Reiseerkrankungen und Tropenmedizin. Schutzmaßnahmen bei Fernreisen Repellents und Netze. Geruchsstoffe die Anopheles Mücken abhalten. Weitergabeskript

1. 17. Intensivkurs
Innere Medizin
22. - 27. 2. 2010
Tropen- und Reisemedizin:
Importierte Erkrankungen
Thomas Löscher
Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin (AITM)
Klinikum der Universität München (LMU)
Leopoldstrasse 5, 80802 München
Homepage: www. lmutropmed. de

2. Reisen &
Migration 2008
• Weltweit
– 922 Millionen internat.
Reisen (+2% vs. 2007)
• Deutschland
– 44 Millionen international Reisen, davon
• 31 Millionen in Länder mit reisemedizinischer Relevanz
(einschliesslich Mittelmeerländer)
• 11 Millionen interkontinentale Reisen
• ca. 4 Millionen in tropische Länder
– 15,4 Millionen Mitbürger mit Migrationshintergrund, davon
• 8,2 Millionen mit ausländischer Nationalität
• ca. 1 Million aus Tropen/Subtropen stammend
(UNWTO 2009, Statistisches Bundesamt 2009, FUR 2009

3. Most common diagnoses
(total population 17,353)
ALL
REGIONS
Subsaharan
Africa
Southeast
Asia
South
America
Diarrhea
- acute
- persistent (>14d)
33 %
22 %
11 %
23 %
17 %
6%
31 %
21 %
10 %
35 %
22 %
13 %
Systemic febrile illness 23 % 37 % 25 % 14 %
Dermatologic disorder 17 % 13 % 21 % 26 %
Nondiarrheal GI disorder 8% 7% 6% 8%
Respiratory disorder 8% 8% 10 % 5%
Genitourinary incl. STD 4% 5% 3% 3%
Underlying chronic diseases 2% 2% 1% 2%
Injury 1% 1% 1% 1%

4. 32-jährige Lehrerin
• Seit gestern zurück von 2 Wo
Thailandrundreise (Kultur/Baden)
• Während Rückreise: heftige wässrige Diarrhoe,
1x erbrochen, kolikartige abdominelle Schmerzen
• Hep A/B-Impfung, keine Malpro, keine Vorerkrankungen
• Krank wirkende Pat., P 96/min. reg., RR 100/80 mmHg,
Temp 39,2°C oral, DS Unterbauch bds., DG lebhaft, keine
Abwehrspannung, rektal: kein DS, kein Blut, sonst o.B.
• Notfall-Labor: Leuko 10.500/µl, Hb 11,8 g/dl, OT 46 U/L,
PT 54 U/L, K+ 3,3 mol/L

5. Weitere Diagnostik ?
1
2
3
4
Coloskopie
mikrobiolog. Stuhluntersuchung
Sono Abdomen
Blutausstrich + Dicker Tropfen

6. Importierte Malaria tropica in Europa 1999 - 2000
Symptome und Befunde zum Aufnahmezeitpunkt
Jelinek et al. CID 2002 (TropNetEurop)
Merke:
Bei fieberhafter Durchfall-
Erkrankung nach Rückkehr
aus einem Malariagebiet
muss immer eine mikros-
kopische Blutuntersuchung
zum Ausschluß einer
Malaria erfolgen
Fieber
Cephalgie
Müdigkeit
Myalgien/Arthralgien
Erbrechen
Diarrhoe
Respirator. Sympt.
Neurolog. Sympt.
Andere
(n=869)
704 (81 %)
432 (49,7 %)
302 (34,8 %)
202 (23,2 %)
104 (11,9 %)
121 (13,9 %)
30 (3,5 %)
22 (2,5 %)
172 (19,8 %)

7. Zusatzdiagnostik
• Blutausstrich + Dicker Tropfen: negativ
• Stuhluntersuchungen
Nativ: massenhaft Erythrozyten + Leukozyten
Hämoccult positiv
Parasitologisch negativ
Stuhlkulturen angelegt
• Abdominale Sonographie o.B.

8. Welche Initialtherapie schlagen Sie vor ?
1
2
3
orale Rehydratation
Motilitätshemmer (z.B. Loperamid)
Antibiotikagabe
Welches Antibiotikum ?

9. VERLAUF MASSNAHMEN
Unkomplizierte akute Diarrhoe - symptomatische Therapie
Komplizierte akute Diarrhoe
- Blutbeimengungen im Stuhl (Dysenterie)
- hohes Fieber
- ausgeprägte Allgemeinsymptomatik
- erhöhte Pat.-Risiken (Grunderkrankung)
zusätzlich:
- empirische antimikrobielle
Initialtherapie
- gezielte Diagnostik
- ggf. gezielte spezifische Therapie
Persistierende / chronische Diarrhoe
- Dauer > 2 Wochen trotz unspezifischer
(symptomatischer) Therapie
- gezielte Diagnostik (incl. mehr-
facher parasitolog. Untersuchung,
zB Giardiasis, Amöbiasis u.a.
intest. Protozoeninf.)
Diarrhoe bei Immunkompromittierten - gezielte (erweiterte) Diagnostik
PRAKTISCHES VORGEHEN
bei V.a. infektiöse Durchfallserkrankung

10. Akute Durchfallerkrankungen
Therapeutische Möglichkeiten:
• Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlust
- orale Rehdratation
- schwere Fälle (bes. bei Kleinkindern, Risikopat.): parenteral
symptomatische Therapiemaßnahmen
- Motilitätshemmer (z.B. Loperamid)
- nicht bei Kindern, nicht bei Enteroinvasivität !
- Antiemetika, Spasmolytika etc.
Chemotherapie
- ungezielt, bes. bei Hinweisen für Enteroinvasivität
- gezielt entsprechend mikrobiologischen Befunden

11. Behandlung der komplizierten* Diarrhoe/RD
Medikamente für die ungezielte Chemotherapie
• Jugendliche & Erwachsene
– Chinolone, z.B. Ciprofloxacin 2mal 500mg/d über 3 (-5) Tage
– Alternativen: Makrolide (z.B. Azithromycin), Cotrimoxazol,
Doxycyclin u.a., (gehäuft Resistenzen)
• Kinder
– Makrolide, Cotrimoxazol, Ampicillin, Cephalosporine
• Schwangere
– Ampicillin, Cephalosporine, Erythromycin
– Alternativen: neuere Makrolide (nicht 1. Trimenon), Cotrimoxazol
(nicht 1. Trimenon und nicht pränatal)
* V.a. enteroinvasive Enteritis, mögl. nach Ausschluss Amöbenruhr

12. Verlauf I
• Stuhlkulturen (Ergebnis nach 2 d):
– Campylobacter jejuni
• Diagnose: Campylobacter-Enteritis
• Unter Cipro (3x 0,5g/d/3 Tage) bereits nach 2d
beschwerdefrei
• Nach 1 Woche WV: erneut wässrige Diarrhoe
ohne Fieber
• Mikrobiolog. Stuhlkontrolle o.B.

13. Weitere Diagnostik ?
1
2
3
4
C. difficile-Toxin A/B im Stuhl
Coloskopie
Giardia lamblia - Koproantigen-ELISA
ÖGD

14. Verlauf II
• G. lamblia-KoproAG-ELISA positiv
– frische Stuhlprobe: G.lamblia Trophozoiten +
– C.difficile-Toxin A/B Stuhl-ELISA negativ
• Therapie 3x 250mg Metronidazol/d über 5 d
– nach 3 d beschwerdefrei
Lamblien in der Dünndarmbiopsie

15. Detection rates of bacterial and parasitic enteropathogens
in 169 returned travelers with acute or persistent diarrhea
Pathogen
Giardia lamblia
Cyclospora
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Campylobacter jejuni
Shigella sp.
Salmonella sp.
ETEC (PCR)
EAggEC (HEp-2 adh.)
DAEC (HEp-2 adh.)
Diarrhea < 14
days (n=52)
2.0 %
2.1 %
-
4.2 %
5.8 %
5.8 %
-
23.3 %
Diarrhea > 14
days (n=116)
16.4 %
3.5 %
0.9 %
9.6 %
6.1 %
3.5 %
0.9 %
4.0 %
(n=108)
4.9 %
-
-
2.9 %
1%
1%
1%
3.7 %
6.5 %
13.9 %
Schultsz et al, J Clin Microbiol 2000

16. Systemic Febrile Illness (n = 3,907)
Specific pathogen or cause ALL
REGIONS
Subsaharan
Africa
Southeast
Asia
South
America
Malaria 35 % 62 % 13 % 13 %
Dengue fever 10 % 7% 32 % 14 %
Mononucleosis(EBV or CMV)3% 1% 3% 8%
Rickettsioses 3% 6% 2% 0
Typhoid / paratyhoid fever 3% 1% 4% 2%
Other 6% 5% 3% 3%
No specific cause reported 40 % 28 % 45 % 55 %

17. •
•
•
ca. 300 Millionen Erkrankungsfälle pro Jahr (> 60% M. tropica)
ca. 1 Million Todesfälle (bes. Kinder im subsaharischen Afrika)
> 12.000 nach Europa importierte Fälle pro Jahr
in Deutschland 500-1.000 Fälle/Jahr gemeldet (ca. 6-20 Todesfälle)
Malaria in 2009

18. Malaria - Zyklus (Schema)
Sexuelle Vermehrung
und Sporogonie
Gamogonie
Exoerythrozytäre (intra-
hepatische) Schizogonie
Erythrozytäre
Schizogonie
Sporozoiten
Hypnozoiten
Gametozyten
Trophozoiten
Schizonten
Merozoiten
Oozyste
Ookinet Zygote
Sporozoiten
Löscher T: Malaria, In: Innere Medizin (Hrsg.: Zöllner N, Springer 1996)

19. Erkrankung
(Erreger)
Inkubation Dauer der
Blutschizo-
gonie
Parasitämie
(% befallene
Erys)
Fieber
Malaria tropica
(Plasmodium
falciparum)
7-30 Tage,
gel. länger
ca. 48 h
(asynchron)
unbegrenzt irregulär
Malaria tertiana
(P. vivax und
P. ovale)
12 Tage bis
> 1 Jahr*
ca. 48 h
(synchron)
maximal
1-2%
jeden
§
2. Tag
Malaria quartana
(P. malariae)
30-50 Tage ca. 72 h
(synchron)
maximal
1-2%
jeden
3. Tag
* bei P. vivax auch tgl. Fieber möglich (bei 2 verschiedenen Parasitengenerationen)*
Malariaerreger und -erkrankungen
echte Rezidive durch persistierende Leberformen (Hypnozoiten)
§ bei P. vivax auch tgl. Fieber möglich (bei 2 verschiedenen Parasitengenerationen)

20. Malaria - Klinik
• Hauptsymptom: Fieber
– oft (aber keineswegs immer) mit
Schüttelfrost & Schweißausbruch
– Verlauf variabel, regelmäßige Fieberschübe am ehesten bei Malaria
tertiana (jeden 2. Tag) und M. quartana (jeden 3. Tag), bei M. tropica
meist unregelmäßiges Fieber (auch Kontinua möglich)
– Häufige weitere Symptome sind Kopf-, Glieder- und Rückenschmerzen
– bei M. tropica können zudem zahlreiche weitere Symptome wie
trockener Husten, Durchfälle, Erbrechen, Ikterus, zerebrale und
kardiopulmonale Symptome als Folge von Komplikationen auftreten

21. Warum kann die
Malaria tropica zu
bedrohlichen
Komplikationen
führen ?
<1 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-39 >40
Alter (Jahre) n=480
Kilian et al., Trop Med Parasitol 45, 156, 1994
Die wichtigste Gründe:
• die Parasitämie ist nicht begrenzt
(alle Erythrozyten können befallen werden)
• Zirkulationsstörung + Gewebeschädigung
(können zum [Multi]-Organversagen führen)
• Fehlende Immunität (Kinder in Endemiegebieten,
Reisende)
Jährliche Inzidenz von klinischen Malariaepisoden
in einem holoendemischen Gebiet in Westuganda
(subling. Temp. > 38°C und Parasitendichte > 20.000/µl)
Anzahl der klin. Episoden/Jahr
7
6
5
4
3
2
1
0

22. Zerebrale Malaria - Pathologie
Punktförmige Blutungen im Organschnitt (mikroskopisch: Ringblutungen)

23. Endothelschädigung mit
kapillärem Lecksyndrom:
ringförmige Blutungen
um Kapillaren 
Sequestration parasitierter Erythrozyten
am Endothel von Kapillaren und
postkapillärenVenolen
Zerebrale Malaria
- Pathophysiologie



24. Malaria tropica - Komplikationen
WHO-Definition (DTG-Leitlinie Malaria: www.dtg.org)*
Eine komplizierte Malaria tropica liegt vor bei
mindestens einem der folgenden klinischen Befunde:
Bewußtseinseintrübung, zerebrale Krampfanfälle
respiratorische Insuffizienz
Niereninsuffizienz (< 400 ml/24 h)
Schock
Ikterus
schwere Anämie (Hb < 8 g/dl)
wesentliche Spontanblutungen
* oder: www.leitlinien.net

25. Malaria-Schocklungensyndrom
vor/während Therapie nach Therapie

26. Malaria tropica - Komplikationen
WHO-Definition (DTG-Leitlinie Malaria: www.dtg.org)*
Eine komplizierte Malaria tropica liegt vor bei mindestens
einem der folgenden Laborbefunde:
Hypoglykämie (BZ < 40 mg/dl)
Azidose (base deficit > 8 mmol/l)
Transaminasen im Serum mehr als 3-fach erhöht
Bilirubin > 3 mg/dl bzw. > 50 µmol/l)
Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2,5 mg/dl)
Hämoglobinurie
Hyperparasitämie (> 5% der Erythrozyten befallen)
* oder: www.leitlinien.net

27. Ringformen und periphere Schizontämie bei
Malaria tropica (Parasitämie ca. 30%)

28. Malaria - Untersuchungsbefunde
Klinische Untersuchungsbefunde
• Fieber (kann zum Untersuchungszeitpunkt fehlen)
• Anämie (oft erst nach Tagen)
• Hepatosplenomegalie (oft erst nach Tagen)
• Komplikationen (bei M. tropica): zerebral, renal,
pulmonal u.a.

29. Malaria - Untersuchungsbefunde
Laborbefunde
• Thrombozytopenie (bes. bei M. tropica)
• LDH , Hb-Abfall (oft verzögert)
• Blutleukozytenzahl meist normal oder erniedrigt
(Leukozytose deutet auf Sekundärinfektionen hin,
z.B. Pneumonie)

30. Diagnostik der Malaria
• Notwendige Basisdiagnostik:
– Mikroskopischer Nachweis der Plasmodien
• Blutausstrich und Dicker Tropfen
• ggf. kurzfristige Wiederholung
• In Einzelfällen sinnvolle Zusatzdiagnostik:
• Malaria-Schnelltests (Antigen-Nachweis), QBC, PCR
• darf Mikroskopie nicht verzögern oder gar ersetzen !
• Überflüssige Diagnostik: Antikörpernachweis (Serologie)
• Einsendung von Untersuchungsmaterial
– EDTA-Blut + ungefärbte Ausstriche und Dick. Trpf.
– per Eilpost, Kurier oder Taxi
– Resultat muss innerhalb weniger Stunden vorliegen !

31. Malaria - Diagnose:
Ausstrich
Ringformen (Einzellstadium)
Schizont (Teilungsform)
Fixierung (Methanol) +
Färbung nach Giemsa o.ä.

32. Malaria - Diagnose:
Dicker Tropfen
Ringform
(freiliegend, da Erythrozyten
durch die Färbung ohne vorherige
Fixierung lysiert sind)
keine Fixierung, direkte
Färbung nach Giemsa o.ä.

34. ICT Malaria P.f. Test: Links ein positives, rechts ein negatives
Testergebnis für den Nachweis von Plasmodium falciparum

35. Wann stationäre, wann ambulante
Therapie ?
• Ambulant:
- Malaria tertiana, Malaria quartana (wenn keine
Komplikationen bzw. Hinweise auf Milzruptur vorliegen)
• Stationär:
- Malaria tropica (rasche Ausbildung von Komplikationen
möglich, auch noch nach Therapiebeginn !)
• Intensivmedizinische Überwachung:
- jede komplizierte Malaria tropica

36. Therapie der Malaria tertiana und quartana
(DTG-Leitlinie Malaria: www.dtg.org oder www.leitlinien.net)
WHO-Standardschema:
Chloroquin oral
– Erste Dosis: 10 mg Base pro kg
– 2. Dosis (nach 6-8 h): 5 mg Base pro kg, 2. und 3. Tag: 5 mg/kg
– selten Resistenzen bei P. vivax (Alternativen: Mefloquin u.a.)
zur Prävention von Rezidiven bei Malaria tertiana:
Primaquin oral (anschließend an die Chloroquin-Therapie)
– Erwachsene: 30 mg einmal täglich über 14 Tage
– Kinder (ab dem vollendeten 1. Lebensjahr): 0,5 mg pro kg tgl.
– Cave: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
* selten Resistenzen bei P. vivax (Alternativen: Mefloquin u.a.)

37. Nachgewiesene Resistenz von Plasmodium falciparum
Chloroquin Resistenz
Sulfadoxin/Pyrimethamin (Fansidar) Resistenz
Multiresistenz gegen Mefloquin (Lariam) bes. Grenzgebiete von Thailand zu
Kambodscha und Myanmar), z.T. auch verminderte Sensitivität gegen Chinin
Gelegentliche Resistenz gegen Atovaquon/Proguanil (Malarone)

38. Therapie der unkomplizierten Malaria tropica
(DTG-Leitlinie Malaria: www.dtg.org und www.who.int)
• In Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz
– Chloroquin oral entsprechend WHO-Standardschema
• In Gebieten mit Chloroquin-Resistenz
– ACT* oral:
• Artemether/Lumefantrin (Riamet®, Coartem)
– Alternativen:
• Atovaquon/Proguanil (Malarone®) oral
• Mefloquine (Lariam®) oral (Resistenzen in Südostasien)
*ACT: artemisinine based combination therapy

39. Therapie der komplizierten
Malaria tropica (www.dtg.org)
• Parenterale Therapie mit Chinin
– als langsame i.v. Infusion
– loading dose (nicht nach Mefloquin)
• Parenterale Artemisinin-Präparate
– Bevorzugt Artesunat i.v.
– in D/EU nicht zugelassen (nicht GMP)
– über Tropeninstitute erhältlich
• stets Kombination mit Doxycyclin
oder Clindamycin (<8 J., Schwangere)
• So bald wie möglich oral, Therapiedauer 7 Tage
Einjähriger Beifuss
(Artemisia annua)

40. Strategien zur
Malaria-Prävention
• Mückenschutz
(Expositionsprophylaxe)
• Chemoprophylaxe
• Frühzeitige Diagnose
und Therapie
• Notfallmäßige Selbst-
behandlung (SBT)
• Impfung (evtl. in Zukunft)

41. Prophylaxe Therapie
Chloroquin (Resochin® u.a.) + +
Proguanil (Paludrin®) + -
Mefloquin (Lariam®) + +
Atovaquon/Proguanil (Malarone®) + +
Artemether/Lumefantrin (Riamet®) - +
Doxycyclin + -
Halofantrin (Halfan®), Chinin,
Sulfa/Pyrimethamin (z.B.
Fansidar®)
- (+)
Medikamente für die Chemoprophylaxe und
Notfall-Selbsttherapie der Malaria

43. FIEBER NACH TROPENAUFENTHALT
Praktisches Vorgehen:
• Merke: Jedes Fieber nach Tropenaufenthalt ist Malaria-
verdächtig (bis zum Beweis des Gegenteils) !
• Nach Ausschluß einer Malaria richtet sich das weitere
Vorgehen nach:
– Anamnese
– Schwere des Krankheitsbildes
– zusätzliche Symptome
– klinische Befunde (AZ, Fieberhöhe, Hautbefunde, Herz-Kreislauf,
Lunge, Bewusst-seinslage, neurolog. Befund, GI-Trakt,
Nieren/Harnwege, Hepato/ Splenomegalie, Lymphadenopathie
– weitere Befunde (Laborbefunde, apparative Diagnostik u.a.)

44. FIEBER NACH TROPENREISE
Wichtige Punkte zur Anamnese:
• Detaillierte Reiseanamnese
– Reiseland, Reisedauer, Reisestil ?
• Zeitliches Auftreten der Symptome ?
• Besondere Exposition
– z.B. Ernährung, Insektenstiche, Sexualkontakte,
Süsswasserexposition, Barfusslaufen, Tierbisse, bes.
Aktivitäten (Tauchen, Trekking etc.)
• Impfstatus, Malariaprophylaxe ?
• Ähnliche Symptomatik bei Mitreisenden ?
Epidemiologie + Inkubationszeiten berücksichtigen !

45. • Leukozytose (24.000/µl) +
Eosinophile (18%)
• 24 jährige Medizinstudentin
• vor 3 Wochen Rückkehr
von 3-monatiger Famulatur
in Malawi
• jetzt intermitt. Fieber bis
39°C mit Schüttelfrösten
• trockener Husten
• Durchfälle, Schmerzen im
re. Oberbauch
OB-Sono: Hepatosplenomegalie

46. 1
2
3
hatten Sie Sexualkontakte
haben Sie in einem See oder Fluss gebadet ?
kam es zu nosokomialen Stich- oder Schnitt-
verletzungen (Kanülen, Op ?)
Welche anamnestische Frage halten Sie für
besonders wichtig ?

47. am Ende des Aufenthaltes
1 Woche Tauchkurs am
Malawi-See
• Parasitolog. + bakteriolog. Stuhl/Urinuntersuchung: negativ
• Schistosomiasis (Bilharziose) - Serologie
– IFT (Zerkarien-AG) 1: 512
– ELISA (Adult-Ag) + Immunoblot (Sm31/32): positiv
• Diagnose: akute Schistosomiasis (Katayama-Syndrom)
• Therapie: Prednisolon, Praziquantel (1x WH)

48. Akute Schistosomiasis (Katayama-Syndrom)
Diagnose
• Anamnese
• klinisches Bild
• Bluteosinophilie
• Serologie
• (Einachweis)
Zerkarie von S.mansoni Zerkariendermatitis

49. FIEBER NACH TROPENREISE
Wichtige Punkte bei der klinischen Untersuchung
• Allgemeinzustand ? Fieberhöhe ?
• Herz-Kreislauf ? Lunge ?
• Bewußseinslage, neurologischer Befund ?
• GI-Trakt, Nieren/Harnwege ?
• Hepatomegalie ? Splenomegalie ?
• Lymphadenopathie ?
• Hautbefunde (Exantheme, Ulcera u.a.) ?

50. • 22 jähriger Pat. mit
akut aufgetretener
Kontinua bis 40°C
• Kopfschmerzen
• ausgeprägte Myalgien
und Arthralgien
• feinfleckiges makulo-
papulöses Exanthem
• Thrombozytopenie
(28.000/µl)
• vor 3 Tagen aus Rio
de Janeiro zurück

51. 1
2
3
4
Lassa-Fieber
Röteln
Dengue-Fieber
Masern
Welche Diagnose halten Sie für am
wahrscheinlichsten ?

52. (>80.000 Fälle, 106 Tote)
Dengue Fieber: epidem. Ausbrüche 2008/2009
Malaysia
Malediven
Rio de Janeiro 2008
Guadeloupe
St. Martin Philippinen
Thailand
Queensland
>1000 Fälle 2008/09

53. 1
2
3
ASS
Paracetamol
Metamizol
Der Patient bittet um ein Medikament gegen seine
ausgeprägten Myalgien
Was verschreiben Sie ?

54. Central retinal hemorrhage
in dengue hemorrhagic fever (DHF)
Augenklinik LMU
Haritoglou et al., Lancet 2003

55. Dengue-Fieber
• Erreger: Dengue-Viren Typ 1-4, Überträger: Aedes-Moskitos
• Klinik: Inkubation 2-10 (-14) Tage, plötzl. Beginn mit Fieber,
Cephalgie, Myalgien, Arthralgien, Exantheme, Petechien
• Komplikationen: (bes. bei Zweitinfektion, Kinder): Dengue
hämorrhagisches Fieber (DHF), Schock, Enzephalitis
• Labor: Leukopenie, Thrombopenie
• Diagnose: Serologie (IgM/IgG ), PCR
• Therapie: symptomatisch, keine TZ-Aggregationshemmer !
ggf. Schockbekämpfung (Kolloide/Kristalloide)
• Prophylaxe: Mückenschutz, Impfung in Entwicklung

56. hochkontagiöse VHF nicht/niedrig kontagiöse VHF
Lassa-Virus
Ebola-Virus
Marburg-Virus
Krim-Kongo-Fieber-Virus
andere Arenaviren:
- Junin-Virus
- Machupo-Virus
- Guanarito-Virus
- Einzelfälle: Sabia-, Flexal- und
Chapare-Virus; neues Arenavirus
(LUJO, Südafrika ex Sambia)
Dengue-Virus
Gelbfieber-Virus
Hanta-Viren
Rifttal-Fieber-Virus
Chikungunya-Virus
Omsk-HF-Virus
Kyasanur-Wald-HF-Virus
Erreger von viralen hämorrhagischen Fiebern (VHF)

57. V.a. von Mensch zu Mensch übertragbares
virales hämorrhagisches Fieber (VHF)
Wann ?
– Patient mit fieberhafter Erkrankung und klinischen und/oder
laborchemischen Hinweisen für hämorrhag. Diathese
und
– nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet während der letzten
3 Wochen
oder
– Kontakt zu Erkrankten, Krankheitsverdächtigen
oder
– Kontakt zu potenziell infizierten/erkrankten Affen
RKI-Empfehlungen: www.rki.de

58. Vorgehen bei begründetem Verdacht
auf lebensbedrohliche, hochkontagiöse
Infektionskrankheiten (IfSG)
• Absonderung, Infektionsschutz
(Barrier Nursing)
• Kompetenzzentrum &
Gesundheitsamt alarmieren
• Verlegung in eines der 8
Behandlungszentren
Hamburg
Berlin
• Ausschluss einer Malaria
München
Würzburg
Leipzig
Saar-
brücken
Stuttgart
Frankfurt
Marburg
Kompetenzzentrum
Behandlungszentrum
Hochsicherheitslabor BSL4

59. • 56 jähriger Pat. mit
Fieber bis 39,2°C
• ausgeprägte retro-
orbitale Cephalgie,
neue ventrikuläre
Herzrythmusstörungen
(Lown 5a) bei vor-
bekannter KHE
• kleine schwärzliche
Schorfe mit geröteter
Umgebung li. Fuss
• vor 5 Tagen Rückkehr
von Südafrika-Aufent-
halt (incl. Krüger-Park)

60. 1
2
3
4
Afrikanisches Zeckenbissfieber
Q-Fieber
Schlafkrankheit
Tularämie
Welche Diagnose halten Sie für am
wahrscheinlichsten ?

61. Erkrankung Zeckenbiss(stich)fieber-Rickettsiose
(fièvre boutonneuse, tick bite spotted fever)
Erreger Rickettsia conorii, R. africae (1992)*
u.a.
Inkubationszeit 5-7 (-14) Tage
Symptome Fieber, Kopfschmerzen, Exanthem (40-
90%),
Primäraffekt: Eschar, „tache noir“ (70-95%)
Komplikationen Myokarditis, Enzephalitis
Diagnose Anamnese, klinisches Bild, Serologie,
PCR (Eschar-Biopsat >> Blut)
Therapie Doxycyclin, Ciprofloxacin
Ripicephalus sanguineus
Rickettsia conorii IFT IgM 1:128, IgG 1: 512
PCR (Eschar): positiv (R. africae)
Diagnose: afrikanisches Zeckenbissfieber
Therapie: Doxycyclin 200mg/d, 7d

62. Basisuntersuchungs-Programm bei Verdacht
auf importierte Infektionskrankheit
• Anamnese + vollständige klinische Untersuchung
• Dicker Tropfen und Blutausstrich
• Vollständiges Blutbild incl. Differenzierung
• Routinelabor incl. CRP + Urinstatus
• Bakteriologische + parasitologische Stuhluntersuch.
• ggf. einfache Zusatzuntersuchungen
• Blutkultur, Urinkultur
• abdominelle Sonographie
• EKG, UKG
• Röntgenaufnahme des Thorax

63. • 32 jähr. Vietnamese
(seit 17 J. in D)
• Vor 4 Monaten 2 Wo
Vietnam-Besuch
• seit 1 Wo remittier.
Fieber bis 39,5°C
mit Schüttelfrost
• Schmerzen im re.
Oberbauch
• Routinelabor:
Leuko 17.000/µl,
CRP ++, Malaria neg.
OB-Sono: 7x9 cm großes echoarmes
Areal im re. LL

64. 1
2
3
Amöbenleberabszess
Leberegelinfektion
zystische Echinokokkose
Welche Diagnose halten Sie für am
wahrscheinlichsten ?

65. 1
2
3
Untersuchung des Abszesspunktates
Serologie
Stuhluntersuchung
V.a. Amöbenleberabszess
Wie würden Sie die Diagnose sichern ?

66. DTG-Leitlinie: Diagnostik & Therapie
des Amöbenleberabszesses *
Symptomatik (Inkubation 1 Woche bis > 1 Jahr !)
– Fieber + Schüttelfrost, abdom. Schmerzen, Leukozytose, meist keine
Durchfälle oder Amöben im Stuhl; Ruhr-Anamnese fehlt häufig !
Diagnostik:
– Lokalisation: bildgebende Verfahren (Sono, CT, MRT),
– Ätiologie: Serologie (ELISA, IFT; Schnelltest !), ggf. PCR oder
Antigennachweis im Abszesspunktat (Amöben schwer nachweisbar)
Therapie: – Metronidazol; zusätzlich Paramomycin oder
Diloxanidfuroat (zur
Darmsanierung, Kontrolle !)
– diagnost./therapeut. Abszesspunktion i.d.R. nicht erforderlich !
www.dtg.org oder www.leitlinien.net
Entamoeba histolytica

67. 58-jährige griechische Patientin
• lebt seit 12 J. in D, 1x / Jahr Heimaturlaub
• seit ca. 8 Jahren rheumatoide Arthritis
– Methotrexat 15mg/Woche (seit 2 J.), darunter keine
Progression & weitgehend beschwerdefrei
• seit 4 Wochen wechselndes Fieber
– bis 39,5°C gemessen, fieberfreie Tage
• trockener Husten, abdominelle Schmerzen
• Gewichtsabnahme 6 kg, Leistungsknick

68. Befunde
• Klin. Untersuchung
– Temp. 38,2°C, P 92 reg., RR 100/60, Cor + Pulmo o.B.
– Leber vergrössert (16 cm in MCL), Milz tastbar
• Labor
– CRP 25 mg/dL, Hb 8,6 g/dL, Leuko 3200, TZ 88.000
– OT 89, PT 110, GGT 62, LDH 295
– Hepatitisserolog. (A-E) neg., ANA/ANCA neg.
• abdom. Sonographie
– Leber 17x21cm, Milz 13x17 cm, sonst o.B.
• Rö-Thorax o.B., UKG + EKG unauffällig

69. 1
2
3
Leberpunktion
Knochenmarkbiopsie
Tb-Diagnostik (Sputum-Kultur + PCR)
Welche Untersuchung führte schliesslich zur
Diagnose ?

70. Intrazelluläre Amastigote von Leishmania donovani
(Knochenmarks-Ausstrich)

71. DTG-Leitlinie: Diagnostik & Therapie
viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar)*
• Erreger: Leishmania donovani Komplex
• Überträger: Phlebotomen (Sandmücken) Leishmania donovani
• Verbreitung in Tropen + Subtropen
– Mittelmeerländer, epidem. Häufung in Sudan, Indien,
China, zunehmend als Koinfektion mit HIV (bes. IVDUs)
• Inkubation: Wochen - Jahre
• Symptome/Befunde:
– Fieber, Hepatosplenomegalie, Panzytopenie,
z. T. generalisierte Lymphadenopathie, Kachexie
www.dtg.org oder www.leitlinien.net

72. Sandmücke (Phlebotomus sp.)

73. DTG-Leitlinie: Diagnostik & Therapie
viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar)*
• Diagnostik:
– Serologie (IFT, ELISA, Immunoblot)
• Sensitivität bei HIV-Koinfektion nur ca. 50%
– Erregernachweis im Knochenmark (mikroskop., Kultur,
PCR), LK, Milz und Leber
– PCR auch im peripheren Blut häufig positiv
• Therapie
Phlebotomus perniciosus

74. FIEBER NACH TROPENAUFENTHALT
Blutbildveränderungen bei Infektionen:
Leukozytose
Leukopenie
Lympho-
Monozytose
Eosinophilie
Amöbenleberabszess, Sepsis, pyogene Infektionen,
Miliartuberkulose, rheumatisches Fieber
Viruskrankheiten, Malaria, Typhus/Paratyphus,
Tuberkulose, viszerale Leishmaniose, Brucellose
EBV, CMV, andere Virusinfektionen, Brucellose, Lues,
Tuberkulose, Toxoplasmose
Helminthiasen, Kozidioidomykose, allerg. pulmonale
Aspergillose
Typhus abdominalis

75. Basisuntersuchungs-Programm bei Verdacht auf
importierte Infektionskrankheit
•
•
•
•
•
•
Anamnese + vollständige klinische Untersuchung
Dicker Tropfen und Blutausstrich
Vollständiges Blutbild incl. Differenzierung
Routinelabor incl. CRP + Urinstatus
Bakteriologische + parasitologische Stuhluntersuch.
ggf. einfache Zusatzuntersuchungen
• Blutkultur, Urinkultur
• abdominelle Sonographie
• EKG
• Röntgenaufnahme des Thorax

76. Importerkrankungen
Mikrobiologische Diagnostik = Stufendiagnostik
Die Untersuchung
des gesamten
möglichen
Erregerspektrums
ist weder
medizinisch noch
ökonomisch
sinnvoll

77. Fieber nach Tropenaufenthalt
Erweiterte Stufendiagnostik: Immundiagnostik (Auswahl)
Arbovirosen *, CMV, EBV, Hepatitisviren, HIV *
Bartonellosen *, Brucellosen *, Chlamydieninfektionen,
Ehrlichiose *, Leptospirose *, Lues *, Lyme-Borreliose *,
Rickettsiosen *, Q-Fieber *, Tularämie *, Yersiniosen
Amöbiasis, Chagaskrankheit *, Schlafkrankheit *, viszerale
Leishmaniose *, Toxoplasmose
Filariosen *, Schistosomiasis *
* nur bei möglichem geographischen und expositionellen Risiko
ggf. wiederholte Untersuchung !

78. Fieber nach Tropenaufenthalt
Molekulare Diagnostik (Auswahl)
HIV*, Hepatitis (HCV, HEV, HBV), virale hämorrhagische
Fieber* (Lassa, Ebola, Marburg etc.), Arbovirosen *
Bartonellosen *, Brucellose, Chlamydieninfektionen,
Ehrlichiose, Leptospirose, Rickettsiosen *, Typhus
Amöbiasis, Chagaskrankheit *, Leishmaniosen*, Malaria,
Schlafkrankheit *, Toxoplasmose
Filariosen *
* nur bei möglichem geographischen und expositionellen Risiko

79. März 2006
• 46-jähriger Pat. erkrankt auf Reunion (1 d
vor Rückreise) mit hohem Fieber,
Schüttelfrost, Cephalgie, Myalgien
• nach 3 Tagen (in D) starke Schmerzen +
Schwellung bd. Hand-, Knöchel- und
Grosszehgrundgelenke (gehunfähig)
• Temp 39,8°C, sichtbare Gelenks-
schwellungen, gerötete Konjunktiven,
diffuses Hauterythem, general. Pruritus
• Leuko 3200/µl, TZ 88.000/µl, GOT/GPT
145/110 U/L, Proteinurie und
Mikrohämaturie, Crea 1,3 mg/dl

80. 1
2
3
Dengue-Fieber-Serologie
Leptospirose-Serologie
Chikungunya-Fieber-Serologie
Welche Untersuchung wird am ehesten
Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen ?

81. IgM + IgG negativ
IgM 1: 64, IgG 1: 128
negativ
• Chikungunya-Fieber (IFT):
• Denguefieber (ELISA):
• Leptospirose (MAR):
• Diagnose:
Dengue-Fieber ?
Ergebnisse der Serologie (3.KH-Tag)

82. Leptospirose (MAR) negativ
3. KH-Tag
negativ
negativ
PCR
IgM negativ
IgG negativ
positiv
IgM 1:64
IgG 1:128
negativ
CHIK (IFT)
RT-PCR
Dengue (ELISA)
RT-PCR
negativ
IgM 1:256
IgG 1:1024
negativ
IgM 1:64
IgG 1:128
negativ
10. KH-Tag
• CHIK-Isolierung in Zellkultur (3. KH-Tag)
• Diagnose: Chikungunya-Fieber
– Pat. in den letzten 15 Jahren mehrfach in Südostasien
– vor 6 J. dort unklare fieberhafte Erkrankung (Dengue ?)

83. Differentialdiagnose importierter Infektions-
krankheiten mit Fieber ohne Begleitsymptomati
Tropenspezifische/-typische Infektionen:
Selten
Histoplasmose
Kokzidioidomykose
Rückfallfieber
Schlafkrankheit
Chagaskrankheit
Melioidose
Oroya-Fieber
Gelegentlich
Katayama-Syndrom
Amöbenleberabszess
viszerale Leishmaniose
Filariosen
Häufig
Malaria
Arbovirosen
(Denguefieber u.a.)
Rickettsiosen
Typhus/Paratyphus

84. Differentialdiagnose importierter Infektions-
krankheiten mit Fieber ohne Begleitsymptomatik
Ubiquitäre Infektionen:
Häufig
unspez. Virusinfektionen
Virushepatitis
EBV-Infektion
HIV-Infektion
Influenza
Tuberkulose
pyogene Infektionen *
Sepsis
Enteritis-Erreger #
Lyme-Borreliose
Gelegentlich
Brucellosen
Chlamydieninfektionen
Mykoplasmeninfektionen
Legionellose
Listeriose
Q-Fieber
Endokarditis
Lues II
Leptospirose
Yersiniose
Selten
Tularämie
Katzenkratzkrankheit
Ehrlichiose
Babesiose
Rattenbißfieber
Zytomegalie
Toxoplasmose
* z.B. Pneumonie, Pyelonephritis, Organabszesse, Osteomyelitis,
# ohne Enteritis (z.B.Campylobacter jejuni-Infektion, Salmonellosen)

85. Importerkrankungen: „Take home messages“
• Initial klären:
– Bedrohliche und/oder seuchenhygienisch bedeutsame KH?
• Bei Fieber immer Malaria ausschliessen !
• Anamnese gibt oft entscheidende Hinweise
• Weitere Stufendiagnostik entsprechend:
– Krankheitsschwere
– geographische Anamnese, Zusatzsymptome und -befunde
• Differentialdiagnostisch mitberücksichtigen:
– Länger zurückliegende Aufenthalte
– Ubiquitäre Infektionen, nicht-infektiöse Fieberursachen
• ggf. Tropenmediziner zu Rate ziehen (www.dtg.org)