Fettleber und chronische Fettleberveränderungen Fettleber und NASH. Metabolische Fettleber. Definition Fettleber. Häufigkeit und klinische Zeichennostik der Fettleber Sonographie der Fettleber und anderer Leberveränderungen Bildgebende Diagnostik der Fettleber wie CT. Molekulare Pathogenese der Fettleber. Diagnosen bei Leberwerterhöhungen Verschiedenartiger Anstieg der Leberfunktionsparameter. Häufigkeit und Histologie der Fettleberhepatitis.

1. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Fettleber und NASH

2. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Nicht-alkoholische Fettleber (NAFLD)

3. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Definition der Fettleber
Definition:
Nachweis einer Verfettung der Leberzellen (> 50% des Feuchtgewichts
der Leber) ohne erhöhten Alkoholverbrauch (< 20 g/die)
Engl.: non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

4. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Ursachen der Fettleber

5. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Häufigkeit (%)
Häufigkeit der Fettleber (NAFLD)
100
75
50
25
0
Allgemein-
bevölkerung
Kinder Diabetiker Übergewichtige

6. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Relatives Risiko
Risiko der NAFLD bei schlanken Personen ohne Diabetes
4
3
2
1
0
Normalgewicht
Kein Diabetes
+ Hypertri-
glyceridämie
+ Hyper-
urikämie
+ Hypertonie + niedriges
HDL-Cholesterin

7. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Ohne Leberzirrhose (%)
0 5 10 15 20
Jahre
Ioannou et al. Gastroenterology 2003
Übergewicht und Zirrhoseentwicklung
100
99

8. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Metabolisches Syndrom und HCC

9. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Klinische Zeichen der Leberverfettung
• Normalerweise keine spezifischen Symptome
• Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• Beschwerden im rechten Oberbauch („Ziehen“, „Stechen“)
• Übergewicht
• Eventuell Hepatomegalie
• Eine oder mehrere Komponenten des metabolischen Syndroms
(Diabetes, Hypertonie, Hyperurikämie, Dyslipidämie)

10. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Bildgebende Diagnostik bei Leberverfettung
Sonographie

11. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Bildgebende Diagnostik bei Leberverfettung
Computertomographie
Ohne Kontrastmittel Mit Kontrastmittel

12. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Diagnose der Leberverfettung

13. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Molekulare Pathogenese der Fettleber
Adams et al. CMAJ 2005
Fettgewebe Leber

14. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Diagnosen bei unklarer Leberwerterhöhung
Endgültige Diagnose
NASH
NAFLD
Kryptogene Hepatitis
Arzneimittelinduzierte Hepatitis
Normalbefund
Alkoholische Hepatitis
Autoimmune Hepatitis
Verschiedenes
n (%), insgesamt n = 354
120 (34)
115 (32)
32 (9)
27 (7,6)
21 (5,8)
10 (2,8)
7 (1,9)
22 (6,1)
Nach Skelly et al. J Hepatol 2001

15. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Fortschreiten der metabolischen Lebererkrankung
Leberentzündung und Vernarbung
Gesunde Leber
Leberverfettung
?
Leberkrebs
Leberzirrhose
15 –20%

16. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Häufigkeit der Fettleberhepatitis (NASH)

17. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Histologie der Entzündungsreaktion der NASH
Adams et al. CMAJ 2005

18. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Laborwerte bei der Fettleberhepatitis
• Erhöhte Leberwerte
CAVE: 78% der Patienten haben im Verlauf auch „normale“ Leberwerte !
• AST/ALT-Ratio < 1
CAVE: Das Verhältnis wird häufig > 1 bei Vorliegen einer Leberzirrhose !
• Erhöhtes Ferritin bei 20-50% der Patienten
• Erhöhte Transferrinsättigung bei > 55% der Patienten
• Autoantikörper bei 23-36% der Patienten
(häufig als Hinweis auf fortgeschrittene Fibrose)

19. Initial fibrosis
stage
Final fibrosis stage
F0 F1 F2 F3 F4
F0 13 5 3 2 2
F1 7 2 8 4 0
F2 4 4 5 7 3
F3 2 1 6 5 4
F4 0 0 1 5 10
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Natürlicher (?) klinischer Verlauf der NASH
Veränderung der Fibrose zwischen der
ersten und letzten Biopsie (n = 103)
Adams et al. J Hepatol 2005
Veränderung der Leberhistologie über 3 Jahre

20. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Klinischer Verlauf der NASH

21. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Algorithmus bei Leberwerterhöhung
Leberwerterhöhung (ALT)
Hepatopathiescreening
Ursache definiert Keine Ursache gefunden
(z.B. Virus, HFE etc)
Metabolisches Syndrom?
Ja
Verändert Biopsie
klinisches Vorgehen
Ja
Biopsie
Nein
Diskussion
Risiko/Nutzen
Nein
Biopsie zur
Diagnosesicherung

22. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
NASH bei Kindern (!)

23. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Therapiemöglichkeiten der NASH
• Behandlung der zugrundeliegenden
Risikofaktoren
(Übergewicht, Diabetes etc.)
• Vermeidung von die Lebererkrankung
negativ beeinflussenden Faktoren (z.B.
Alkohol, Impfungen etc.)
• Spezifische Behandlung der NASH

24. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Spezifische Therapiemöglichkeiten der NASH

25. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Vorher
Pioglitazon („Insulinsensitizer“)
Leberwerte
Wochen
Leberentzündung
Nachher
Promrat et al. Hepatology 2005

26. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Veränderung Körpergewicht (Pfund)
Veränderung ALT (U/l)
Leberwerte (ALT) Körpergewicht
Lindor et al. J Hepatol 2005
Ursodeoxycholsäure
200
100
0
UDCA Placebo
20
0
- 100
- 20
- 200
UDCA Placebo

27. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Ausblick
• Bisher keine wissenschaftlich nachgewiesene
wirksame Therapie zur Behandlung der NASH
• Studien hatten bisher nur wenige Teilnehmer und
es zeigte sich häufig auch eine Besserung unter der
Placebobehandlung
• Prävention wird zunehmend in den Vordergrund
rücken