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PD Dr. Martin Grünewald
Klinikum Heidenheim
Gerinnung
Gerinnung
Physiologie
Aufrechterhaltung von
Blutfluss
Ermöglichung von
Dysfunktion
Hämorrhagie
Dysfunktion
Thrombose
Wiederherstellung d.
Blutgerinnung Gefäßstruktur
Dysfunktion
Gewebeanomalie
Endothel – Grenze zwischen Intravasalraum (eher
antikoagulatorisch) und Extravasalraum (eher pro-
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gerinnung, definitive Hämostase
Gerinnung
Physiologie
Gerinnung
Physiologie
PS+
aPC
TM
IIa
TM
Fibrinolyse
Fibrin
TAFI
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GP Ia/IIa
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P-selectin
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Endothelium
Platelet
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Diese Mechanismen erklären, woher das
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Gerinnung
Diagnostik
Fallstricke der Basisdiagnostik
(prä-) analytische Artefakte
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Gerinnung
Diagnostik
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
bei 11.
Nachw g
er
rung
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
… à propos Medikamente
GerinnungDiathese
Hämorrhagische
Therapieoptionen
Noxenstopp ► Hypothermie (<34°C), Azidose (pH<7.2), Hypocalciämie,
Medikamente, Infekt/DIC, Anämie
Hämostyptika ►DDAVP, FFP, rhFVIIa
Antidota ► Protamin, PPSB, Vitamin K, Dialyse/HF
Antifibrinolytika ► Tranexamsäure
Spezifika ► VWF Konzentrate, Einzelfaktorkonzentrate, Thrombozyten-
konzentrate
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Thromboseinzidenz in einem Normalkollektiv
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Erworbene Thromboserisikofaktoren (SIRIUS ProJekt)
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Schwangerschaft (%)
Thromboserate pro
60
50
40
30
20
10
0
FA negativ FA positiv
F II-, F V- MutationPC-, PS- Mangel AT Mangel
60
50
40
30
20
10
0
Eigenanamnese
negativ positiv
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Kumulatives Thromboserisiko
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Kumulatives Thromboserisiko
Präzipitierende
Faktoren
Prädisponierende
Faktoren
Bei hohem prädisponierendem
Risiko genügen geringe
präzipitierende Risiken zur
Schwellwertüberschreitung =
‚Idiopathische‘ Thromboembolie;
Rezidivrisiko hoch
Bei niedrigem prädisponierendem
Risiko sind ausgeprägte
präzipitierende Risiken zur
Schwellwertüberschreitung nötig =
‚Klassische‘ Thromboembolie;
Rezidivrisiko niedrig
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Thromboembolien ‚passieren‘ nicht.
Sie entstehen wenn mehrere
prädisponierende und präzipitierende
Risiken zu einem ausreichend hohen
Gesamtrisiko kumulieren.
Gerinnung
Thrombophile Diathese
25% aller venösen Thromboembolien sind mit
Krankenhausaufenthalten assoziiert
50 – 75% aller Thromboembolien im Krankenhaus
treten im Bereich der Inneren Medizin auf
ca. 70% aller Thrombosen bleiben asymptomatisch
Ohne Prophylaxe lassen sich phlebographisch bei 10-
15% und sonographisch bei 5% Thrombosen
nachweisen; proximale TVT 2-5%, LAE 0.3-1.5%
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Nach Registerdaten erhalten im Mittel nur 32% aller
Hochrisikopatienten eine Prophylaxe
Nur 42% von 2726 Patienten mit einer
symptomatischen Thrombose hatten irgendeine
Prophylaxe erhalten
Fortbildungsprogramme und Computer-basierte
Erinnerungssysteme führen zu einer Steigerung der
Heparinprophylaxe von 15 auf 34% und zu einer
Abnahme symptomatischer TVT von 8.2 auf 4.9%
Gerinnung
Thrombophile Diathese
‚Beherrschtes‘ Risiko (risk reduction) 44-
63%; ‚übrig bleibendes Risiko‘ 37-56%!
Gerinnung
Thrombophile Diathese
Zugelassene Präparate zur Prophylaxe ► UFHeparin,
zahlreiche NMHeparine, Fondaparinux, Danaparoid, Vitamin K
Antagonisten; Lepirudin, Argatroban bei HIT2; Rivaroxaban, Dabigatran
bislang nur bei TEP
Zugelassene Präparate zur Therapie ► UFHeparin, mehrere
NMHeparine, Fondaparinux; Lepirudin, Argatroban bei HIT2; Bivalirudin bei
ACS
Gerinnung
Thrombophile Diathese
e
e
CAVE! Aen als i
An
An
Inhibitoren der
Thrombinbildung
Inhibitoren der
Thrombinaktivität
UF Heparin
Hirudin
Melagatran
Argatroban
Bivalirudin
Dabigatran
Indirekte
Inhibitoren
UF Heparin
LMW Heparin
Fondaparinux
Idraparinux
LMW Heparin
Fondaparinux
Idraparinux
Rivaroxaban
Apixaban
Otamixaban
Direkte
Inhibitoren
Hirudin
Melagatran
Argatroban
Bivalirudin
Dabigatran
Rivaroxaban
LY-517717
DU-176b
PRT054021
YM-150
DX-9065a
Apixaban
Otamixaban
LY-517717
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Gerinnung
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Stroke: W 1.69% D110 1.53% D150 1.11%;
MaJor Bleed: W 3.36% D110 2.71% D150 3.11% [per year]
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Thrombophile Diathese
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