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- 1. Gallengangs- und Pankreaserkrankungen Bruno Neu II. Medizinische Klinik Klinikum rechts der Isar Weiterbildungskurs Facharzt Innere Medizin 23.02.2010
- 2. Übersicht Erkrankungen der ableitenden Gallenwege • • • • Cholezystolithiasis/Cholezystitis Choledocholithiasis/Cholangitis extrahepatische Cholestase intrahepatische Cholestase (PSC, Klatskin) Pankreaserkrankungen • akute Pankreatitis • chronische Pankreatitis • Pankreaskarzinom
- 3. Cholezystolithiasis Prävalenz Cholezystolithiasis • Cholesterinsteine und gemischte Steine: • Bilirubin- (Pigment-) steine verkalkte Steine (Entzündung) • stumme Gallensteine • symptomatische Gallensteine • Gallenblasen- und Gangsteine 23,5% 80% 20% 20% 75% 25% 10-15%
- 4. Choledocholithiasis Prävalenz Choledocholithiasis • Primäre Gangsteine (Pigmentsteine) • Sekundäre Gangsteine (Cholesterinsteine aus der GaBla) • Komplikationen (Ikterus, Cholangitis, Pankreatitis) 0,2% 50%
- 5. Klinik Cholezystitis/Choledocholithiasis • Koliken: Steineinklemmung/Passage D. cystikus, D. choledochus, Papilla Vateri • akute biliäre Pankreatitis • unspezifische Oberbauchbeschwerden (Druck- und Völlegefühl, Unverträglichkeit von bestimmten Speisen • Murphy-Zeichen (Stoppen der Inspiration bei Palpation der druckschmerzhaften Gallenblase) Courvoisier-Zeichen (palpatorisch vergrerte Gabla und schmerzloser Ikterus)
- 6. Choledocholithiasis- Fallbeispiel • • • • JR; männl. 63 Jahre Klinik: seit ca. 10 Tage rezidivierend Koliken OBS (4 Tage vor Aufnahme): Hydrops der Gallenblase bei „Sludge“, DHC 9 mm OBS (Tag der Aufnahme): Intra- und extrahepatische Gallengänge nicht dilatiert (DHC 5 mm)
- 7. Choledocholithiasis- Fallbeispiel Labor: Bili 1,1mg/dl AP 91 U/l Gamma-GT 58 U/l CRP 2,4 mg/dl Procedere: nichts, MRCP, ERCP, ...??
- 9. Methode Sensitivit ät Spezifiti ät ERCP 90-95% > 95% MRCP 80-98% 84-95% EUS 88-97% 96-100% OBS 55-91% CT 50-75% Diagnostik der Choledocholithiasis MRCP: schlecht in der Darstellung kleiner Steine (< 5 mm) und papillennaher Steine! EUS: schlecht nach EPT (Artfakte durch Luft)!
- 10. Palliative Therapie bei Tonnenkonkrement Therapieoptionen der Choledocholithiasis 1. Mechanische Lithotrypsie 2. Mother-Baby-Cholangioskopie mit Laserlithotrypsie oder elektrohydraulischer Lithotrypsie 3. Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) Operation ERCP Endoprothese PTCD
- 11. ERCP - Choledocholithiasis Indikationen zur Notfall-ERCP 1. Akute biliäre Pankreatitis 2. Akute obstruktive Cholangitis
- 12. Gallengangsstenosen Intrahepatisch:PSC, CCC, Metastasen, Zysten Hilus: CCC, LK, Metastasen Mittlerer DC: GB-Karzinom, Metastasen iatrogen Distal: cP, Pankreaskopfkarzinom, distales CCC Papillär: SOD, Papillenneoplasie
- 13. Beurteilung der Papillenregion Papilla minor Papilla major • • • • • Öffnung Sekretion Schwellung? Tumor? Schleimhaut
- 14. Papillenregion Cholangitis Inkarzerierter Stein Papillenkarzinom Z.n. Steinabgang V.a. IPMT
- 16. Stenting von Choledochusstenosen bei chronischer Pankreatitis • • • • • 31% Stentfrei nach einem Jahr 20% permanente Stentträger nach 1 Jahr 49 % Operation notwendig Keine Todesfälle innerhalb von 1 Jahr Patienten mit Kalkablagerung im Pankreaskopf profitieren stärker von Stents Kahl, AJG 2004
- 17. ERCP - Pankreaskarzinom Prognose > 3 Monate -> Metallstent AC Moss et al. Cochrane Database Syst Rev CD004200 2006 S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ der DGVS 2007
- 19. ERCP - Klatskin- Tumor • Heilbar nur durch Operation (Klatskin Bismuth I-IIIa) • Schlechtes Ansprechen auf CTX • Palliative Therapie durch alleininge Stenttherapie durch Stenttherapie und Photodynamische Therapie -> Vermeidung von Cholangitiden
- 20. Photodynamische Therapie • Applikation eines Photosensibilisators (z. B. Porfimer-Na+) 48 h vor Anwendung • Lichtschutz des Patienten • Antibiotikaprophylaxe (z.B. Ceftriaxon i.v. 3d, dann oral) • Lokale Anwendung einer Lasersonde (Farbstofflaser) • Entstehung von hochreaktiven Sauerstoffspezies • Nekrose/Apoptose in 10-15 mm Tiefe
- 21. Photodynamische Therapie Klatskin-Tumor, Bismuth III, vor PDT nach PDT
- 22. Stenttherapie 19 vs. 20 16 vs. 16 n 96 3,3 vs. 16,4 7 vs. 21 MÜLZ in Monaten 2,5 –6,6 12 Stenting vs. PDT+Stenting Stenting vs. PDT+Stenting Ortner et. al., Gastroenterology 2003 Zoepf et al. AJG 2005 Kommentar alleinige Stenttherapie alleinige Studien in prospektiven, randomisierten Studien MRI: Photodynamische Therapie MÜLZ
- 23. Prim är Sklerosierende Cholangitis • ERCP Goldstandard • Sens. der MRCP 82% • Spez. der MRCP 98% • ERCP erkennt periphere Veränderungen im Frühstadium • MRCP detektiert prae- stenotische Dilatationen Talwalkar et al, 2004 Hepatology
- 24. bilär Alkohol Initiales intrazelluläres Ereignis Akute Pancreatitis Hyperkalzämie genetisch Infektion Trauma Hyperlipidämie ERCP Medikamente idiopathisch Ä tiologie der akuten Pankreatitis
- 25. trypsin enzyme trypsin chymotrypsin elastase kallikrein carboxypeptidase A carboxypeptidase B phospholipase A2 colipase entero kinase zymogen trypsinogen chymotrypsinogen proelastase kallikreinogen procarboxypeptidase A procarboxypeptidase B prophospholipase A2 procolipase H Rinderknecht, in: The Exocrine Pancreas, 1986 Akute Pankreatitis trypsinogen
- 26. 11 interstitial 28 necrotizing hematocrit -increase -decrease rehydration presentation 0h 47,7% 24h 12 24h 16 4,2 l 18 h 46,4% 0 11 4,1 l 38 h n.s. p=0.009 n.s. n.s. p=0.005 Brown et al. Pancreatology 2002; 2: 104-107 Volumengabe verhindert schweren Verlauf der aP n=39; hematocrit >44%
- 27. Pseudozysten
- 28. Chronic pancreatitis (CP) is a continuing inflammatory disease of the pancreas characterized by irreversible morphologic changes that typically cause pain and permanent loss of exocrine and/or endocrine function. Sarles et al., Gastroenterology 1989 Definition der chronischen Pankreatitis
- 30. grade of injury time attacks of pancreatitis Verlauf der chronischen Pankreatitis
- 31. alcohol idiopathic metabolic anatomic hereditary Ä tiologie der chronischen Pankreatitis 70-75% 20-25%
- 32. • • • • • • Früher erster Schub positive Familienanamnese Fehlen von Risikofaktoren autosomal dominant Hohe Penetranz (80 %) bei Zwillingen Erhöhtes Risko für Pancreaskarzinom Comfort & Steinberg 1952 Heredit äre Pankreatitis
- 33. pancreas divisum Santorini duct fusion Wirsungianus normal pancreas mod. from Soehendra et al 1997 Pankreas divisum
- 34. duct fusion drainage via Santorini & minor papille mod. from Soehendra et al 1997 Inkomplettes Pankreas divisum
- 35. • Frühdiagnose des DADC ist selten • bei Diagnosestellung: 10 - 20 % resektabel, < 1 % heilbar • großflächige Resekton unmöglich • Perineural Infiltration, frühe Metastasierung in Lymphknoten, Peritoneum und Leber • Kaum Ansprechen auf CTX oder RTX Pankreaskarzinom
- 36. CDKN2 (p16) STK11 (LKB1) APC MSH2, MLH1 BRCA1/2 TP53 (p53) VHL (pVHL) FANCC, FANCG PRSS1 • FAMMM-Syndrom • Peutz-Jeghers Syndrom • FAP • HNPCC • BRCA1/2-assoziierte Karz. • Li-Fraumeni Syndrom • Von Hippel-Lindau • Fanoconi-Anämie • Hereditäre Pankreatitis • Familiäres Pankreaskarzinom Pankreaskarzinom – Genetische Disposition
- 37. • Sonographie = „Screeningmethode“ • Endosonographie = Goldstandard bei der Detektion, T-Staging und Vorhersage der Resektabilität • Schnittbildgebung – qualitativ hochwertiges Mehrzeilen CT: N-Staging, Metastasierung, Resektabilität – MRT zur Detektion des Pankreaskarzinoms? Pankreaskarzinom - Diagnostik
- 38. Pankreaskarzinom: medianes Überleben • Resektabel: • Lokal fortgeschritten: • Metastasiert: • 5-Jahres ÜLR 15 - 19 Monate 6 - 10 Monate 3 - 6 Monate < 5%
- 39. • Von 4.922 Patienten lebten nach 5 Jahre noch 26. • Davon lag nur bei 10 ein gesichertes Pankreas- karzinom vor. • 9 dieser 10 Patienten starben zwischen 5,08 und 13,4 Jahren (Median 5,4 Jahre), 7 davon an einem Rezidiv. • 1 Patient lebte noch nach 13,4 Jahren (Stadium IB, Grading 1). O,02 % Heilung Ist das Pankreaskarzinom heilbar? Carpelan-Holmström M et al, 2005, Gut, 54: 385-387
- 40. Medikament ö se Therapie des Pankreaskarzinoms Standard: adjuvante Therapie mit Gemcitabine Gem + Erlotinib bei Patienten mit metastasierter Erkrankung + Hautreaktion 2nd line Therapie ist auch beim Pankreaskarzinom Standard