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Ähnlich wie 15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
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15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
- 1. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen makroskopischer Aspekt histologische Veränderungen Leberzirrhose
- 2. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • Untergang von Lebergewebe (mit/ohne Entzündung) • diffuse Bindegewebsvermehrung • knotenförmige Regeneration (Neubildung) von Lebergewebe • Aufhebung und Umbau der Läppchenstruktur im Bereich der gesamten Leber • Störung der Gefäßversorgung/Durchblutung der Leber Definition der Leberzirrhose
- 3. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Alkohol, NAS H Medikamente/ Gifte PBC, PSC, sekundär Stoffwechselerkrankungen Gallenwegserkrankungen Kupfer, Eisen Infektion Hepatitis B, C, D Bilharziose autoimmun AIH Ursachen der Leberzirrhose
- 4. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberschädigung
- 5. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • Verstoffwechslung körpereigener und -fremder Substanzen (Harnstoffsynthese...) • Synthese der Gerinnungsfaktoren, Albumin • Entgiftung, v. a. von körperfremden Stoffen (Genuß-, Arzneimittel, Umweltschadstoffe) • Umwandlung und Abbau von Hormonen • (unspezifische) Abwehr von Krankheitserregern (v. a. von Erregern aus dem Magen-Darm- Bereich) • Regulation des Säure-Basen-Haushalts Aufgaben der Leber: Zentrales Organ des Stoffwechsels
- 6. ASMA, LKM, Gruppe 4 biliär AMA, p-ANCA, IgM ERC (MRC) Gruppe 2 Medikamente etc . toxisch e -Globulin Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Klinische Differentialdiagnose der chronischen Lebererkrankungen Gruppe 5 metabolisch Cu- & Fe-Parameter, 1-globulins, Genetik Gruppe 1 vira l HBs, anti-HB c anti-HAV, anti-HC V
- 7. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberarchitektur bei Leberzirrhose Normale Leber • • • Basal lamina -like ECM in space of Disse Quiescent vitamin A-rich Ito ( stellate) cells Hepatocytic microvilli and sinusoidal fenestrae Leber mit fibrotischem Umbau • Fibrillar ECM in space of Disse • Activated Ito ( stellate ) cells and myofibroblasts • Loss of hepatocytic microvilli and sinusoidal fenestrae
- 8. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Initiation und Aufrechterhaltung der Fibrogenese
- 9. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberepithelien Zytokine ruhende Sternzelle Endothel portaler Fibroblast Myofibroblast Initiation und Aufrechterhaltung der Fibrogenese normale Leber M TT
- 10. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Viren M TT Zytokine normale Leber ruhende Sternzelle Endothel portaler Fibroblast Myofibroblast Schaden hit“ repetitiver Toxine Cholestase „second Lipidperoxide Autoimmunität Hypoxie Leberepithelien Initiation und Aufrechterhaltung der Fibrogenese
- 11. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Viren Organ- Versagen TIMP-1 TIMP-2 Kollagen- akkumulation fibrotische Leber Kollagen- synthese MMP-1/3/13 Myofibroblast Endothel Schaden hit“ repetitiver Toxine Cholestase „second Lipidperoxide Autoimmunität Hypoxie Leberepithelien normale Leber ruhende Sternzelle portaler Fibroblast M TT Zytokine Initiation und Aufrechterhaltung der Fibrogenese
- 12. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ursachen und Häufigkeit der Leberzirrhose
- 13. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Latente Zirrhose: keine Beschwerden (ca. 15-25 %) Manifeste Zirrhose: • eingeschränkte Leistungsfähigkeit 60-80 % 50-60 % 30-40 % 25-35 % ca. 10 % + rasche Ermüdbarkeit • abdominelle Beschwerden • Gewichtsabnahme • Libido- u. Potenzverlust • generelle Blutungsneigung • Sistieren der Monatsblutungen Klinische Symptome der Leberzirrhose
- 14. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • • • • • Gefäßspinnen Palmarerythem (Rötung der Handflächen) Lacklippen, Lackzunge Ikterus mit Juckreiz und zerkratzter Haut beim Mann Verlust der Brust- und Bauchbehaarung • Brustentwicklung (Gynäkomastie) • bei der Frau ggf. Menstruationsstörungen • Tastbefund: Leber vergrößert, verhärtet, höckerig, später geschrumpft Klinische Symptome der Leberzirrhose
- 15. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Klinik der Leberzirrhose
- 16. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Klinik der Leberzirrhose
- 17. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen AST/GOT ALT/GPT ALP -GT Albumin -Globulin Quick Bilirubin MCV hepatozellulärer Schaden, Verlauf GOT / GPT > 1: alkoholischer Schaden Cholestase, Gallengangsprozeß Cholestase, alkohol. Schaden Synthesleistung Zirrhose, chron. Hepatitis Syntheseleistung metabolische Leistung Folsäuremangel, alkohol. Schaden Essentielle Laboruntersuchungen bei Leberzirrhose
- 18. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Synthesefunktion der zirrhotischen Leber Gestörte Gerinnung • • • • Quick PTT Fibrinogen Faktoren II, VII, IX, X, V, IX, XII, XIII • AT III, Proteine C + S erhöhte Blutungsneigung Andere Proteine • Albumin wichtigstes Plasmaprotein Ödeme, Aszites prognostisch bedeutsam • Cholinesterase sensitiver Parameter Sonstige Syntheseparameter prognostisch bedeutsam • Cholesterin
- 19. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Bilirubin alkalische Phosphatase GOT -Globuline Copenhagen Study Group for Liver Diseases Labor bei Leberzirrhose
- 20. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Beispiel: „ausgebrannte“ alkoholtoxische Leberzirrhose
- 21. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Enzephalopathie Aszites Bilirubin (µmol/l) bei PBC, PSC Albumin (g/l) Quick (%) keine nicht <35 <69 <35 >70 Grad 1-2 leicht 35-51 69-170 28-35 40-70 Grad 3-4 Mittelgrad/schwer < 51 < 170 < 28 < 40 Child-Pugh-Klassifikation Score-Punkte 1 2 3 Child A: 5-6 Punkte; Child B 7-9 Punkte, Child C 10-15 Punkte
- 22. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen - Oberfläche unregelmäßig - unterer Leberrand plump - Echomuster inhomogen - Lebervenen rarefiziert - Pfortader erweitert mit verlangsamtem Fluß - vergrößerte Milz - Umgehungskreisläufe (Umbilikalvene) - Aszites - Splenomegalie - ggf. Pfortaderthrombose mit cavernöser Transformation Diagnose der Leberzirrhose durch Ultraschall
- 23. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • • • • Perkutan Transjugulär Lapraskopisch Feinnadel-Aspiration Feingewebliche Untersuchung (Histologie) der Leberzirrhose Möglichkeiten der Leberbiopsie
- 24. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberbiopsie Hopper et al., Radiology 1993
- 25. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Histologische Beurteilung der Leber • Grading = Entzündung (insgesamt 18 Punkte) A. periportal oder periseptale Hepatitis (0-4 P.) B. konfluierende Nekrosen (0-6 P.) C. Nekrose, Apoptose (0-4 P.) D. portale Entzündung (0-4 P.) • Staging = Umbau der Leber (0-6 Punkte) Veränderung der Leberarchitektur, Fibrose, Zirrhose Ishak et al. 1995
- 26. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Indikationen zur Leberbiopsie • Grading und Staging (AIH, Virushepatitis) • Grading, Staging und Diagnose (Steatohepatitis, PBC, PSC, Hämochromatose, M. Wilson, nach LTx) • Unklare Erhöhung der Leberenzyme im Rahmen der differenzierten Abklärung • Abklärung der Effektivität einer Therapie • Abklärung von unklaren Leberraumforderungen
- 27. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Indikation für transjuguläre Leberbiopsie • • • • • Ausgeprägte Gerinnungsstörung Massiver Aszites Ausgeprägte Fettleibigkeit Erfolglose perkutane Leberbiopsie Anschließend geplante vaskulärer Eingriff (z.B. TIPS)
- 28. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Transjuguläre Leberbiopsie
- 29. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Transjuguläre Leberbiopsie
- 30. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Komplikationen der Leberzirrhose Portale Hypertension Malnutrition Karzinogenese HCC CCC Ascites bakt. Peritonitis Varizen Hypertensive Gastropathie Nierenfunktions- störungen Blutungen Kalorienmangel Prognose verschlechtert Eiweiß Muskelschwund unverträglichkeit Enzephalopathie
- 31. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen A kompensierte Zirrhose B nach der ersten 8.9 Jahre 1.6 Jahre Dekompensation Ginès et al. Hepatology 1987; 7: 122-8 B A Überleben: kompensierte versus dekompensierte Leberzirrhose Überleben Dekompensation: Erstes Auftreten von klinischen Komplikationen bei Leberzirrhose (z.B. Aszites, Ösophagusvarizenblutung oder Enzephalopathie mittleres Überleben
- 32. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Prognose bei Leberzirrhose
- 33. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Pathophysiologie portale Hypertension Backward-Flow-Theorie • Prinzip: Rückstau des portalen Bluts durch einen erhöhten Flußwiderstand der Leber • Fixe Komponente: Strömungsbehinderung durch abgelagerte extrazelluläre Matrix und Verlust an Sinusoiden • variable Komponente: Sinusoide Lumenreduktion durch eine potentielle Kontraktion der hepatischen Sternzellen (NO, Endothelin)
- 34. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • Prinzip: Erhöhter arterieller Einstrom in das Splanchnikusgebiet über die Milz und den Darm durch Vasodilatation • Sympathikoadrenerges System: – erhöhte Katecholaminspiegel bei Leberzirrhose – -Rezeptoren, 2-Rezeptoren im Splanchnikusgebiet – nicht-kardioselektive -Blockade führt zur splanchnischen Vasokonstruktion Pathophysiologie portale Hypertension Forward-Flow-Theorie
- 35. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ösophagusvarizen bei Leberzirrhose Normale Speiseröhre: Ausgeprägte Varizen:
- 36. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberzirrhose: Varizen
- 37. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • Häufigkeit: 30 - 60 % bei der Erstdiagnose einer Zirrhose • Warnsymptome: in der Regel keine • Blutung: Bluterbrechen, Teerstuhl • (Risikofaktoren: Größe, „rote Zeichen“, frühere Blutung) • Rezidivblutungsrisiko ohne Therapie: > 60% innerhalb eines Jahres Varizen bei Leberzirrhose:
- 38. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Entwicklung von Ösophagusvarizen bei Leberzirrhose 4-5% / Jahr keine Ösophagusvarizen geringradige Ösophagusvarizen D‘Amico et al., Semin Liver Dis 1999
- 39. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Entwicklung von Ösophagusvarizen bei Leberzirrhose 4-5% / Jahr keine Ösophagusvarizen geringradige Ösophagusvarizen 10% 2 Jahre Ösophagusvarizen- Blutung D‘Amico et al., Semin Liver Dis 1999
- 40. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Entwicklung von Ösophagusvarizen bei Leberzirrhose
- 41. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • • Prophylaxe (primär, vor Blutung): - medikamentös (-Blocker: Propanolol) - Ligatur (Ösophagusvarizen ab red spots ) Therapie: - akute Blutung: Sklerosierung > Endoskopische Ligatur Somatostatin (250 µg Bolus, 250 µg/h) Ballonsonden - Rezidivprophylaxe: Ligatur > Sklerosierung, -Blocker, TIPS Therapie der Varizen bei Leberzirrhose
- 42. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ösophagusvarizenligatur (Unterbindung der Krampfadern)