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Repetitorium der Virusinfekte bei Immunsuppression.Virusinfekte bei Immunsuppression
- 1. Virusdiagnostik bei Immunsuppression Onkologie in Klinik und Praxis, 5.11.2007 Heidrun Kerschner Klinisches Institut für Virologie Medizinische Universität Wien
- 2. Repetitorium Virusinfektionen unter Immunsuppression 1. Primärinfektion 2. Reaktivierung latenter Virusinfektionen 3. Superinfektion durch andere Virusstämme 4. Aggravierung chronischer Virusinfektionen Heidrun Kerschner
- 3. • Humane Herpesviren – – – – – Herpes simplex Virus 1 und 2 (HSV) Varizella Zoster Virus (VZV) Zytomegalievirus (CMV) Epstein-Barr-Virus (EBV) Humanes Herpes Virus 6, 7, 8 • respiratorische Viren • Adenoviren • Polyomavirus BK Heidrun Kerschner
- 5. Primärinfektion Krankheitsbild Varizellen Inf. Mononukleose Inf. Mononukleose Exanthema subitum Exanthema subitum Virus HSV-1/-2 Gingivostomatitis, Herpes genitalis VZV EBV CMV HHV-6 HHV-7 HHV-8 Anteil symptomatischer Infektionen meist asymptomatisch 30 - 60% sympt. meist asymptomatisch meist asymptomatisch meist asymptomatisch leichter grippaler Infekt meist asymptomatisch Reaktivierung Immungesunde Herpes zoster unbekannt Immun- supprimierte Herpes labialis/ generalisierte Herpes genitalis Infektion Herpes zoster multiplex Kinder: meist asympt., asymptomatisch Lymphome Erwachsene: 50% sympt. asymptomatisch schwere Allgemeininfekt. asymptomatisch schwere oder unbekannt Allgemeininfekt. asymptomatisch (schwere oder unbekannt Allgemeininfekt.) Kaposi Sarkom Klinische Manifestation von Herpesvirusinfektionen (außer Infektionen in der Schwangerschaft) Lymphome nach B. Gärtner u. N. Müller-Lantzsch 2002 Heidrun Kerschner
- 6. „Fieberblase“ Herpes simplex vegetans bei Leukämiepatient Heidrun Kerschner
- 7. typisches Exanthem Varizellen / Feuchtblattern / Windpocken Herpes Zoster Heidrun Kerschner
- 9. Generalisierter Herpes Zoster nach NTX Heidrun Kerschner
- 10. Fall: VZV-Reaktivierung ohne Hautmanifestationen bei immunsupprimierter Patientin Geboren: 1987; Nierentransplantation: 1998 Immunitätsuntersuchung vor Transplantation: VZV-IgG-AK:positiv; auch Varizellen in der Anamnese Letze VZV-IgG-AK Kontrolle nach Transplantation 2002 2.7.04: akute Bauchschmerzen – Aufnahme – Vd. akute Appendicitis 3.7.04: OP – Zunehmende Verschlechterung – Laborparameter: Transaminasen 4.7.04: Transferierung auf Intensivstation 5.7.04: 9.9 x 107 c/ml VZV im Plasma 6.7.04: Multi-Organversagen – Tod Obduktion: Hämorrhagische Ulzera im gesamten GI; histologisch intranukleäre Einschlußkörper Heidrun Kerschner
- 11. 1.) Virusnachweis a) direkt im klinischen Material rasch, aber nicht virusspezifisch: Lichtmikr. Elektronenmikr. virusspezifisch: IF, PCR b) Anzucht in Gewebekultur und Identifizierung: IF, PCR 2.) Antikörpernachweis Fragestellung: Erstinfektion: KBR, Elisa (IgM u. IgG) Reinfektion: KBR, Elisa Immunität: Elisa (IgG) Labordiagnose: HSV/VZV Heidrun Kerschner
- 12. CMV: immunkompetenter Patient • Oft klinisch inapparent • Mononukleosähnliche Symptomatik – Erhöhte Transaminasen – Atypische Lymphozytose – Heterophile AK negativ • Labordiagnostik: Ak-Tests ausreichend (CMV-IgM-AK, CMV-IgG-AK, KBR) Heidrun Kerschner
- 13. Klinisches Bild: Subklinischer Verlauf möglich Unspezifische Symptome (Fieber, Leukopenie, Thrombopenie) Organmanifestationen (Hepatitis, Pneumonitis, Kolitis, Enzephalitis, Hauterscheinungen, Retinitis) Immunsuppressiver Effekt Assoziiert mit Abstoßungsreaktionen u. GvHD CMV: Immunsupprimierter Patient Heidrun Kerschner
- 14. CMV: Labordiagnose bei immunsupprimierten Patienten • Nachweis virusspez. AK: zweitrangig – IgG: für prä-Tx Ak- Status – IgM: bei Primärinfektion • Routineüberwachung/bei unspezifischen Symptomen: – EDTA-Blut / Serum : PCR – EDTA-Blut: CMV-pp65Ag-Nachweis – Rachenspülflüssigkeit, Harn: VIS Heidrun Kerschner
- 15. Pneumonitis CMV: Labordiagnose bei immunsupprimierten Patienten Organmanifestationen: © idw-online.de BAL, Biopsiemat.: VIS, PCR, Cytologie, Histopathologie Kolitis Stuhl, Biopsiemat.: VIS, PCR, Cytologie, Histopathologie Hepatitis Biopsiemat.: VIS, PCR, Cytologie, Histopathologie Enzephalitis Liquor: PCR Heidrun Kerschner
- 16. CMV Ganciclovir-Resistenz • Persistenz viraler Replikation trotz Therapie (DD inadäquate Dosierung/Therapiedauer) • Inzidenz abhängig von Therapiedauer zB.: 11,4% nach 6 Monaten Ganciclovir bei AIDS Patienten (Jabs DA, J Infect Dis. 1998) • ~70% UL97, ~30% UL54 • Tests: Genotypisierung oder phänotypische Resistenzbestimmung • Verdacht: stabile oder steigende Viruslast nach 10-14 Tagen Therapie Heidrun Kerschner
- 17. EBV bei Immunsupprimierten • Post-transplant Lymphoproliferative Disease (PTLD) • (meist) B-Zell Neoplasien • Inzidenz in Abhängigkeit v. Transplantat – Niere: 1% – Leber: 2.2% – Herz: 1.8 - 4.5% – Lunge: 10% – SCT: 0.5-2% • Risikofaktoren: – EBV-AK neg. vor Transplantation – OKT-3 Therapie, ATG, Tacrolimus – HLA Mismatch Heidrun Kerschner
- 18. EBV-PTLD: Labordiagnose • EDTA-Blut/Plasma: Quantitativer EBV-DNS Nachweis mittels PCR, Kinetik • Biopsie: Histopathologie, EBV-DNS-Nachweis • Bei Verdacht auf cerebrale PTLD: EBV-DNS Nachweis aus Liquor • Serologie zur Sicherung einer Primärinfektion unter Immunsuppression Heidrun Kerschner
- 19. immer hohe Viruslast HHV6: Klin. Manifestationen und Labordiagnose Klin. Manifestationen: Meist inapparent; selten bei Kleinkindern Fieber, Fieberkrämpfe, Exanthem Dreitagefieber Bei Immunsuppression: Exanthem, Enzephalitis, Knochenmarksuppression, Pneumonie Labordiagnose: Virusspezifische AK: IgM, IgG Bei Immunsuppression: Virusspez. DNA quant. in Serum / Plasma, Liquor, Biopsiematerial, BAL Cave: selten konnatale Infektion mit chromosomaler Integration von HHV6 DNA Heidrun Kerschner
- 20. Respiratorische Viren Influenza RSV Rhino Parainfluenza Metapneumo Boca etc… Heidrun Kerschner Die meisten Viren verursachen eine Tracheobronchitis,einige entwickeln als Komplikation eine zunächst eher zusätzliche Pneumonie mit bakteriellem Superinfekt. Viren wie Masern,Mumps,CMV entwickeln hingegen eine typische Viruspneumonie.
- 21. Viren gehäuftes Vorkommen/Jahreszeit Influenza A / B RSV (respiratory syncytial virus) kalte Jahreszeit Corona ganzjährig + peaks Frühling / Herbst Frühling / Herbst warme Jahreszeit sporadisch jahreszeitliche Verteilung Parainfluenza Adeno Rhino Coxsackie / Entero Masern Mykoplasmen, Ornithose, Q-Fieber Heidrun Kerschner
- 22. Resp. Virusinfektionen in immunsupprimierten Patienten • schwerere Erkrankung: Fortschreiten zu Pneumonie, Tod1 • virale Pneumonie oftmals mit anderen Infektionen assoziiert1 • lange Ausscheidungsdauer2 • Risko der nosokomialen Übertragung1 • Ausbrüche auch ohne zeitgleiche Epidemie in der Bevölkerung möglich1 • “Indirekte Effekte”: Trigger von GvHD/akuter Abstoßung, Transplantatschädigung3 1. Couch RB et al. Am J Med. 1997;102(suppl 3A):2. 2. Bodey GP. Am J Med. 1997;102(suppl 3A):77. 3. Ison MG. Curr Opin Infect Dis. 2002;15. Heidrun Kerschner
- 23. A: für den Virusnachweis (Ag-Schnelltest, PCR, Ag-ELISA, Kultur) Nasen - Rachenabstrich Abgesaugtes Nasen - Rachensekret Bronchoalveoläre Lavage (+ Cytologie) Biopsie- / Sektionsmaterial (+ Pathohistologie) Wichtig für gute Nachweisraten: Entnahmezeitpunkt, Entnahme- technik, Transport- und Lagerungsbedingungen B: für den AK-Nachweis (Ak-ELISA, KBR, HHT) Respiratorische Virusinfektionen Labordiagnose Untersuchungsmaterial: Blut / Serum + Folgeeinsendung (nach 10-14d) Heidrun Kerschner
- 24. Maßnahmen zur Prävention respiratorischer Infektionen • • • • Influenzaimpfung des Krankenhauspersonals Impfung von Pflegenden, Familienmitgliedern, Patienten Expositionsprophylaxe Krankenstand von symptomatischem Spitalspersonal • Identifizierung und Isolierung infizierter Patienten • Masken- und Kittelpflege • Händehygiene! Heidrun Kerschner
- 25. Überwachung der Influenzaaktivität Ö: http://www.influenza.at/influenza-main.htm EU: http://www.eiss.org Heidrun Kerschner
- 26. Adenoviren • DNA-Viren, 51 Serotypen • Ansteckung durch engen Kontakt (lange Ausscheidungsdauer!) • Klinisches Bild variabel (Konjunktivitis, resp. Infekte, Diarrhoe, ...) • verschiedenste Zelltypen bleiben latent infiziert • Schwere, generalisierte Erkrankungen bei Immunsupprimierten (Pneumonie, Hepatitis, Diarrhoe/Kolitis, Enzephalitis) Heidrun Kerschner
- 27. Patientengruppe Primärinfektion KMT LTX NTX maligne Erkrankung AIDS Patienten Hierholzer, 1992 Fatalitätsraten (%) 55 60 53 18 53 45* Durchschnittl. Alter (J.) 4.4 15.6 2.0 35.6 25.0 31.1 Fatalitätsraten von Adenovirusinfektionen (verschiedene Serotypen) bei immunsupprimierten Patienten * Association of adenovirus infection with death not accurately calculable because of the presence of multiple other pathogens Heidrun Kerschner
- 28. Risikofaktoren für eine disseminierte Adenovirusinfektion • • • • • GvHD Immunsuppression, Lymphopenie Nachweis von Adenovirus in >1 Materialien Virämie, Anstieg der Viruslast im Blut Kindesalter Nachweis von Adenovirus: PCR Antigennachweis Virusisolierung Heidrun Kerschner
- 29. Polyomavirus BK • DNA virus • Transmissionsweg nicht geklärt (Tröpfchen? Schmierinfektion?) • Infektion subklinisch, Seroprävalenz weltweit ca. 75% • Latente Infektion in Nieren/ableitenden Harnwegen • Immunsupprimierte: hämorrhagische Zystitis (KMT!), polyomavirusassoziierte Nephropathie (PVAN) besonders bei NTX-Patienten • Risiko assoziiert mit Ausmaß der Immun- suppression Heidrun Kerschner
- 30. BK Virus – Diagnostik • Viruslastbestimmung im Harn • intermittierende asymptomatische Ausscheidung möglich Kinetik, Höhe der Viruslast bedeutsam: >104 c/ml im Plasma bzw. >107 c/ml im Harn assoziiert mit PVAN (Viscount HB, Transplantation, 2007) • Nierenbiopsie Heidrun Kerschner
- 31. Abgesaugtes Nasen- Rachensekret, Bronchialsekret Gewinnen und Versenden von Untersuchungsmaterial dfertig BiopsieAbstrichmaterial in geeignetem Transportmedium oder 500µl steriler, physiologischer Kochsalzlösung. Heidrun Kerschner
- 32. http://www.virologie.meduniwien.ac.at Ärztliche Beratung und Auskunft: 01 40490 / 79517 Heidrun Kerschner