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Solitudestr. 18
70839 Gerlingen
Pneumonie
Sarkoidose
Interstitielle
Lungenerkrankungen
Tuberkulose
Tuberkulose
Aktuelle Diagnose- und Therapiestrategien
Pneumologie
Tuberkulose
Historie
Tuberkulose
Historie
TUBERKULOSE
- gemeinsam mit AIDS und Malaria welt
weit eine der häufigsten
Infektionskrankheiten
- Inzidenz weltweit steigt weiterhin
- ca. 33% der Weltbevölkerung sind mit
Mycobacterium tuberculosis infiziert
- 2008 sterben weltweit ca. 1,8 Millionen
Menschen
 HÄUFIGSTE LETALE, ABER
POTENTIELL BEHANDELBARE
INFEKTIONSKRANKHEIT
WHO Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf
Tuberkulose
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WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf
Tuberkulose
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MDR weltweit 5% der neuen TBC-Fälle
XDR inzwischen in 57 Ländern !
Tuberkulose
Multiresistenz
Migliori GB, Loddenkemper R, Blasi F, Raviglione MC(2007) Eur Respir J; 29:423-427,WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf
XDR - Outbreak bei HIV pos. Pat.  extrem hohe Mortalität
Inzidenz in Deutschland, Zahlen seit 10 Jahren
halbiert ! :
RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007
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5,5 Fälle pro
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Epidemiologie Risikogruppen
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•Daten RKI für 2008 (to be published)
Tuberkulose
Epidemiologie Risikogruppen
Zusammenfassung Situation in D:
TBC ist eine seltene Erkrankung, Inzidenz weiter
abnehmend !
(Halbierung der Fallzahlen in den letzten 10 Jahren)
Betroffen: Ältere, im Ausland geborene und
Immunsupprimierte
d.h. weniger Krankheitsfälle aber kompliziert durch
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Tuberkulose
Epidemiologie in Deutschland
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aerobe,
unbewegliche,
stäbchenförmige
Bakterien, die zu
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gehören.
Größe: 0,2-0,6µm
x 1,0- 10µm.
Grampositivität,
Säurefestigkeit
Tuberkulose
Pathogenese
Tuberkuloseerreger sind alle dem M. tuberculosis- Komplex
angehörigen Mykobakterienstämme (Meldepflicht nach ISG):
- M. tuberculosis
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Tuberkulose
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Nicod LP, Pneumologie 2006. 3:266-272
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Tuberkulose
Pathogenese
Prozentualer Anteil der Organmanifestation nach
betroffenem Hauptorgan
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Tuberkulose
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Biopsie (Histologie)
Kultur
NAT (PCR)
IGRA
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PPD 23-Hauttest
 Diagnose einer behandlungsbedürftigen TBC
Tuberkulose
Diagnostik
Klinische und radiologische Befunde
PLUS
Klinische Befunde
Unspezifisch !
Husten, Auswurf und Hämoptysen ?
Subfebrile Temperaturen , Fieber, Nachtschweiß ?
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Tuberkulose
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Diagnostik
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- Biopsiematerial (Lymphknoten)
- Punktate(Pleurapunktat, Liquor, Pericardpunktat)
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Immunsupprimierten sinnvoll)
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Tuberkulose
Diagnostik
Interferon- ɣ basierte Testverfahren
Tuberkulose
Diagnostik
Messen Vorhandensein aktivierbarer T-Lymphozyten
THT:
Einsatz seit über 100 Jahren
Misst die zellvermittelte Immunantwort vom
Typ einer verzögerten Hypersensitivität
auf iatrogen zugeführte Proteine PPD
(purified protein derivate) nach 48-72 h
PPD:
Mischung aus >200 verschiedenen Antigenen (auch M. tuberculosis und BCG
und Umweltmykobakterien)
 Kreuzreaktion nach Exposition zu Umweltmykobakterien oder BCG- Impfung
Ursache einer falsch positiven Reaktion
 Bei Immunsuppression auch falsch negative Ergebnisse möglich (schwere
Tuberkuloseverlaufsformen)
Tuberkulose
Diagnostik
Interferon- ɣ basierte in vitro Testverfahren
Messen in vitro die Produktion von Interferon ɣ durch zirkulierende T-Zellen,
welche gegenüber M. tuberculosis spezifischen Antigenen sensibilisiert worden sind.
Basiert auf definierten Antigenen aus der sog RD1-Region von MBT (region of
difference), nicht auf einem Antigengemisch wie PPD !
RD1- Region fehlt bei M. bovis BCG und bei den meisten Umweltmykobakterien !
Testergebnis wird durch frühere BCG- Impfungen bzw. durch
Exposition gegenüber den meisten Umweltmykobakterien nicht beeinflußt
 Sensitivität höher als THT
 Spezifität höher als THT
Dheda K, Udwadia ZF, Huggett JF et al.(2005) Utility of the antigen- specific interferon γ assay for the management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 11: 195- 202
Pai M, Riley LW,Colford JM jr(2004) Interferon γ assays in the immundiagnosis of tuberculosis: a systmatic review. Lancet Inf Dis 4: 761- 776
Rothel JS, Andersen P(2005) Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mendel- Mantoux test imminent?
Expert Rev Anti Infect Ther 3: 981- 993
Tuberkulose
Diagnostik
In Deutschland seit 2004 kommerziell erhältliche
Testverfahren
1.QuantiFERON®- TB Gold (In-Tube Test)
- basierend auf ELISA- Technik
- Quantitative Messung der Menge an sezerniertem Interferon γ aus Vollblut
2.T SPOT™ TB-Test
- Nach Separation der Lymphozyten Messung der Anzahl der INF γ pro-
duzierenden peripheren mononukleären Zellen (PBMC)
Hauer B, Loddenkemper R, Detjen A et al.(2006) Interferon γ- Tests in der Tuberkulose- Diagnostik-
aktueller Stand. Pneumologie 60: 29- 44
Tuberkulose
Diagnostik
IGRA
Tuberkulose
Diagnostik
Einsatzbereich IGRA
 Gedacht zur Detektion einer LTBI
 Sensitiver und spezifischer als THT
 löst THT bei Umgebungsuntersuchungen in Zukunft ab
Problem:
Weiterhin keine Entscheidungshilfe ob LTBI oder
behandlungsbedürftige TBC !
Außnahme: NEU Elispot in der BAL zum schnellen
Nachweis einer aktiven pulmonalen TBC
Tuberkulose
Diagnostik
NAT (PCR)
- schnelles Ergebnis(1-2 Tage)
- zum Beweis MBT-Komplex bei pos. Sputum (DD NTM)
 Ein negatives Ergebnis bei mikroskopisch negativen
Materialien schließt eine Tuberkulose nicht aus!!!
 Ein pos. Ergebnis beweist keine behandlungsbedürftige TBC
(Mykobakterielle Genprodukte u.U. noch Jahre nach Therapie
nachweisbar! )
REINE NAT OHNE KULTURELLE VERFAHREN i.d.R NICHT AUSREICHEND
Tuberkulose
Diagnostik
ZN-Färbung Sputum
Röntgen-Thorax
PCR 2 x negativ auf MBT
Was liegt vor ?  NTM
Tuberkulose
Diagnostik
Pat. mit typischen klinischen und radiologischen Befunden
Tuberkulose
Pathologie
WICHTIG:
Klassischer Beweis  pos. Kultur (Goldstandard !)
Ein pos. Sputum plus pos. PCR ist nahezu beweisend !
Diagnose aber auch ohne Kultur/PCR etc. möglich !
z.B. bei typischen klinischen und radiologischen Befunden plus
z.B. passende Histologie !
Eine Einzelmethode ist immer nur ein Mosaikstein!
Tuberkulose
Diagnostik
KOMBINATIONSTHERAPIE
- NIE MONOTHERAPIE -
Dadurch Vermeiden bakterieller Resistenzentwicklung
Fundamentalprinzip ALLER antituberkulotischen
Therapien
Tuberkulose
Therapie
Rifampicin (R) - Isoniazid (H)
Pyrazinamid (Z) - Ethambutol (E) - Streptomycin (S)
Kontinuierliche Applikation 1 x täglich morgens
Tuberkulose
Therapie
Wie sieht das übliche, bei unkomplizierter Tuberkulose,
einzusetzende Therapie- Regime aus?
ERSTRANGTHERAPEUTIKA
2 Monate (ca. 12 Tbl.)
INH plus RIFA plus PZA plus EMB
Kontinuitätsphase
INH plus RIFA
Voraussetzung:
4 Monate (2-3 Tbl.)
Kultur neg. nach spätestens 2 Monaten
Bei voller Sensibilität kann EMB abgesetzt werden
(nur noch 8 statt 12 Tbl. !)
Tuberkulose
Therapie
Standardtherapie (6 Monate)
Initialphase
Rifampicin
Isoniazid
Pyrazinamid
 Leber, Thrombopenie
 Leber, Nervensystem
 Leber, Urikämie
Ethambutol
Streptomycin
 Visus
 Gehör, Nieren
Tuberkulose
Therapie
Mit welchen hauptsächlichen Nebenwirkungen ist bei
der Therapie zu rechnen?
 Sehtest vor Therapie !
 Audiogramm vor Therapie !
Im Falle einer bakteriellen Resistenz und/oder
Medikamentenunverträglichkeit stehen zur Verfügung
Amikacin oder Kanamycin oder Capreomycin i.v.
Protionamid p.o.
p-Aminosalicylsäure (PAS) i.v.
Terizidon/Cycloserin p.o.
Rifabutin p.o.
Fluorchinolone p.o.
(Linezolid p.o.)
Tuberkulose
Therapie
Isoniazid (H) und Rifampicin (R)
Tuberkulose
Definition MDR- Tuberkulose
MDR- Tuberkulose:
Resistenz mindestens gegenüber:
Isoniazid (H) und Rifampicin (R)
+
mindestens einem Fluorchinolon
+
einem der drei injizierbaren Medikamente
Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin
Tuberkulose
Definition XDR- Tuberkulose
XDR- Tuberkulose:
Resistenz mindestens gegenüber:
1.
2.
3.
4.
Alle wirksamen Erstlinienmedikamente
Fluorchinolon
Injizierbares Medikament
PLUS weitere Zweitlinienmedikamente bis mind. 4-6 wirksame Medikamente
 Therapiedauer MDR mindestens 24 Monate
erforderlich!
Tuberkulose
Therapie
Wie lange womit bei
MDR/ XDR- Tuberkulose behandeln ???
CD4 > 200 Zellen/μl
CD4 100 < Zellen/μl ≤ 200
CD4 ≤ 100 Zellen/μl
Zuerst Beendigung der Tuberkulosetherapie
Start der HAART nach der Initialphase (2 Monate)
Abhängig vom Patientenzustand/ keine Datenlage
oder Empfehlungen
http://www.bhiva.org
Tuberkulose
Therapie
Tuberkulose und HIV- wie vorgehen ???
Prinzipien der Behandlung:
grundsätzlich wie bei „normaler“ Tuberkulose ohne HIV
Bei laufender HAART: „verträgliches TBC-Regime“ wählen
(z.B. Rifabutin in red. Dosis statt Rifampicin bei Therapie mit PI)
Falls möglich hat die Behandlung der Tuberkulose Vorrang
Einstiegszeitpunkt in die HAART ist abhängig von der Zahl der T- Helferzellen:
Problem Hepatotoxizität
- häufig, potentiell gefährlich
- Definiert als:
Erhöhung der GOT oder GPT > 3fach oberer Normbereich
mit Symptomen
Erhöhung der GOT oder GPT > 5fach oberer Normbereich
ohne Symptome
Wenn GOT /GPT Titer < 2fach oberer Normbereich UND deutliche Symptombesserung
 Erstrangmedikamente können stufenweise wieder eingeschlichen werden
http://www.bhiva.org
Tuberkulose
Therapie
Wie Vorgehen bei latenter Tuberkulose ???
Definition:
Status persistierender Mykobakterien-spezifischer T-Zellantwort bei
fehlender klinischer Evidenz für eine Tuberkulose -Erkrankung
(Persistenz vitaler Bakterien im Organismus ohne Erkrankung ??)
 falls THT und IGRA positiv und Ausschluß aktive TBC:
Indikation zur Durchführung einer Chemopräventionstherapie
bei Pat. < 50 Jahre
CAVE: Unterschied Chemoprophylaxe !
Tuberkulose
Therapie
OBSOLET: RIFA und PZA Schwere Hepatitiden
Tuberkulose
Therapie
Therapieoptionen bei LTBI
- INH Monotherapie für insgesamt 9- 12 Monate (je nach
Fachgesellschaft)
- RIFA und INH für 3 Monate (BTS)
- RIFA für 4 Monate (BTS)
32-jährige Pat. aus Peru mit Husten seit 8 Wochen, Nachtschweiß und
Gewichtsverlust
Tuberkulose
Fallbeispiel 1
Sputum: ZN + und PCR auf MBT pos
Beginn 4fach-Therapie mit INH, RIFA, EMB, PZA
 Mikroskopisch persistierend pos. Sputum ……….
Tuberkulose
Fallbeispiel 1
Kultur aus Bronchialsekret:
 MDR- TBC
Tuberkulose
Fallbeispiel 1
1.
2.
3.
4.
Alle wirksamen Erstlinienmedikamente
PLUS Fluorchinolon
PLUS injizierbares Medikament
PLUS weitere 2nd line Medikamente
 EMB und SM
 PLUS Levofloxacin
 PLUS Terizidon, Protionamid
Therapiedauer mind. 24 Monate (mind. 18 Monate nach neg. Kultur)
Tuberkulose
Fallbeispiel 1
Therapieprinzipien
Im Verlauf nach 2 Monaten Sputum
kulturell negativ…….
Tuberkulose
Fallbeispiel 1
Röntgen: auffälliger Hilus li und Pleuraerguß links
Tuberkulose
Fallbeispiel 2
28-jähriger Pat. , HIV pos, HAART seit 5 Wochen , CD 4 145/µl
Symptome: Husten, Dyspnoe, linksthorakale Schmerzen,
Nachtschweiß.
4 kg in 3 Wochen abgenommen
Tuberkulose
Fallbeispiel 2
Sputum ZN +, PCR auf MBT pos
 Offene Lungentuberkulose
Therapiebeginn
INH, RIFA, EMB, PZA
Verlauf
anhaltendes Fieber, zunehmende med. LK
Kein Anhalt für alternative Infektion !
Tuberkulose
Fallbeispiel 2
Immunrekonstitution unter HAART und TBC-Therapie
Tuberkulose
Fallbeispiel 2
TBC in D heute seltene Erkrankung
Fälle heute „komplizierter“ (Immunsuppression insbes. HIV,
Alter mit Komorbiditäten)
Diagnose ist immer Puzzle aus versch. Befunden
(PCR pos. heißt nicht zwingend TBC !)
Trotz neuer diagnostischer Verfahren wie IGRA
bleibt Kultur der Goldstandard
Konsequente Therapie führt zu einer Heilungsrate von 80%
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Koinfektion HIV/TBC und MDR/XDR-TBC
Tuberkulose
Zusammenfassung
Tuberkulose

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Tuberkulose, Teil 4. Tuberkulose in Behandlung. Therapie und Verlauf. Tuberkulose

  • 1. Pneumologie Intensivkurs Innere Medizin Stuttgart 20.Januar 2010 Kim Husemann Klinik Schillerhöhe des Robert- Bosch- Krankenhauses Stuttgart Zentrum für Pneumologie, pneumologische Onkologie, Beatmungsmedizin und Thoraxchirurgie Solitudestr. 18 70839 Gerlingen Pneumonie Sarkoidose Interstitielle Lungenerkrankungen Tuberkulose
  • 2. Tuberkulose Aktuelle Diagnose- und Therapiestrategien Pneumologie
  • 5. TUBERKULOSE - gemeinsam mit AIDS und Malaria welt weit eine der häufigsten Infektionskrankheiten - Inzidenz weltweit steigt weiterhin - ca. 33% der Weltbevölkerung sind mit Mycobacterium tuberculosis infiziert - 2008 sterben weltweit ca. 1,8 Millionen Menschen  HÄUFIGSTE LETALE, ABER POTENTIELL BEHANDELBARE INFEKTIONSKRANKHEIT WHO Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf Tuberkulose Epidemiologie
  • 6. Geschätzte Inzidenzraten der Tuberkulose pro 100.000 Einwohner WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf Tuberkulose Epidemiologie
  • 7. Geschätzte HIV Prävalenz bei neuen TBC-Fällen WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf Tuberkulose TBC und HIV
  • 8. MDR weltweit 5% der neuen TBC-Fälle XDR inzwischen in 57 Ländern ! Tuberkulose Multiresistenz Migliori GB, Loddenkemper R, Blasi F, Raviglione MC(2007) Eur Respir J; 29:423-427,WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf
  • 9. XDR - Outbreak bei HIV pos. Pat.  extrem hohe Mortalität
  • 10. Inzidenz in Deutschland, Zahlen seit 10 Jahren halbiert ! : RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007 Tuberkulose Epidemiologie Deutschland 2008: 5,5 Fälle pro 100.000 Einwohner
  • 11. Tuberkulose Epidemiologie Deutschland RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007
  • 12. Tuberkulose Epidemiologie Risikogruppen Betroffen sind Ältere (> 65 Jahre), im Ausland geborene und bestimmte Risikogruppen RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007
  • 13. Nach Geburtsland RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007 •Daten RKI für 2008 (to be published) Tuberkulose Epidemiologie Risikogruppen
  • 14. Zusammenfassung Situation in D: TBC ist eine seltene Erkrankung, Inzidenz weiter abnehmend ! (Halbierung der Fallzahlen in den letzten 10 Jahren) Betroffen: Ältere, im Ausland geborene und Immunsupprimierte d.h. weniger Krankheitsfälle aber kompliziert durch - Immunsuppression (z.B. HIV) - Komorbiditäten im Alter - MDR und XDR auch in D Tuberkulose Epidemiologie in Deutschland
  • 15. Mykobakterien sind aerobe, unbewegliche, stäbchenförmige Bakterien, die zu den Aktinomyceten gehören. Größe: 0,2-0,6µm x 1,0- 10µm. Grampositivität, Säurefestigkeit Tuberkulose Pathogenese
  • 16. Tuberkuloseerreger sind alle dem M. tuberculosis- Komplex angehörigen Mykobakterienstämme (Meldepflicht nach ISG): - M. tuberculosis - M. bovis - M. africanum - M. microti - M. canetti - M. caprae Nicht aber: -M. bovis BCG  nicht pathogen, keine Meldung erforderlich! Tuberkulose Pathogenese
  • 17. Nicod LP, Pneumologie 2006. 3:266-272 Tuberkulose Pathogenese
  • 18. Nicod LP, Pneumologie 2006. 3:266-272 Tuberkulose Pathogenese
  • 19. Prozentualer Anteil der Organmanifestation nach betroffenem Hauptorgan RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007 Tuberkulose Organmanifestationen
  • 20. Biopsie (Histologie) Kultur NAT (PCR) IGRA Mikroskopie PPD 23-Hauttest  Diagnose einer behandlungsbedürftigen TBC Tuberkulose Diagnostik Klinische und radiologische Befunde PLUS
  • 21. Klinische Befunde Unspezifisch ! Husten, Auswurf und Hämoptysen ? Subfebrile Temperaturen , Fieber, Nachtschweiß ? Gewichtsverlust ? Thoraxschmerz und Dyspnoe ? Symptome extrapulmonaler Herde Tuberkulose Diagnostik
  • 22. Klinische Untersuchung Meist wenig ergiebig Pulmonale RG ? Hinweise Pleuraerguß? Vergrößerte LK ? Selten Erythema nodosum Tuberkulose Diagnostik
  • 23. Labordiagnostische Befunde  BSG erhöht  nur mäßige Erhöhung des CRP  α- und γ- Globuline in Elektrophorese erhöht  häufig Anämie  bereits vor Therapiebeginn leicht erhöhte Leberwerte Tuberkulose Diagnostik
  • 26. Typische Befunde: Fleckige Konsolidierungen Kavitationen dünn – oder dickwandig Noduläre peribronchioläre Infiltrate mit Tree in bud Tuberkulose Diagnostik HRCT
  • 27. Mikroskopie Ziehl- Neelsen-, Auramin Färbung Tuberkulose Diagnostik
  • 28. Kultur mit Speziesdifferenzierung: Loewenstein- Jensen- Medium - Kultur ist der GOLDSTANDARD - Bestehend aus einem Flüssigmedium und zwei festen Nährmedien - positive Befunde i. d. R. nach 3 Wochen - negative Befunde nach 8 Wochen Tuberkulose Diagnostik
  • 29. Untersuchungsmaterial Für kulturellen Nachweis Vielzahl von Materialen möglich: - Sputum, Bronchialsekret, BAL - Magennüchternsekret (mit Puffer versetzen) - Biopsiematerial (Lymphknoten) - Punktate(Pleurapunktat, Liquor, Pericardpunktat) - Urin, Knochenmark, Blut (KM u. Blut nur bei Immunsupprimierten sinnvoll) Wichtig: Biopsate (z.B. Lymphknoten) nativ zur Kultur Tuberkulose Diagnostik
  • 30. Interferon- ɣ basierte Testverfahren Tuberkulose Diagnostik Messen Vorhandensein aktivierbarer T-Lymphozyten
  • 31. THT: Einsatz seit über 100 Jahren Misst die zellvermittelte Immunantwort vom Typ einer verzögerten Hypersensitivität auf iatrogen zugeführte Proteine PPD (purified protein derivate) nach 48-72 h PPD: Mischung aus >200 verschiedenen Antigenen (auch M. tuberculosis und BCG und Umweltmykobakterien)  Kreuzreaktion nach Exposition zu Umweltmykobakterien oder BCG- Impfung Ursache einer falsch positiven Reaktion  Bei Immunsuppression auch falsch negative Ergebnisse möglich (schwere Tuberkuloseverlaufsformen) Tuberkulose Diagnostik
  • 32. Interferon- ɣ basierte in vitro Testverfahren Messen in vitro die Produktion von Interferon ɣ durch zirkulierende T-Zellen, welche gegenüber M. tuberculosis spezifischen Antigenen sensibilisiert worden sind. Basiert auf definierten Antigenen aus der sog RD1-Region von MBT (region of difference), nicht auf einem Antigengemisch wie PPD ! RD1- Region fehlt bei M. bovis BCG und bei den meisten Umweltmykobakterien ! Testergebnis wird durch frühere BCG- Impfungen bzw. durch Exposition gegenüber den meisten Umweltmykobakterien nicht beeinflußt  Sensitivität höher als THT  Spezifität höher als THT Dheda K, Udwadia ZF, Huggett JF et al.(2005) Utility of the antigen- specific interferon γ assay for the management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 11: 195- 202 Pai M, Riley LW,Colford JM jr(2004) Interferon γ assays in the immundiagnosis of tuberculosis: a systmatic review. Lancet Inf Dis 4: 761- 776 Rothel JS, Andersen P(2005) Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mendel- Mantoux test imminent? Expert Rev Anti Infect Ther 3: 981- 993 Tuberkulose Diagnostik
  • 33. In Deutschland seit 2004 kommerziell erhältliche Testverfahren 1.QuantiFERON®- TB Gold (In-Tube Test) - basierend auf ELISA- Technik - Quantitative Messung der Menge an sezerniertem Interferon γ aus Vollblut 2.T SPOT™ TB-Test - Nach Separation der Lymphozyten Messung der Anzahl der INF γ pro- duzierenden peripheren mononukleären Zellen (PBMC) Hauer B, Loddenkemper R, Detjen A et al.(2006) Interferon γ- Tests in der Tuberkulose- Diagnostik- aktueller Stand. Pneumologie 60: 29- 44 Tuberkulose Diagnostik
  • 35. Einsatzbereich IGRA  Gedacht zur Detektion einer LTBI  Sensitiver und spezifischer als THT  löst THT bei Umgebungsuntersuchungen in Zukunft ab Problem: Weiterhin keine Entscheidungshilfe ob LTBI oder behandlungsbedürftige TBC ! Außnahme: NEU Elispot in der BAL zum schnellen Nachweis einer aktiven pulmonalen TBC Tuberkulose Diagnostik
  • 36. NAT (PCR) - schnelles Ergebnis(1-2 Tage) - zum Beweis MBT-Komplex bei pos. Sputum (DD NTM)  Ein negatives Ergebnis bei mikroskopisch negativen Materialien schließt eine Tuberkulose nicht aus!!!  Ein pos. Ergebnis beweist keine behandlungsbedürftige TBC (Mykobakterielle Genprodukte u.U. noch Jahre nach Therapie nachweisbar! ) REINE NAT OHNE KULTURELLE VERFAHREN i.d.R NICHT AUSREICHEND Tuberkulose Diagnostik
  • 37. ZN-Färbung Sputum Röntgen-Thorax PCR 2 x negativ auf MBT Was liegt vor ?  NTM Tuberkulose Diagnostik Pat. mit typischen klinischen und radiologischen Befunden
  • 39. WICHTIG: Klassischer Beweis  pos. Kultur (Goldstandard !) Ein pos. Sputum plus pos. PCR ist nahezu beweisend ! Diagnose aber auch ohne Kultur/PCR etc. möglich ! z.B. bei typischen klinischen und radiologischen Befunden plus z.B. passende Histologie ! Eine Einzelmethode ist immer nur ein Mosaikstein! Tuberkulose Diagnostik
  • 40. KOMBINATIONSTHERAPIE - NIE MONOTHERAPIE - Dadurch Vermeiden bakterieller Resistenzentwicklung Fundamentalprinzip ALLER antituberkulotischen Therapien Tuberkulose Therapie
  • 41. Rifampicin (R) - Isoniazid (H) Pyrazinamid (Z) - Ethambutol (E) - Streptomycin (S) Kontinuierliche Applikation 1 x täglich morgens Tuberkulose Therapie Wie sieht das übliche, bei unkomplizierter Tuberkulose, einzusetzende Therapie- Regime aus? ERSTRANGTHERAPEUTIKA
  • 42. 2 Monate (ca. 12 Tbl.) INH plus RIFA plus PZA plus EMB Kontinuitätsphase INH plus RIFA Voraussetzung: 4 Monate (2-3 Tbl.) Kultur neg. nach spätestens 2 Monaten Bei voller Sensibilität kann EMB abgesetzt werden (nur noch 8 statt 12 Tbl. !) Tuberkulose Therapie Standardtherapie (6 Monate) Initialphase
  • 43. Rifampicin Isoniazid Pyrazinamid  Leber, Thrombopenie  Leber, Nervensystem  Leber, Urikämie Ethambutol Streptomycin  Visus  Gehör, Nieren Tuberkulose Therapie Mit welchen hauptsächlichen Nebenwirkungen ist bei der Therapie zu rechnen?  Sehtest vor Therapie !  Audiogramm vor Therapie !
  • 44. Im Falle einer bakteriellen Resistenz und/oder Medikamentenunverträglichkeit stehen zur Verfügung Amikacin oder Kanamycin oder Capreomycin i.v. Protionamid p.o. p-Aminosalicylsäure (PAS) i.v. Terizidon/Cycloserin p.o. Rifabutin p.o. Fluorchinolone p.o. (Linezolid p.o.) Tuberkulose Therapie
  • 45. Isoniazid (H) und Rifampicin (R) Tuberkulose Definition MDR- Tuberkulose MDR- Tuberkulose: Resistenz mindestens gegenüber:
  • 46. Isoniazid (H) und Rifampicin (R) + mindestens einem Fluorchinolon + einem der drei injizierbaren Medikamente Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin Tuberkulose Definition XDR- Tuberkulose XDR- Tuberkulose: Resistenz mindestens gegenüber:
  • 47. 1. 2. 3. 4. Alle wirksamen Erstlinienmedikamente Fluorchinolon Injizierbares Medikament PLUS weitere Zweitlinienmedikamente bis mind. 4-6 wirksame Medikamente  Therapiedauer MDR mindestens 24 Monate erforderlich! Tuberkulose Therapie Wie lange womit bei MDR/ XDR- Tuberkulose behandeln ???
  • 48. CD4 > 200 Zellen/μl CD4 100 < Zellen/μl ≤ 200 CD4 ≤ 100 Zellen/μl Zuerst Beendigung der Tuberkulosetherapie Start der HAART nach der Initialphase (2 Monate) Abhängig vom Patientenzustand/ keine Datenlage oder Empfehlungen http://www.bhiva.org Tuberkulose Therapie Tuberkulose und HIV- wie vorgehen ??? Prinzipien der Behandlung: grundsätzlich wie bei „normaler“ Tuberkulose ohne HIV Bei laufender HAART: „verträgliches TBC-Regime“ wählen (z.B. Rifabutin in red. Dosis statt Rifampicin bei Therapie mit PI) Falls möglich hat die Behandlung der Tuberkulose Vorrang Einstiegszeitpunkt in die HAART ist abhängig von der Zahl der T- Helferzellen:
  • 49. Problem Hepatotoxizität - häufig, potentiell gefährlich - Definiert als: Erhöhung der GOT oder GPT > 3fach oberer Normbereich mit Symptomen Erhöhung der GOT oder GPT > 5fach oberer Normbereich ohne Symptome Wenn GOT /GPT Titer < 2fach oberer Normbereich UND deutliche Symptombesserung  Erstrangmedikamente können stufenweise wieder eingeschlichen werden http://www.bhiva.org Tuberkulose Therapie
  • 50. Wie Vorgehen bei latenter Tuberkulose ??? Definition: Status persistierender Mykobakterien-spezifischer T-Zellantwort bei fehlender klinischer Evidenz für eine Tuberkulose -Erkrankung (Persistenz vitaler Bakterien im Organismus ohne Erkrankung ??)  falls THT und IGRA positiv und Ausschluß aktive TBC: Indikation zur Durchführung einer Chemopräventionstherapie bei Pat. < 50 Jahre CAVE: Unterschied Chemoprophylaxe ! Tuberkulose Therapie
  • 51. OBSOLET: RIFA und PZA Schwere Hepatitiden Tuberkulose Therapie Therapieoptionen bei LTBI - INH Monotherapie für insgesamt 9- 12 Monate (je nach Fachgesellschaft) - RIFA und INH für 3 Monate (BTS) - RIFA für 4 Monate (BTS)
  • 52. 32-jährige Pat. aus Peru mit Husten seit 8 Wochen, Nachtschweiß und Gewichtsverlust Tuberkulose Fallbeispiel 1
  • 53. Sputum: ZN + und PCR auf MBT pos Beginn 4fach-Therapie mit INH, RIFA, EMB, PZA  Mikroskopisch persistierend pos. Sputum ………. Tuberkulose Fallbeispiel 1
  • 54. Kultur aus Bronchialsekret:  MDR- TBC Tuberkulose Fallbeispiel 1
  • 55. 1. 2. 3. 4. Alle wirksamen Erstlinienmedikamente PLUS Fluorchinolon PLUS injizierbares Medikament PLUS weitere 2nd line Medikamente  EMB und SM  PLUS Levofloxacin  PLUS Terizidon, Protionamid Therapiedauer mind. 24 Monate (mind. 18 Monate nach neg. Kultur) Tuberkulose Fallbeispiel 1 Therapieprinzipien
  • 56. Im Verlauf nach 2 Monaten Sputum kulturell negativ……. Tuberkulose Fallbeispiel 1
  • 57. Röntgen: auffälliger Hilus li und Pleuraerguß links Tuberkulose Fallbeispiel 2 28-jähriger Pat. , HIV pos, HAART seit 5 Wochen , CD 4 145/µl Symptome: Husten, Dyspnoe, linksthorakale Schmerzen, Nachtschweiß. 4 kg in 3 Wochen abgenommen
  • 59. Sputum ZN +, PCR auf MBT pos  Offene Lungentuberkulose Therapiebeginn INH, RIFA, EMB, PZA Verlauf anhaltendes Fieber, zunehmende med. LK Kein Anhalt für alternative Infektion ! Tuberkulose Fallbeispiel 2
  • 60. Immunrekonstitution unter HAART und TBC-Therapie Tuberkulose Fallbeispiel 2
  • 61. TBC in D heute seltene Erkrankung Fälle heute „komplizierter“ (Immunsuppression insbes. HIV, Alter mit Komorbiditäten) Diagnose ist immer Puzzle aus versch. Befunden (PCR pos. heißt nicht zwingend TBC !) Trotz neuer diagnostischer Verfahren wie IGRA bleibt Kultur der Goldstandard Konsequente Therapie führt zu einer Heilungsrate von 80% Weltweit Inzidenz weiter zunehmend mit 2 großen Problemen: Koinfektion HIV/TBC und MDR/XDR-TBC Tuberkulose Zusammenfassung