Pankreaserkrankungen,
Endokrine Pankreasinsuffizienz,
Exogene Pankreasinsuffizienz,
Regulation der exokrinen,
Pankreaserkrankungen,
ankreasgfunktion
Digestive Funktion
Pankreasdiagnostik
Sonographie des Pankreas
PAnkreas und Endosonographie
Pankreas und ERCP
Begleitpankreatitis
nach Gallenstau
Begleitpankreatitis nach
Lebererkrankungen
Pankreasdiagnostik und vorbereitende
Funktionstests.
Akute Pankreatitis
Krankheitsbilder der akuten Pankreatitis
Schweregrade der akuten Pankreatitis.
Bildgebende Diagnostik und differenzierte
sonographische Diagnostik
CT-Abdomen der akuten PAnkreatitis
Nekrosen des PAnkreas
Nekrosenstraßen der Pankreatitis
Infizierte Nekrosen.
Nahrungskarenz und parenterale Ernährung
Ernährungs und diätische Faktoren.
chronische Pankreatitis
bildgebende Verfahren
Medikamente bei PAnkreasinsuffizienz
Operative Verfahren bei Pankreaskarzinom
verschiedene therapeutische Ansätze
der chronischen Pankreasinsuffizienz
2. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Hauptvorlesung Innere Medizin
Exokrines Pankreas
I
II
III
Anatomie des Pankreas
Physiologie des Pankreas
bildgebende Diagnostik
endoskopische Interventionen
Funktionsdiagnostik
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis & Pankreastumore
3. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Länge: ca. 14-18 cm
Dicke: ca. 2-3 cm
Gewicht ca. 65-80 g
Embryogenese:
Pankreas ist zusammengesetzt aus einer ventralen und
aus einer dorsalen Anlage des Vorderdarms.
ventrale Anlage wandert nach dorsal und kaudal und
verschmilzt mit der dorsalen Anlage
in der ventralen Anlage entsteht der D. pancreaticus
die dorsale Anlage macht den größten Teil aus
(hat initial eigenen Ausführungsgang, der später obliteriert)
Anatomie des Pankreas
5. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreaskopf (Caput pancreatis)
Pankreaskörper (Corpus pancreatis)
Mündung von Gallen- und Pankreasgang
Papilla duodeni major (80%)
Anatomie des Pankreas
aus Sobotta,
Atlas der Anatomie
6. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreas anulare
Vollständige Umgebung des Duodenums durch Pankreasgewebe
(Duodenalstenose)
Pancreas divisum
Fehlende Obliteration des proximalen Anteiles des dorsalen
Pankreasganges (zusätzlicher kleiner Ausführungsgang Ductus
pancreaticus accessorius Santorini)
Heterotopes Pankreasgewebe
Versprengtes Pankreasgewebe (zwischen distalem Oesophagus
und Anfang Jejunum)
Wichtige angeborene Mißbildungen des Pankreas
7. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Physiologie des Pankreas
Exokrine Funktion Endokrine Funktion
tgl. Produktion von ca. 1,5 Litern Pankreassekret
enthält ca. 6-20 g Verdauungsenzyme
Sezernierung als inaktive Vorstufen (Zymogene), die im Duodenum
aktiviert werden
Trypsinogen (Schlüsselenzym) wird im Dünndarm durch Enterokinasen
aktiviert
8. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Physiologie des Pankreas
Verdauungsenzyme
Proteolytische Enzyme
Proteaseinhibitoren
Amylase, Lipase
Trypsin
Chymotrypsin
Elastase
Carboxypeptidase
werden in inaktiver
Form sezerniert,
Aktivierung durch
Enterokinasen des
Duodenums
inaktivieren vorzeitig aktivierte Proteasen
Freisetzung in aktiver Form, können
eigenes Gewebe nicht destruieren
9. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Regulierung der exokrinen Funktion
Basale Phase:
Digestive Phase:
bei Nahrungskarenz (interdigestiv)
durch bzw. bei Nahrungsaufnahme
nerval:
hormonell:
Sekretin
N. vagus, stimuliert vorzugsw. Enzymsekretion
Reizung der Duodenalschleimhaut durch HCL,
Gallensäuren und Nahrung
Sekretion von Hormonen der Duodenalschleimhaut
Pankreasstimulation, Produktion von Wasser
und HCO3-
Cholezystokinin (=Pankreozymin), Pankreasstimulation,
Produktion von Enzymen
10. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Magensäure:
Fett/Protein:
Stimulation der sekretinvermittelten Wasser- und
Bikarbonatsekretion
Stimulation der Enzymsekretion
Digestive Phase
I cephale Phase
Zentrale Verarbeitung von Anblick, Geruch, Geschmack und Kauen von
Nahrung (bis zu 50% der max. Sekretionsantwort des Pankreas sind durch
Scheinfütterung stimulierbar)
II gastrale Phase
Durch Dehnung der Magenwand, Vermittlung durch gastrale Reflexe (nach
Magen-OP Veränderung der Pankreassekretion mgl.)
III intestinale Phase
Beginn mit Entleerung der Nahrung in das Duodenum
12. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Sonographie
Konventionelle abdominale Sonographie
gutes Verfahren zur Orientierung
Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege
Nachweis von RF
Nachweis von Pankreasverkalkungen
preiswert und mobil
häufig geringe Beurteilbarkeit durch „Gasüberlagerung“
14. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Endosonographie
Endosonographie
hervorragendes Verfahren in erfahrenen Händen
Sehr gute Beurteilung der intra- und extrahepatischen
Gallenwege
Sehr guter Nachweis von RF
Sehr gute Parenchymbeurteilbarkeit
Exzellent in der Beurteilung kleiner intraduktaler
(präpapillärer) Konkremente
19. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - ERCP
Endoskopische Darstellung der Minor- und Majorpapille
ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie
20. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - ERCP
1 Endoskop
2 D. pancreaticus
3 Gallenblase
4 D. choledochus
Radiologisches CT-Bild
nach „Anspritzen“ mit KM
21. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - ERCP
ERCP – Interventionen
ERCP-Katheter und Papillom „Dormia“-Körbchen und Ballon-Katheter
zur Steinextraktion
24. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - MRCP
Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie
gute Diagnostik des Pankreas und der Gallenwege
„teures“ Verfahren
fehlende Interventionsmöglichkeit
Bei der Diagnostik von kleinen Gallensteinen der ERCP
unterlegen
Unterlegen in der Differenzierung von benignen und
malignen Stenosen
26. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Sekretin-Pankreozymin-Test
direkter Funktionstest, in der Praxis aufwendig
Anlage einer Duodenalsonde und fraktionierte
Gewinnung des Duodenalsaftes
I
II
Stimulation mit Sekretin i.v.
Bestimmung der HCO3--Konzentration
Stimulation mit Cholezystokinin i.v.
Bestimmung der Amylase, Lipase, Chymotrypsin,
Trypsin
nicht standardisiert, jedes Zentrum hat eigene Richtwerte
27. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Pancreolauryl-Test (Urin)
Testsubstanz: Fluoreszein-Dilaurat (oral als Tablette)
wird durch pankreasspezifische Arylesterasen des
Pankreassekrets gespalten in:
Laurinsäure und Fluoreszein
Resorption, Konjugation in der Leber, renale Ausscheidung
Im Urin (10h) ausgeschiedene Farbstoffmenge korreliert
mit der exokrinen Pankreasfunktion
28. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Pancreolauryl-Test (Urin)
Messung am Testtag (T) und erneut am Kontrolltag (K)
Am Kontrolltag wird nur der Farbstoff Fluoreszein appliziert
(zur Beurteilung der individuellen Resorption)
Normwerte: T/K-Quotient > 30 normale exokrine Funktion
T/K-Quotient < 20 exokrine Pankreasinsuffizienz
Absetzen einer Pankreasenzymsubstitution 3 Tage vor
Test, fehleranfällig
29. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Elastase im Stuhl
erniedrigt bei exokriner Pankreasinsuffizienz
Test ist unter Pankreasenzymsubstitution möglich
(erfasst nur menschliche Elastase)
Normwerte: > 200 µg/g Stuhl: normal
100-200µg/g Stuhl: leichte bis mäßge Insuffizienz
< 100 µg/g Stuhl: schwere Insuffizienz
30. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Stuhlgewichts- und Stuhlfettbestimmung
Sammeln des gesamten Stuhls unter einer tgl.
Nahrungsfettaufnahme von 70g über 3x24h
Normwerte: Stuhlgewicht < 200g/d
Stuhlfett < 7g/d
sensitives, aber sehr unbeliebtes Testverfahren
31. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Hauptvorlesung Innere Medizin
Exokrines Pankreas
I
II
Anatomie des Pankreas
Physiologie des Pankreas
bildgebende Diagnostik
endoskopische Interventionen
Funktionsdiagnostik
akute Pankreatitis
33. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Definition der schweren akuten Pankreatitis
(Atlanta-Klassifikation)
• lokale Komplikationen
(peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, Nekrose, Abszess,
Pseudozyste) und / oder
• systemische Komplikationen
(Organdysfunktion / Multiorgandysfunktion mit oder ohne Sepsis)
Mortalitätsrate von 15-50%
34. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Häufigste Ursachen:
Gallenwegserkrankungen (vor allem Cholelithiasis): ca. 40%
Alkoholabusus: ca. 35%
Unbekannte Ursachen
(ideopathische akute Pankreatitis): ca. 10-30%
36. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Epidemiologie:
Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen):
ca. 16 : 100 000 Einwohner/Jahr
Männer ca. 58%
Frauen ca. 42%
37. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Übelkeit, Erbrechen
Meteorismus, Darmparesen
Aszites
Fieber
Hypotonie, Schock
EKG-Veränderungen
Pleuraerguss (links)
85%
80%
75%
60%
50%
30%
25%
Akute Pankreatitis
Leitsymptome:
Oberbauchschmerzen und Anstieg von
Pankreasenzymen (Lipase, Amylase)
gürtelförmiger Schmerz, häufig akuter Beginn
„Gummibauch“
}
38. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Diagnostik:
Anamnese
Klinische Untersuchung (Grey-Turner-, Cullen-Zeichen)
Amylase / Lipase i. S. (keine Korrelation mit Schweregrad)
LDH (insbesondere bei Nekrosen)
Sonographie
Computertomographie / FNP
46. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Normale Pankreassonographie Sonographie der akuten
Pankreatitis: kolbig aufgetriebener
inhomogener Pankreaskopf (P) mit
peripankreatischer Nekrose (Pfeil)
47. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
CT-Abdomen bei der schweren akuten Pankreatitis
• Bei klinischer Unsicherheit rasch und bei
fehlenden Kontraindikationen mit Kontrastmittel
(Ausschluss Perforation, Mesenterialischämie usw.)
• Wenn möglich nach Volumentherapie und nach 48-
72 h wegen besserer Darstellung der Nekrosen
48. CT-Befund Grad
Normales Pankreas A
Pankreasvergrößerung B
Entzündliche Veränderungen des
Pankreas und/oder des
peripankreatischen Fetts
C
Eine peripankreatische
Flüssigkeitsansammlung
D
Zwei oder mehr
Flüssigkeitsansammlungen
und/oder retroperitoneale Luft
E
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
CT-Kriterien der Pankreatitis
(Baltazar et al.)
49. CT-
Einteilung
Punkte Nekrose-
anteil in %
Punkte Severity
Index
A 0 0 0 0
B 1 0 0 1
C 2 <30 2 4
D 3 30-50 4 7
E 4 >50 6 10
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
CT Severity Index (mit KM-Gabe)
(nach Baltazar et al.)
50. Index Morbidität Mortalität
0-3 8% 3%
4-6 35 % 6%
7-10 92 % 17 %
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
CT-Severity Index
(Baltazar et al.)
55. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Komplikationen:
Bakterielle Infektion von Nekrosen septischer
Schock
ARDS, akutes Nierenversagen
Arrosion von Gefäßen (schwere Blutung)
Milzvenen- und Pfortaderthrombose
Pankreasabszess
postakute Pankreas-Pseudozysten (ca. 5%)
56. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Allgemeine Therapie:
Stationäre / intensivmedizinische Therapie
Schmerztherapie (Procain-Perfusor?, Pethidin,
Pentazocin, Tramadol i.v., PD-Katheter)
Flüssigkeitssubstitution (hoher Flüssigkeitsverlust
in das Pankreasoedem-/Nekrose und in den
paralytischen Darm)
Elektrolytsubstitution
57. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Systemische Therapie (nach Schweregrad):
Schock-Therapie (Volumen, Katecholamine)
Maschinelle Beatmung
Nierenersatzverfahren
Antibiotikatherapie (bei nachgewiesener oder
wahrscheinlicher Infektion von Nekrosen)
58. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Ungünstige Prognose bei der
akuten Pankreatitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blutglucose > 200 mg/dl
Hämatokritabfall um 10%
Kreatinin > 1,7 mg/dl
Kalzium < 2,0 mmol/l
Basendefizit > 4 mmol/l
Leukozyten > 16.000 /mm³
LDH > 600 U/l
CRP > 150 mg/dl
pO2 < 60 mmHg
Alter > 55 J.
Body Mass Index > 30 kg/m²
Volumendefizit > 6 l
Urinausscheidung < 50 ml/h
klinische Schockzeichen (ohne rasche Besserung auf Volumen)
erhebliche Schmerzsymptomatik
59. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Therapierefraktäre Pankreatitis in der Initialphase
• Einzige prospektive randomisierte Studie (Mier et al. Am J Surg ´97)
– OP innerhalb von 72 h versus nach mindestens 12 Tagen
– Vorzeitig beendet bei Mortalitätsrate früh 56% vs spät 27 %
• Allgemeiner Konsensus
so spät wie möglich operieren (z. B. ab 3.-4. Woche)
(Uhl et al. Pancreatology ´02, U.K. Guideline Gut ´98)
- bessere Demarkierung der Nekrose
Blutungen und Verlust an vitalem Gewebe
(mit endokriner und exokriner Funktion)
• nur bei Perforation, Blutung oder bewiesener
therapierefraktärer Infektion frühe OP anstreben
60. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Infizierte Nekrose
• sichere OP-Indikation
• möglichst spät, ggf. initiale perkutane CT-
gesteuerte Drainageanlage
• Feinnadelpunktion ggf. direkt mit Drainageanlage
Antibiotikagabe (Resistogramm)
Evaluation nach klinischem Verlauf
Drainageanlage, -wechsel, Laparatomie
61. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Post-Akutphase / Langzeitmaßnahmen:
Übergang akute in chronische Pankreatitis möglich
Pankreasfunktionsdiagnostik
- Ausmaß der Pankreaszerstörung
Exokrine Funktion
Elastase im Stuhl, (Sekretin-Pankreozymin-Test)
(3 Monate nach Abklingen der akuten Pankreatitis)
Endokrine Funktion: BZ-Messung, ggfls. HbA1c
absolute Alkoholkarenz
63. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Dogma (?)
Akute Pankreatitis = absolute Nahrungskarenz und TPE*
((Sub)Ileus, Bauchschmerz, Stimulation des Pankreas
durch enterale Ernährung)
Vorteile einer enteralen Ernährung
Vermeidung von ZVK-Komplikationen
Aufrechterhalten der intestinalen Mukosabarriere
Verminderung der Zahl an bakteriellen
Translokationen aus dem Darm
64. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Marik et. al., Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral
Enterale Ernährung führt zu:
geringerer Zahl an Infektionen
geringerer Zahl an chirurgischen Interventionen
verkürztem Krankenhausaufenthalt (im Mittel um 2,9 Tage)
kein Unterschied bezüglich der Mortalität im Vergleich
von enteraler zu parenteraler Ernährung
65. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
kontinuierliche Applikation von enteraler Ernährung in das
Jejunum stimuliert nicht die exokrine Pankreassekretion
nasojejunale Sonde kann schwierig sein
· Anlage gastroskopisch
· dünne Lumina (Verstopfung)
nasogastrale Sonde scheint möglich, sichere Evidenz fehlt*
*Eatock et. al, A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal
66. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Anlage einer jejunalen
Sonde
Radiologische Lagekontrolle Dünne Silikon-Sonde
67. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Enterale Ernährung sicher und durchführbar bei
vielen Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis
(Endoskopische) Anlage einer jejunalen
Ernährungssonde sollte erfolgen
langsamer Aufbau der enteralen Ernährung
Kombination mit parenteraler Ernährung
sinnvoll
tägliche Evaluation der Ernährungssituation
Versuch einer enteralen Ernährung ab dem Tag
der Aufnahme
68. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Hauptvorlesung Innere Medizin
Exokrines Pankreas
I
II
III
Anatomie des Pankreas
Physiologie des Pankreas
bildgebende Diagnostik
endoskopische Interventionen
Funktionsdiagnostik
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis & Pankreastumore
70. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Inzidenz:
ca. 4 : 100 000 Einwohner pro Jahr
Männer > Frauen
assoziierte Erkrankungen
Leberzirrhose (5%)
Cholezystolithiasis (6%)
71. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Klinische Charakteristika:
Heftige oft postprandiale Schmerzen, meist in der Mitte des
Oberbauches, Erleichterung durch Hocken und Sitzen in
leicht gebückter Haltung
Häufig schubweiser Verlauf, dann Klinik und Therapie wie
bei akuter Pankreatitis
Nahrungsintoleranz (Fett): dyspeptische Beschwerden
72. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Diagnostik:
Nachweis des pankreatitischen Schubes
(Amylase, Lipase, können normwertig sein)
Bildgebung
Sonographie, CT (charakteristische Verkalkungen), ERCP
Funktionstests
Elastase im Stuhl
Sekretin-Pankreozymin-Test
Pankreolauryl-Test
73. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
CT: aufgetriebener D. pancreatitcus
mit Verkalkungen
CT: Pseudozyste und Verkalkungen
80. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Operationssitus mit großer Pankreaspseudozyste
81. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Exokrine Pankreasinsuffizienz mit klinisch signifikatem
Eiweiß- und Fett-Maldigestionssyndrom erst bei mehr als 90%-
iger Pankreasfunktionseinschränkung
Steatorrhoe vor Eiweissmangel
Fettstühle: weissliche glänzend, übel riechend, schmierig
Goldstandard zur Diagnose Steatorrhoe:
quantitative Stuhlfettbestimmung (> 15 g/d)
Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K
30-50% der Patienten haben einen erhöhten Ruheenergieumsatz
82. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Fettstühle: Originalbild aus IMPP-Prüfungsfrage
83. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Indikation für den Einsatz von Pankreasenzymen
Pankreatogene Steatorrhoe (i.d.R. > 15 g pro Tag)
Gewichtsverlust
Gewichtsverlust ohne Steatorrhoe ist keine Indikation
Stuhlvisite, Stuhlfettbestimmung
ggfls. probatorische Therapie bis zu 8 Wochen
Ziel: Besserung der Symptome
84. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Enzympräparate
überwiegend Schweinepankreatinpräparate
Galenik: Schutz vor Magensäure
Enzymfreisetzung innerhalb von 30 min im
Duodenum
ggfls. Kombination mit Säureblockern falls eine
Hauptmahlzeitdosis von bis 100 000 IU Lipase ineffektiv
85. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Notwendige Tagesdosis
Dosierung eines Pankreasenzympräparates ist individuell
sinnvolle Anfangsdosis 25 000 bis 50 000 IU Lipase pro
Hauptmahlzeit (enspricht ca. 5-10% der Pankreasfunktion)
Dosierung der Nebenmahlzeiten nach deren Umfang
Überprüfung der Medikamenteneinnahme durch
Chymotrypsinmessung im Stuhl möglich
86. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Zusatztherapie
es gibt keine Pankreasdiät, Alkoholkarenz obligat
kleinere häufigere Mahlzeiten
Keine Fettrestriktion, wenn exokrine Pankreasinsuffizienz durch
Enzymgabe kompensiert (hypokalorische Ernährung)
Wirkung von MCT nicht gesichert (Versuch?)
87. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Resumee
80% der Patienten können mit Pankreasenzymsubstitution adäquat
behandelt werden
10-15% der Patienten benötigen orale Supplemente
(Vitamine A, D, E, K, Magnesium, Zink, Thiamin, Folsäure)
Ein pankreatogener Diabetes mellitus wird mit Insulin therapiert
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
92. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
„Stentung“ einer Gallengangsstenose
bei Pankreaskopfkarzinom
Pankreaskarzinomresektate
Pankreaskarzinom
Kurative und palliative Intervention