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17. Intensivkurs Innere Medizin
(22. - 27. Februar 2010)
Ösophaguserkrankungen
PD Dr. med. Max Schnurr
Oberarzt der Gastroenterologie
Medizinische Klinik – Campus Innenstadt
Leitsymptome
• Dysphagie
• Sodbrennen
• Odynophagie
• Regurgitation
• Retrosternaler Schmerz (DD: Angina pectoris)
Leitsymptom Dysphagie
Anamnese
• 52 Jahre, ♂
• Dysphagie für feste und flüssige Speisen seit 8 Monaten
• langsam progredient, Regurgitation unverdauter Speisen
• Gewichtsverlust 4 kg in 3 Monaten
• VE: Hypertonus
Körperliche Untersuchung: Normalbefund
Routinelabor: Unauffällig
Oropharyngeale Dysphagie
• Apoplex
• Myasthenie
• Struma
• Hypopharynxtumore
• Zenker Divertikel
Ösophageale Dysphagie
• Tumore
• Striktur
• Refluxkrankheit
• Ring-Membran-Bildung
• andere Ösophagitiden
• Achalasie
Leitsymptom Dysphagie
Leitsymptom Dysphagie
Anamnese,
klinischer Befund
Endoskopie, ggf. mit Biopsie
Leitsymptom Dysphagie - Befunde
Leitsymptom Dysphagie - Befunde
Leitsymptom Dysphagie
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (52 Jahre, ♂ )
- Speisereste im Ösophagus
- Mukosa unauffällig
Leitsymptom Dysphagie
Anamnese,
klinischer Befund
Endoskopie,
ggf. mit Biopsie
keine Läsion
V.a. Motilitätsstörg.
organische Läsion
mukosal
 Histologie
submukös, extralum.
 Endosono, CT
 Manometrie
Leitsymptom Dysphagie
Ösophagusmanometrie
- Hypomotile, simultane Peristaltik
- Hypertensiver UÖS mit inkompletter schluckass. Erschlaffung
endoskopisch negative
Dysphagie
Achalasie
Diffuser
Ösophagospasmus
• simultane Kontraktionen
• intermittierende Peristaltik
Hyperkontraktiler
Ösophagus
• hypertensive, verlängerte
Kontraktionsamplituden
Hypokontraktiler
Ösophagus
• sekundäre Motilitätsstörung
Achalasie
• Inzidenz 1/100.000, m=w, ED 25-60 Jahre
• Ätiologie unbekannt
• Verlust postganglionärer inhibit. Neurone im Plexus myentericus
• Leitsymptom: Dysphagie für feste und flüssige Speisen
• Risiko für Plattenepithelkarzinom 16- bis 30-fach erhöht !
 endoskopische Kontrollen und Biopsien alle 1-2 Jahre
Achalasie
Diagnostik
• Ösophagusmanometrie (Goldstandard, Treffsicherheit 95%)
• evtl. Ösophagusbreischluck
Therapie
• 1. Wahl: Pneumatische Ballondilatation
• Myotomie (bei Therapieversagen)
• Alternativ: Injektion von Botulinumtoxin
Leitsymptom Sodbrennen
Anamnese
• 45 Jahre, ♂
• Sodbrennen, Regurgitation
• Probatorische PPI-Therapie erfolglos
• VE: HIV (HAART, guter Immunstatus)
Körperliche Untersuchung: Normalbefund
Routinelabor: unauffällig
Leitsymptom Sodbrennen
ÖGD-Befund
• Hiatushernie
• Refluxösophagitis II
• V.a. Barrettösophagus
Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD)
Reflux von Mageninhalt, der belästigende Symptome oder
Komplikationen verursacht
Vakil N et al. Die Montreal-Definition...Z Gastroenterol 2007
ösophageale Syndrome
Syndrome mit
Läsionen
Refluxösophagitis
Refluxstriktur
Barrett-Ösophagus
Barrett-Karzinom
symptomatische
Syndrome
typisches
Refluxsyndrom
Reflux-Thorax-
schmerz-Syndr.
Extra-ösophageale Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Refluxhusten
Refluxlaryngitis
Refluxasthma
Zahnerosionen
Mögliche
Assoziationen
Pharyngitis
Sinusitis
Lungenfibrose
rez. Otitis media
GERD – diagnostischer Algorithmus
Eindeutige
Refluxbeschwerden
Alarmsymptome, RF,
Patientenwunsch
Ja
Nein
Endoskopie
Nicht beschwerdefrei 4 Wo
Nicht genügend wirksam
Akuttherapie mit PPI
Beschwerdefrei
Hoher PPI-Bedarf
Bedarfstherapie
Labenz, Leodolter, Z Gastroenterol 2007
GERD - Endoskopische Stadieneinteilung
Savary-Miller-Klassifikation
• Stadium I: einzelne oder mehrere nicht konfluierende Erosionen
• Stadium II: konfluierende erosiv-ulceröse Defekte
• Stadium III: zirkulär konfluiernde Defekte
• Stadium IV: Spätkomplikationen (Stenose, Ulkus, Barrett-Syndrom)
GERD - Therapie
• Life-Style-Modifikation: nicht als alleinige Therapieoption
• Prokinatika und Antazida: nur mäßiger Effekt
• Protonenpumpenblocker (PPI): Mittel der ersten Wahl
• Chirurgische Therapie:
Laparoskopische Fundoplicatio
• Endoskopische Verfahren:
Implantationsverfahren, Nahttechniken
 Stellenwert derzeit unklar
Standarddosis der PPI
Esomeprazol 20 mg
Lansoprazol
Omeprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
30 mg
20 mg
40 mg
20 mg
Wissenswertes zu PPI
• Irreversible Hemmung der H+/K+-ATPase
• Gutes Sicherheitsprofil
• Interindividuell unterschiedliche Wirksamkeit (Cytochrom 2C19)
• Einnahme 30 min vor dem Essen (morgens oder abends)
• Verlängerte HWZ bei Leberinsuffizienz (bes. Pantoprazol)
• Vitamin B12-Mangel (Einzelfälle)
• Karzinoide nur im Tierversuch (ECL-Hyperplasie)
• Bakterielle Überwucherung (Pneumonien?)
Fallbeispiel
• ♂, 45 J, HIV (HAART, guter Immunstatus)
• mehrer ÖGD-Kontrollen, weiterhin Refluxösophagits Grad II
• Beschwerden trotz 4-facher PPI-Therapie
Zytologie: Soor
Virologie: HSV 70.000.000 Geq
Barrett-Ösophagus
• Ersatz des Plattenepithels im distalen Ösophagus durch
spezialisiertes intestinales Zylinderepithel (Präkanzerose)
• 10-fach erhöhtes Risiko bei GERD
• Long-Segment > 3 cm vs. Short-Segment < 3 cm
• Histologische Sicherung: 4-Quadranten-Biopsie alle 1-2 cm
IEN-Grad LSB
(>3 cm)
SSB
(<3 cm)
Keine IEN Nach 2 neg.
Kontrollen im 1. Jahr
alle 3 Jahre
Nach 2 neg.
Kontrollen im 1. Jahr
alle 4 Jahre
Geringe
IEN*
Alle 6 Monate
(2x, dann 1x/Jahr)
Wie LSB
Hochgr.
IEN
EMR oder OP Wie LSB
Barrett-Ösophagus - Überwachung
Koop et al., DGVS-Leitlinie 2005
Bei IEN Zweitmeinung durch erfahrenen Pathologen
Ist eine Barrett-Überwachung sinnvoll?
• CA-Risiko in frühen Studien überschätzt (< 0,5 % pro Jahr)
• Todesursache bei > 90 % der Patienten nicht das CA!
• Nur 4 % der CA fallen durch endoskopische Überwachung auf!
 Derzeit Erfolg der Überwachung unbefriedigend
 Neue Methoden zur Frühdiagnostik von Neoplasien
• Narrow Band Imaging (NBI)
• Chromoendoskopie
• Konfokale Laserscanning-Mikroskopie
Ösophaguskarzinom: Epidemiologie
• Ca. 1 % aller Tumore
• Männer : Frauen 3:1
• Plattenepithel-CA
• Adeno-CA zunehmend !
Pohl, Welch, J Natl Cancer Inst 2005
PE-CA
Adeno-CA
andere
Risikofaktor PE-CA Adeno-CA
Tabak
Alkohol
Nitrosamine
Achalasie
Laugenverätzung
Bestrahlung
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
-
-
-
-
-
Barrett Ö.
Reflux
Adipositas
-
-
-
+++
+++
++
Komorbidität Pulmo, Leber Kardiovask.
Ösophaguskarzinom: Ätiologie
Ösophaguskarzinom: Symptome
• Meist keine Frühsymptome!
• Sodbrennen (20% bei Barrett-CA)
• Dysphagie, Odynophagie (meist ≥ T3)
• Bluterbrechen, Anämie
• Heiserkeit (Rekurrensparese)
• Respiratorische Symptome (ösophagotracheale Fisteln)
• Gewichtsverlust
• Zervikale LK-Schwellung
Ösophaguskarzinom: Diagnostik
Basisdiagnostik
• Endoskopie + Biopsie (Diagnosesicherung)
• Endosonografie (T-Stadium exakt in 85 %, N-Stadium weniger gut)
• Spiral-CT von Thorax und Abdomen (evtl. Hals)
Zusatzuntersuchungen (abhängig vom Therapieziel)
• Bronchoskopie + Biopsie
• Laparoskopie + Biopsie
• Thorakoskopie
• PET
• Skelettszintigrafie
• Endoskopie „Lifting Sign” (Injektion von 0.9% NaCl)
Ösophaguskarzinom
• Stadieneinteilung (UICC)
• N-Stadium wichtiger Prognosefaktor
• LK-Befall bereits beim Frühkarzinom
0%
22 %
77 %
83 %
96 %
T1a
T1b
T2
T3
T4
I
IIA
IIB
III
IV
T1
T2-3
T1-2
T3
T4
jed. T
N0
N0
N1
N1
jed. N
jed. N
M0
M0
M0
M0
M0
M1
T1a: Mukosa (m)
T1b: Submukosa (sm)
LK-Befall (in %)
Lokal fortgeschritten
(T3, T4, N+)
Multimodale Therapie
Neoadj. RCT (PE-CA)
Neoadj. CT (Adeno-CA)
Frühes Stadium
(T1, T2, N0)
Resektion
T1a: EMR
≥T1b: radikale OP
Ösophaguskarzinom: Therapiestrategie
Staging (EUS / CT)
Inoperabel
(T4 oder M1)
Palliation
Stent
Laser
def. RCT/CT
Ösophaguskarzinom: Operative Therapie
• Ziel einer OP: R0-Resektion (5-Jahres-ÜLR 40 %)
• Transthorakale En-bloc-Ösophagektomie
• OP-Letalität: 3-20%
• KI: Leberzirrhose, schlechte Compliance
Ösophaguskarzinom: Palliative Therapie
Chemotherapie
• keine Phase III Studien im Stadium IV
• Adeno-CA: Pragmatisch wie Magen-CA behandeln
• PE-CA: Cisplatin + 5-FU (Capecitabin)
Lokale Maßnahmen
• Ösophagusstenting
• Bougierung
• Brachytherapie
• Laser, Argon-Plasma-Koagulation
• Photodynamische Therapie
• PEG-Anlage, rechtzeitig daran denken!
Fazit für die Praxis
• Bei Warnsymptomen wie Dysphagie Abklärung mittels ÖGD
• Manometrie bei V.a. Motilitätsstörung
• Barrett-Ösophagus: Präkanzerose, endoskopische Überwachung
Ösophagus-CA
• Inzidenz Adeno-CA zunehmend
• Klinisches Staging mit ÖGD (Biopsie), Endosono, CT
• Stadienadaptierte, multimodale Therapiekonzepte
• OP nur wenn R0 möglich erscheint
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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15.308 Ösophaguserkrankungen

  • 1. 17. Intensivkurs Innere Medizin (22. - 27. Februar 2010) Ösophaguserkrankungen PD Dr. med. Max Schnurr Oberarzt der Gastroenterologie Medizinische Klinik – Campus Innenstadt
  • 2. Leitsymptome • Dysphagie • Sodbrennen • Odynophagie • Regurgitation • Retrosternaler Schmerz (DD: Angina pectoris)
  • 3. Leitsymptom Dysphagie Anamnese • 52 Jahre, ♂ • Dysphagie für feste und flüssige Speisen seit 8 Monaten • langsam progredient, Regurgitation unverdauter Speisen • Gewichtsverlust 4 kg in 3 Monaten • VE: Hypertonus Körperliche Untersuchung: Normalbefund Routinelabor: Unauffällig
  • 4. Oropharyngeale Dysphagie • Apoplex • Myasthenie • Struma • Hypopharynxtumore • Zenker Divertikel Ösophageale Dysphagie • Tumore • Striktur • Refluxkrankheit • Ring-Membran-Bildung • andere Ösophagitiden • Achalasie Leitsymptom Dysphagie
  • 8. Leitsymptom Dysphagie Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (52 Jahre, ♂ ) - Speisereste im Ösophagus - Mukosa unauffällig
  • 9. Leitsymptom Dysphagie Anamnese, klinischer Befund Endoskopie, ggf. mit Biopsie keine Läsion V.a. Motilitätsstörg. organische Läsion mukosal  Histologie submukös, extralum.  Endosono, CT  Manometrie
  • 10. Leitsymptom Dysphagie Ösophagusmanometrie - Hypomotile, simultane Peristaltik - Hypertensiver UÖS mit inkompletter schluckass. Erschlaffung endoskopisch negative Dysphagie Achalasie Diffuser Ösophagospasmus • simultane Kontraktionen • intermittierende Peristaltik Hyperkontraktiler Ösophagus • hypertensive, verlängerte Kontraktionsamplituden Hypokontraktiler Ösophagus • sekundäre Motilitätsstörung
  • 11. Achalasie • Inzidenz 1/100.000, m=w, ED 25-60 Jahre • Ätiologie unbekannt • Verlust postganglionärer inhibit. Neurone im Plexus myentericus • Leitsymptom: Dysphagie für feste und flüssige Speisen • Risiko für Plattenepithelkarzinom 16- bis 30-fach erhöht !  endoskopische Kontrollen und Biopsien alle 1-2 Jahre
  • 12. Achalasie Diagnostik • Ösophagusmanometrie (Goldstandard, Treffsicherheit 95%) • evtl. Ösophagusbreischluck Therapie • 1. Wahl: Pneumatische Ballondilatation • Myotomie (bei Therapieversagen) • Alternativ: Injektion von Botulinumtoxin
  • 13. Leitsymptom Sodbrennen Anamnese • 45 Jahre, ♂ • Sodbrennen, Regurgitation • Probatorische PPI-Therapie erfolglos • VE: HIV (HAART, guter Immunstatus) Körperliche Untersuchung: Normalbefund Routinelabor: unauffällig
  • 14. Leitsymptom Sodbrennen ÖGD-Befund • Hiatushernie • Refluxösophagitis II • V.a. Barrettösophagus
  • 15. Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) Reflux von Mageninhalt, der belästigende Symptome oder Komplikationen verursacht Vakil N et al. Die Montreal-Definition...Z Gastroenterol 2007 ösophageale Syndrome Syndrome mit Läsionen Refluxösophagitis Refluxstriktur Barrett-Ösophagus Barrett-Karzinom symptomatische Syndrome typisches Refluxsyndrom Reflux-Thorax- schmerz-Syndr. Extra-ösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Refluxhusten Refluxlaryngitis Refluxasthma Zahnerosionen Mögliche Assoziationen Pharyngitis Sinusitis Lungenfibrose rez. Otitis media
  • 16. GERD – diagnostischer Algorithmus Eindeutige Refluxbeschwerden Alarmsymptome, RF, Patientenwunsch Ja Nein Endoskopie Nicht beschwerdefrei 4 Wo Nicht genügend wirksam Akuttherapie mit PPI Beschwerdefrei Hoher PPI-Bedarf Bedarfstherapie Labenz, Leodolter, Z Gastroenterol 2007
  • 17. GERD - Endoskopische Stadieneinteilung Savary-Miller-Klassifikation • Stadium I: einzelne oder mehrere nicht konfluierende Erosionen • Stadium II: konfluierende erosiv-ulceröse Defekte • Stadium III: zirkulär konfluiernde Defekte • Stadium IV: Spätkomplikationen (Stenose, Ulkus, Barrett-Syndrom)
  • 18. GERD - Therapie • Life-Style-Modifikation: nicht als alleinige Therapieoption • Prokinatika und Antazida: nur mäßiger Effekt • Protonenpumpenblocker (PPI): Mittel der ersten Wahl • Chirurgische Therapie: Laparoskopische Fundoplicatio • Endoskopische Verfahren: Implantationsverfahren, Nahttechniken  Stellenwert derzeit unklar Standarddosis der PPI Esomeprazol 20 mg Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 30 mg 20 mg 40 mg 20 mg
  • 19. Wissenswertes zu PPI • Irreversible Hemmung der H+/K+-ATPase • Gutes Sicherheitsprofil • Interindividuell unterschiedliche Wirksamkeit (Cytochrom 2C19) • Einnahme 30 min vor dem Essen (morgens oder abends) • Verlängerte HWZ bei Leberinsuffizienz (bes. Pantoprazol) • Vitamin B12-Mangel (Einzelfälle) • Karzinoide nur im Tierversuch (ECL-Hyperplasie) • Bakterielle Überwucherung (Pneumonien?)
  • 20. Fallbeispiel • ♂, 45 J, HIV (HAART, guter Immunstatus) • mehrer ÖGD-Kontrollen, weiterhin Refluxösophagits Grad II • Beschwerden trotz 4-facher PPI-Therapie Zytologie: Soor Virologie: HSV 70.000.000 Geq
  • 21. Barrett-Ösophagus • Ersatz des Plattenepithels im distalen Ösophagus durch spezialisiertes intestinales Zylinderepithel (Präkanzerose) • 10-fach erhöhtes Risiko bei GERD • Long-Segment > 3 cm vs. Short-Segment < 3 cm • Histologische Sicherung: 4-Quadranten-Biopsie alle 1-2 cm
  • 22. IEN-Grad LSB (>3 cm) SSB (<3 cm) Keine IEN Nach 2 neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 3 Jahre Nach 2 neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 4 Jahre Geringe IEN* Alle 6 Monate (2x, dann 1x/Jahr) Wie LSB Hochgr. IEN EMR oder OP Wie LSB Barrett-Ösophagus - Überwachung Koop et al., DGVS-Leitlinie 2005 Bei IEN Zweitmeinung durch erfahrenen Pathologen
  • 23. Ist eine Barrett-Überwachung sinnvoll? • CA-Risiko in frühen Studien überschätzt (< 0,5 % pro Jahr) • Todesursache bei > 90 % der Patienten nicht das CA! • Nur 4 % der CA fallen durch endoskopische Überwachung auf!  Derzeit Erfolg der Überwachung unbefriedigend  Neue Methoden zur Frühdiagnostik von Neoplasien • Narrow Band Imaging (NBI) • Chromoendoskopie • Konfokale Laserscanning-Mikroskopie
  • 24. Ösophaguskarzinom: Epidemiologie • Ca. 1 % aller Tumore • Männer : Frauen 3:1 • Plattenepithel-CA • Adeno-CA zunehmend ! Pohl, Welch, J Natl Cancer Inst 2005 PE-CA Adeno-CA andere
  • 25. Risikofaktor PE-CA Adeno-CA Tabak Alkohol Nitrosamine Achalasie Laugenverätzung Bestrahlung +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ - - - - - Barrett Ö. Reflux Adipositas - - - +++ +++ ++ Komorbidität Pulmo, Leber Kardiovask. Ösophaguskarzinom: Ätiologie
  • 26. Ösophaguskarzinom: Symptome • Meist keine Frühsymptome! • Sodbrennen (20% bei Barrett-CA) • Dysphagie, Odynophagie (meist ≥ T3) • Bluterbrechen, Anämie • Heiserkeit (Rekurrensparese) • Respiratorische Symptome (ösophagotracheale Fisteln) • Gewichtsverlust • Zervikale LK-Schwellung
  • 27. Ösophaguskarzinom: Diagnostik Basisdiagnostik • Endoskopie + Biopsie (Diagnosesicherung) • Endosonografie (T-Stadium exakt in 85 %, N-Stadium weniger gut) • Spiral-CT von Thorax und Abdomen (evtl. Hals) Zusatzuntersuchungen (abhängig vom Therapieziel) • Bronchoskopie + Biopsie • Laparoskopie + Biopsie • Thorakoskopie • PET • Skelettszintigrafie • Endoskopie „Lifting Sign” (Injektion von 0.9% NaCl)
  • 28. Ösophaguskarzinom • Stadieneinteilung (UICC) • N-Stadium wichtiger Prognosefaktor • LK-Befall bereits beim Frühkarzinom 0% 22 % 77 % 83 % 96 % T1a T1b T2 T3 T4 I IIA IIB III IV T1 T2-3 T1-2 T3 T4 jed. T N0 N0 N1 N1 jed. N jed. N M0 M0 M0 M0 M0 M1 T1a: Mukosa (m) T1b: Submukosa (sm) LK-Befall (in %)
  • 29. Lokal fortgeschritten (T3, T4, N+) Multimodale Therapie Neoadj. RCT (PE-CA) Neoadj. CT (Adeno-CA) Frühes Stadium (T1, T2, N0) Resektion T1a: EMR ≥T1b: radikale OP Ösophaguskarzinom: Therapiestrategie Staging (EUS / CT) Inoperabel (T4 oder M1) Palliation Stent Laser def. RCT/CT
  • 30. Ösophaguskarzinom: Operative Therapie • Ziel einer OP: R0-Resektion (5-Jahres-ÜLR 40 %) • Transthorakale En-bloc-Ösophagektomie • OP-Letalität: 3-20% • KI: Leberzirrhose, schlechte Compliance
  • 31. Ösophaguskarzinom: Palliative Therapie Chemotherapie • keine Phase III Studien im Stadium IV • Adeno-CA: Pragmatisch wie Magen-CA behandeln • PE-CA: Cisplatin + 5-FU (Capecitabin) Lokale Maßnahmen • Ösophagusstenting • Bougierung • Brachytherapie • Laser, Argon-Plasma-Koagulation • Photodynamische Therapie • PEG-Anlage, rechtzeitig daran denken!
  • 32. Fazit für die Praxis • Bei Warnsymptomen wie Dysphagie Abklärung mittels ÖGD • Manometrie bei V.a. Motilitätsstörung • Barrett-Ösophagus: Präkanzerose, endoskopische Überwachung Ösophagus-CA • Inzidenz Adeno-CA zunehmend • Klinisches Staging mit ÖGD (Biopsie), Endosono, CT • Stadienadaptierte, multimodale Therapiekonzepte • OP nur wenn R0 möglich erscheint • Palliation: Kachexie vermeiden (rechtzeitige PEG-Anlage)
  • 33. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!