Tuberkulose, Teil 3. Tuberkulose und Erkrankungsverlauf. Tuberkulose.

1
Pneumologie
Universität München
17. Intensivkurs Innere Medizin – München 2010Tuberkulose
Rudolf M. Huber

2
Huber
Tbc - Intensivkurs Innere Medizin 2010
Lupus-Tbc
1946

3
Huber
Mykobakterien

4
Huber
Verlauf der Tuberkulose-Epidemie

5
Huber
Tuberkulose
Die am häufigsten zum Tode führende
Infektionskrankheit des Erwachsenen
> 1/4 aller vermeidbaren Todesfälle der
Erwachsenen in den Entwicklungsländern
1,6 Millionen Tote im Jahr 2005
1/3 der Weltbevölkerung infiziert
1 von 10 Infizierten erkrankt, HIV+ deutlich ↑
Unbehandelt kann ein Patient mit aktiver Tbc in
1 Jahr 10 - 15 Personen infizieren

3.1 m (34.8%)
2.4 m (26.9%)
6
Huber
Osten
Mittelmeerraum
634 000 (7.2%)
Südost Asien
Afrika
Amerika
370 000 (4.2%)
West Pazifik
1.9 m (21.9%)
Geschätzte neue Tuberkulose Fälle (2003)
Europa
439 000 (5.0%)
(WHO/HTM/TB/2005.349)
Behandlungskosten 13 - 20 US$ je Fall in den Entwicklungsländern
8.8 Millionen neue Fälle (80% in 22 Ländern, 30% in Indien und China)
1.7 Millionen Todesfälle (98% in Entwicklungsländern)
229 000 Todesfälle wegen TBC/HIV
> 0.4 Millionen MDR-TBC Fälle (neue oder vorbehandelte Fälle)
Quelle: WHO. WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO

7
Huber
Geschätzte TB Inzidenz Rate in
EUROPA (2003)

8
Huber
Zeitlicher Verlauf der Tuberkulose
zwischen 1995 und 2005

9
Huber
Inzidenz der Tuberkulose 2005
Institut, Berlin 2007

11
Huber
Tuberkulose - Risikofaktoren
Bei den 14 Millionen HIV-Positiven sind
vermutlich 5,6 Millionen zusätzlich mit Tbc
infiziert
Führende Todesursache bei HIV-Positiven
Geschätzt sind 50 Millionen mit
resistenten Tuberkulose-Bakterien infiziert.

Huber
Inzidenz der Tuberkulose nach Infektion
HIV (+) vs. HIV (-)
TB Infektion
HIV (+)
3-13%
jedes Jahr
HIV (-)
5%
erste 2 Jahre
World Health Organization12

13
Huber
Gefängnisse bieten ideale Bedingungen für die Verbreitung
der TBC durch Überfüllung, schlechte Belüftung,
Mangelernährung und schlechte medizinische Versorgung

Huber
Tuberkulose
Individuelle Risikofaktoren
•Alkoholiker
männlicher Alkoholiker ohne festen Wohnsitz
55-faches Risiko im Vergleich zur Normal-
bevölkerung
•Diabetes mellitus
•Chronische Erkrankungen mit allgemeiner
Schwächung
rheumatoide Arthritis, Gastrektomie, Malignom
•Immunsuppression, TNFα-Antikörper 903914

15
Huber
Besonderheiten älterer Patienten:
•Anamnese häufig unspezifisch
•Häufige Ko-Morbidität
-COPD
-Karzinom
•Symptome weniger häufig
-Miliare TB (Allgemeinsymptome, Röntgen
normal)
-Chronische uro-genitale TB
•Atypische Röntgen Präsentation

Huber
900816
DD Raumforderung

Frische TBC posteriores OL-Segment
901417
VV weiblich *28. 3. 58 18. 2. 85
Huber

18
Huber
TBC posteriores
OL-Segment,
therapiert

19
Huber

20
Huber

21
Huber
Tuberkulose bei Erwachsenen nach
betroffenem Hauptorgan (N=5.661)

22
Tuberkulöse Pleuritis
ST weiblich *30. 3. 64 23. 8 84
Huber

23
Huber
1 ... Zellarme
zentrale Nekrose
2 ... Epithelartiger
Ringwall
3 ... Zahlreiche
Langhans-
Riesenzellen
4 ... Äußerer
Lymphozyten-
saum
Tuberkulose-
Granulom
DD: Syphilis, Lepra,
Fremdkörpergranu-
lom
Chmelar Ch. Dtsch med Wschr (1997)
Granulom mit zentraler Nekrose

24
Huber
Tuberkulöse Pleuritis

25
Huber
Haut- und Gelenk-TBC
BC weiblich

26
Huber
Halslymphknoten-TBC
BC weiblich

BC weiblich 27
Huber
Haut-TBC

28
Huber
Knochen-TBC

29
Huber
Tuberkulöse Sakroileitis

Huber
Tuberkulöse Fisteln
Ösophagus und
Mediastinum bei AIDS
910430

Huber
Tuberkulose - Durchseuchung
In Industriestaaten sind nur noch ca.
15 % Tuberkulin-positiv
Bei den jungen Schulkindern sind
weniger als 1 % im Hauttest positiv 903431

Mantoux Tuberculin Test
9195
32
10 TE GT Behring
= 5 Einheiten PPD-s
= 2 TU PPD-RT 23*
= 5 TU PPD
> 15 mm Starke Reaktion
> 5 mm bei
Risikogruppen positiv
> 10 mm bei Screening
positiv
* Vom Statens Serum Institut, Kopenhagen.
Sowohl die WHO als auch die IUATLD
empfehlen 2 TE in 0,1 ml von PPD RT 23 SSI
Crofton J InnereClinical Tuberculosis. Macmillan 1999 und DZK 1996
Tbc - Intensivkursea. Medizin 2010 Huber

33
Huber
From the CDC/George Kubica

34
Überblick über die INF-γ-Test-Technologie
Lange C , Schaberg T , Diel R , Greinert U. DMW 131 (2006), 341 - 347
Tbc - Intensivkurs Innere Medizin 2010 Huber
9292

35
Lange C , Schaberg T , Diel R , Greinert U. DMW 131 (2006), 341 - 347
MTB: Mycobacterium tuberculosis
NAT: Nukleinsäureamplifikation
Diagnostik bei V.a. eine Lungentuberkulose
(parallel dazu von allen biologischen Materialien MTB-Kultur)
9291
Von jedem Erstisolat
muss eine Antimikrobielle
Empfindlichkeitestestung
Durchgeführt werden

Tuberkulose - Infektiosität
Behandelt zu unbehandelt bei gleicher
Zahl 1 : 50
Keimreduktion durch Therapie in 2 Tagen
von 10.000.000 auf 100.000, in 14 Tagen
auf 10.000
Hustenreduktion durch Therapie in 1
Woche um 40 %, in 2 Wochen um 65 %
Ein Patient unter Therapie gilt als nicht
infektiös
Huber
903737

38
Huber
The risk of tuberculous infection
Ad. from Grzybowski S, Barnett GD, Styblo
K. Contacts of cases of active pulmonary
tuberculosis. Bull Int Union Tuberc
1975;50:90-106.

Tuberkulose - Krankheit
Nach der Infektion entwickeln in
1 Jahr 3 – 10 % eine Tuberkulose,
danach während des Rest ihres
Lebens 5 %
Huber
9038
39

Verhinderung der
Übertragung durch
einfache Mittel
918740

41
Huber
Tuberkulose-Infektion - Stadien
Tröpfchen werden inhaliert und gelangen in den
Alveolarraum
7-21 Tage nach der initialen Infektion:
Mycobakterium tuberculosis vermehrt sich in
Makrophagen, bis die Makrophagen bersten.
In der Folge:
T-Zell Aktivierung und Freisetzung von
Zytokinen, besonders gamma interferon
Der Patient wird Tuberkulin-positiv (~5-7 Wochen)
Aktivierte Makrophagen setzen lytische Enzyme
und Zytokine frei
Die Bildung von Tuberkeln beginnt
Kontrolle oder Krankheit, Dissemination

Täglich 2-mal / Woche
Isoniazid 5 – 10 mg/kg bis 300
mg po oder im
15 mg/kg po
oder im
Rifampicin 10 – 15 mg/kg
bis 600 mg po
600 mg po
Pyrazinamid 25 mg/kg
bis 2 g po
50 mg/kg
bis 3,5 g po
Ethambutol 15 – 25 mg/kg
bis 2,5 g po
50 mg/kg po
Streptomycin 15 mg/kg bis 1g im 25 – 30 mg/kg
im
42
Tuberkulosetherapie
Medikamentendosierung Erwachsene
Perez-Stable EJ, Hopewell PC. Sem Resp Med 1988

Täglich Nebenwirkungen
Paraamino-
salizylsäure
150 mg/kg
bis 12 g po
Gastrointestinal, hepatotoxisch,
Hypersensitivität, Na-Belastung
Ethionamid 15 mg/kg
bis 1 g po
Gastrointestinal, hepatotoxisch,
Hypersensitivität
Cycloserin 15 mg/kg
bis 1 g po
Persönlichkeitsveränderung,
Depression, Psychose, Krämpfe,
Ausschlag
Capreomycin
Kanamycin
12–15 mg/kg
bis 1g im
Gehör, nephrotoxisch, selten
Vestibularis
43
Huber
Tuberkulosetherapie
Medikamentendosierung Erwachsene

44
Huber
INH - Resistenz in Deutschland
1997 - 2000
Patienten mit Geburtsort in Deutschland
– Ohne vorangegangene Therapie 2,4 %
– Mit vorangegangener Therapie 9,9 %
Patienten mit Geburtsort im Ausland
– Ohne vorangegangene Therapie
3,8 % - 11,8 % (Älteste vs. Jüngste)
– Mit vorangegangener Therapie
20 % - 40 % (Älteste vs. Jüngste)

46
Huber
Tbc - Intensivkurs Innere Medizin 2010 Institut, Berlin 2007

Anteil resistenter Erreger in Deutschlan
Multiresistenz
(MDR-TB): Resistenz
gegen INH und
Rifampicin
XDR-TB
(Extensively drug-
resistant TB): MDR
plus Fluorchinolon
und mindestens eines
der 3 injizierbaren
Amikacin, Kanamycin
oder Capreomycin
Bericht zur Epidemiologie der
Tuberkulose in Deutschland
für 2005. Robert Koch-

Dorman SE, Chaisson RE. Nat Med 2007 47
First- and second-line anti-TB drugs
* ... MDR: Resistance to both
Bold … XDR: MDR + resistance to quinolones
+ at least one of the injectable drugs

48
Huber
Nicht-tuberkulöse Mykobakterien
M. kansasii 12 Monate negative Kultur: RMP 10
mg/kg/d (max. 600 mg), EMB 15 mg/kg/d, INH 5
mg/kg/d (max. 300 mg/d)
M. avium Komplex cf Tabelle
Zervikale Lymphadenitis 95 % Heilung durch
Exzision
Nicht-pulmonal M. fortuitum und M. chelonae
nach in vitro-Testen, bei schwerer Erkrankung mit
Amikacin, Cefoxitim, Clarithromycin
Keine adäquate Information pulmonale
Erkrankung an M. chelonae, M. xenopi, M szulgai,
M. simiae etc. 
ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention
of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit
Care Med 175. pp 367–416, 2007

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Huber
Therapie von Mycobacterium avium,
je nach Krankheit und/oder Schwere

50
Therapie und Prävention von
Mycobacterium avium bei AIDS
Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med 175. pp 367–416, 2007

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Huber
Sonnenbaden bei TBC ca. 1930

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