Weitergabeskript

1. Hepatitis im Kindesalter
F. Walther
Universitäts-Kinder- und Jugendklinik Rostock

2. Hepatitis-Varianten (1)
• neonatale Hepatitis
– meist Cholestase
– sehr unterschiedliche, oft unbekannte Ursache:
Infektion, Stoffwechsel ...
• akute und chronische Virushepatitiden
• sekundäre virale und bakterielle Hepatitiden
• Autoimmunhepatitis
– Typ I, Typ II, (Typ III umstritten), Typ IV nur bei Kindern (?)
• „Überlappungssyndrome”
– z.B. Autoimmunhepatitis + Hepatitis C

3. Hepatitis-Varianten (2)
Akute und chronische Virushepatitiden
= „primäre Hepatitiden“
hepatotrope Viren: A, B, C, B+D, E, G, TTV etc.
Sekundäre virale und bakterielle Hepatitiden
Viren: EBV, CMV, Coxsackie, Herpes, VZV, HHV6,
Rotaviren (Sgl.), HIV
Bakterien: Leptospiren, Listerien, Ehrlichien, Bartonellen
Protozoen: Toxoplasmen, Kryptosporidien
“exotische” Viren: Dengue, Lassa, Hanta
Parasiten: Echinokokkus, Askariden, Klonorchis,
Schistosoma, Fasciola hepatica, Opistorchis

4. Akute und chronische Hepatitis
Abbildung 1: die häufigsten Formen

5. Hepatitis A
Artverwandtes Dane Partikel mit
Teil mRNA Hülle des Hepatitis B,
ca 5% dort antreffbar, teils
morphologisch innen fast identisch
Abbildung 2:
Abbildung 3:

6. Geschichte
• 368 vor Christus
Hippokrates beschrieb Erkrankung bei Soldaten:
Durchfall, Gelbfärbung von Haut und Skleren
• 19./20. Jahrhundert
“akute gelbe Leberdystrophie”
• 1947
Virus als Ursache vermutet = “Hepatitis A”
klinische Unterscheidung von der “Serumhepatitis” =
“Hepatitis B”
• 1973
elektronenoptischer Nachweis des Hepatitis-
A-Virus im Stuhl
Hepatitis A

7. Erreger
Picorna-Virus (“Pico-RNA”)
Genom: RNA, Einzelstrang, linear,
7 Genotypen bekannt
Größe: 27 - 32 nm
Hepatitis A

8. Übertragung
fäkal-oral
parenteral prinzipiell möglich,
vertikal in Einzelfällen, nicht sexuell
Hepatitis A

9. Hepatitis A
Infektionsquellen
• fäkal verseuchtes Wasser
• Reisekrankheit für Mitteleuropäer
Inkubationsdauer
• 14 - 45 Tage,
• Durchschnitt 30 Tage

10. Hepatitis A
Epidemiologie
• Nord- und Mitteleuropa: niedrige Infektionsrate
• endemisch: in tropischen und subtropischen Regionen
• erhöhtes Risiko bei:
– schlechter Hygiene,
– engen Wohnverhältnissen,
– mangelhafter Abwasserbeseitigung,
– Drogenabusus,
– Reisen in Endemiegebiete

11. Hepatitis A
Pathogenese
Vermutung:
spezifische T-Zell-vermittelte Immunantwort
führt zum Untergang von virusbefallenen
Hepatozyten
Abbildung 4:

12. Hepatitis A
Klinische Symptomatik (1)
• bei Kleinkindern und Vorschulkindern:
häufig asymptomatisch oder nur mit Enteritis
• im Schulalter, Adoleszenten:
1. Prodromalstadium: Fieber, Abgeschlagenheit, Leib-
und Kopfschmerzen, Übelkeit, Arthralgien, Diarrhoe
oder Obstipation; Dauer 3 - 7 Tage
2. ikterische Phase: Leber schwillt + druckschmerzhaft,
Milz evtl. tastbar, Stühle evtl. acholisch,
Dunkelfärbung von Urin und Ikterus der Haut;
Abklingen der Symptome innerhalb von 1 bis 2 Wochen

13. Hepatitis A
• atypische Verläufe:
- bi- oder triphasisch (5 - 10 %): nach Normalisierung der
Aminotransferasen 2. oder 3. Erkrankungsschub, keine Chronifizierung!
- cholangitischer Verlauf (< 5 %): Cholestase über 12 Wochen
- extrahepatische Symptome:
11 % Arthralgien
14 % makulopapulöses Exanthem
Vaskulitis
Kryoglobulinämie
reaktive Arthritis
- Autoimmunhepatitis
- fulminantes Leberversagen sehr selten
Klinische Symptomatik (2)

14. Hepatitis A
Diagnostik
sonografisch abgerundeter Leberrand, verdickte Gallenblasenwand,
vergrößerte Milz
Labor
Anti-HAV-IgM 4 - 5 Wochen nach Exposition
Anti-HAV-IgG 7 - 8 Wochen nach Exposition
Virusnachweis im Stuhl: elektronenmikroskopisch,
PCR, ELISA, RIA;
aufwendig!

15. Hepatitis A
Prognose
• Verlauf mit zunehmendem Alter schwerer
• keine Chronifizierung (Leberzirrhose < 0,1 %)
Letalität:
Kinder < 14 J 0,1 %
Erwachsene 1,1 %

16. Hepatitis A
Therapie
kausal nicht möglich;
Verhinderung der Weiterverbreitung:
• separate Toilette,
• Isolierung nur bei schwer lenkbaren
Patienten, max. bis eine Woche nach
Ikterus

17. Hepatitis A
Prophylaxe
• Passivimmunisierung:
Immunglobuline zur Prä- und
Postexpositionsprophylaxe
• Aktivimmunisierung:
formalininaktiviertes Virusantigen,
vor Reisen in Endemiegebiete

18. Hepatitis B

19. Hepatitis B
Geschichte
• spätes 18. Jhd.
– Hepatitis nach Pockenimpfung (Vakzine mit menschl. Lymphe)
= “Serumhepatitis”
• 1942
Gelbfieberimpfung bei Militärpersonal  Hepatitis-Epidemie
“MS-1-Hepatitis” = überwiegend enterale Übertragung
“MS-2-Hepatitis” = überwiegend parenterale Übertragung
• 1965
Entdeckung von Baruch Blumberg (Nobelpreisträger):
Antigen im Serum eines Aboriginee, das mit dem Serum eines
Hämophilie-Patienten reagierte = “Australia-Antigen”
später = “HBs-Antigen”
• 1970
D. S. Dane:
elektronenmikroskopischer Nachweis der “Dane-Partikel” =
22 - 42 nm große Viruspartikel

20. Erreger
Hepadna-Virus (“Hepa-DNA”)
Genom: DNA, Doppel- und Einzelstrang,
zirkulär,7Genotypen bekannt
Größe: 42 nm
nichtinfektiöse Hüllpartikel im Blut:
sphärisch oder filamentös
Funktion: ?, evtl. Ablenkung von Antikörpern
Hepatitis B

21. Hepatitis B

22. Hepatitis B

23. Virusantigene und -Antikörper
Antigen / Partikel Abkürzung Bedeutung entspr.
Antikörper
diagnost. Bedeutung des
Antikörpers
Core-Antigen HBc (nur auf
Hepatozyten
nachweisbar)
Anti-HBc Kontakt/Infektion mit
Wildvirus erfolgt
Envelope-Antigen
= fragl. Abkömmling
von HBc
HBe aktive
Virusreplikation,
infektiöser Pat.
Anti-HBe prognostisch günstig,
Infektiosität 
Hüllen-Antigen
(Surface-Antigen)
HBs akute oder
chronische
Hepatitis B
Anti-HBs - Ausheilung/Immunität
- oder postinfektiöse
Situation
- Neutralisierung des
Virus!
Hepatitis B

24. Hepatitis B
Abweichungen von der Regel
 hohe Mutationsrate der Viren!
1. „Escape-Variante“ = Mutation des HBs-Antigens:
Folgen: durch Standard-Labormethode nicht erfaßbar
Gammaglobulintherapie greift nicht
2. „precore-Mutationen“: HBe-Antigen wird nicht gebildet
Folge: HBe-Serokonversion wird vorgetäuscht
Abbildung 5:

25. Übertragung
• am häufigsten: vertikal = präpartal (2 - 3 %)
+ peripartal (unter Geburt, Stillen; 97 - 98 %)
HBe-Antigen-positive Mütter: Übertragungsrisiko 90 %
Anti-HBe-positive Mütter: Übertragungsrisiko 20 %
• parenteral: Inokulation durch Injektionsnadeln
(Drogen, Massenimpfungen mit Mehrwegspritzen)
Bluttransfusionen
• sexuell
• ansonsten z. T. unbekannte Quellen (fäkal-oral???)
Hepatitis B

26. Inkubationsdauer
30 - 180 Tage
Durchschnitt 70 Tage
Hepatitis B

27. Epidemiologie
starke regionale Unterschiede
- hohe Infektionsraten:
Polen, Tschechien, ehemalige Sowjetländer,
Rumänien, Bulgarien, Afrika, Südamerika,
China, Taiwan
- niedrige Infektionsrate:
Mitteleuropa, USA
Deutschland: Prävalenz bei Kindern < 1 %
Hepatitis B

28. Pathogenese
- Hepadna-Virus ist nicht zytopathogen
- Zellschädigung durch Abwehrmechanismen des Wirtes:
infizierte Zellen integrieren virale Antigene in die
Zellmembran,
 Angriff zytotoxischer T-Lymphozyten und natürlicher
Killerzellen zur Beseitigung der infizierten Zellen
- extrahepatische Manifestationen:
evtl. durch zirkulierende Immunkomplexe erklärbar
- Chronifizierung:
wahrscheinlich durch zu schwache Abwehr der
T-Helferzellen und zytotoxischen T-Lymphozyten
Hepatitis B

29. Klinische Symptomatik (1)
• akute Hepatitis B
– in 70 % inapparenter Verlauf
 Prodromi
 ikterische Phase
Hepatitis B

30. Hepatitis B

31. • Prodromi
wenige Wochen vor dem Ikterus
– Abgeschlagenheit, Fieber,
Schmerzen im rechten Oberbauch,
Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust,
Muskelschmerzen
– selten extrahepatische Reaktionen: Vaskulitis,
Kryoglobulinämie,
Glomerulonephritis
Klinische Symptomatik (2)
Hepatitis B

32. • ikterische Phase
– extrahepatische Begleiterkrankungen verschwinden
– Druckgefühl im rechten Oberbauch (Kapselspannung)
– Pruritus
– nach 4 - 6 Wochen Rückbildung der Sympt.
• Besonderheit bei Kindern
– papulöse Akrodermatitis = Gianotti-Crosti-Syndrom:
Klinische Symptomatik (3)
Hepatitis B

33. • chronische Hepatitis B:
– meist asymptomatisch
– evtl. Abgeschlagenheit, Lustlosigkeit,
Appetitlosigkeit, Druckgefühl rechter Oberbauch
Klinische Symptomatik (4)
Hepatitis B

34. Hepatitis B

35. Verlauf der Infektion mit Hepatitis-B-Virus
Infektion
akute Hepatitis B
(70 % inapparent)
< 1% 10 - 95 % 5 - 90 %
(je nach Alter)
fulminante Hepatitis chronische Hepatitis B Ausheilung?
(?) 3 - 5 % in 10 Jahren
(?)
hepatozelluläres Karzinom Zirrhose
Definition der chronischen Hepatitis B:
= Persistenz von HBs-Antigen > 6 Monate
Neugeborene: > 90 % entwickeln chronischen Verlauf!
Erwachsene: 5 - 10 % entwickeln chronischen Verlauf
Hepatitis B

36. Diagnostik (1)
Labor
Anti-HBc-IgM = Marker der akuten Infektion, 8 Wochen nach Infizierung positiv
Anti-HBc-IgG = Marker der stattgehabten Infektion
HBe-Antigen, Anti-HBe
HBs-Antigen, Anti-HBs
 wichtigste Marker der akuten Infektion: Anti-HBc-IgM, HBs-, HBe-Antigen
Escape-Varianten des HBs-Ag jedoch nicht erfaßbar
HBV- DNA-Nachweis im Plasma:
PCR qualitativ,
PCR quantitativ: Viruslast  Bedeutung für Behandlungschance
= sensitivster Marker der Infektion!
Tabelle s.o.
Hepatitis B

37. Leberhistologie
tatsächliche entzündliche Aktivität!
Fibrosierungsgrad!
Diagnostik (2)
Einschätzung d. Progressivität, Therapie-Indikation
Hepatitis B

38. Therapie (1)
• 2-Interferon: 5-6 Mio E/m2 s.c., 3 x pro Woche
oder
• PEG-Interferon: 1 x pro Woche 1,5 µg/kg s.c.
(PEG = Polyethylenglykol)
Therapiedauer: 6 bis 12 Monate
Hepatitis B
Medikament der 1. Wahl:

39. Therapie (2)
Fieber,
Verhaltensstörungen (Depressionen: Erwachsene!),
Wachstumsstörungen,
Haarausfall,
Autoimmunthyreoiditis,
Autoimmunthrombozytopenie,
Neutropenie,
20-facher Aminotransferasenanstieg
etc.
Hepatitis B
Nebenwirkungen von Interferon!

40. Kontraindikationen für Interferon:
Therapie (3)
dekompensierte Leberzirrhose, Depression,
Schwangerschaft,
Autoimmunerkrankungen (relativ), Zytopenien (relativ),
Malignome (relativ),
Epilepsie (relativ),
Immunsuppression (relativ),
Transaminasen > 10 x Norm (relativ)

41. Hepatitis B
Medikamente, 2.Wahl:
Therapie (4)
herkömmliches Nukleosidanalogon: Lamivudin
herkömmliches Nukleotidanalogon: Adefovir-Dipivoxil
Aktuell favorisierte Nukleos(t)idanaloga:
Tenofovir, Telbivudin, Entecavir, Famcyclovir
Indikationen: Kontraindikation gegen Interferon
Versagen der Interferontherapie
(keine Zulassung im Kindesalter; Therapie max. 3J.)

42. Therapie (5)
Ziel:
Hepatitis B
Serokonversion HBe-Antigen Anti-HBe
= zeitliche Vorverlegung der Serokonversion bei
„konvertierbaren“ Patienten
Vermeidung von Spätfolgen

43. Virusreplikationsrate sinkt deutlich,
Infektiosität sinkt,
Entzündungsaktivität sinkt deutlich,
Normalisierung der Aminotransferasen
Therapie (6)
Erwünschte Effekte der HBe-Serokonversion:
Hepatitis B

44. Therapie (7)
Hepatitis B
Therapiechancen
Interferontherapie:
nach 6 Monaten: 26 – 38 % HBe-Serokonversion
5 % HBs-Serokonversion
Lamivudin-Therapie:
nach 12 Monaten: 17 – 36 % HBe-Serokonversion
nach 5 Jahren: 60 % HBe-Serokonversion
aber: nach 4 Jahren 70 % Resistenzmutationen,
(bei Adefovir nur 18 %)

45. Therapie (8)
Empfehlung für
pädiatrische Patienten:
Hepatitis B

46. Prognose der chronischen
Verlaufsform
- Gefahr auf lange Sicht: Leberfibrose, -zirrhose,
hepatozelluläres Karzinom
- spontane Serokonversionsraten (ohne Therapie):
HBe zu Anti-HBe:
nach vertikaler Infektion 2,5 % pro Jahr
nach horizontaler Infektion 10 % pro Jahr
HBs zu Anti-HBs: < 0,3 % pro Jahr
Hepatitis B

47. Prophylaxe
aktive Impfung: rekombinante HBV-Vakzine = HBs-Antigen
Neugeborene infizierter Mütter:
– in den ersten 12 Lebensstunden aktive + passive Impfung
– Wdhlg. nach 4 - 8 Wochen und 6 Monaten
– HBs-Antigen mit 6 Monaten bestimmen
Postexpositionsprophylaxe (z. B. berufliche Exposition)
– Anti-HBs-Status bestimmen
– kombinierte Impfung ja/nein:
je nach Status, Grundimmunisierung und Art der
Infektionsquelle
Hepatitis B

48. Hepatitis C

49. Hepatitis C
Geschichte
• vor 1989:
zu den “Non-A-non-B-Hepatitiden” gerechnet
• 1989:
- Nachweis des Hepatitis-C-Virus:
Reaktion von Patientenserum gegen künstl. aus Virus-cDNA
synthetisierte Proteine,
- mit > 90 % der transfusionsbedingten Non-A-non-B-Hepatitiden assoziiert
• 1994:
- elektronenoptischer Nachweis des Virus

50. Hepatitis C
Erreger
• Flavivirus
• Genom: RNA, Einzelstrang, linear,
6 Genotypen bekannt (+ Untertypen)
• häufigster Genotyp:
– Typ 1 (in Deutschland Typen 1a und 1b), Typen 2, 3 und 4
weniger häufig
• hohe Spontanmutationsrate

51. Hepatitis C

52. Hepatitis C
Übertragung
• vertikal!
• sexuell
• (Bluttransfusion)
• (fraglich durch Arthropoden (alle Flaviviridae außer HCV))
• nicht fäkal-oral

53. Hepatitis C
Inkubationsdauer
14 - 180 Tage
Durchschnitt 50 Tage

54. Hepatitis C
Epidemiologie
• Prävalenz:
– Deutschland: 0,1 - 0,4 % bei Kindern
– weltweit: 0,3 - 1,5 %
• vor 1992: kein HCV-Screening in Blutprodukten
 damals sehr hohes Risiko bei Transfusionen

55. Hepatitis C
Klinische Symptomatik
- oft inapparent, evtl. Abgeschlagenheit
- selten akute ikterische Hepatitis
- extrahepatische Manifestationen bei Kindern selten
(Serumkrankheit, Polyarteriitis nodosa,
Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie, Lichen
planus, Autoimmunthyreoiditis)

56. Hepatitis C
Verlauf der Infektion mit
Hepatitis-C-Virus
Infektion
akute Hepatitis C
(70 % inapparent)
< 1% 60 - 80 % 20 - 40 %
?
fulminante Hepatitis chronische Hepatitis C Ausheilung?
? 3 - 5 % in 10 Jahren
1 - 2 %
hepatozelluläres Karzinom Zirrhose

57. Hepatitis C
Diagnostik
 Anti-HCV:
- Suchtest mit EIA der dritten Generation
- Bestätigungstest mittels Western-Blot
- Antikörper erst 6 - 12 Wochen nach Infektion positiv!
- Antikörper u. U. (falsch) negativ bei Neugeborenen und
immunsupprimierten Patienten
 HCV-RNA:
Bei jedem HCV-Verdacht immer zusätzlich PCR zum Nachweis des
Virusgenoms!
Quantifizierung der Viruslast
Genotypisierung
 Aminotransferasen:
starke Schwankungen um den Faktor 10 innerhalb
weniger Tage = typisch
Therapiechancen

58. Therapie (1)
• 2-Interferon + Ribavirin
oder
• PEG-Interferon + Ribavirin
Hepatitis C
Medikamentenkombination:
Dosierung:
Interferon: 3-5 Mio E/m2, 3 x pro Woche s.c.
Ribavirin: 15 mg/kg/d
herkömmlich, demnächst veraltet:

59. Hepatitis C
Therapie (2)
Kontraindikationen:
Therapiedauer:
Genotyp 1, 4: 48 – 72 Wochen
Genotyp 2, 3: 24 – 48 Wochen
Ziele:
wie Hepatitis B
Eradikation des Virus,
Verbesserung der Leberhistologie
Abbruch
nach 12
Wochen
bei positiver
HCV-RNA

60. Therapie (3)
Hepatitis C
Heilungschancen durch Interferon-Ribavirin-Komb.:
abhängig vom Genotyp!
Genotyp Therapie-
Ansprechen
1, (4) 36 – 53 %
2, 3 84 – 100 %

61. Therapie (4)
Hepatitis C
interferonfreie Therapie!
Kombinationsmöglichkeiten:
demnächst zu erwartende Therapieverbesserung:
1. Proteasehemmer: Boceprevir, Telaprevir
2. NS5A/B-Polymerasehemmer
3. Nukleos(t)idanaloga
4. Non-Nukleos(t)idanaloga
5. Cyclophilin
Tripel-/Quadrupeltherapie ohne Interferon

62. Therapie (5)
Hepatitis C
Vorteile der neuen Kombinationstherapie:
Heilungsraten von 90 % (Genotyp 1) bis > 95 % (Genotyp 2, 3)
weniger Nebenwirkungen
besser individualisierbare Therapie
(5 Substanzklassen mit bis zu je 9 Vertretern)
Nachteil:
vorläufig keine Zulassung für Kinder

63. Hepatitis C
Therapie (6)
Für Erwachsene zugelassen:
Sovaldi = Sofosbuvir (NS5B-Polymerase-Inhibitor)
in Kombination mit Ribavirin
1 Tbl. (400 mg) Sovaldi + 1 Kps. Ribavirin täglich
über 12 bis 24 Wochen
Harvoni = Sofosbuvir + Ledipasvir (NS5A-Inhibitor)
1 Tbl. Harvoni ± 1 Kps. Ribavirin täglich
über 8 oder 12 bis 24 Wochen
(zugelassen für Genotypen 1 und 4)
Die „1000-Dollar-Pille“

64. Hepatitis C
Therapie (6)
Aktuelle Empfehlungen:
Behandlung von Kindern mit Genotyp 2 und 3 sinnvoll.
Zulassungsstudie mit Sofosbuvir und Ribavirin wurde aber
erst gestartet.
Behandlung kann unabhängig von Transaminasen und
Übertragungsweg allen Kindern mit Genotyp 1 angeboten
werden.
Nicht dringende Genotyp-1-Patienten sollten auf das Ergebnis
einer neuen Zulassungsstudie (ab Herbst 2015,
ohne Interferon!) warten.

65. Hepatitis C
Prognose
im Kindesalter nach horizontaler Infektion:
- langsame Progression von Infektion und Entzündung
- Zirrhoserate nach 19 Jahren niedrig
- höhere Rate von Spontanheilungen als bei
Erwachsenen: 25 - 40 % spontane Viruselimination
im Kindesalter nach vertikaler Infektion:
- unklar
hepatozelluläres Karzinom:
- bei Erwachsenen Risiko, bei Kindern keine Zahlen
bekannt

66. Hepatitis C
Prophylaxe
z. Z. weder aktive noch passive Immunisierung

67. Hepatitis D

68. Hepatitis D
Geschichte
1977
Hepatitis-D-Virus erstmals beschrieben
Dane Partikel vor Integration
Abbildung 6:

69. Hepatitis D
Erreger
- Delta-Virus
- Genom: RNA, Einzelstrang, zirkulär,
3 Genotypen
- Größe: 36 nm
- benötigt Koinfektion mit Hepatitis-B-Virus:
3 Hüllproteine des HBV werden in anderem
Mengenverhältnis in die Lipidhülle des HDV
eingebaut

70. Hepatitis D
Übertragung
• Blutprodukte
• sexuell
Inkubationsdauer
unbekannt

71. Hepatitis D
Epidemiologie
• Prävalenz bei HBV-infizierten Kindern in
Deutschland: 3 % geschätzt
• Prävalenz in mediterranen Gebieten: Anti-
HDV-Nachweis bis zu 23 %

72. Hepatitis D
Diagnostik
• Anti-HDV ist 1 - 2 Wochen nach Infektion positiv
• Anti-HDV-IgM-Titer korreliert mit Viruslast

73. Hepatitis D
Verlauf und Prognose
- Verschlechterung der Prognose einer HBV-
Infektion!
- Unterscheidung Koinfektion  Superinfektion:
 Koinfektion in 10 % chronisch +  Risiko für
Zirrhose und hepatozell. Karzinom
 Superinfektion in 70 - 90 % chronisch +
 Risiko für fulminante Hepatitis

74. Hepatitis D
Therapie
evtl. Versuch der Induktion einer Anti-HBe-
Serokonversion durch Interferon
 Verminderung der entzündlichen Aktivität

75. Autoimmunhepatitis
Abbildung 7:

76. Autoimmunhepatitis
Geschichte
erste Beschreibungen in den frühen 50er Jahren
Definition
chronisch aktive Hepatitis
- mit unbekannter Ursache
- mit fortschreitender Zerstörung des Lebergewebes
Ätiologie
unbekannt

77. Autoimmunhepatitis
Pathogenese
- Hypothese:
genetische Prädisposition + Umwelt-Trigger
- mögliche Umwelttrigger:
Röteln-Virus, EBV, Hepatitis-A-, -B- und -C-
Virus
- bekannter Trigger: Interferon-
- Bildung von Autoantikörpern:
= typische Befunde für Diagnosestellung,
- Typeneinteilung nach Art der AK
- aber keine pathogenetische Rolle!

78. Autoimmunhepatitis
Klassifizierung der Autoimmunhepatitis
Typ 1
= "klassischer Typ"
- anti-smooth-muscle-antibodies = SMA (ASMA)
- antinukleäre AK = ANA (ANF)
- Anti-Aktin-AK
Typ 2
- Anti-LKM-1/3-AK (LKM = liver-kidney-microsomes)
gegen Zytochrom-Monooxigenase P450-IID6 auf
Hepatozytenoberfläche gerichtet
- SLA = soluble liver antigen

79. Autoimmunhepatitis
Epidemiologie
- zwei Altersgipfel der Inzidenz:
10. - 20. Lebensjahr
45. - 70. Lebensjahr
- Altersverteilung der Typen:
Typ 1 = 80 % der Erwachsenenfälle
Typ 2 mehr bei Kindern (?)
- Gynäkotropie: bei Typ 1

80. Autoimmunhepatitis
Klinisches Bild
- großes Spektrum:
asymptomatisch - schleichend - akut - fulminant
- 15 % asymptomatisch
- oft oligosymptomatisch: evtl.
Müdigkeit, Übelkeit, Bauch- und Kopfschmerzen, Anorexie,
Diarrhoe
- akutes Leberversagen möglich!
- bei 50 % Ikterus
- in 30 - 50 % extrahepatische immunol. Begleiterkrankungen:
Autoimmunhämolyse, Thyreoiditis, Nephrose, M. Crohn etc.

81. Autoimmunhepatitis
Diagnostik (1)
- konstant hohe Aminotransferasen:
oft Zufallsbefund (Gynäkologe)
ALAT/ASAT meist 300 - 400 U/l
- verminderte Gerinnungskapazität (Problem für
Punktion)
- typische, aber unspezifische Befunde:
 erhöhte Autoantikörper
  IgG bzw.  Gamma-Globulinfraktion

82. Autoimmunhepatitis
 Sicherheit der Diagnose:
- Ausschluß aller bekannten Ursachen für
Hepatitis,
- Nachweis der Auto-AK und von IgG
- Leberbiopsie
- Indizienbeweis durch Punkte-Score
Diagnostik (2)

83. Autoimmunhepatitis
 Leberpunktion
Histologie: unspezifisch
"Mottenfraßnekrosen", Entzd.-Zeichen,
Zirrhose: bis zu 89 % bei Kindern
Diagnostik (3)

84. Parameter Punkte
Autoantikörpertiter:
ANA oder SMA ≥ 1:40 1
ANA oder SMA ≥ 1:80
oder LKM ≥ 1:40
oder SLA positiv
2
maximale Punktzahl für alle Autoantikörper: 2
IgG-Plasmaspiegel:
erhöht bis max. 1,1-Faches der Obergrenze 1
erhöht > 1,1-Faches der Obergrenze 2
Leber-Histologie (hepatitische Veränderungen
müssen vorliegen!):
„vereinbar“ mit Autoimmunhepatitis 1
typische Autoimmunhepatitis 2
serologischer Ausschluß einer Virushepatitis:
ja 2
nein 0
Summe der Punkte X
Vereinfachtes Punktwert-System (Score) für die Diagnosestellung
der Autoimmunhepatitis
Autoimmunhepatitis
Diagnostik (4)
Auswertung: X ≥ 6 Diagnose wahrscheinlich; X ≥ 7 Diagnose sicher

85. Autoimmunhepatitis
Therapie (1)
immunsuppressiv:
siehe pädiatrische Leitlinien
- Varizellen- und Rötelnimmunität zuvor
prüfen!

86. Autoimmunhepatitis
Vorgehen:
- Leberpunktion für Ausgangsbefund
(bei Gerinnungsstörung evtl. AT III + PPSB)
- Prednisolon:
2 mg/kg/d, max. 60 mg/d,
stufenweise Reduktion (nach 3 - 8 Wochen)
Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/d bzw. 5 - 10 mg/d
Therapie (2.1)

87. Autoimmunhepatitis
Vorgehen:
- Azathioprin-Dauertherapie:
einschleichend bis 1,5 - 2 mg/kg/d
wöchentliche Blutbildkontrollen
evtl. zuvor TPMT-Aktivität bestimmen
(Stuttgart)
- Therapiedauer:
mind. 5 Jahre,
Leberpunktion vor Absetzversuch
Therapie (2.2)

88. Autoimmunhepatitis
Prognose
• häufig trotz Therapie Zirrhose, portale Hypertension
• dann LTX

89. Zusammenfassung:
Abbildung 8:
Abbildung 1-8 ergänzt Ende des Weitergabeskripts