Gallenwegserkrankungen Gallenwegserkrankungen und Leberstoffwechsel.

1. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenblasen und Gallenwegserkrankungen

2. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Anatomie

3. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Cholezystolithiasis
Choledocholithiasis
Steinbildung Entzündungen Malignome
Abflussstörungen
Cholezystitis
Cholangitis
Intrahepatisch
Gallenblase
Extrahepatisch
Gallenwege
Spektrum der Gallenerkrankungen

4. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Patientenvorstellung

5. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert
CT, NMR, Szintigraphie,
Immunserologie
ERCP / PTC
AMA
ANCA
Cholangiographie
Ultraschall gezielt
Leberbiopsie
Laparoskopie
Klinischer Untersuchungsgang
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Ultraschall

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Sonographie
Cholezystolithiasis

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Cholelithiasis
• Das Gallensteinleiden ist eines der
häufigsten gastroenterologischen
Krankheitsbilder
• Prävalenz bei Frauen ca. 15%, bei
Männern ca. 8%, Zunahme mit dem Alter
• Überwiegend (ca. 80%) handelt es sich
um Cholesteringallensteine, ca. 20%
Bilirubin-(Pigment) Steine bei chronischen
Hämolysen, Leberzirrhose,
Gallensäureverlust
• Pigmentsteine sedimentieren in der
Gallenblase, während Cholesterinstein
„schweben“

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Risikofaktoren - „Die 6 F“

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Multifaktorielle Pathogenese
a) Sekretion des Cholesterins erhöht / Sekretion von
Gallensäuren oder Phospholipiden erniedrigt
b) Abwesenheit von antinukleierenden Faktoren
(Glykoproteine)
c) Anwesenheit pronukleierender Faktoren (Calcium,
Muzin)
d) Gestörte Gallenblasenmotilität

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Klinik
Gallensteinträger ohne Beschwerden (ca. 75%)
Gallensteinkranke mit Beschwerden (ca. 25%)
•
•
•
Gallenkoliken (dauert 15 Minuten bis 5 Stunden!),
Schmerzlokalisation im rechten und mittleren Oberbauch,
Rücken (Pankreatitis?) und rechter Schulter (Head`sche Zone)
Unspezifische Oberbauchbeschwerden mit postprandialem
Druck- und Völlegefühl, Unverträglichkeit fetter und gebratener
Speisen
Murphy-Zeichen: plötzliches schmerzbedingtes Stoppen der
tiefen Inspiration bei Palpation der Gallenblasenregion

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Differentialdiagnose der Schmerzen

12. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Komplikationen

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Komplikationen
Entzündungsreaktion Gallenblasenhydrops

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Behandlung der akuten Cholezystitis
Primär chirurgisch
(innerhalb 24 bis max. 72 h)
oder
Primär konservativ
(OP im symptomfreien Intervall)

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Komplikationen
Choledocholithiasis
• Nachweis von Gallensteinen im
Ductus hepatocholedochus mit
cholestatischem Ikterus
• Gefahr der ascendierenden
bakteriellen Cholangitis, Sepsis
• Gefahr der biliären Pankreatitis
• Steinentfernung schnell anstreben, bei
Sepsis sofort

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Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie
ERCP

17. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie
ERCP
ERCP

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ERCP
Weitere Untersuchungsmethoden
Cholangioskopie
ERCP
„i.v.-Galle“

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Therapie
• „Stumme“ Gallensteine bedürfen keiner Therapie !
• Behandlung der akuten Gallenkolik mit
Analgetikum (z.B. Metamizol/Pethidinund) und
krampflösendem Mittel (z.B. N-Butylscopolamin)
• Nahrungskarenz häufig zu Beginn sinnvoll
• Bei Verdacht auf bakterielle Infektion Antibiotika
(z.B. Chinolone, Aminopenicillin/ -Lactamase-
Inhibitor)
• UDCA oder ESWL nur in Ausnahmefällen
gerechtfertigt
• Cholezystektomie

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Laparoskopische Cholezystektomie

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Offene Cholezystektomie
Indikation: beim komplizierten Steinleiden
Komplikationen: 0,1-0,4% Letalität, im höheren
Alter und bei Komplikationen bis 5%
Gallengangsverletzung 0,5-1,5%
Galleleckagen
Gefäßverletzungen
Pankreatitis, Peritonitis
Postcholezystektomiesyndrom
(20-47%, in 5% Schmerzpersistenz)

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Klinik: Rechtsseitiger postprandialer
Oberbauchschmerz oder Dyspepsie-Syndrom
(Blähungen, Aufstoßen,Übelkeit, Erbrechen,
Sodbrennen, Völlegefühl, Blähungen,
Fettunverträglichkeit)
Nichtorganische (Funktionelle Ursachen)
mit und ohne psychische Störungen: > 50%
Nicht biliäre Ursachen: ca. 25%
„Postcholezystektomiesyndrom“

23. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert
CT, NMR, Szintigraphie,
Immunserologie
ERCP / PTC
AMA
ANCA
Cholangiographie
Ultraschall gezielt
Leberbiopsie
Laparoskopie
Klinischer Untersuchungsgang
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Ultraschall

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Primär cholestatische Lebererkrankungen

25. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Primär biliäre Zirrhose (PBC)
• nichteitrige destruierende Entzündung der intrahepatischen
Gallengänge
• Inzidenz ca. 5/100.000/Jahr, > 90% Frauen über 40 Jahre
• Ätiologie und Pathogenese sind weitgehend unbekannt
(verschiedene infektiologische und immunologische
Hypothesen)
• Vier histologische Stadien,
wobei erst das Endstadium
(Stadium 4) der (namensgebenden)
Leberzirrhose entspricht !

26. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Primär biliäre Zirrhose (PBC)
Histologie der granulomatösen Entzündung der Gallenwege

27. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Klinik der PBC
• Pruritus als Frühsymptom
• Müdigkeit und Leistungsknick
• Hepatosplenomegalie
• Maldigestion bei verminderter Gallensäureexkretion
• Extrahepatische Erkrankungen (Autoimmunthyreoiditis,
rheumatoide Arthritis, Kollagenosen) sind mit der PBC
assoziiert
• Autoimmunhepatitis in 10% mit PBC assoziiert

28. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Diagnostik und Therapie der PBC

29. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• Erkrankung der größeren Gallengänge mit chronisch
entzündlichen (sklerosierenden) Veränderungen
• Inzidenz 1-5/100.000/Jahr, m : w ca. 3:1, meist > 30.LJ
• Ätiologie (autoimmun?) und Pathogenese unbekannt
• 80% der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa,
5% der Patienten mit Colitis ulcerosa haben einer PSC

30. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Leberpathologie bei PSC

31. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenwegsveränderungen der PSC

32. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Labor und Klinik der PSC

33. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Therapie der PSC
Ballondilatation dominanter Stenosen in der ERC(P)

34. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Stufentherapie der PSC
Unkomplizierte PSC
Komplikationen
Dominante Stenosen
Cholangitis
Cholestase
Zirrhose
UDCA (10-15 mg/kg KG/d)
Endoskopische Dilatation
Mezlocillin (3 x 2 g)
+ Metronidazol (3 x 500 mg)
ADEK Substitution,
Osteopenie Prophylaxe
Lebertransplantation

35. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Einen schönen Tag noch …