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39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
- 1. PD Dr. Martin Grünewald Klinikum Heidenheim Gerinnung
- 2. Gerinnung Physiologie Aufrechterhaltung von Blutfluss Ermöglichung von Dysfunktion Hämorrhagie Dysfunktion Thrombose Wiederherstellung d. Blutgerinnung Gefäßstruktur Dysfunktion Gewebeanomalie
- 3. Endothel – Grenze zwischen Intravasalraum (eher antikoagulatorisch) und Extravasalraum (eher pro- koagulatorisch) Thrombozyten – zelluläre Elemente der Blutgerinnung, Frühphase der Hämostase Gerinnungsfaktoren – gelöste Elemente der Blut- gerinnung, definitive Hämostase Gerinnung Physiologie
- 7. Initiation Amplification Propagation Gerinnung PhysiologieA cell based model of haemosta
- 8. Enzymaffinität und –aktivität ist abhängig von umgebender Phase und Bindungsstatus Gerinnung Physiologie
- 9. Firm adhesion Leukocyte PSGL-1 L-selectin PSGL-1 Ligand P-selectin E-selectin Endothelium GP Ia/IIa Platelet P-selectin GP Ib P-selectin Collagen VWF Endothelium Platelet Integrins (GP IIb/IIIa and others) VWF, Fibrinogen, Fibronectin Endothelium Leukocyte Integrins (Mac - 1 and others) ICAM-1, VCAM-1 and others Endothelium Tethering, translocation & rolling Leukocyte Platelet Endothelium Blood flow Gerinnung Physiologie
- 10. Diese Mechanismen erklären, woher das Gerinnungssystem weiß, wann es wo wie und wie lange aktiv sein muss Gerinnung Physiologie
- 11. Diese Mechanismen erklären, woher das Gerinnungssystem weiß, wann es wo wie und wie lange aktiv sein muss Gerinnung Physiologie
- 12. Diese Mechanismen erklären, woher das Gerinnungssystem weiß, wann es wo wie und wie lange aktiv sein muss Gerinnung Physiologie
- 14. Blutplättchen Gewebefaktor (TF) Fibrin Plättchen + TF TF + Fibrin Plättchen + Fibrin Plättchen + Fibrin + TF Gerinnung Physiologie
- 22. Anamnese Blutungsanamnese Familienanamnese Körperlicher Untersuchungsbefund Orientierende Laboruntersuchungen Spezielle Laboruntersuchungen Gerinnung Diagnostik
- 23. Vererbte, erworbene Blutungsneigung? Geschlecht? Schweregrad (spontan)? Blutungstyp: Plasmatisch (Hämatom), thrombozytär (Petechien), Schleimhauttyp? Soforttyp, Intervalltyp? Assoziation mit Medikamenten, Nikotin, anderen Faktoren (Blutungstagebuch)? Gerinnung Diagnostik
- 24. Periorale (oder andere Lokalisationen!) Teleangiektasien? Hämatome lokalisiert (Hüfte), ubiquitär, Haut, Schleimhäute (!) ? Spontane, induzierte (postpunktionelle) Petechien der Haut oder Schleimhäute? Hauthyperpigmentierung? Gerinnung Diagnostik
- 28. Gerinnung Diagnostik Experience based Ratschlag: ● Fibrinogen und Antithrombin gehören auch mit dazu.
- 29. Gerinnung Diagnostik Fallstricke der Basisdiagnostik (prä-) analytische Artefakte keine Validierung für Fragestellung keine quantitative Aussagekraft unspezifische Resultate
- 36. GerinnungDiathese Hämorrhagische … à propos Medikamente
- 37. GerinnungDiathese Hämorrhagische Therapieoptionen Noxenstopp ► Hypothermie (<34°C), Azidose (pH<7.2), Hypocalciämie, Medikamente, Infekt/DIC, Anämie Hämostyptika ►DDAVP, FFP, rhFVIIa Antidota ► Protamin, PPSB, Vitamin K, Dialyse/HF Antifibrinolytika ► Tranexamsäure Spezifika ► VWF Konzentrate, Einzelfaktorkonzentrate, Thrombozyten- konzentrate
- 39. Thromboseinzidenz in einem Normalkollektiv Gerinnung Thrombophile Diathese
- 41. Erworbene Thromboserisikofaktoren (SIRIUS ProJekt) Gerinnung Thrombophile Diathese
- 42. Schwangerschaft (%) Thromboserate pro 60 50 40 30 20 10 0 FA negativ FA positiv F II-, F V- MutationPC-, PS- Mangel AT Mangel 60 50 40 30 20 10 0 Eigenanamnese negativ positiv Gerinnung Thrombophile Diathese
- 45. Präzipitierende Faktoren Prädisponierende Faktoren Bei hohem prädisponierendem Risiko genügen geringe präzipitierende Risiken zur Schwellwertüberschreitung = ‚Idiopathische‘ Thromboembolie; Rezidivrisiko hoch Bei niedrigem prädisponierendem Risiko sind ausgeprägte präzipitierende Risiken zur Schwellwertüberschreitung nötig = ‚Klassische‘ Thromboembolie; Rezidivrisiko niedrig
- 47. Thromboembolien ‚passieren‘ nicht. Sie entstehen wenn mehrere prädisponierende und präzipitierende Risiken zu einem ausreichend hohen Gesamtrisiko kumulieren. Gerinnung Thrombophile Diathese
- 48. 25% aller venösen Thromboembolien sind mit Krankenhausaufenthalten assoziiert 50 – 75% aller Thromboembolien im Krankenhaus treten im Bereich der Inneren Medizin auf ca. 70% aller Thrombosen bleiben asymptomatisch Ohne Prophylaxe lassen sich phlebographisch bei 10- 15% und sonographisch bei 5% Thrombosen nachweisen; proximale TVT 2-5%, LAE 0.3-1.5% Gerinnung Thrombophile Diathese
- 49. Nach Registerdaten erhalten im Mittel nur 32% aller Hochrisikopatienten eine Prophylaxe Nur 42% von 2726 Patienten mit einer symptomatischen Thrombose hatten irgendeine Prophylaxe erhalten Fortbildungsprogramme und Computer-basierte Erinnerungssysteme führen zu einer Steigerung der Heparinprophylaxe von 15 auf 34% und zu einer Abnahme symptomatischer TVT von 8.2 auf 4.9% Gerinnung Thrombophile Diathese
- 50. ‚Beherrschtes‘ Risiko (risk reduction) 44- 63%; ‚übrig bleibendes Risiko‘ 37-56%! Gerinnung Thrombophile Diathese
- 51. Zugelassene Präparate zur Prophylaxe ► UFHeparin, zahlreiche NMHeparine, Fondaparinux, Danaparoid, Vitamin K Antagonisten; Lepirudin, Argatroban bei HIT2; Rivaroxaban, Dabigatran bislang nur bei TEP Zugelassene Präparate zur Therapie ► UFHeparin, mehrere NMHeparine, Fondaparinux; Lepirudin, Argatroban bei HIT2; Bivalirudin bei ACS Gerinnung Thrombophile Diathese e e CAVE! Aen als i An An
- 52. Inhibitoren der Thrombinbildung Inhibitoren der Thrombinaktivität UF Heparin Hirudin Melagatran Argatroban Bivalirudin Dabigatran Indirekte Inhibitoren UF Heparin LMW Heparin Fondaparinux Idraparinux LMW Heparin Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban Otamixaban Direkte Inhibitoren Hirudin Melagatran Argatroban Bivalirudin Dabigatran Rivaroxaban LY-517717 DU-176b PRT054021 YM-150 DX-9065a Apixaban Otamixaban LY-517717 DU-176b PRT054021 YM-150 DX-9065a Gerinnung Thrombophile Diathese
- 53. Richtwert: Nach 10 Jahren 30% Rezidive Dauerantikoagulation für alle? Tödliche Blutungen unter OAC 1/171 Jahre! Thromboembolierezidivrisiko Gerinnung Thrombophile Diathese
- 56. TVT rezidivieren als TVT LAE rezidivieren als LAE! Gerinnung Thrombophile Diathese Thromboembolierezidiv: In welcher Form?
- 57. 15.0% 2.9% 6.2% PROLONG: D-Dimer und Thrombose-Rezidivrisiko Gerinnung Thrombophile Diathese
- 58. aller Rezidive - 5 Jahre: 21% postOP+CUS normal: 0% Thrombophilie+CUS abnormal: 23% CUS abnormal 2 Jahre: 13% Gerinnung Bei 41/58 (71%) Thrombophile Diathese
- 59. Wieso bekommen so viele Menschen Thrombosen? Und wieso kann man Blut überhaupt ‚verdünnen‘? Gerinnung Thrombophile Diathese
- 60. Gerinnung Thrombophile Diathese Neue Antikoagulanzien – warum? Problem Akzeptanz
- 61. Behandlungsdauer unterhalb des Zielbereichs oberhalb des Zielbereichs im Zielbereich Gerinnung Thrombophile Diathese Neue Antikoagulanzien – warum? Problem Zielbereich
- 62. Vitamin K bei oraler Antikoagulanzienbehandlung? Soll man den Teufel mit dem Beelzebub austreiben? Man 'soll' nicht… aber man kann! Gerinnung Thrombophile Diathese
- 63. Neue Antikoagulanzien – warum? Problem Wirksamkeit Gerinnung Thrombophile Diathese
- 64. Neue Antikoagulanzien – Substanzüberblick Gerinnung Thrombophile Diathese Teils kritisch zu betrachten
- 65. Neue Antikoagulanzien – Wirkweise & Monitoring Gerinnung Thrombophile Diathese
- 66. Neue Antikoagulanzien – RELY: Dabigatran bei VHF Gerinnung Thrombophile Diathese Stroke: W 1.69% D110 1.53% D150 1.11%; MaJor Bleed: W 3.36% D110 2.71% D150 3.11% [per year]
- 69. Thrombophile Diathese Gerinnung Thrombozytenhemmer Clopidogrel Prasugrel Elinogrel Cangrelor Ticagrelor PAR Inhibitoren Abciximab Tirofiban Eptifibatide COX Inhibitoren P2Y12
- 70. Thrombophile Diathese Gerinnung Neue Antikoagulanzien: Trends im drug design unspezifisch spezifisch indirekt direkt irreversibel reversibel individuelle Dosis fixe Dosis pro-drug active drug Monitoring üblich Monitoring schwierig Ambivalent: Xa vs IIa Inhibition; enteral vs parenteral
- 71. Jedwede Änderung einer indizierte Antikoagulation bedarf eines triftigen Grundes!