Empfohlen
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Ähnlich wie Studentenvorlesung Mainz: unrupturierte Aneurysmen
Ähnlich wie Studentenvorlesung Mainz: unrupturierte Aneurysmen (20)
Studentenvorlesung Mainz: unrupturierte Aneurysmen
- 1. Funded by: Solorz-Zak Research Foundation PD Dr. med. Arthur Liesz Diagnostik und Therapie intrakranieller Aneurysmen Farbwerte: R134 G152 B168
- 2. REPETITORIUM • Definition, Epidemiologie & Pathogenese • Lokalisation • Symptomatik & Komplikationen DIAGNOSTIK • MR-A, CT-A, DSA THERAPIE (nicht-rupturierter Aneurysmen) • Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren • Endovaskulär: Coiling • Chirurgisch: Clipping ZUSAMMENFASSUNG & LITERATUR AGENDA
- 3. REPETITORIUM: Definition, Pathogenese, Epidemiologie Aneurysma: Fokale Dilatation arterieller Gefäße mit gestörtem Wandaufbau Pathogenese: - erworbene Arteriopathie - Vaskuläre Inflammation & Remodeling lokale Gefäßwandschwäche Häufigkeit: Prävalenz ca. 3 % (aber: 90% < 1cm !) deutlich höher bei Pat. mit - polyzystischer Nierenerkrankung (7%) - pos. Familienanamnese Multiple Aneurysmen in 30% der Pat. Adventitia Intima Media
- 6. Symptomatik kompressives Aneurysma (nicht-rupturiert) Symptomatik durch Kompression aufgrund der Größe • Kopfschmerz • Nervenkompression: z.B. Okulomotoriusparese (ACA) Zentrale, fokale Defizite
- 7. Komplikationen Aneurysmen-Ruptur: Subarachnoidalblutung Mortalität: 35% Symptomatik - Kopfschmerz “wie noch nie” - Übelkeit, Erbrechen - Bewusstseinsstörungen Sehr hohes Nachblutungsrisiko Vasospasmus und zerebrale Ischämie Langzeit-Folgen Nur 30% der Pat. kehren wieder in ihr normales Leben zurück
- 8. Komplikationen Aneurysmen-Ruptur: Risiko Vordere Zirkulation Hintere Zirkulation 0 1,5% 2,6% 14,5% 40% 2,5% 3,4% 14,5% 18,4% 50% < 7mm Frühere SAB 7-12mm 13-24mm > 24mm Keine frühere SAB Hauptfaktoren: Größe und Lokalisation
- 9. Komplikationen Aneurysmen-Ruptur: Primärprophylaxe Reduktion des Rupturrisiko durch beeinflußbare Risikofaktoren: - Rauchen - arterielle Hypertonie - Alkoholmissbrauch Jedem Pat. Empfehlen Primärer Verschluß des Aneurysma - endovaskuläres Coiling - chirurgisches Clipping Individuelle Risiko-Nutzen Abwägung
- 10. Komplikationen Aneurysmen-Ruptur: PHASES Score Schätzung des 5-Jahres Rupturrisiko 50% 90%
- 11. DIAGNOSTIK Bildgebungs-Modalitäten CT-Angiografie MR-Angiografie Intraarterielle Angiografie (DSA) Sensitivität (Screening) Gesamt > 5mm 70% >90% Goldstandard unerlässlich zur Eingriffsplanung
- 12. Schichtbildgebung: Screening Wann ist Screening indiziert? 1. Familiärer Aneurysmanachweis • Mind. 2 erstgradige Angehörige • Monozygoter Zwilling 2. Polyzystische Nierenkranheit (autosomal-dominant) Mit welcher Modalität? MR-Angiografie
- 13. Schichtbildgebung: Diagnostik bei SAB-Verdacht Präpontine SAB: unklare Blutungsquelle SAB aus ACM Aneurysma SAB aus PComm Aneurysma
- 14. Schichtbildgebung: Diagnostik bei SAB-Verdacht Fisher Graduierung Grad 1: Kein Blut Grad 2: <1mm Grad 3: >1mm Lokales Hämatom Grad 4: + intracerebral/ intraventrikulär
- 15. Digitale Subtraktionsangiografie Die Angiosuite Zugang über die A. femoralis
- 17. THERAPIE Die Entscheidung zur Therapieempfehlung Individuelle Risiko-Nutzen Abwägung. Der Schlüssel ist eine möglichst sichere Abschätzung des Rupturrisikos! ~0 - >10% Risiko der Aneurysmen- ruptur versus Ca. 5% Komplikations- rate bei Intervention Bei rupturiertem Aneurysma: frühe Behandung!
- 18. Behandlung von Aneurysmen: chirurgisch oder endovaskulär Clipping Coiling
- 23. Aneurysma Clipping Clipping komplexer Aneurysmen:
- 24. Aneurysma Clipping Clipping eines MCA Aneurysma Abbildungen & Video: Farhad Limonadi
- 30. Aneurysma Clipping funktionelles Monitoring Warum Monitoring? Information über funktionale Systeme auch in Narkose Somatosensibel evozierte Potentiale Motorisch evozierte Potentiale (kortikale Stimulation)
- 31. Wann Clipping – wann Coiling ? COILING • Günstig bei schmalem Hals im Vgl. zu Domgröße (ca. <0.5) • Bessere Erreichbarkeit in der vertebrobasilären Zirkulation • Besseres Outcome hinsichtlich Langzeit-Ergebnisse • Interventionelle Neuroradiologie: “evolving technique” Nachteile: - kein 100% Blutungsschutz - Coilimpaktierung - Nachkontrollen erforderlich über Jahre COILING • Guter Zugang bei Media-Aneurysmen • Alle nicht coilbaren Aneurysmen, z.B. mit komplexer Konfiguration Nachteile: - operatives Trauma
- 34. Zusammenfassung Inzidentelle Aneurysmen sind häufig, deren Ruptur aber eher selten • Prävalenz ca. 3%, 90% vordere Zirkulation • Rupturrisiko abh. Von Größe, Lokalisation und Risikofaktoren • Höheres Rupturrisiko in der hinteren Zirkulation! • RF: aHT, Nikotin, Alkohol, Alter, (Estrogen) Diagnostik • Screening: MR-A, CT-A • Goldstandard/Therapieplanung: DSA Behandlung • Chirurgisch: Clipping “einfache” Aneurysmen, hintere Zirkulation • Endovaskulär: Coiling komplexe Aneurysmenkonfiguration • Interventionsrisiko: ca. 5%
- 35. LITERATUR zur Vertiefung Heutiger Vortrag: SlideShare: Arthur_Liesz LEITLINIEN • Deutsche Gesellschaft für Neurologie: dgn.org “Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen” • UpToDate: “Unruptured intracranial aneurysm” LEHRBÜCHER • Kretschmer: “Zerebrale Aneurysmen”
Hinweis der Redaktion
- Inflammation und Remodeling: jeweils multifaktoriell bedingt: d.h. genetish e Risikofaktoren, erworbene Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol) autoimmune Processe hämodynamische Effekte
- Dissezierendes Aneurysma oft fulminante SAB resultierend
- Bild: teilthrombosiertes Aneurysma der ICA (Karotis Interna) Bifurkation Kopfschmerzen und eine Hemiparese
- Maximal 22 Punkte
- Bislang kein Biomarker verfügbar, Diagnostik ausschließlich bildgebend
- Quiz: beschreiben die SAB und schätzen der Aneurysma-Lokalisation Präpontine SAB: kein Aneurysma Nachweis, besserer Verlaug, seltenere Reblutung, seltener Hydrocaphalus, weniger Vasospasmen
- Mm Angaben: sic !, vertikale Schichtung Grad 4: jeglich Dicke
- Material Platin
- Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
- Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
- Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
- Trepanation der Kalotte: Bohrung und dann Trepanation
- Eröffnung des Subarachnoidalraums in der sylvischen Fissur (sulcus lateralis: trennt temporal und parietallappen)
- Blick auf die großen Gefäße der vorderen Zirkulation ersuchen Sie sich kurz zurechtzufinden in dem Bild; erkennen wo hier die Arterie ist? M1 M2, fusiformes Aneurysma
- Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
- Trepanation wieder verschlossen
- Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
- In seltenen Fällen kann das Clipping des Aneurysma nicht sicher Gefäßerhaltenend durchgeführt werden. Eine alternative Möglichkeit, die zumindest aus meiner neurologischen Erfahrung aber selten angewendet wird, ist das zerebrale Bypassverfahren. Bei unter Ausschaltung des Aneurysma ein Umgehungskreislauf geschaffen werden muss, wie z.B. bei diesem sehr großen Interna-Aneurysma oder der A. basilaris Bypass aus einem Ast der A. carotis externaInsgesamt aber sehr selten, hier eher der Vollständigkeit halber.
- 74-jährige Patienten; Schwester bereits geclippt worden bei einem Interna-Aneurysma; dringender Patientenwunsch für eine screening Untersuchung; bislang asymptomatisch WAS TUN ?? MRA Aneurysma der rechten Arteria cartois interna; hantelförmig; >1cm Therapie: ja oder nein ?? Welches Therapieverfahren (komplexe Form; sehr groß, chirurgisch gut zugänglich Präparation Aneurysma Clipping am Aneurysma-Hals Resektion des Aneurysma Doms Histoloige: Pseudoaneurysma; keine arterielle Wandstrukltur Kontroll DSA: Aneurysma komplett ausgeschaltet Welche weiteren Risikofaktoren behandeln? (art. Hypertonie; Rauchen, Alkohol)
- Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.