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15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
- 1. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Vorlesung Innere Medizin WS 2005 Gastroenterologie Ösophaguskrankheiten
- 3. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Definition GERD Durch Rückfluss von Mageninhalt hervorgerufene Beschwerden, die zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen
- 4. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen 40% Gastroösophageale Refluxkrankheit Definition GERD Nicht erosive Reflux-KH NERD Erosive Reflux-KH ERD Extraintestinale Manifestation der GERD
- 5. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Symptome
- 6. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Epidemiologie Hiatushernien Physiologische Engen Axiale Gleithernie Upside down stomach Hypererregbarkeit chem. Reizung Kaffee etc. Alkohol etc. Bereits ulcus Kardia-Ca Endobrachyösophagus
- 7. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie transiente Relaxation des UÖS
- 8. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Klinik Ösophageale Symptome Ø Sodbrennen Ø Regurgitation Ø Dysphagie Ø Epigastrischer Schmerz Extraösophageale Symptome Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Asthma chronischer Husten chronische Heiserkeit chronische Bronchitis Sinusitis, Otitis (Tasker Lancet 2002;) Schlaf-Apnoe-Syndrom Laryngitis/Pharyngitis Larynx-CA/Pharynx-CA Idiopathische Lungenfibrose (Tobin et al AJRCCM 1998) Ø Zahnerosionen (Wilder-Smith C et al. Gastroenterology 2003)
- 9. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik Ziele Ø Nachweis des GER Ø Schweregrad / Komplikationen des GER Ø Pathogenese Ø Ausschluss anderer Erkrankungen
- 10. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik Funktioneller Schlucktest (Glas Wasser) Ultraschall oder Röntgen KE (Passage) Zusätzlich ggf: Ph-Manometrie
- 11. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Sodbrennens 7 Tage/Woche 5 - 6 Tage/Woche Patienten mit Ösophagitis Patienten ohne Ösophagitis Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – klinische Angaben Ø Wird Sodbrennen als führendes klinisches Symptom angegeben, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit (75%) eine GERD vor aber Häufigkeit des 2 - 4 Tage/Woche Beschwerden korrelieren nicht mit morphologischen Veränderungen
- 12. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – Endoskopie Bei Alarmsymptomen Dysphagie Starke Schmerzen Anämie Gewichtsverlust Atypische Symptome (zB extraösophageale Sypmtome) Chronische Refluxsymptome Indikation bei Alter > 45 Jahre großzügig stellen Indikation für die Gastroskopie
- 13. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – Endoskopie „ auch bei eindeutiger Refluxsymptomatik und fehlenden Alarmsymptomen ist eine frühe Endoskopie zu empfehlen“ DGVS-Konsensuskonferenz 2005 Indikation für die Gastroskopie Ø Differentialdiagnose ERD – NERD Ø Komplikationen (Striktur, Barrett-Ösophagus / -Karzinom) Ø Patientenzufriedenheit Ø Rationale Therapie Ø Wirtschaftlichkeit (im Verlauf ist ÖGD bei meisten Patienten erforderlich)
- 14. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – Endoskopie
- 15. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – Endoskopie Savary-Miller-Klassifizierung Grad II Viele (konfluierende) Mucosaläsionen auf mehreren Mucosalängsfalten, die aber nicht den Gesamtumfang des Ösophagus umfassen. Grad III Viele (konfluierende) Mucosaläsionen, die den gesamten Ösophagus umfassen. Los Angeles Klassifizierung < 75 % Grad C Eine oder mehrere Mucosaläsionen, die kon- fluierend über zwei oder mehrere Mucosa- längsfalten übergreifen aber weniger als 75 % des Gesamtumfangs ausmachen. > 75 % Grad D Eine oder mehrere Mucosaläsionen, die mind. 75 % des Gesamtösophagusumfangs umfassen.
- 16. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit LA-Klassifikation A C B D
- 17. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – Endoskopie Klassifikationen - MUSE
- 18. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – pH-Metrie
- 19. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – pH-Metrie Indikation Ø Persistierende Beschweden unter Standardtherapie Ø Diagnosesicherung bei NERD Parameter Relative Refluxdauer (pH < 4 in % der Normwerte tagsüber < 8% nachts < 3 % normal pathologisch Meßdauer)
- 20. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Endoskopie pH-Metrie Kein Ansprechen Alarmsymptome Odynophagie Dysphagie Gewichtsverlust Anämie Blutung Endoskopie Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik Refluxbeschwerden Keine Alarmsymptome pH-Metrie Langzeit PPI-Therapie Prob. Therapie (PPI-Test + PPI 4-8 Wochen) Ansprechen PPI Absetzen Rezidiv + Endoskopie -
- 21. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Barrett-Ösophagus Definition: Histologischer Nachweis von intestinalisiertem metaplastischen Zylinderepithel Karzinomrisiko 0.5 – 3 % / Patientenjahr 3 cm high-grade intraepitheliale Neoplasie (HG-IN) low-grade intraepitheliale Neoplasie (LG-IN)
- 22. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Barrett-Ösophagus / - Karzinom
- 23. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Therapie Ø Validierte Therapien: MedikamentöseTherapie (dauerhaft, intermitt., on demand) Laparoskopische Fundoplicatio Life-Style-Modifikationen (??) Ø Endoskopische Therapieverfahren: Radiofrequenz (Stretta® - Prozedur) Endoskopische Nahtverfahren Injektion: Plexiglas (PMMA); Polymer(Enteryx®)
- 24. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Therapie-Ziele Beschwerdefreiheit Heilung Oesophagitis (Barrett-Elimination ?) Remissionserhaltung Vermeidung von Komplikationen
- 25. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Medikamentöse Therapie Antazida und Sucralfat Prokinetika (Metoclopramid, [Cisaprid]) H2-Antagonisten (Ranitidin, Famotidin) Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
- 26. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Medikamentöse Therapie Therapie: (da meistens Engen und Insuffizienz des unteren Ösophagus als zusätzliche Hindernis - Auslöser) -> Überwindung und med. Sphinktererweiterung -> Motilium, Prokinetika -> Paspertin, anregend bei Insuffizienz -> Säureschutz : Omeprazol, -> Meiden der Noxen
- 27. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Protonenpumpeninhibitoren Wirkmechanismus Irreversible Inhibition der H+/K+-ATPase an der luminalen Seite der Belegzelle Dosisabängig bis zu 100%ige Säuresuppression
- 28. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Protonenpumpeninhibitoren Präparat Hersteller Dosierung Akut / Lz Omeprazol 40 20 mg AstraZeneca [Antra, Generika) Lansoprazol 30 15 mg Takeda [Agopton] Pantoprazol 40 20 mg Altana / Schwarz [Pantozol, Rifun] Esomeprazol 40 20 mg AstraZeneca [Nexium] Rabeprazol 20 10 mg Janssen [Pariet]
- 29. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Akut-Therapie PPI (hoch) Abheilung Therapiedauer Ø Kurze Therapiedauer Ø Schnelle Heilung Ø Schnelle Schmerzbefreiung Ø Zufriedene Patienten Ø Niedrige Kosten Ø Leitliniengerechte Therapie Step-down PPI (niedrig) (Langzeitbehandlung) PPI (hoch) Therapie- erfolg PPI (niedrig) Step-up H2- Blocker PPI On demand Prokinetikum Antacidum Abheilung Therapiedauer Ø Lange Therapiedauer Ø Verzögerte Heilung Ø Verzögerte Schmerzbefreiung Ø Unzufriedene Patienten Ø Hohe Kosten
- 30. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit PPI-Nebenwirkungen
- 31. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Operative Therapie: Lap. Fundoplicatio Autor Dallemagne, N 503 Komplikat. 2,3 % Follow-up 16-44 Mon. Rezidiv 1% 1996 Perkidis, 2453 5,8 % 0-36 Mon. 4% 1997 Fuchs, 221 14 % 1-56 Mon. 2% 1997 Zaninotto, 513 7,3 % 1-25 Mon. 8,5 % 2000 Indikationen: Notwendigkeit einer längerfristigen Behandlung Volumenreflux Medikamentenunverträgllichkeit Patientenwunsch
- 32. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen PPI OP p Medik.bedarf Symptom Score Oesophagitis Striktur Oes.karzinom SF-36 Life quality 92 % 97±21 11 % 3% 0.06 % 28 62 % 83±18 15 % 4% 0.1 % 25 0.001 0.003 n.s. n.s. n.s. n.s. Relatives Sterberisiko 1.1 1.6 0.05 SJ Spechler et al. JAMA 2001; 285:2331-8 Gastroösophageale Refluxkrankheit Operative vs. medikamentöse Therapie Studienpopulation: N=127, Follow-up: 11.6 Jahre PPI: N=90 Medik. (H2-Ant., PPI) OP: N=37 Fundoplicatio (konvent. oder lap.)
- 33. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Gastroösophageale Refluxkrankheit Endoskopische Therapie Nahtverfahren ENDO-Cinch Plicator ESD Injektionsverfahren Polymerinjektion Plexiglas Hydrogel Ablationsverfahren Radiofrequenzablation Experimentelle Verfahren Wenige, zum Teil enttäuschende Langzeitergebnisse
- 34. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Hiatushernien Einteilung / Definition
- 35. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Hiatushernien Klinik / Therapie Klinik Therapie Gleithernie Paraösophageale Hernie Mischform 90% asymptomatisch 10% GERD Asymptomatisch Symptomatisch: retrosternales Druckgefühl Ulcera, chronische Blutung Einklemmung keine PPI (OP) OP; Gastropexie
- 36. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Achalasie Definition / Pathogenese Neuromoskuläre Erkrankung gekennzeichnet durch mangelnde Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters fehlende propulsive Peristaltik des tubulären Ösophagus durch Verlust der inhibitorischen, NO-produzierenden Innervation der Ösophagusmuskulatur Ursache: Infektion / Autoimmun ??
- 37. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Achalasie Klinik Ø Ø Ø Ø Dysphagie („Nachtrinken“) Regurgitation Retrosternale Schmerzen Globusgefühl
- 38. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Achalasie Diagnostik
- 39. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Achalasie Diagnostik Rö-Ösophagus-Breischluck „Sektglas-Form“ A - Hypermotile Form B - Hypomotile Form C - Amotile Form
- 40. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Achalasie Therapie Ø Pneumatische Dilatation Ø Medikamentös Nitrate und Calciumantagonisten geringe Wirksamkeit Erfolgsrate ca. 70%; häufig Wiederholung Perforation 2% Ind.: Methode der ersten Wahl
- 41. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Ind.: Ältere Patienten (OP-Risiko) Achalasie Therapie Ø Operativ Myotomie: Spaltung der Ösophagusmuskulatur auf 4-5 cm Länge Ind.: Nach erfolgloser Dilatation oder primär bei jungen Patienten Ø Endoskopische Injektion von Botulinum-Toxin in den LES Hemmung der ACH-Freisetzung Problem aller Methoden In bis zu 10% Insuffizienz des LES mit Entwicklung einer GERD
- 42. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen Achalasie Therapie
- 43. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH Aachen pathologisch Gastroösophageale Refluxkrankheit Diagnostik – pH-Metrie Indikation Ø Persistierende Beschweden unter Standardtherapie Ø Diagnosesicherung bei NERD normal Parameter Relative Refluxdauer (pH < 4 in % der Meßdauer) tagsüber < 8% nachts < 3 %