
6-MP 1-1,5 mg/kg/d
4-5 Jahre
Methotrexat
15mg/Woche i.m. od.
s.c.
40 Wochen
Infliximab 5-10
mg/kg/Wo alle 8 Wochen
30 - 54 Woche
Adalimumab 40mg s.c.
alle 8 Wochen
56 Wochen
Prednisolon 5-10 mg/d Remissionsdauer ja
Rezidivhäufigkeit nein
Budenosid 6mg/d p.o. Remissionsdauer ja
Rezidivhäufigkeit nein
LOREM IPSUM
CED Remissionserhaltung
Morbus Crohn

32. Remissionserhalt bei M. Crohn
LOREM IPSUM
Einfluss von Rauchen auf

33. IPSUM
LOREMTherapie von Crohn-Fisteln
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
Antibiotika: Ciprofloxacin, Metronidazol
Initialtherapie: Ansprechen ca. 50%
Immunsuppressiva
Azathioprin (Ansprechen ca. 50 %)
Methotrexat (Ansprechen ca. 50 %)
Infliximab (Ansprechen ca. 70 %)
Operation

34. Fisteltyp OP-Indikation
Enterokutan Relativ (abhängig von
Symptomatik)
Interenterisch Falls funktionell relevant
(Kurzdarmsyndrom)
Blind endend
retroperitoneal
Absolut (Infektionsherd)
Enterovesical Absolut (Harnwegsinfekte)
Enterovaginal Relativ (abhängig von
Symptomatik)
Perianal Relativ. Immer Drainage bei
Verhalt und Abszess
LOREM IPSUM
Crohn-Fisteln
Op-Indikationen
Immer interdisziplinäre Beurteilung durch Gastroenterologen und Chirurgen

35. IPSUM
Therapie bei
LOREM distaler Colitis ulcerosa
Geringe bis mittlere
Aktivität
Topisch 5-ASA 1 g/d
(Supp./Klysma)
Hohe
Aktivität
Topisch 5-ASA 1 g/d
(Supp./Klysma)
+
Orale Steroide
(40-60 mg Decortin H)
Kein Ansprechen
ggf. in Kombinatino mit
5-ASA oral (bis 4,5 g/d)
Kein Ansprechen
Zusätzlich topisch
Steroide (z.B.
Kein Ansprechen
Steroide oral
Remission Steroide i.v.
Kein Ansprechen:
ggf. Therapieversuch
mit Nahrungskarenz u.
Antibiose
ggf. Beginn Immun-
Suppression;
Budsonid 2 mg/d)
Remissionserhaltung:
(ggf. Reduktion systemischer Steroide über
2-3 Monate)
Topisch
5-ASASupp./Klysmen
1g/d oder 4 g jeden 3. Tag oder
Oral
5-ASA 1,5 g/d über mind. 2 Jahre

36. Therapie bei ausgedehnter Kolitis/
LOREM IPSUMPankolitis ulcerosa
Mittlere klinische Aktivität
(Stuhlfrequenz 4- 6/d
wenig Blut)
5-ASA:
4 x 1 g/d p.o.
Lokale Therapie
und/oder
40-60 mg Prednisolon p.o.
Geringe klinische Aktivität
(Stuhlfrequenz <4/d
kaum Blut)
5-ASA:
3-4 x 1 g/d p.o.
+
Lokale Therapie
Hohe klinische Aktivität
(Stuhlfrequenz >6/d
deutlich Blut)
Stationäre Aufnahme
5-ASA:
4 x 1 g/d p.o.
und
60 mg Prednisolon i.v.
Besserung Keine Besserung

37. Therapie des schweren Schub
LOREM IPSUMeiner Kolitis ulcerosa
Schwerer Schub mit systemischer Beteiligung (Fieber, CRP, Anämie)
Stuhlfrequenz > 10x/d, massiv Blut
Flüssigkeits-/Elektrolytsubstitution
Parenterale (Zusatz)-Ernährung
Regelmäßig klinische Untersuchung
Regelmäßig Rö-Abdomen, Sono (tox.
Megakolon max Durchmesser 5,5 cm des
Colon transversum)
Rektosigmoidoskopie mit CMV-Biopsie,
Stuhlkulturen incl. C. diff-Toxin
Chirurgisches Konsil
Medikamentöse Therapie (siehe rechts, bei
toxischem Megakolon ggf. keine Steroide)
Medikamentöse Therapie
Systemische Steroide i.v.
Ggf.Cyclosporin A 2-4 mg/Kg KG i.v.
(Spiegelbestimmung nach 3 Tagen)
Alternativ: Infliximab 5 mg/kg KG i.v.
Ggf. Antibiose( Ciprofloxacin 2x 250 mg/d
+ Metronidazol 2 x 400 mg/d)
Analgesie
OP
Kolektomie, Rektumstumpf und Ileostoma
(Pouchanlage später möglich)
Keine Besserung
Nach 3-7 Tagen
oder
Verschlechterung
Besserung durch
konservative
Therapie

38. Risikofaktoren Relatives Risiko
Colitis ulcerosa
Befallsmuster
Proktitis 1,7
Linksseitige Colitis 2,8
Pankolitis 14,8
Erkankungsdauer
10 Jahre 2,1
20 Jahre 8,5
30 Jahre 17,8
PSC 9-10
Pos. Familienanamnese 2,3
M. Crohn
Crohn-Colitis 1 -5,6
IPSUM
LOREM Karzinomvorsorge bei CED

39. IPSUM
LOREMKarzinomvorsorge bei CED
Subtotale oder totale Kolitis > 8 Jahren
Linksseitenkolitis > 15 Jahren
CED + PSC ab Diagnose
Screeningkoloskopie
4 Quadrantenbiopsien alle 10 cm (40-50 Biopsien)
Sensitivität. 33 Biopsien 90%; 56 Biopsien 95%
Fragliche
IEN
Kontrolle in
3-6 Monaten
Keine
IEN
Kontrolle
in 1 Jahr
High-grade
IEN
OP
Low-grade
IEN
Individuelle
Kontrolle oder OP

40. LOREM IPSUMCED - Guidelines
S3 Leitlinien der DGVS aktualisiert 2008 für Morbus Crohn
(http://www.dgvs.de/media/DGVS2008_LL_Morbus_Crohn.pdf) und 2004
für Colitis ulcerosa (http://www.dgvs.de/1112.php)
S3 Leitlinien der europäischen M. Crohn und Colitis Organisation (ECCO)
zur colitis ulcerosa von 2007: http://www.ecco-
ibd.org/publications/guidelines.php?navId=30

41. 
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
Top-down versus step-up Therapie
Mucosal Healing
Werden zu wenig Immunsuppressiva
eingesetzt
LOREMDiskussion bei CED
In IPSUM

42. LOREM IPSUM
Ernährungstherapie bei CED