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Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Ähnlich wie Tuberkulose, Teil 4. Tuberkulose in Behandlung. Therapie und Verlauf. Tuberkulose
Ähnlich wie Tuberkulose, Teil 4. Tuberkulose in Behandlung. Therapie und Verlauf. Tuberkulose (12)
Mehr von Wolfgang Geiler
Mehr von Wolfgang Geiler (20)
Tuberkulose, Teil 4. Tuberkulose in Behandlung. Therapie und Verlauf. Tuberkulose
- 1. Pneumologie Intensivkurs Innere Medizin Stuttgart 20.Januar 2010 Kim Husemann Klinik Schillerhöhe des Robert- Bosch- Krankenhauses Stuttgart Zentrum für Pneumologie, pneumologische Onkologie, Beatmungsmedizin und Thoraxchirurgie Solitudestr. 18 70839 Gerlingen Pneumonie Sarkoidose Interstitielle Lungenerkrankungen Tuberkulose
- 2. Tuberkulose Aktuelle Diagnose- und Therapiestrategien Pneumologie
- 5. TUBERKULOSE - gemeinsam mit AIDS und Malaria welt weit eine der häufigsten Infektionskrankheiten - Inzidenz weltweit steigt weiterhin - ca. 33% der Weltbevölkerung sind mit Mycobacterium tuberculosis infiziert - 2008 sterben weltweit ca. 1,8 Millionen Menschen HÄUFIGSTE LETALE, ABER POTENTIELL BEHANDELBARE INFEKTIONSKRANKHEIT WHO Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf Tuberkulose Epidemiologie
- 6. Geschätzte Inzidenzraten der Tuberkulose pro 100.000 Einwohner WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf Tuberkulose Epidemiologie
- 7. Geschätzte HIV Prävalenz bei neuen TBC-Fällen WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf Tuberkulose TBC und HIV
- 8. MDR weltweit 5% der neuen TBC-Fälle XDR inzwischen in 57 Ländern ! Tuberkulose Multiresistenz Migliori GB, Loddenkemper R, Blasi F, Raviglione MC(2007) Eur Respir J; 29:423-427,WHO- Report 2009. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO, Genf
- 9. XDR - Outbreak bei HIV pos. Pat. extrem hohe Mortalität
- 10. Inzidenz in Deutschland, Zahlen seit 10 Jahren halbiert ! : RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007 Tuberkulose Epidemiologie Deutschland 2008: 5,5 Fälle pro 100.000 Einwohner
- 11. Tuberkulose Epidemiologie Deutschland RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007
- 12. Tuberkulose Epidemiologie Risikogruppen Betroffen sind Ältere (> 65 Jahre), im Ausland geborene und bestimmte Risikogruppen RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007
- 13. Nach Geburtsland RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007 •Daten RKI für 2008 (to be published) Tuberkulose Epidemiologie Risikogruppen
- 14. Zusammenfassung Situation in D: TBC ist eine seltene Erkrankung, Inzidenz weiter abnehmend ! (Halbierung der Fallzahlen in den letzten 10 Jahren) Betroffen: Ältere, im Ausland geborene und Immunsupprimierte d.h. weniger Krankheitsfälle aber kompliziert durch - Immunsuppression (z.B. HIV) - Komorbiditäten im Alter - MDR und XDR auch in D Tuberkulose Epidemiologie in Deutschland
- 15. Mykobakterien sind aerobe, unbewegliche, stäbchenförmige Bakterien, die zu den Aktinomyceten gehören. Größe: 0,2-0,6µm x 1,0- 10µm. Grampositivität, Säurefestigkeit Tuberkulose Pathogenese
- 16. Tuberkuloseerreger sind alle dem M. tuberculosis- Komplex angehörigen Mykobakterienstämme (Meldepflicht nach ISG): - M. tuberculosis - M. bovis - M. africanum - M. microti - M. canetti - M. caprae Nicht aber: -M. bovis BCG nicht pathogen, keine Meldung erforderlich! Tuberkulose Pathogenese
- 17. Nicod LP, Pneumologie 2006. 3:266-272 Tuberkulose Pathogenese
- 18. Nicod LP, Pneumologie 2006. 3:266-272 Tuberkulose Pathogenese
- 19. Prozentualer Anteil der Organmanifestation nach betroffenem Hauptorgan RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007 Tuberkulose Organmanifestationen
- 20. Biopsie (Histologie) Kultur NAT (PCR) IGRA Mikroskopie PPD 23-Hauttest Diagnose einer behandlungsbedürftigen TBC Tuberkulose Diagnostik Klinische und radiologische Befunde PLUS
- 21. Klinische Befunde Unspezifisch ! Husten, Auswurf und Hämoptysen ? Subfebrile Temperaturen , Fieber, Nachtschweiß ? Gewichtsverlust ? Thoraxschmerz und Dyspnoe ? Symptome extrapulmonaler Herde Tuberkulose Diagnostik
- 22. Klinische Untersuchung Meist wenig ergiebig Pulmonale RG ? Hinweise Pleuraerguß? Vergrößerte LK ? Selten Erythema nodosum Tuberkulose Diagnostik
- 23. Labordiagnostische Befunde BSG erhöht nur mäßige Erhöhung des CRP α- und γ- Globuline in Elektrophorese erhöht häufig Anämie bereits vor Therapiebeginn leicht erhöhte Leberwerte Tuberkulose Diagnostik
- 26. Typische Befunde: Fleckige Konsolidierungen Kavitationen dünn – oder dickwandig Noduläre peribronchioläre Infiltrate mit Tree in bud Tuberkulose Diagnostik HRCT
- 27. Mikroskopie Ziehl- Neelsen-, Auramin Färbung Tuberkulose Diagnostik
- 28. Kultur mit Speziesdifferenzierung: Loewenstein- Jensen- Medium - Kultur ist der GOLDSTANDARD - Bestehend aus einem Flüssigmedium und zwei festen Nährmedien - positive Befunde i. d. R. nach 3 Wochen - negative Befunde nach 8 Wochen Tuberkulose Diagnostik
- 29. Untersuchungsmaterial Für kulturellen Nachweis Vielzahl von Materialen möglich: - Sputum, Bronchialsekret, BAL - Magennüchternsekret (mit Puffer versetzen) - Biopsiematerial (Lymphknoten) - Punktate(Pleurapunktat, Liquor, Pericardpunktat) - Urin, Knochenmark, Blut (KM u. Blut nur bei Immunsupprimierten sinnvoll) Wichtig: Biopsate (z.B. Lymphknoten) nativ zur Kultur Tuberkulose Diagnostik
- 30. Interferon- ɣ basierte Testverfahren Tuberkulose Diagnostik Messen Vorhandensein aktivierbarer T-Lymphozyten
- 31. THT: Einsatz seit über 100 Jahren Misst die zellvermittelte Immunantwort vom Typ einer verzögerten Hypersensitivität auf iatrogen zugeführte Proteine PPD (purified protein derivate) nach 48-72 h PPD: Mischung aus >200 verschiedenen Antigenen (auch M. tuberculosis und BCG und Umweltmykobakterien) Kreuzreaktion nach Exposition zu Umweltmykobakterien oder BCG- Impfung Ursache einer falsch positiven Reaktion Bei Immunsuppression auch falsch negative Ergebnisse möglich (schwere Tuberkuloseverlaufsformen) Tuberkulose Diagnostik
- 32. Interferon- ɣ basierte in vitro Testverfahren Messen in vitro die Produktion von Interferon ɣ durch zirkulierende T-Zellen, welche gegenüber M. tuberculosis spezifischen Antigenen sensibilisiert worden sind. Basiert auf definierten Antigenen aus der sog RD1-Region von MBT (region of difference), nicht auf einem Antigengemisch wie PPD ! RD1- Region fehlt bei M. bovis BCG und bei den meisten Umweltmykobakterien ! Testergebnis wird durch frühere BCG- Impfungen bzw. durch Exposition gegenüber den meisten Umweltmykobakterien nicht beeinflußt Sensitivität höher als THT Spezifität höher als THT Dheda K, Udwadia ZF, Huggett JF et al.(2005) Utility of the antigen- specific interferon γ assay for the management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 11: 195- 202 Pai M, Riley LW,Colford JM jr(2004) Interferon γ assays in the immundiagnosis of tuberculosis: a systmatic review. Lancet Inf Dis 4: 761- 776 Rothel JS, Andersen P(2005) Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mendel- Mantoux test imminent? Expert Rev Anti Infect Ther 3: 981- 993 Tuberkulose Diagnostik
- 33. In Deutschland seit 2004 kommerziell erhältliche Testverfahren 1.QuantiFERON®- TB Gold (In-Tube Test) - basierend auf ELISA- Technik - Quantitative Messung der Menge an sezerniertem Interferon γ aus Vollblut 2.T SPOT™ TB-Test - Nach Separation der Lymphozyten Messung der Anzahl der INF γ pro- duzierenden peripheren mononukleären Zellen (PBMC) Hauer B, Loddenkemper R, Detjen A et al.(2006) Interferon γ- Tests in der Tuberkulose- Diagnostik- aktueller Stand. Pneumologie 60: 29- 44 Tuberkulose Diagnostik
- 35. Einsatzbereich IGRA Gedacht zur Detektion einer LTBI Sensitiver und spezifischer als THT löst THT bei Umgebungsuntersuchungen in Zukunft ab Problem: Weiterhin keine Entscheidungshilfe ob LTBI oder behandlungsbedürftige TBC ! Außnahme: NEU Elispot in der BAL zum schnellen Nachweis einer aktiven pulmonalen TBC Tuberkulose Diagnostik
- 36. NAT (PCR) - schnelles Ergebnis(1-2 Tage) - zum Beweis MBT-Komplex bei pos. Sputum (DD NTM) Ein negatives Ergebnis bei mikroskopisch negativen Materialien schließt eine Tuberkulose nicht aus!!! Ein pos. Ergebnis beweist keine behandlungsbedürftige TBC (Mykobakterielle Genprodukte u.U. noch Jahre nach Therapie nachweisbar! ) REINE NAT OHNE KULTURELLE VERFAHREN i.d.R NICHT AUSREICHEND Tuberkulose Diagnostik
- 37. ZN-Färbung Sputum Röntgen-Thorax PCR 2 x negativ auf MBT Was liegt vor ? NTM Tuberkulose Diagnostik Pat. mit typischen klinischen und radiologischen Befunden
- 39. WICHTIG: Klassischer Beweis pos. Kultur (Goldstandard !) Ein pos. Sputum plus pos. PCR ist nahezu beweisend ! Diagnose aber auch ohne Kultur/PCR etc. möglich ! z.B. bei typischen klinischen und radiologischen Befunden plus z.B. passende Histologie ! Eine Einzelmethode ist immer nur ein Mosaikstein! Tuberkulose Diagnostik
- 40. KOMBINATIONSTHERAPIE - NIE MONOTHERAPIE - Dadurch Vermeiden bakterieller Resistenzentwicklung Fundamentalprinzip ALLER antituberkulotischen Therapien Tuberkulose Therapie
- 41. Rifampicin (R) - Isoniazid (H) Pyrazinamid (Z) - Ethambutol (E) - Streptomycin (S) Kontinuierliche Applikation 1 x täglich morgens Tuberkulose Therapie Wie sieht das übliche, bei unkomplizierter Tuberkulose, einzusetzende Therapie- Regime aus? ERSTRANGTHERAPEUTIKA
- 42. 2 Monate (ca. 12 Tbl.) INH plus RIFA plus PZA plus EMB Kontinuitätsphase INH plus RIFA Voraussetzung: 4 Monate (2-3 Tbl.) Kultur neg. nach spätestens 2 Monaten Bei voller Sensibilität kann EMB abgesetzt werden (nur noch 8 statt 12 Tbl. !) Tuberkulose Therapie Standardtherapie (6 Monate) Initialphase
- 43. Rifampicin Isoniazid Pyrazinamid Leber, Thrombopenie Leber, Nervensystem Leber, Urikämie Ethambutol Streptomycin Visus Gehör, Nieren Tuberkulose Therapie Mit welchen hauptsächlichen Nebenwirkungen ist bei der Therapie zu rechnen? Sehtest vor Therapie ! Audiogramm vor Therapie !
- 44. Im Falle einer bakteriellen Resistenz und/oder Medikamentenunverträglichkeit stehen zur Verfügung Amikacin oder Kanamycin oder Capreomycin i.v. Protionamid p.o. p-Aminosalicylsäure (PAS) i.v. Terizidon/Cycloserin p.o. Rifabutin p.o. Fluorchinolone p.o. (Linezolid p.o.) Tuberkulose Therapie
- 45. Isoniazid (H) und Rifampicin (R) Tuberkulose Definition MDR- Tuberkulose MDR- Tuberkulose: Resistenz mindestens gegenüber:
- 46. Isoniazid (H) und Rifampicin (R) + mindestens einem Fluorchinolon + einem der drei injizierbaren Medikamente Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin Tuberkulose Definition XDR- Tuberkulose XDR- Tuberkulose: Resistenz mindestens gegenüber:
- 47. 1. 2. 3. 4. Alle wirksamen Erstlinienmedikamente Fluorchinolon Injizierbares Medikament PLUS weitere Zweitlinienmedikamente bis mind. 4-6 wirksame Medikamente Therapiedauer MDR mindestens 24 Monate erforderlich! Tuberkulose Therapie Wie lange womit bei MDR/ XDR- Tuberkulose behandeln ???
- 48. CD4 > 200 Zellen/μl CD4 100 < Zellen/μl ≤ 200 CD4 ≤ 100 Zellen/μl Zuerst Beendigung der Tuberkulosetherapie Start der HAART nach der Initialphase (2 Monate) Abhängig vom Patientenzustand/ keine Datenlage oder Empfehlungen http://www.bhiva.org Tuberkulose Therapie Tuberkulose und HIV- wie vorgehen ??? Prinzipien der Behandlung: grundsätzlich wie bei „normaler“ Tuberkulose ohne HIV Bei laufender HAART: „verträgliches TBC-Regime“ wählen (z.B. Rifabutin in red. Dosis statt Rifampicin bei Therapie mit PI) Falls möglich hat die Behandlung der Tuberkulose Vorrang Einstiegszeitpunkt in die HAART ist abhängig von der Zahl der T- Helferzellen:
- 49. Problem Hepatotoxizität - häufig, potentiell gefährlich - Definiert als: Erhöhung der GOT oder GPT > 3fach oberer Normbereich mit Symptomen Erhöhung der GOT oder GPT > 5fach oberer Normbereich ohne Symptome Wenn GOT /GPT Titer < 2fach oberer Normbereich UND deutliche Symptombesserung Erstrangmedikamente können stufenweise wieder eingeschlichen werden http://www.bhiva.org Tuberkulose Therapie
- 50. Wie Vorgehen bei latenter Tuberkulose ??? Definition: Status persistierender Mykobakterien-spezifischer T-Zellantwort bei fehlender klinischer Evidenz für eine Tuberkulose -Erkrankung (Persistenz vitaler Bakterien im Organismus ohne Erkrankung ??) falls THT und IGRA positiv und Ausschluß aktive TBC: Indikation zur Durchführung einer Chemopräventionstherapie bei Pat. < 50 Jahre CAVE: Unterschied Chemoprophylaxe ! Tuberkulose Therapie
- 51. OBSOLET: RIFA und PZA Schwere Hepatitiden Tuberkulose Therapie Therapieoptionen bei LTBI - INH Monotherapie für insgesamt 9- 12 Monate (je nach Fachgesellschaft) - RIFA und INH für 3 Monate (BTS) - RIFA für 4 Monate (BTS)
- 52. 32-jährige Pat. aus Peru mit Husten seit 8 Wochen, Nachtschweiß und Gewichtsverlust Tuberkulose Fallbeispiel 1
- 53. Sputum: ZN + und PCR auf MBT pos Beginn 4fach-Therapie mit INH, RIFA, EMB, PZA Mikroskopisch persistierend pos. Sputum ………. Tuberkulose Fallbeispiel 1
- 54. Kultur aus Bronchialsekret: MDR- TBC Tuberkulose Fallbeispiel 1
- 55. 1. 2. 3. 4. Alle wirksamen Erstlinienmedikamente PLUS Fluorchinolon PLUS injizierbares Medikament PLUS weitere 2nd line Medikamente EMB und SM PLUS Levofloxacin PLUS Terizidon, Protionamid Therapiedauer mind. 24 Monate (mind. 18 Monate nach neg. Kultur) Tuberkulose Fallbeispiel 1 Therapieprinzipien
- 56. Im Verlauf nach 2 Monaten Sputum kulturell negativ……. Tuberkulose Fallbeispiel 1
- 57. Röntgen: auffälliger Hilus li und Pleuraerguß links Tuberkulose Fallbeispiel 2 28-jähriger Pat. , HIV pos, HAART seit 5 Wochen , CD 4 145/µl Symptome: Husten, Dyspnoe, linksthorakale Schmerzen, Nachtschweiß. 4 kg in 3 Wochen abgenommen
- 59. Sputum ZN +, PCR auf MBT pos Offene Lungentuberkulose Therapiebeginn INH, RIFA, EMB, PZA Verlauf anhaltendes Fieber, zunehmende med. LK Kein Anhalt für alternative Infektion ! Tuberkulose Fallbeispiel 2
- 60. Immunrekonstitution unter HAART und TBC-Therapie Tuberkulose Fallbeispiel 2
- 61. TBC in D heute seltene Erkrankung Fälle heute „komplizierter“ (Immunsuppression insbes. HIV, Alter mit Komorbiditäten) Diagnose ist immer Puzzle aus versch. Befunden (PCR pos. heißt nicht zwingend TBC !) Trotz neuer diagnostischer Verfahren wie IGRA bleibt Kultur der Goldstandard Konsequente Therapie führt zu einer Heilungsrate von 80% Weltweit Inzidenz weiter zunehmend mit 2 großen Problemen: Koinfektion HIV/TBC und MDR/XDR-TBC Tuberkulose Zusammenfassung
- 62. Tuberkulose