Vaskulitis und Gefäßerkrankungen Weitergabeskript

1. Vaskulitiden
Hendrik Schulze-Koops
Rheumaeinheit
Medizinische Poliklinik
Ludwig-Maximilians-Universität München

2. Sekundäre Vaskulitiden bei anderen rheumatischen Erkrankungen
paraneoplastisch
Infektionen
Einnahme von Medikamenten
Z.n. Organtransplantation
Vaskulitiden
Einteilung
Primäre, systemische Vaskulitiden

3. Gefäßregion granulomatös nicht-granulomatös
groß
Aorta und große
Arterien
Arteriitis temporalis
Takayasu Arteriitis
Aortitis
Thrombangitis obliterans
mittel
mittlere und kleine
Arterien
Panarteriitis nodosa
Kawasaki-Syndrom
klein
kleine Arterien,
Arteriolen,
Venolen, Kapillaren
Wegener’sche Granulomatose
Churg-Strauss-Syndrom
mikroskopische Polyangiitis
Purpura Schönlein-Henoch
leukozytoklastische Vask.
kryoglobulinämische Vask.
Vaskulitiden - Einteilung
Primäre, systemische Vaskulitiden

4. 76-jährige Patientin mit Kopf- und Kieferschmerzen
Fallbesprechung

5. Arteriitis temporalis
Synonym: Marbus Horton, Arteriitis cranialis
granulomatöse Erkrankung der Aorta und ihrer Hauptäste
Histologie: granulomatöse Arteriitis
Inzidenz: 25 - 150/100.000 im Alter > 50 Jahre; häufigste Vaskulitis
Frauen : Männer = 2 : 1
Erkrankungsgipfel: > 50. Lebensjahr
Großgefäßvaskulitis

6. Arteriitis temporalis, klinische Charakteristika
akuter oder subakuter Beginn
Leitsymptom: diffuse Kopfschmerzen (75%)
verdickte, druckdolente a. temporalis (kann fehlen!)
Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß
Kauschmerzen (40%)
Sehstörungen (bis zu 30%): Miose, Ptose, Gesichtsfelddefekte, Doppelbilder,
Amaurosis fugax, Visusminderung
Polymyalgie (40%)
Arthralgien und Arthritiden (15%)
Großgefäßvaskulitis

7. Arteriitis temporalis, Diagnose
Klinik
Labor: erhöhte Entzündungsparameter
Blutbild: Leuko- und Thrombozytose, Anämie
Duplexsonographie der a. temporalis
Temporalisbiopsie: granulomatöse Entzündung, Riesenzellen
Großgefäßvaskulitis

8. mit Augenbeteiligung: 250 - 500 (- 1000) mg Prednisolon i.v.
Reduktion langsam
Dauer mind. 1 Jahr
Glukokortikoidsparende Medikamente
MTX 20 mg/Woche
Azathioprin 2 mg/kg KG/d
Biologika
Großgefäßvaskulitis
A. temporalis, medikamentöse Therapie
Glukokortikoide
ohne Augenbeteiligung: 1 mg/kg KG/d

9. A. temporalis, Verlauf
gute Prognose unter konsequenter Glukokortikoidtherapie
Komplikationen:Erblindung
irreversible Ischämie
Aneurysma dissecans, Aorteninsuffizienz
CAVE: Bei erneutem Auftreten von Beschwerden unter stabiler Steroidtherapie
oder bei Unmöglichkeit der Reduktion der Steroide Tumorausschluss
Großgefäßvaskulitis

10. 48-jähriger Patient mit Koliken, Zehennekrosen und peripheren
Sensibilitätsstörungen
Fallbesprechung

11. Panarteriitis nodosa
Synonym: Polyarteriitis nodosa
generalisierte Entzündung mittlerer und kleiner Arterien mit Zerstörungen der
ganzen Arterienwand und sehr variablem klinischem Bild
Histologie: nekrotisierende Vaskulitis meist kleiner Gefäße, keine Granulome
Inzidenz: 0.5 - 1/100.000
Frauen : Männer = 1 : 2
Erkrankungsgipfel: 40. Lebensjahr
Vaskulitis der mittleren Gefäße

12. Panarteriitis nodosa, Klinik
Allgemeinsymptome (70%): Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichstverlust
Niere (70%): Hypertonie (>50%), Nephritis, Niereninsuffizienz
Arthritis und Arthralgien (20 - 50%): große Gelenke, assymmetrisch, nicht erosiv
Herz (40 - 50%): stumme oder manifeste Infarkte, AP, Rhythmusstörungen
Haut (40%): Purpora, Livedo reticularis, Finger- und Zehennekrosen
GI-Trakt (40%): Koliken, Darmblutungen, Erbrechen, Diarrhoen, Ikterus,
Perforationen
Myalgien (30%)
ZNS (20 - 30%): Synkopen, psychische Veränderungen
peripheres Nervensystem (>60%): Neuropathie, Mononeuritis multiplex
Vaskulitis der mittleren Gefäße

13. Panarteriitis nodosa, Diagnose
Klinik
Labor: erhöhte Entzündungsparameter
Blutbild: Leuko- und Thrombozytose, Anämie
Serologie: RF (20%), zirkulierende Immunkomplexe (60%), Kryoglobuline (25%),
HBs-Ag (40%), pos. HCV-Serologie (20%)
weitere Laborparameter nach Organbeteiligung
Angiographie: ≤ 1cm große Aneurysmata in Nieren-, Leber- und Visceralarterien
Biopsie: blind odr gezielt, Arteriitis
Vaskulitis der mittleren Gefäße

14. 1 mg/kg KG, gbf. 1 g iv
6 x 15 mg/kg KG iv alle 2 - 4 Wochen
Glukokortikoide:
viszeraler Befall
Cyclophosphamid:
Dauertherapie
Azathioprin, MTX
Vaskulitis der mittleren Gefäße
Panarteriitis nodosa, medikamentöse Therapie
abhängig von Erkrankungsaktivität, Organbefall und Alter

15. A. temporalis, Verlauf
5-Jahres-Überlebensrate ~ 80%
Rezidive in 40%
Mortalität ohne Therapie ≥ 90% in 5 Jahren
Großgefäßvaskulitis

16. 54-jähriger Patient mit Nasenbluten und Gelenkschmerzen
Fallbesprechung

17. cANCA, cytoplasmatische ANCA
diffuse Immunfluoreszenz
feingranulär
Autoantigen: Proteinase 3 (PR3)
pnANCA, perinukleäre ANCA
homogene Immunfluoreszenz
Autoantigene: Myeloperoxidase (MPO)
Elastase
Cathepsin G
Lactoferrin
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Pn-ANCA= perinucleäre Antikörper

18. Wegener’sche Granulomatose
sehr variable Erkrankung mit besonderer Beteiligung von Nieren und Atemwegen
Histologie: Granulome und nekrotisierende Vaskulitis meist kleiner Gefäße
Pathophysiologie: Genetik
Aktivierung von Granulozyten
Lyse von PMN
nekrotisierenden Vaskulitis
Inzidenz: 0.5 - 1/100.000
Frauen : Männer = 1 : 1
Erkrankungsgipfel: 40. Lebensjahr
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

19. Wegener’sche Granulomatose, klinische Charakteristika
Entwicklungsverlauf: Granulome, -> Vaskulitis, ->Glomerulonephritis
Initialstadium: chronisch-hämorrhagische Rhinitis, Sinusitis, Otitis, Ulcerationen
Generalisationsphase
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

20. Wegener’sche Granulomatose, (nekrotisierende Vaskulitis) Manifestationen
Allgemeinsymptome, Fieber (30%), Gewichtsabnahme
Lungenbeteiligung (80 - 90%)
Nephritis (85%)
Arthralgien, Arthritiden (70%)
Befall von Atemwegen und Gingiva (65%)
Augenbeteiligung (60%)
Hautbeteiligung (50%)
weitere: Hypertonie, Otitis, Haarausfall, ZNS, GI-Trakt, CMP
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

21. Wegener’sche Granulomatose, Diagnose
Klinik
Labor: erhöhte Entzündungsparameter, cANCA
Blutbild: Leuko- und Thrombozytose
Urinbefund: Proteinurie, Mikrohämaturie, Erythrozytenzylinder
Biopsie: granulomatöse Entzündung
Bildgebung: Röntgen-Thorax, MRT des Kopfes, HR-CT der Lunge
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

22. Wegener’sche Granulomatose, medikamentöseTherapie
Induktionsphase
ohne Vaskulitis: Trimethoprim/Sulfamethoxazol
mit Vaskulitis: MTX
Generalisationsphase
nicht lebensbedrohlich: MTX + Kortison
Induktion einer Remission: Cyclophosphamid + Kortison, MMF + Kortison
Erhaltung der Remission: MTX, Azathioprin
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

23. Wegener’sche Granulomatose, medikamentöseTherapie
weitere Möglichkeiten
iv Immunglobuline
Infliximab, Rituximab, Desoxyspergualin, …
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

24. TNF-Hemmer bei M.Wegener, Rationale
hohe Toxizität von Cyclophosphamid
anhaltende Remission unter Cyclophosphamid oder Azathioprin nur bei ~ 50%
der Patienten
Mortalität trotz Fauci-Schema bei 12% in 8 Jahren
Hinweise auf prominente Bedeutung von TNF in der Pathogenese ANCA-
assoziierter Vaskulitiden bei Mensch und Tier
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

25. TNF-Hemmer bei M.Wegener, Studien
Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial (WGET): 180 Patienten,
Etanercept/Placebo zusätzlich zu Standardtherapie (Cyclophosphamid)
Kein messbarer klinischer Effekt
erhöhte Inzidenz von soliden Tumoren (6 Patienten während der Studie, 3
weitere in der Nachbeobachtung)
Stone et al, Arthritis Rheum 54:1608-18, 2006
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

26. TNF-Hemmer bei M.Wegener, Studien
4 Studien mit Infliximab, darin 35 Patienten mit therapierefraktärem M. Wegener
bisher keine Studien mit Adalimumab
bisher keine kontrollierten Studien
Remission bei 81% der Patienten, anhaltend bei 85% für mindestens 6 Monate
Insgesamt 6 Episoden systemischer Infektionen, 2 Todesfälle, kein Malignom
Mukhtyar et al, Ann Rheum Dis 64SIV:iv31-6, 2005
ANCA-assoziierte Vaskulitiden

27. B-Zellen bieten T-Zell-Hilfe
produzieren pro-inflammatorische Zytokine
sind an der Anlage von Lymphnoten beteiligt
Rituximab klinisch effektiv bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Rituximab bei M.Wegener, Rationale
cANCA möglicherweise direkt an Pathogenese beteiligt

28. Rituximab bei M.Wegener, Studien
off-label use
mehrere Einzelfallberichte und kleinere klinische Serien (u.a. Mayo-Klinik)
bisher keine kontrollierten Studien
vielversprechende klinische Erfolge gerade bei therapierefraktären Patienten
ANCA-assoziierte Vaskulitiden