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Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (9)
Ähnlich wie 15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
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15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
- 1. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Definition des akuten Leberversagens Plötzlicher Beginn eines Leberversagens bei einem Patienten ohne Hinweis für eine chronische Lebererkrankung
- 3. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen virale Hepatitis •• A, B, D, E, (C) •• HSV, EBV, CMV •• Budd-Chiari-Syndrom hereditär •• M. Wilson toxisch •• Amanita-Toxine akutes Leberversagen autoimmune Hepatitis Malignome Schwangerschafts- fettleber idiopathisch ••andere toxisch ••Paracetamol ••Halothan Amanita-Toxine ••Lösungsmittel ••andere idiopathisch Ursachen des akuten Leberversagens kardio-vaskulär Budd-Chiari-Syndrom ••Portalvenenthrombose ••Schock akutes Leberversagen Schwangerschafts- fettleber hereditär M. Wilson ••andere autoimmune Hepatitis Malignome
- 4. Fettleber
- 5. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Epidemiologie des akuten Leberversagens • in Deutschland geschätzte Häufigkeit 1-2 Fälle pro 6000 stationäre Aufnahmen • in USA 2000 Fälle/Jahr, 0.1% aller Todesfälle, 6% der Lebertodesfälle • etwa 8% aller Lebertransplantationen • Medikamente > Virushepatitis > andere Ursachen • Ursachen und Häufigkeit variieren regional (z.B. Paracetamol, akute Hepatitis A, Amanita- Intoxikation)
- 6. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Erstdiagnose des akuten Leberversagen/Zirrhose
- 7. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Anamnese bei akutem Leberversagen • Virale Infektion (Drogenabusus, Auslandsaufenthalt) • Medikamente (Schmerzmittel, Leistungssport, Suizidalität, etc.) • Andere Toxine (Pilze, pflanzliche Produkte etc.) • Bei Bewußtseintrübung : Fremdanamese über Familienangehörige, Lebenspartner, Freunde etc.
- 8. Leberumbau:
- 9. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Körperliche Untersuchung bei akutem Leberversagen • • • • Untersuchung des mentalen Status des Patient Hinweise für chronische Lebererkrankungen Ikterus Leberpalpation: vergrößert: virale Hepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, maligne Infiltration verkleinert: Hinweis für deutlich red. Lebervolumen bei massiver Apoptose
- 11. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Laboruntersuchungen bei akutem Leberversagen • • • • • • • • Gerinnungsparameter „Leberwerte“ Glukose (Gefahr der Hypoglykämie) Arteriell: Blutgase, Laktat, Ammoniak Differentialblutbild Toxinspiegel (Paracetamol, bzw. andere Medikamente + Toxine) Hepatitisparameter Autoantikörper (ANA, LKM, SLA) Schwangerschaft, M. Wilson-Tests (Kupfer 24 hUrin)
- 12. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Indikation zur Leberbiopsie bei akutem Leberversagen Fettleberhepatitis
- 13. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Großzügige Indikation für: • Transfer auf Intensivstation • Transfer in Transplantzentrum
- 14. Gallengangsstau
- 15. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Frühe Diagnose des ALV: Wichtige Punkte • Höhere Chance die Ätiologie rechtzeitig festzustellen • Chance rechtzeitig eine spezifische Therapie zu starten • Möglichkeit Faktoren zu blockieren, die den Verlauf des ALV negativ beeinflussen (z.B. Gabe von Paracetamol, Flüssigkeitsdefizit etc.)
- 16. Cholangitis , entzündliche Gallengänge in der Leber
- 17. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Prognostische Faktoren des akuten Leberversagens • Metabolischen Konsequenzen des Verlust an Lebermasse • Freisetzung von Mediatoren und toxischen Metaboliten aus der zerstörten Leber • Fähigkeit der verbleibenden Hepatozyten die Leber zu regenerieren
- 18. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Pathogenese der Leberzirrhose
- 19. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen pos. cells Erhöhte IL-6 Expression in der Leber von Patienten mit akuten Leberversagen Akutes Leberversagen (ALV) Chronische Lebererkrank. (CL) normale Leber (NL) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ALV CL NL
- 20. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen TNF positive Zellen Normale Leber (NL) 30 20 10 0 NL ALV CL TNF Expression in der Leber von Patienten mit fulminantem Leberversagen Akutes Leberversagen (ALV) Chronische Leber- erkrankung (CL)
- 21. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen TNF (pg/ml) Kontrollen Aufnahme 2 Tage vor Tod oder Erholung Tag der Erholung oder des Todes 75 50 25 0 Erholung Tod/LTx Die TNF Serumwerte sind bei Patienten mit fulminantem Leberversagen erhöht 150 125 100
- 23. In der Regel beruht der sekundäre Hyperaldosteronismus auf einer pathologisch gesteigerten Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron- Systems (RAAS) im Rahmen anderer Grunderkrankungen. Bei chronischen Nierenerkrankungen (z.B. Nierenarterienstenose, Nephrosklerose, chronische Glomerulonephritis), die mit einer Einschränkung der Nierendurchblutung einhergehen wird reaktiv vermehrt Angiotensin II gebildet. Zustände, die mit einer Verminderung des Blutdrucks oder des zirkulierenden Blutvolumens einhergehen, führen über die Minderperfusion der Nieren ebenfalls zu einer Aktivierung des RAAS. Dazu gehören die Herzinsuffizienz und die Leberzirrhose.
- 24. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Allgemeinsymptome • Übelkeit, Inappetenz • Schwäche, Abgeschlagenheit • Fieber • Ikterus • Spontanblutungen (z. B. gastrointestinal) Klinik des akuten Leberversagens Komplikationen • Enzephalopathie, Koma • Niereninsuffizienz • Kreislaufversagen • Verbrauchskoagulopathie • Sepsis • Lungenfunktions- störungen
- 26. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen • Ätiologie-spezifische Therapie • Hirnödem-Monitoring und -Therapie • Kreislauf und Gerinnung stabilisieren • Infektionsprophylaxe • Korrektur von Stoffwechselstörungen • Transplantationsvorbereitung Therapieziele des akuten Leberversagens
- 27. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Charakteristika des Paracetamol- induzierten akuten Leberversagens • > 10g /Tag gefährlich • Ab 3-4g /Tag kann es zum ALV kommen Ursache: veränderter Metabolismus, infolge z.B. Alkoholmissbrauch, mehrere Dosen über die Zeit, längeres Hungern • Hohe Transaminasen (> 3500 IU/L) • Häufigstes Toxin in der Klinik
- 28. Paracetamolleber bei Vergiftung durch viel zu hohe Dosis
- 29. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen
- 30. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen HN-CO-CH3 OH bei hoher Anflutung oder Enzyminduktion O N-Acetyl-p- Benzochinon-Imin (NAPQI) N-CO-CH3 HN-CO-CH3 OH S-Gluta- thion Paracetamol Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen Glutathion CYP p450 IIE1 Glutathion- S-Transferase
- 32. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen OH bei hoher Anflutung oder Enzyminduktion O N-Acetyl-p- Benzochinon-Imin (NAPQI) N-CO-CH3 HN-CO-CH3 OH S-Gluta- thion N-Acetylcystein Paracetamol HN-CO-CH3 Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen Glutathion CYP p450 IIE1 Glutathion- S-Transferase
- 33. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen kumulatives Überleben [%] Akutes Leberversagen durch Paracetamol Makin AJ et al. Gastroenterology 1995 Zeit [h] 50 100 12 24 36 **p=0.0001 80.1% 79.6% 72.0% 48.4% < 12 h 12-24 h > 24 h erst bei etabliertem Leberversagen n=560 Intervall zwischen Überdosis und NAC
- 34. Indikation zu N-Acetylcystein (NAC)
- 35. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Indikation zu N-Acetylcystein (NAC) bei Paracetamolintoxikation
- 36. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Loading Dose 150 mg/kg KG i.v. bei 75 kg KG 11.25 g Perfusor 5 g/50 ml 113 ml/h für 30 Minuten über 15-30 Minuten danach 50 mg/kg KG i.v. über 4 Stunden danach 100 mg/kg KG i.v. 3.75 g 7.50 g 7-8 ml/h für 4 Stunden 3 ml/h bis zur deutlichen Besserung der Leberfunktion N-Acetylcystein bei Paracetamolintoxikation
- 37. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Leberversagen durch Pilzintoxikation • Amanita phalloides und virosa • häufig osteuropäische Einwanderer • durch a-Amanitin direkt hepatotoxisch • Hemmung der mRNA-Polymerase B • Letaldosis 0.1 mg Amanitin/kg KG • Datenpool aus 452 Pat.: Silibinin-Antidot Mortalität 8,3% vs 15.2% (Strenge-Hesse, 1996) • Meist Indikation zur Lebertransplantation
- 38. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Symptome bei Amanitaintoxikation • • • • Übelkeit Erbrechen Durchfälle Abdominelle Krämpfe
- 39. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Therapie der Amanitaintoxikation
- 40. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Medikamenten-induziertes Leberversagen • Ausschlußdiagnose • Häufige Medikamente: Antibiotika, anti- entzündliche und anti-konvulsive Medikamente • Medikamente von Relevanz, deren Beginn nicht länger als 6 Monate datiert • Alle Medikamente sollten abgesetzt werden, die nicht überlebensnotwendig sind. • Es sind keine spezifischen Antidots bekannt.
- 41. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Viral-induziertes akutes Leberversagen • Rückläufige Bedeutung des Virus-bedingten akutem Leberversagen (USA: 8% HBV, 4% HAV) • HCV ohne Relevanz für die Pathogenese des ALV • Herpes Virus seltene Ursache (Schwangere, Immunsupprimierte) • Spezifische Therapie: HBV Lamivudin HSV + Varizella Acyclovir
- 42. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen HBV akute Hepatitis chronische Hepatitis Hepatitis B Virus und Immunsystem Funktion des Immunsystems akutes Leberversagen
- 43. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen HBV Replikation
- 44. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Therapie zur Prophylaxe der HBV-Reinfektion bei HBV-bedingtem Leberversagen • Einschlußkriterium: HBV-bedingtes akutes Leberversagen • Therapie: Lamivudin 100 mg/Tag • Zeitpunkt: sofort nach Aufnahme in die Klinik • Endpunkt: HBV-Reinfektion nach Lebertransplantation
- 45. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ansprechen auf Lamivudin bei HBV-bedingtem ALV 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ALT 0 100 80 60 40 20 0 140 120 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 0 600 500 400 300 200 100 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quick Bilirubin 5 Tage Tage Start Lamivudin Vielen Dank für das Interesse Erweitertes Skript W.Geiler