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Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Ähnlich wie Diagnostik der Lungenembolie.Klinische Zeichen der Lungenembolie. Untersuchungsmethoden der LE. Diagnostik der LE.
Ähnlich wie Diagnostik der Lungenembolie.Klinische Zeichen der Lungenembolie. Untersuchungsmethoden der LE. Diagnostik der LE. (19)
Mehr von Wolfgang Geiler
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Diagnostik der Lungenembolie.Klinische Zeichen der Lungenembolie. Untersuchungsmethoden der LE. Diagnostik der LE.
- 1. Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie Dr. med. Predrag Matic Facharzt für Innere Medizin Medizinische Klinik I St. Katharinen Krankenhaus Frankfurt
- 2. Definition • Unter einer Lungenembolie ist ein partieller oder vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes durch einen verschleppten (Thromb)embolus zu verstehen. • in ca. 70% sind Becken-Bein-Thrombosen die Quelle
- 3. Epidemiologie • keine exakten Angaben zur Inzidenz • erschwerte Diagnostik wegen der z. T. unspezifischen klinischen Symptomatik • unbekannte Anzahl klinisch stumm verlaufender Embolien
- 4. Klinische Bedeutung • kardiovaskulärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität • in der Akutphase (erste Stunde) beträgt die Letalitätsrate 7-11% • d.h. : wahrscheinlich sterben jährlich bis zu 40 000 Patientin in Deutschland an einer LE • Folgeerkrankungen: postthrombotisches Syndrom und pulmonale Hypertonie
- 5. Übereinstimmung klinischer mit Obduktionsdiagnosen • Die klinische Diagnostik der akuten Lungenembolie stellt auch heute noch eine Herausforderung dar!
- 6. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risiksostratefizierung / Therapie
- 7. Symptomatik der akuten Lungenembolie • Dyspnoe 82 % • Tachypnoe 60 % • thorakale Schmerzen 49 % • Tachykardie 40 % • Husten 20 % • Synkope 14 % • Haemoptysen 7 %
- 8. Wege zur Diagnose • daran denken !!! • akute Thoraxschmerzen • akute Atemnot • Kreislaufinsuffizienz • …
- 9. Symptomatik bei Patienten mit V.a. Lungenembolie
- 10. Klinische Befunde bei Patienten mit V.a. Lungenembolie
- 11. Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 1 (VTE)
- 12. Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 2 (VTE)
- 13. Klinische Thrombosemanifestation Nur bei 1/3 aller LE´s können TVT´s nachgewiesen werden!
- 14. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 15. Wells Score Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 1
- 16. Revidierter Genfer Score Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 2 Diastolischer RR abnorm erhöht, Pulsoxymetrie < 75%, PAH in Herzecho > 100 mmHg
- 17. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 18. Labor D-Dimere • das Fibrinfragmentent steht beim Abbau von quervernetztem Fibrin durch Plasmin • LDH vor D-Dimeren noch erhöht • Bestimmung durch hochsensitive Bestimmung mittels ELISA • moderne ELISAs haben eine Sensitivität von > 95% und Spezifität von ca. 40% • somit hat die D-Dimer-Bestimmung einen hohen negativen prädiktiven Wert
- 19. Labor: D- Dimere • Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit kann bei normalen D-Dimeren auf eine weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden • Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine D- Dimer- Bestimmung nicht empfohlen
- 20. Labor: D-Dimere Ein erhöhtes D-Dimer allerdings zwingt zur weiterführenden Diagnostik, wobei differentialdiagnostisch verschiedene Ursachen abgeklärt werden müssen:
- 21. Labor: Blutgasanalyse • Blutgasanalyse kann differentialdiagnostisch wegweisend bei verschiedenen Kardio-pulmonalen Erkrankungen mit Dyspnoe sein. • Bei der Lungenembolie erwarten wir einen Abfall des PO2 und des PCO2 • PO2 meist kleiner 75%
- 22. Labor: kardiale Biomarker • Troponin I und T • BNP (brainnatriureticpeptide) und NT-pro BNP (n-terminal fragmentof BNP) • H-FABP (heart-type fattyacidbindingprotein) • sinnvolle Parameter im Rahmen der Risikostratefizierung von hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter Lungenembolie • zur Beurteilung der Prognose in der Akutphase geeignet
- 23. EKG Befunde bei Lungenembolie • nur ca. 1/4 aller Fälle zeigen EKG - Veränderungen. • Veränderungen im EKG können verschieden sein. • oft nur passager nachweisbar. • nur im Vergleich mit Vor- EKGs oder kurzfristigen Kontrollen sinnvoll. • Keine davon ist sicher bzw. pathognomonisch mit einer LE assoziiert. • Veränderungen wie SI QIII oder SI SII SIII-Lagetypen sind selten (bis zu 10%) zu sehen. • Rechtschenkelblock • EKG P erhöht, akut auch T erhöht. • oft gespaltener erster Herzton
- 24. EKG – Befund Bei Lungenembolie • Relativ häufig (bis 50%) sind - ST-Elevation mit terminal negativem T in III dd Hinterwandinfarkt und/oder - rechtspräkordiale T- Negativierungin den Ableitungen V1,2,(3). • am häufigsten ist die Sinustachykardie (bis 90%) • Unspezifische HRST wie ES oder AF
- 25. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 26. Röntgen- Thorax bei Lungenembolie • Nur in 40% der Fälle überhaupt und dann unsichere Befunde: - Stauung der A. pulmonalis, Gefäßlücken, - Westermark-Zeichen, einseitiger Pleuraerguß - selten Lungeninfarkte, selten Atelektasen
- 27. Diagnostischen Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 28. Echokardiographie bei Lungenembolie • nicht invasives Untersuchungsverfahren • auch im Notfall rasch und bettseitig verfügbar • hilfreich bei Risikostratefizierung bzgl. hämodynamischer Stabilität - insbesondere Beurteilung RV - differentialdiagnostische Beurteilung LV u.a. • PHT (pulmonaler Hypertonus oft weit über 100mmHg erhöht)
- 29. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 30. (Farbkodierte) Duplexsonographie - nicht invasiv - rasch und bettseitig verfügbar - möglicher Nachweis einer TVT bei hämodynamisch stabilen Patienten sinnvoll zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie. Bei Nachweis einer TVT kann eine Lungenembolie als gesichert gelten
- 31. Häufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen und konservativen Medizin ohne Prophylaxe Die jährliche TVT-Rate in der Bevölkerung beträgt ca. 0,09 bis 0,12% pro Jahr
- 32. Diagnostische Tools Klinische Symptomatik Score-Systeme Labor EKG Röntgen Echokardiographie FKDS KM-CT mit Darstellung der PA Pulmonalisangiographie Risikostratefizierzung / Therapie
- 33. Multidetector- Spiral- Ct (MDS-CT) oder Angio-CT • Goldstandard • Sensitivität 83% • Spezifität 96% • Ausmaß und Lokalisation der LE • RV-Dilatation • Differentialdiagnosen • Cave: UAW des KM Hochauflösende Lungenszintigraphie noch genauer, aber aus Kostengründen verlassen.
- 34. Hochauflösende Lungenszintigraphie noch genauer
- 35. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 36. Genaue Sonographie der Pulmonalarterie und Untersuchung der Trikuspedalklappenfunktion. Bei höhergradiger Insuffizienz immer auch Verdacht auf Lungenembolie.
- 39. Pulmonalisangiographie • durch CT/MRT zur Diagnostik abgelöst • von Bedeutung beim therapeutischen Ansatz der katheterinterventionellen Thrombektomie bzw. – fragmentierung • sinnvoller Einsatz nur im erfahrenen Zentrum
- 40. Diagnostische Tools • Klinische Symptomatik • Score-Systeme • Labor • EKG • Röntgen • Echokardiographie • FKDS • KM-CT mit Darstellung der PA • Pulmonalisangiographie • Risikostratefizierung / Therapie
- 42. Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit hohem klinischen Risiko (instabiler Patient)
- 43. Algorithmus zu Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Hochrisiko-LE
- 44. Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit niedrigem klinischen Risiko (stabiler Patient)
- 45. Therapie der Lungenembolie Die therapeutische Vorgehensweise bei der Lungenembolie richtet sich nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten.
- 46. Therapie der akuten Lungenembolie nach Risikogruppen 1. Hämodynamisch instabile mit Schock 2. Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion 3. Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion
- 47. Therapie hämodynamisch instabiler Patienten • Hämodynamisch instabile Patienten haben eine günstige Prognose, wenn der rechte Ventrikel entlastet wird • Therapie der Wahl ist die systemische Thrombolyse • überlappende Antikoagulation mit unfraktioniertem (nicht mit niedermolekularem) Heparin, bis zwei Tage hintereinander die Ziel-INR vorliegt
- 48. Therapie hämodynamisch instabiler Patienten • Die Dynamik des klinischen Verlaufs entscheidet über die Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen zur Thrombolyse! • Oberste Prämisse hat die Rekanalisation der zentralen pulmonalen Gefäße, auch in REA-Situation - Rescue-Lyse • wenn vorhanden, ist auch die mechanische Rekanalisation mit Pulmonaliskatheter zu erwägen
- 49. Validierte Thrombolyseschemata für die akute Lungenembolie
- 50. Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion • optimale Therapieoption noch ungeklärt • die systemische Thrombolyse kann gegenüber der alleinigen Antikoagulation den klinischen Verlauf verbessern • Wegen der höheren Komplikationsrate einer Thrombolyse beschränkt sich die Auswahl auf Patienten ohne Kontraindikationen
- 51. Therapie hämodynamisch stabiler Patienten ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion • Alleinige Antikoagulation die Therapie der Wahl • ambulante oder stationäre Betreuung möglich • keine Immobilisierung erforderlich
- 52. Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit LE ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion in Analogie zur Sekundärprophylaxe bei TVT
- 53. Zusammenfassung der Therapieempfehlungen nach aktueller S2- Leitlinie • Hohes Risiko: Systemische Thrombolyse • Mittleres Risiko: Antikoagulation, im Einzelfall systemische Thrombolyse • Niedriges Risiko: Antikoagulation wie bei der Venenthrombose
- 54. Zusammenfassung • Die akute Lungenembolie ist ein Notfall mit bedeutsamer Frühletalität • Immer noch häufig nicht diagnostiziert • Anamnese und klinisches Bild sind sehr vielfältig • Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit über Score-Systeme • Einteilung der Patienten anhand hämodynamischer Stabilität in Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Gruppen • Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen abhängig von der Risikostratefizierung Weitergabeskript mit Bild Ergänzungen.S.K.KH. W.Geiler