Transfusionsmedizin.Plasmaderivate. Plasma und Plasmaderivate.FFP. DIC.Störung der Hämostase Gerinnung und Fibrinolyse.Komponenten des Blutsystems Virusprävalenzen auch abgetötete Partikel der Bevölkerung im Vergleich zu den Blutspendern mit unbekannten Antigenen Gleiche Sorgfalt gegenüber Fehltests, die bisher erfolgt.

1. Querschnittsbereich 4 (QB4)
Vorlesungsteil –
Transfusionsmedizin
Therapie
mit Plasma und
Plasmaderivaten
PD Dr. med. R. Henschler

2. Blutkomponenten
Erythrozyten (EK)
Vollblut Thrombozyten (TK)
Plasma (GFP)

3. Gefrorenes Frischplasma (GFP)
Herstellung:
aus 500ml Vollblut in 60 ml CPD
Ausgabe: nach 4-monatiger
Quarantänelagrung (-30oC)
Inhalt: ca. 250g
1 ml = 0,68 - 0,83 ml
gerinnungsaktives Plasma
Lagerung: (-30oC) für 2 Jahre

4. Gefrorenes Frisch-Plasma (GFP)
Synonym: FFP (fresh frozen plasma)
Definition:
der antikoagulierte, flüssige Anteil einer Einheit (=500 ml)
frisch entnommenen Blutes
zentrifugiert, getrennt und innerhalb von 6 Stunden nach
Entnahme tiefgefroren (-18°C oder kälter)
bis zur Transfusion bei -30°C (oder kälter) gelagert
Volumen: ca. 200-250 ml
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln

5. aus einer Einzelspende (alternativ: Pool) hergestellt mittels:
Apherese/Plasmapherese
durch Zentrifugation einer Vollblutspende
für GFP besteht Patienten- + Produkt-bezogene
Chargendokumentationspflicht (§14 TG)!
Gefrorenes Frisch-Plasma (GFP) - II
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln

6. GFP - Qualitätskriterien
Schockgefrieren innerhalb 6-8 h nach Entnahme
vollständiges Gefrieren < 1h (< - 30°C)
Faktor VIII-Gehalt (mindestens > 0,7 IE/ml)1
Infektionsmarker; Quarantänelagerung (4-6 Mo.)
[Pool: Infektionsmarker; Virusinaktivierung (SD-Verfahren)]
zulässiger Restzellgehalt:
Erythrozyten < 6.000/µl
Leukozyten < 500/µl
Thrombozyten < 20.000/µl
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln
1 = Empfehlungen Europarat und WHO
zu Blut- u. Blutzubereitungen (12/95);
Bundesanzeiger 48 (1996)

7. GFP - Zusammensetzung
enthält das gesamte Spektrum des flüssigen Blutes in
physiologischer Konzentration
sämtliche Plasmaproteine
* nicht aktivierte Gerinnungsfaktoren u.
* deren Inhibitoren,
* Albumin,
* Immunglobuline
u.v.a.
Hiller E., Riess H.: Hämorrhagische Diathese und
Thrombose; 2. Aufl. 1998; WVG; 171
Blood safety in the European Community: An initiative for
optimal use; Wildbad Kreuth, Germany, 1999; pp. 119-126

8. GFP - Gehalt an Gerinnungsfaktoren
Eine internationale Einheit (IE) an Gerinnungsfaktor
bzw. -Inhibitor ist ...
... die Aktivität, die in 1 ml (Normal-)Plasma (=100%)
enthalten ist.
Sie unterliegt interindividuellen Schwankungen zwischen
60-140% (entspr. 0,6-1,4 IE/ml).
Aktivität der Gerinnungsfaktoren im aufgetauten Plasma
muß mind. 70% der ursprünglichen Aktivität im
Spenderplasma betragen
Blood safety in the European Community: An initiative for
optimal use; Wildbad Kreuth, Germany, 1999; pp. 119-126

9. Plasmatische Komponenten
des Hämostasesystems
Thrombin
Pro-
Thrombin
Xa
Fibrinogen
Fibrin
XIIIa
VIIIa
Va
XIIa
XIa
IXa
VIIa/
Tissue Factor
Anti-
thrombin
activated
Protein C
Protein S
TFPI
D-Dimers
adapted from Luxembourg et al., 2007
Plasmin
Antiplasmin

10. Therapie mit Gefrorenem
Frischplasma
Manifeste Blutung bei
Verlust-/ Verdünnungskoagulopathie
Massivtransfusionen > 10 EK in 24h
DIC (plus: Grunderkrankung behandeln)
komplexe Gerinnungsstörungen, z.B. Lebertransplantationen,
Hepatopathie
Alle Koagulopathien
Notfallsubstitution
Intrauterin, Neugeborene: Austauschtransfusion
Practice Guidelines, Am Assoc of Anaethesiologists, 1996
Guidelines, UK Committe for Standards in Hematology
Leitlinien der Bundesärztekammer, 2003

11. Gerinnungs- und Fibrinolysesystem:
Modellvorstellung
Gerinnungsfaktoren
Fibrinolyseinhibitoren
Thrombozyten
hämostatisch
notwendige
Mindestkonz.
Fibrinolysefaktoren
Gerinnungsinhibitoren
Gefässwand
fibrinolytisch
notwendige
Mindestkonz.

12. GFP - Indikationen
Notfallbehandlung bei klinisch manifester
Blutungsneigung
z.B. Blutung bei invasiven Massnahmen in der Intensivtherapie
akute Blutung infolge komplexer Störungen des
Hämostasesystems, insbesondere bei schweren
Leberparenchymschäden mit Synthesestörungen
z.B. Lebertransplantation
z.B. Asparaginasetherapie
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln

13. Störung der Hämostase
Verletzung
==> Blutung

14. GFP - Indikationen
Notfallbehandlung bei klinisch manifester
Blutungsneigung
z.B. Blutung bei invasiven Massnahmen in der Intensivtherapie
akute Blutung infolge komplexer Störungen des
Hämostasesystems, insbesondere bei schweren
Leberparenchymschäden mit Synthesestörungen
z.B. Lebertransplantation
z.B. Asparaginasetherapie
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln

15. Leberinsuffizienz: Modellvorstellung

16. GFP - Indikationen - II
Verbrauchskoagulopathie (DIC)
zusätzl. zu AT III, keine prophylaktische Gabe!
Priorität hat die Behandlung der Grunderkrankung
Verlust- oder Verdünnungskoagulopathie
z.B. Polytrauma
z.B. intra- und perioperative Massivtransfusionen (>10EK/24h)
(Sofortige Aufhebung des Effekts oraler Antikoagulantien
vom Coumarintyp1) --> PPSB!
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln
1 = American Society of Anesthesiologists 1996

17. Störung der Balance auf niedrigem Niveau
Massenblutung
DIC verstärkt
OP
DIC

18. DIC: Klinisches Bild
DIC
Systemische Aktivierung des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems
(z.B. durch TF)
Thrombin
Disseminierte
Intravaskuläre
Fibrinbildung
Plasmin
Verbrauch von Thrombozyten
Verbrauch von Gerinnungs-
faktoren
Verbrauch von Inhibitoren
Fibrin(ogen)-Spaltprodukte
Mikrovaskuläre
Thrombosen und
Multiorganversagen
Disseminierte
Blutungen
modifiziert nach Levi et al., Sem. Thromb. Hemost. 2001;27: 569-75

19. Weitere Indikationen von GFP
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP; M.
Moschcowitz)
Plasmaaustausch
Erhaltungssubstitution mit GFP
Substitution bei Faktor V- oder Faktor XI-Mangel
Bei F. XI-Mangel evtl. Desmopressin (DDAVP)?
Austauschtransfusionen

20. KEINE Indikationen für den Einsatz von GFP
Als Infusionslösung
Als Volumenersatz
Als Albumin- oder Eiweiss-Ersatz
Zur parenteralen Ernährung
Zur Substitution von Immunglobulinen
Als „Ersatz“ von Gerinnungsfaktoren bei erniedrigten
Laborwerten ohne klinisch manifeste Blutungsneigung
oder akuter Blutung

21. Therapie mit Gefrorenem Frischplasma
Consten et al., 1996 CABG Blutverlust
n = 50
Dumont et al., 1996
n = 28
Transfusionsbedarf
Gerinnungsparameter
orthotop. Blutungen
Lebertranspl.
Leese et al., 1991 Pankreatitis Mortalität
n = 72
Frühgeborene Überleben
NNNI, 1996
n = 776
Unterschiede
FFP/ Vol.ersatz
nein
nein
nein
nein
Kollektiv Endpunkt

22. Gefrorenes Frischplasma
(quarantänegelagert)
Dosierung
1 ml/kg erhöht Gerinnungsfaktoren/ Inhibitoren/ Quick-Wert um
1.5% im Steady State
0.5 - 1% bei Umsatzsteigerung
15 - 20 ml /kg KG, d.h. 3-4 Einheiten mindestens
bei Massivtransfusionen: (> 1x Blutvol./24h) bei Bedarf
alle 6 - 8 EK einmal 3-4 GFP
Leitlinien der Bundesärztekammer

23. GFP bei DIC - Dosierung
5-10 GFP-Beutel i.v./24h nach Körpergewicht,
klinischem Zustand und Gerinnungswerten (AT III
auf > 70%)

24. GFP - Beispiele zur Dosisberechnung
Standard-Therapieziel für operative Eingriffe (70kg KG):
Faktorenanhebung auf 20-30%
1400-2000 ml Plasma erforderlich (ca. 6-10 GFP-Beutel)
Beispiel intrazerebrale Blutung (70kg KG):
Faktorenanhebung auf 50%
ca. 3500 ml Plasma erforderlich (ca. 15 GFP-Beutel)

25. GFP - Behandlungsstrategie
GFP muss auf Grund der enthaltenen Isoagglutinine
ABO-Blutgruppen-kompatibel verabreicht werden
Blutgruppe des
kompatiblen GFPs
A oder AB
B oder AB
AB
0, A, B oder AB
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln
Patienten-Blutgruppe
A
B
AB
0

26. GFP – Art der Anwendung
Auftauen:
* schnell
* bei 37°C in speziellen, zertifizierten Geräten (z.B.
Plasmatherm); NIEMALS (!) im Wasserbad!
Kontrolle:
* Alle Proteinniederschläge (Kryoproteine) müssen gelöst sein!
* Der Beutel muss unversehrt und dicht sein!
Transfusion:
* über geeignetes Transfusionsbesteck mit Standardfilter (DIN
58360; Porengröße 170-230 µm)
* schnelle Transfusion nach dem Auftauen; nicht kontinuierlich!
Wiederverwendung:
Einmal aufgetautes GFP darf nicht wieder eingefroren werden!

27. Substitution von GFP bei Massivtransfusionen
Bei sich abzeichnendem Blutverlust > zirkulierendes
Blutvolumen:
GFP anfordern (30 Minuten Auftauzeit berücksichtigen!),
Gerinnungsstatus anfordern, aber Ergebnis nicht abwarten!
ca. 1.000 ml GFP transfundieren: 50ml/min. Transfusions-
geschwindigkeit
Danach 800 ml GFP jeweils nach 6 Erythrozyten-Konzentraten
Bei Thrombozytenzahl < 50.000 – 100.000/µl:
Thrombozytensubstitution
P. Hellstern (Hrsg.): Hämotherapeutika: Plasma und
Plasmaderivate. UNI-MED Science, 2000: 40 - 48

28. GFP - Fehler bei der Indikationsstellung
zu weites Indikationsspektrum
meist deutlich unterdosiert!

29. GFP - Kontraindikationen
Absolute KI:
bekannte Plasmaunverträglichkeit
isolierter IgA-Defekt + Antikörper gegen IgA
Relative KI:
kardiale Dekompensation (CAVE: Lungenödem!)
DIC ohne gleichzeitige Behandlung der Grunderkrankung
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln

30. Therapie mit Gefrorenem Frischplasma
Unerwünschte Wirkungen
(je nach Klin. Situation)
(bei ABO-Inkompatibilität)
1-10%
ca. 1%
(eingeschr. Leberfunktion)
(sehr selten)
(Restrisiko)
Volumenüberladung
Hämolyse
Fieber
Allergische Reaktionen (Urtikaria)
(selten schwerere allerg. Reaktionen)
Citrat-Intoxikation
TRALI
Übertragung infektiöser Agentien

31. vor Transfusion nach Transfusion
Ätiologie:
Pathogenese:
Granulozyten und HLA-Antikörper
Häufigkeit < 1:180.000 (1:5000-1:7200)
Transmigration aktivierter Granulozyten in die Lunge
Kapillarschädigung und Generalisierung durch
Aktivierungsprodukte (Proteasen, Zytokine, Sauerstoffradikale)
TRALI - Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz

32. TRALI - Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz
Klinik:
Therapie:
2-6h nach Transfusion:
Husten, Kurzatmigkeit, häufig Fieber
Respiratorische Insuffizienz (ca 70% beatmungspflichtig)
Lungenödem (Hypotonie)
Mortalität ca. 5%
Inzidenz 0,02% bezogen auf transfundierte Blutprodukte
(insbesondere TK und Plasma)
jedoch mit 15% zweithäufigste transfusionsbedingte
Todesursache
Tx der respiratorische Insuffizienz, Steroide, O2-Beatmung
keine plasmahaltigen Blutkomponenten (Allo-Ak beim Spender)
leukozytendepletierte Blutpräparate (Allo-Ak beim Empfänger)

34. Schwerwiegende Nebenwirkungen von
Blutpräparaten (§ 16 TFG)
Meldung an den Transfusionsbeauftragten
Meldung an den Transfusionsverantwortlichen
Meldung an den pharmazeutischen Unternehmer
(Transfusionsmedizinisches Institut / Blutspendedienst)
Meldung an die Bundesoberbehörde, das Paul Ehrlich-Institut
(PEI), durch den Transfusionsbeauftragten und den
pharmazeutischen Unternehmer

35. GFP - Unerwünschte Wirkungen chronisch
Übertragung von Infektionskrankheiten
(Transfusionsassoziierte Virusinfektionen: HBV,
HCV, HIV, etc.) – extrem selten!
Bildung von Antikörpern/Hemmkörpern gegen
Gerinnungsfaktoren bzw. -inhibitoren
Glück et al.: Infusionsther Transfusmed 24 (1997): 167
Blood safety in the European Community: An initiative for
optimal use; Wildbad Kreuth, Germany, 1999; pp. 69-71

36. GFP-Therapie: Kriterien zur Beurteilung des
Therapie-Erfolgs
Klinischer Verlauf (Blutstillung, Verbesserung des
klinischen Bildes)
Korrektur der Gerinnungsparameter, Anstieg der
Plasmaspiegel von Fibrinogen u.a. Gerinnungs-
faktoren
BÄK: Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten; 3. Auflage 2003; DÄV Köln