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Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist die häufigste
Herzrhythmusstörung
Schätzungsweise 100.000 Menschen in
Österreich leiden an Vorhofflimmern
Das Risiko steigt mit dem Lebensalter
unter 50 Jahre: < 1 %
über 60 Jahre: 4 – 6 %
über 80 Jahre: 9 – 16 %
Vorhofflimmern – häufig unentdecktVorhofflimmern – häufig unentdeckt
Angstgefühl
Müdigkeit bzw. verminderte Leistungsfähigkeit
Palpitationen, Herzrasen
verminderte körperliche Belastbarkeit bzw.
Leistungsfähigkeit
Dyspnoe
Thoraxschmerzen
Schlafstörungen
Schwindel
Synkope
vegetative Symptome
Vorhofflimmern – SymptomeVorhofflimmern – Symptome
die erhöhte Kammerfrequenz
die Häufigkeit der Arrhythmieepisoden bei
paroxysmalem Vorhofflimmern
die verschlechterte linksventrikuläre Funktion
kardiale Begleit- bzw. Grunderkrankungen
Die Symptome sind bedingtDie Symptome sind bedingt
 häufig ab einem Lebensalter von 60 Jahren vorkommt
 aufgrund der Überalterung der Bevölkerung an
Bedeutung gewinnt
 die zu einer erhöhten erheblichen Morbidität,
insbesondere durch Schlaganfall, Herzinsuffizienz und
Krankenhauseinweisung
 zu einer Verdopplung der Mortalität unabhängig von
eventuellen Komorbiditäten führt
VorhofflimmernVorhofflimmern
ist eine Erkrankung die…ist eine Erkrankung die…
Vorhofflimmern verläuft häufig asymptomatisch und
bleibt vom behandelnden Arzt unter Umständen
unbemerkt
Nicht selten wird bei Patienten im Rahmen einer
neurologischen Diagnostik wegen entsprechender
Ausfälle oder eines Schlaganfalls ein zuvor
unbemerktes Vorhofflimmern diagnostiziert
VorhofflimmernVorhofflimmern
ist oft asymptomatischist oft asymptomatisch
Vorhofflimmern - TherapiezieleVorhofflimmern - Therapieziele
• Frühzeitige Diagnose
• Kontrolle der Symptomatik
• Verhinderung von Folgeerkrankungen
• Reduktion der Mortalität
Maisel WH, et al. Am J Cardiol 2003
I II-III III-IV IV
4,2
10,1
14,4 15,4
25,8
28,9
49,8
Herzinsuffizienz – VhfliHerzinsuffizienz – Vhfli
PrävalenzPrävalenz
Vorhofflimmern
VorhofflimmernVorhofflimmern
• ParoxysmalParoxysmal
selbstterminierend, <7 Tage
• Persisitierend
terminiert nur nach Kardioversion,
>7 Tage
• Permanent
kann nicht terminiert werden oder
Kardioversion wurde nicht versucht
• ParoxysmalParoxysmal
selbstterminierend, <7 Tage
• Persisitierend
terminiert nur nach Kardioversion,
>7 Tage
• Permanent
kann nicht terminiert werden oder
Kardioversion wurde nicht versucht
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
Why should we follow guidelines?Why should we follow guidelines?
• Anamnese und körperliche Untersuchung, um
• Art und Ausprägung von Vorhofflimmer-
assozierten Symptomen zu definieren,
• eine Bestimmung des Vorhofflimertyps (erste
Episode, paroxysmal, persistierend,
permanent) durchzuführen,
• die erste symptomatische Episode bzw. den
erstmaligen Nachweis zu definieren,
• das Verhalten gegenüber medikamentöser
Therapie festzuhalten,
• nach einer relevanten kardialen oder
extrakardialen Erkrankung z.B. Hyperthyreose,
Alkoholabusus) zu suchen
• Registrierung eines 12-Kanal-EKG
• Dokumentation des Vorhofflimmerns
• LV-Hypertrophie?
• P-Wellendauer, Morphologie der
Vorhofflimerwellen
• Präexzitation?
• Faszikelblock?
• Anamnese und körperliche Untersuchung, um
• Art und Ausprägung von Vorhofflimmer-
assozierten Symptomen zu definieren,
• eine Bestimmung des Vorhofflimertyps (erste
Episode, paroxysmal, persistierend,
permanent) durchzuführen,
• die erste symptomatische Episode bzw. den
erstmaligen Nachweis zu definieren,
• das Verhalten gegenüber medikamentöser
Therapie festzuhalten,
• nach einer relevanten kardialen oder
extrakardialen Erkrankung z.B. Hyperthyreose,
Alkoholabusus) zu suchen
• Registrierung eines 12-Kanal-EKG
• Dokumentation des Vorhofflimmerns
• LV-Hypertrophie?
• P-Wellendauer, Morphologie der
Vorhofflimerwellen
• Präexzitation?
• Faszikelblock?
• Infarktzeichen?
• Abgrenzung zu anderen atrialen Arrhythmien
• Bestimmung der Frequenz, QRS-Breit, QT-
Intervall (z.B. Effekte einer antiarrhythmischen
Medikation)
• Transthorakales Echokardiogramm
• Klappenerkankung?
• Größe des rechten bzw. linken Vorhofes
• Pulmonal-arterieller Druck
• Linksventrikuläre Hypertrophie
• Wenn möglich linksatriale Thrombenbildung?
(niedrige Sensitivität im transthorakalen
Ultraschall)
• Zeichen einer perikardialen oder myokardialen
Erkrankung?
• Linksventrikuläre Pumpfunktion?
• Labordiagnostik
• Schilddrüsenfunktion
• Nieren- und Leberfunktion
• Elektrolytstatus
• Entzündungszeichen
• Infarktzeichen?
• Abgrenzung zu anderen atrialen Arrhythmien
• Bestimmung der Frequenz, QRS-Breit, QT-
Intervall (z.B. Effekte einer antiarrhythmischen
Medikation)
• Transthorakales Echokardiogramm
• Klappenerkankung?
• Größe des rechten bzw. linken Vorhofes
• Pulmonal-arterieller Druck
• Linksventrikuläre Hypertrophie
• Wenn möglich linksatriale Thrombenbildung?
(niedrige Sensitivität im transthorakalen
Ultraschall)
• Zeichen einer perikardialen oder myokardialen
Erkrankung?
• Linksventrikuläre Pumpfunktion?
• Labordiagnostik
• Schilddrüsenfunktion
• Nieren- und Leberfunktion
• Elektrolytstatus
• Entzündungszeichen
Erforderliche DiagnostikErforderliche Diagnostik
• 6-Minuten-Gehtest unter der Frage, ob die
Frequenzkontrolle im Vorhofflimmern adäquat
ist.
• Belastungs-EKG
• Zur Auslösung von belastungsinduziertem
Vorhofflimmern
• Myokardiale Ischämie) (z.B. vor Einleitung
einer Klasse-IC-Medikation)
• Langzeit-EKG oder Event-Rekording
• Nachweis von Vorhofflimmern
• Überprüfung der Frequenzkontrolle
• 6-Minuten-Gehtest unter der Frage, ob die
Frequenzkontrolle im Vorhofflimmern adäquat
ist.
• Belastungs-EKG
• Zur Auslösung von belastungsinduziertem
Vorhofflimmern
• Myokardiale Ischämie) (z.B. vor Einleitung
einer Klasse-IC-Medikation)
• Langzeit-EKG oder Event-Rekording
• Nachweis von Vorhofflimmern
• Überprüfung der Frequenzkontrolle
• Transösophageale Echokardiographie
• Linksatrialer Thrombus?
• Vor Kardioversion zum Ausschluss einer
intrakardialen Thrombusbildung
• Elektrophysiologische Untersuchung
• zum Nachweis oder Ausschluss einer
Vorhofflimmerinduzierenden Tachykardie wie
Vorhofflattern oder andere paroxysmale
supraventrikuläre Tachykardie
• zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation
• Röntgen-Thorax zur Erfassung pulmonal-
parenchymatöser oder pulmonal-vaskulärer
Prozesse
• Transösophageale Echokardiographie
• Linksatrialer Thrombus?
• Vor Kardioversion zum Ausschluss einer
intrakardialen Thrombusbildung
• Elektrophysiologische Untersuchung
• zum Nachweis oder Ausschluss einer
Vorhofflimmerinduzierenden Tachykardie wie
Vorhofflattern oder andere paroxysmale
supraventrikuläre Tachykardie
• zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation
• Röntgen-Thorax zur Erfassung pulmonal-
parenchymatöser oder pulmonal-vaskulärer
Prozesse
Erweiterte DiagnostikErweiterte Diagnostik
Kardialer Auswurf
Risiko Thromboembolie
•Vorhofstillstand•Vorhofstillstand
•Verlust der
Vorhofsystole
beeinträchtigt
ventrikuläre Füllung
•Verlust der
Vorhofsystole
beeinträchtigt
ventrikuläre Füllung
•Koronarer
Blutfluss ist
diastolisch
•Verkürzte Diastole
bei Tachykardie
•Koronarer
Blutfluss ist
diastolisch
•Verkürzte Diastole
bei Tachykardie
•Risiko für Thrombo-
embolien steigt
(Vorhofohr)
•Risiko für Thrombo-
embolien steigt
(Vorhofohr)
•Verringerung der
ventrikulären Füllung
um etwa 20%
•Verringerung der
kardialen Ejektion
•Verringerung der
ventrikulären Füllung
um etwa 20%
•Verringerung der
kardialen Ejektion
•Sauerstoffverbrauch
steigt
•Blutversorgung
sinkt
•Sauerstoffverbrauch
steigt
•Blutversorgung
sinkt
Verlust der
systolischen
atrialen
Kontraktion
Verlust der
systolischen
atrialen
Kontraktion
Schnelle und
irreguläre
ventrikuläre
Kontraktionsfolge
Schnelle und
irreguläre
ventrikuläre
Kontraktionsfolge
Vorhofflimmern
Antikoagulation – VorhofflimmernAntikoagulation – Vorhofflimmern
• Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern 5-fach erhöht
• enge Assoziation Schlaganfall – Mortalität bei VHF
• Embolie-Risiko unabhängig von Dauer der VHF Episoden
• Risiko kalkulierbar: CHADS2-Score
• Reduktion des Embolie-Risikos durch orale Antikoagulation
• Abwägung mit dem Blutungsrisiko
• Nutzen auch bei Patienten >75 Jahren, ohne Anstieg des Blutungsrisikos
bei guter Selektion und Compliance
• Rhythmuskontrolle schützt nicht vor Thromboembolie
• ASS +/- Clopidogrel keine Alternative
• Zukunft: Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren
• Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern 5-fach erhöht
• enge Assoziation Schlaganfall – Mortalität bei VHF
• Embolie-Risiko unabhängig von Dauer der VHF Episoden
• Risiko kalkulierbar: CHADS2-Score
• Reduktion des Embolie-Risikos durch orale Antikoagulation
• Abwägung mit dem Blutungsrisiko
• Nutzen auch bei Patienten >75 Jahren, ohne Anstieg des Blutungsrisikos
bei guter Selektion und Compliance
• Rhythmuskontrolle schützt nicht vor Thromboembolie
• ASS +/- Clopidogrel keine Alternative
• Zukunft: Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren
Vorhofflimmern
ATHENAATHENA
• A Trial with dronedarone to prevent Hospitalization or dEath
in patieNts with Atrial fibrillation/flutter
• Tested the hypothesis that dronedarone, a multichannel
blocking antiarrhthymic drug would prolong time to first
cardiovascular hospitalization or death in moderate- to high-
risk elderly patients with AF
• Prospective, multicenter placebo controlled, minimum
follow-up of 1 year
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
ATHENA: Inclusion criteriaATHENA: Inclusion criteria
• Paroxysmal or persistent AF:
– Patients ≥ 75 years or 70-74 years with 1 or more of
the following:
• Hypertension (antihypertensive drugs of at least 2 different
classes)
• Prior CVA (stroke or TIA) or systemic embolism
• Diabetes
• Left atrium diameter ≥50 mm by echocardiography
• LVEF < 0.40
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
• Unique primary endpoint:
– Time to first hospitalization or all-cause mortalityfirst hospitalization or all-cause mortality
• Secondary endpoint
– All cause mortality
– Cardiovascular death
– Cardiovascular hospitalization
• >500 international centers
• 4628 patients randomized4628 patients randomized
• Largest antiarrhythmic drug trial in patients with AF ever
conducted
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
ATHENAATHENA
• PopulationPopulation
– Typical elderly AF population at risk for
hospitalization
– Mean age 72 years
– 47% female
– 2/3 structural heart disease
– 1/3 evidence of coronary heart disease
– 21% CHF NYHA class II/III, IV HF excluded
– 12% patients LVEF < 40%
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
ATHENAATHENA
Mean follow-up 21 ± 5 months
0
10
20
30
40
50
2301
1858
1963
1625
1776
1072
1177
385
403
3
2
2327
Placebo
Placebo
Dronedarone
Months
Patients at risk
Dronedarone
HR=0.76
P<0.001
0 6 12 18 24 30
CummulativeIncidence(%)
ATHENA: Primary OutcomeATHENA: Primary Outcome
Time to first cardiovascular hospitalization or deathTime to first cardiovascular hospitalization or death
Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.
0
2
4
6
8
10
Placebo
Months
Dronedarone
HR=0.84
P=0.176
2301
2290
2274
2250
2240
1629
1593
636
615
7
4
2327Placebo
Dronedarone
Patients at risk
0 6 12 18 24 30
CummulativeIncidence(%)
ATHENA: Gesamt-MortalitätATHENA: Gesamt-Mortalität
Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.
Mean follow-up 21 ± 5 months
0.0
2.5
5.0
7.5
2301
2290
2274
2250
2240
1629
1593
636
615
7
4
2327
Placebo
Placebo
Dronedarone
Months
Patients at risk
HR=0.71
P=0.034
Dronedarone
0 6 12 18 24 30
CummulativeIncidence(%)
ATHENA: CV-MortalitätATHENA: CV-Mortalität
Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.
Mean follow-up 21 ± 5 months
Primärer EndpunktPrimärer Endpunkt
Dronedarone 31.9%Dronedarone 31.9%
Placebo 39.4%Placebo 39.4%
Tod 2.6%
Hospitalisierung 29.3%
Tod 2.5%
Hospitalisierung 36.9%
Tod
Dronedarone 5.0%
Placebo 6.0%
CV-Tod
Dronedarone 2.7%
Placebo 3.9%
Sekundärer EndpunktSekundärer Endpunkt
HospitalisierungHospitalisierung
DronedaroneDronedarone PlaceboPlacebo p - value
A Fib 335 (14.6) 510 (21.9) <0.001
CHF
112 (4.9)
132 (5.7) 0.22
ACS 62 (2.7) 89 (3.8) 0.03
Syncope 27 (1.2) 32 (1.4) 0.54
Ventricular
arrhythmia
13 (0.6) 12 (0.3) 0.83
NebenwirkungenNebenwirkungen
• Bradycardie
• QT - Verlängerung
• Gastrointestinal (26.2% vs 22.0%) P<0.001Gastrointestinal (26.2% vs 22.0%) P<0.001
• Nausea
• Anstieg des Kreatintin
““Up-Stream”-TherapieUp-Stream”-Therapie
Anti-Fibrotische SubstanzenAnti-Fibrotische Substanzen
ACE-Inhibitoren
ARBs
Spironolacton
Omega-3 Fettsäuren
Nattel et al, JACC 2008
8.851 Pt. (HTN+Hypertrophie) ohne VHFli-Anamnese
(4298 Losartan, 4182 Atenolol)
Nachsorgezeitraum: 4,8 Jahre Vergleichbare RR-Senkung
Neu-aufgetretenes Vhfli:
221 Pt. unter Atenolol
150 Pt. unter Losartan
Watchel et al. Jacc 2005
HR 0,67
p<0,001
Primärprävention – LIFE SudiePrimärprävention – LIFE Sudie
Aktivierung des AT1-Rezeptors
Atriale Fibrose
Atriale Apoptose
Atriale Fibrose
Atriale Apoptose
A-ERP ↓
Intraatriale Leitungszeit ↓
Aktionspotential ↓
A-ERP ↓
Intraatriale Leitungszeit ↓
Aktionspotential ↓
LA-Druck ↑
Atriale Wandspannung ↑
LA-Druck ↑
Atriale Wandspannung ↑
Vorhofflimmern
Angiotensin II – VhfliAngiotensin II – Vhfli
35
Myolysis
Connexin 40
Sinus rhythm Atrial fibrillation
Ausma J et al. Circulation. 1997;96:3157-3163; Van der Velden HMW et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:596-607.
Atrial Fibrillation Causes HistologicAtrial Fibrillation Causes Histologic
Remodeling of Atria as Early as 4 MonthsRemodeling of Atria as Early as 4 Months
• Enlarged atrial cells
• Severe myolysis
• Glycogen accumulation
• Reduction in connexin
40 expression
Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern
rekurrierend paroxysmalrekurrierend paroxysmal
RhythmuskontrolleRhythmuskontrolle Frequenzkontrolle
Vorhofflimmer-assoziierte Symptome?
Minimale oder
keine Symptome
Schwere Symptome
bei Vorhofflimmern
Antikoagulation und
Frequenzkontrolle
Keine Antiarrhythmika
zur Prävention
von Vorhofflimmern
Antiarrhythmische
medikamentöse Therapie
Katheterablation
nach Versagen der
medikamentösen Therapie
Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern
rekurrierend paroxysmalrekurrierend paroxysmal
Antikoagulation und
Frequenzkontrolle
Major Trials Comparing Rhythm vs RateMajor Trials Comparing Rhythm vs Rate
Major trials include:Major trials include:
–AFFIRMAFFIRM11
–RACERACE22
–PIAF, STAF, HOT CAFEPIAF, STAF, HOT CAFE3-53-5
–AF-CHFAF-CHF66
1. The AFFIRM Investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-1833;
2. Van Gelder IC, et al. N Engl J Med. 2002;347:1834-1840;
3. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000;356:1789-1794;
4. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1690-1696;
5. Opolski G, et al. Chest. 2004;126:476-486;
6. Roy D, et al. N Engl J Med. 2008;358:2667-2677;
7. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-e354.
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
AF CHF: Study DesignAF CHF: Study Design
The AF-CHF Trial Investigators. Am Heart J. 2002;144:597-607.
Qualifying AF: 1 episode ≥ 6 hours
within last 6 months
or
1 episode ≥ 10 min
within 6 months and
prior D/C shock
Qualifying AF: 1 episode ≥ 6 hours
within last 6 months
or
1 episode ≥ 10 min
within 6 months and
prior D/C shock
CHF: LVEF ≤35%
and
NYHA II-IV
NYHA I, only if EF≤ 25%
or prior CHF hospitalization
Randomization
(open-label)
Randomization
(open-label)
Rhythm control Rate control
Antiarrhythmic drug
and/or nonpharmacologic
therapy in resistant pts
Cardioversion if needed
Pharmacologic
dosing adjustment
AV nodal ablation for
pts with inadequate
rate control
Minimum follow-up 2 years
Optimal CHF management with ACE
inhibitors, beta-blockers, and anticoagulants
100
ProbabilityofSurvival(%)
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Overall survival
100
ProbabilityofEvent-free
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Stroke
100
ProbabilityofEvent-free
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Worsening CHF
Roy D, et al. N Engl J Med. 2008; 358:2667-2677.
100
ProbabilityofEvent-freesurvival
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Composite of CV death,
worsening CHF and stroke
Rate vs Rhythm - AF CHFRate vs Rhythm - AF CHF
ProbabilityofSurvival
Time to
death
(months)
Event-freeProbability
Time to
worsening
CHF
(months)
Event-freeProbability
Time to
stroke
(months)
Time to
first CV
death,
WCHF,
stroke
(months)
Probabilityof
Event-freeSurvival
593 514 378 228 82
604 521 381 219 69
Rhythm control 217 (31.8%)
Rate control 228 (32.9%)
P = .7288
589 507 367 221 79
596 512 373 216 68
Rhythm control 18 (2.6%)
Rate control 25 (3.6%)
523 436 311 174 63
509 419 289 165 54
Rhythm control 188 (27.6%)
Rate control 214 (30.8%)
518 432 303 169 60
502 412 281 162 53
Rhythm control 291 (42.7%)
Rate control 318 (45.86%)
P = .3183
P = .1651 P = .1980
• Is it the paradigm or the drugs?
• Is “rate vs rhythm” the right question?
• Is AF really equivalent to sinus rhythm?
Rate vs RhythmRate vs Rhythm
Medikament Applikation Empfehlungsgrad Evidenzgrad
Arzneimittel mit erwiesener Wirksamkeit
Flecainid Oral oder intravenös I A
Ibutilid Intravenös I A
Propafenon Oral oder intravenös I A
Amiodaron Oral oder intravenös I A
Weniger effektiv oder weniger gut untersuchte Arzneimittel
Digoxin Oral oder intravenös III A
Sotalol Oral oder intravenös III A
Nicht empfohlene Arzneimittel
Disopyramid Intravenös IIb B
Chinidin Oral IIb B
Medikamentöse KardioversionMedikamentöse Kardioversion
RhythmuskontrolleRhythmuskontrolle
FrequenzkontrolleFrequenzkontrolle
IND Rhythmus-KontrolleIND Rhythmus-Kontrolle
•Symptomatisch
•Sekundäre Ursache
•Erfolglose HF-Kontrolle
•Patienten-Präferenz
Pro FrequenzPro Frequenz Pro RhythmusPro Rhythmus
Persistierend - Rekurrent Paroxysmale
Dauer Vhfli > 1 Jahr Erste Episode von Vhfli
>65 Jahre <65 Jahre
Hypertonie Keine Hypertonie
Antiarrhythmika Versagen Nie Antiarrhythmika
LA > 60 mm LA < 60 mm
Keine Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz
IND Rhythmus-KontrolleIND Rhythmus-Kontrolle
Vorhofflimmern
Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern
Antithrombotische Therapie nach CHADS2Antithrombotische Therapie nach CHADS2
RhythmuskontrolleRhythmuskontrolle Frequenzkontrolle
Medikamentös
Betablocker, Calcium-
antagonist + Digitalis
Medikamentös
Klasse IC/III-AA
Elektrisch
Erhalt des Sinusrhythmus
Betablocker, IC, III-AA
Katheterablation
Chirurg. Ablation
AV-Knoten Ablation
+ VVIR bzw. DDDR
Schrittmacher
mod. Nach Schnöls 2010
Kardioversion
Erhalt des SinusrhythmusErhalt des Sinusrhythmus
Keine
oder minimale
Herzerkrankung
Art. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz
1. Betablocker
2. Flecainid
Propafenon
LV-Hypertrophie
Betablocker
Amiodaron
Amiodaron
Katheter-
ablation
Nein Ja
Betablocker +
ACEI oder
AT-1 Blocker
Mod. Nach Fuster et al. J Am Coll Cardiol 2006:,48:854-906
1. Betablocker
2. Flecainid
Propafenon
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
Amiodaron
Vorhofflimmern
Erhalt des SinusrhythmusErhalt des Sinusrhythmus
Keine
oder minimale
Herzerkrankung
Art. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz
1. Betablocker
LV-Hypertrophie
Betablocker
Amiodaron
Amiodaron
Katheter-
ablation
Nein Ja
Betablocker +
ACEI oder
AT-1 Blocker
1. Betablocker
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
DronedaronDronedaron
Dronedaron
Dronedaron
Amiodaron - NebenwirkungenAmiodaron - Nebenwirkungen
OR 7.3 2.5 2.8 3.1 2.6 2.7
Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, Lancet 1997
Problem LungeProblem Lunge
• Häufigkeit ca.5-10%
• Fieber, Husten, Dyspnoe
• BSG, CRP, Leukozyten, LDH↑
• Reduzierter CO-Transfer
• Infiltrate
• Besondere Toxizität bei hohen O2-Zumischungen unter
Beatmungsbedingungen mit Ausbildung hyaliner Veränderungen und
lipoider Pneumonie
Unter Amiodaron
Nach Absetzen und Cortisongabe
Problem HautProblem Haut
Photosensibilisierung
Pigmentstörungen
InteraktionInteraktion
• Eiweißbindung (98%)
– Anstieg von des
Digitalisserumspiegels
• Lebersynthese
– Reduktion des
Cumarinbedarfes durch
Beeinflussung Vitamin K-
abhängiger
Gerinnungsfaktoren
• Aktionspotential
– Interaktion mit anderen
Antiarrhythmika
Läer, Eur J Clin Pharmacol 1998
ProarrhythmogenitätProarrhythmogenität
• Proarrhythmierate gering
(<3%)
• Proarrhythmie
wahrscheinlicher bei QT-
Zeit-Verlängerung (z. B.
infolge Hypertrophie,
anderer Antiarrhythmika)
• Verstärkung
bradykardisierender
Effekte
Torsade de pointes
„short-long-short“
DIONYSOS DesignDIONYSOS Design
• Studienziel
– Evaluierung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses
zwischen Dronedaron und Amiodaron
• Patienten/Zentren
– 504 Patienten; ~ 29% Frauen
• Einschlusskriterien
– VHF seit mind. 72 Stunden (dokumentiert)
– geeignet für eine Kardioversion
– indiziert für eine antiarrhythmische Therapie
– orale Antikoagulation vorhanden
• primärer kombinierter Endpunkt
– VHF-Rezidiv (einschließlich fehlende Kardioversion) oder
– vorzeitiger Abbruch der Behandlung
aufgrund von Unverträglichkeit oder fehlender Wirksamkeit
• Main Safety Endpoint (MSE) umfasste Nebenwirkungen aufgrund
von
– Schilddrüse
– Leber
– Lunge
– Haut
– Augen
– neurologischen Ereignissen
– gastrointestinale (GI) Ereignisse
DIONYSOS DesignDIONYSOS Design
Begleitmedikation orale Antikoagulantien, Beta-Blocker, ACE-
Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker,
teilweise Digitalis
DIONYSOS DesignDIONYSOS Design
Studienergebnisse – kombinierter EndpunktStudienergebnisse – kombinierter Endpunkt
unter Dronedaron war ein VHF-Rezidiv signifikant häufiger
der Unterschied entstand gleich in den ersten 4 Wochen nach Kardioversion
danach zeigte Dronedaron die gleiche Wirksamkeit
3 Tielman RG. Et al; AM J Cardiol 1997; 79:53-57 4 veröffentlichte Fachinformation
73,9% vs 55,3%
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 3 6 9 12 15
KumulativeInzidenz
99
61
Dronedaron
249 179 148 73 14 0
Amiodaron
255 175 160 82 19 0
Wichtigster Sicherheitsendpunkt mit
Schwerpunkt auf Organtoxizität
Dronedaron günstigeres SicherheitsprofilDronedaron günstigeres Sicherheitsprofil
Der vordefinierte MSE ohne GI-
NW zeigte eine signifikante RRR
um 39% zugunsten von
Dronedaron (p=0,0021)
Die RRR der MSEs unter
Dronedaron inkl. GI-NW war 20%
(p=0,1291)
HR (95% CI) = 0,61 (0,444;0,84)
p-Wert = 0,0021
MonateRisikopatienten
Dronedaron steht nicht im Zusammenhang mitDronedaron steht nicht im Zusammenhang mit
dem bei Amiodaron beobachteten INR-Anstiegdem bei Amiodaron beobachteten INR-Anstieg
Dronedaron 237 227 208 211 182 150 89 40 233
Amiodaron 240 232 215 211 190 175 118 54 239
B T5 T10 T40 M3 M6 M9 M12 EOT
-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6VeränderungimVergleichzum
Studienbeginn(Rate)
Dronedaron
Amiodaron
Anzahl der Patienten
Vorhofflimmern
Ablation - KomplikationenAblation - Komplikationen
Der Durchschnittspatient der AblationsstudienDer Durchschnittspatient der Ablationsstudien
• Paroxysmales Vorhofflimmern
• 55 Jahre
• EF 60 +/-4%
Piccini JP et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:626-633
Der Durchschnittspatient PraxisDer Durchschnittspatient Praxis
• Persisitierendes Vorhofflimmern
• 70 - 75 Jahre
• Herzinsuffizienz/LV-Dysfunktion
50-59 60-69 70-79 80-89
0
10
20
30
40
% Schlaganfälle assoziiert mit Vorhofflimmern
Framingham Study, Wolf, 1991
Alter
Vhfli - SchlaganfälleVhfli - Schlaganfälle
Schweregrad der Schlaganfälle bei VHfliSchweregrad der Schlaganfälle bei VHfli
Auswirkungen des ersten ischämischen Schlaganfalls
bei VHfli-Patienten (n=597)
%derPatienten
Bleibende Behinderung
Rankin Scale >2
Tod
Stafford and Singer, Arch Int Med 1996
<65 65-74 75-79 >80 Kardiologen Internist Prakt. Arzt
0
10
20
30
40
50
p = 0.006
p = 0.01
Alter Behandelnder Arzt
Prozent(%)
Vhfli – Verordnung von MarcoumarVhfli – Verordnung von Marcoumar
AntikoagulationAntikoagulation
vor Kardioversionvor Kardioversion
n = 437
nein
n = 209
ja
n = 228
n = 11
5,3%
n = 2
0,8%
AntikoagulationAntikoagulation
Embolie
nach Kardioversion
Embolie
nach Kardioversion
Bjerklund, Orning Am J Cardiol 1969
Vorhofflimmern
Orale AntikoagulationOrale Antikoagulation
Blutungsrisiko: HEMORR2HAGESBlutungsrisiko: HEMORR2HAGES
Risiko-Faktoren
• Leber- oder Nierenerkrankung
• Alkohol-Abusus
• Neoplasie
• Alter >75 Jahre
• Thrombopenie oder Thr-Funktionsstörung (inkl. ASS)
• Frühere Blutung (2 Punkte)
• Arterielle Hypertonie
• Anämie
• Genetische Faktoren
• Exzessives Sturzrisiko
• Schlaganfall
Risiko-Kalkulation
0 Punkte... 1,9 % / a
1 Punkte… 2,5 % / a
2 Punkte… 5,3 % / a
3 Punkte… 8,4 % / a
4 Punkte… 10,4 % / a
>5 Punkte… 12,3 % / a
Risiko-Kalkulation
0 Punkte... 1,9 % / a
1 Punkte… 2,5 % / a
2 Punkte… 5,3 % / a
3 Punkte… 8,4 % / a
4 Punkte… 10,4 % / a
>5 Punkte… 12,3 % / a
• Unkontrollierte Hypertonie
• Zerebraler Insult <6 Mo,
Hirnverletzungen,
Hirnarterien-Aneurysmen,
ZNS-OP <3-6 Mo
• Spontan-INR >1,5
• Schwangerschaft
• Lysetherapie
• Unkontrollierte Hypertonie
• Zerebraler Insult <6 Mo,
Hirnverletzungen,
Hirnarterien-Aneurysmen,
ZNS-OP <3-6 Mo
• Spontan-INR >1,5
• Schwangerschaft
• Lysetherapie
• Epilepsie
• Chronischer Alkoholismus
• Nephrolithiasis
• Stillzeit
• Compliance
• Epilepsie
• Chronischer Alkoholismus
• Nephrolithiasis
• Stillzeit
• Compliance
KIND - MarcoumarKIND - Marcoumar
PFO Verschluss
PFO & Migräne
ASD Verschluss
Carotisstent
SCS
PLAATO
Vorhofflimmern
Risikofaktoren für das Erleiden eines ischämischen SchlaganfallsRisikofaktoren für das Erleiden eines ischämischen Schlaganfalls
oder einer systemischen Embolie bei nicht-valvulärem Vhflioder einer systemischen Embolie bei nicht-valvulärem Vhfli
6x6x
C
H
A
D
S2
ongestive heart failure
ypertension
ge
iabetes
troke
CHADS2-ScoreCHADS2-Score
Jährliches SchlaganfallrisikoJährliches Schlaganfallrisiko
CHADS2-ScoreCHADS2-Score
Jährliches SchlaganfallrisikoJährliches Schlaganfallrisiko
CHADS2 Score Schlaganfall-Prävention
0 - 1 ASS
2 - 6 Marcoumar
CHADS2-ScoreCHADS2-Score
Jährliches SchlaganfallrisikoJährliches Schlaganfallrisiko
CHADSCHADS22 in den Arztbriefin den Arztbrief
Paroxysmale absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
• Erstdiagnose 2/08
• Orale Antikoagulation seit 2/08
• Z.n. Elektrokardioversion 7/08 und 12/09
• Amiodarontherapie seit 12/09
• CHADS2: 2 (Hypertonie, Diabetes)
Diagnosen
ACTIVE ProgramACTIVE Program
Documented AF + ≥1 risk factor:
Age ≥75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45,
PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes
Documented AF + ≥1 risk factor:
Age ≥75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45,
PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes
ACTIVE W
Clopidogrel+ASA vs. OAC
ACTIVE W
Clopidogrel+ASA vs. OAC
Contra-indications to OAC or UnwillingContra-indications to OAC or Unwilling
ACTIVE A
Clopidogrel+ASA vs. ASA
ACTIVE A
Clopidogrel+ASA vs. ASA
6500 patients 7500 patients
ACTIVE W: TreatmentsACTIVE W: Treatments
–OAC
• Standard Care (INR 2.0 – 3.0)
• INR at least monthly
– Clopidogrel plus ASA
• Clopidogrel 75 mg once daily
• ASA 75-100 mg once daily
0.00.020.040.060.080.10
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Stroke, Non-CNS SystemicStroke, Non-CNS Systemic
Embolism, MI & Vascular DeathEmbolism, MI & Vascular DeathCumulativeHazardRates
Years
# at Risk
C+A 3335 3149 2387 916
OAC 3371 3220 2453 911
3.93 %/year
5.64 %/year
RR = 1.45
P = 0.0002
0.00.010.020.030.04
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Major BleedingMajor Bleeding
Years
# at Risk
C+A 3335 3172 2403 914
OAC 3371 3212 2423 901
2.4 %/year
2.2 %/year
RR = 1.06
P = 0.67
CumulativeHazardRates
ARISTOTLE ROCKET-AF RE-LY BOREALIS-AF
Medikament
vs. Warfarin
Apixaban 5 mg
(zweimal tgl.)
Rivaroxaban 20 mg
tgl.
Dabigatran 110 mg
oder 150 mg
zweimal tgl.
Idrabiotaparinux
3 mg s.c.
einmal wöchentlich
(7 Wochen), anschl.
korr. für Alter und
Nierenfunktion
Design doppelt-blind,
Phase III,
nicht-
Unterlegenheit
>double-dummy<,
Phase III, nicht-
Unterlegenheit
unverbindet, Phase
III, nicht-
Unterlegenheit
Doppelt-blind, Phase
III, nicht-
Unterlegenheit
Patienten mit
AF
15,000
(angestrebt)
14,000 (CHADS2 > 2)
(angestrebt)
18,113 9,600 (CHADS2 > 2)
Endpunkt Schlaganfall oder
systemische
Emobolie
Komb. Endpunkt aus
klinisch relevanter
Blutung, Schlaganfall
oder anderweitige
systemische Embolie
Schlaganfall und
systemische Embolie
Komb. Endpunkt aus
Schlaganfall und
systemische Embolie
Sicherheitsendpunkt:
klinisch relevante
Blutung
Neue Antithrombotika bei VhfliNeue Antithrombotika bei Vhfli
Tissue FactorTissue Factor
Plasma Clotting
Cascade
Plasma Clotting
Cascade
ProthrombinProthrombin
ThrombinThrombin
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin
ThrombusThrombus
Platelet AggregationPlatelet Aggregation
Conformational
Activation of GPIIb/IIIa
Conformational
Activation of GPIIb/IIIa
CollagenCollagen
Thromboxane A2
Thromboxane A2
ADPADP
ATAT
AspirinAspirin
Clopidogrel
Prasugrel
AZD6140
Clopidogrel
Prasugrel
AZD6140
DabigatranDabigatran
Factor
Xa
Factor
Xa
IdraparinuxIdraparinux
Apixaban
Rivaroxaban
Apixaban
Rivaroxaban
Neue Antithrombotika bei VhfliNeue Antithrombotika bei Vhfli
Thrombin InhibitorsThrombin Inhibitors
Heparin
LMWH
Heparin
LMWH
IndirectIndirect DirectDirect
OralParenteral
Hirudin Dabigatran
Argatroban
Bivalirudin
Hirudin Dabigatran
Argatroban
Bivalirudin
Heparin vs DTIHeparin vs DTI
ThrombinThrombinThrombinThrombin
Heparin Direct thrombin inhibitors
Heparin
Exosite 1
Exosite 2
Active
site
Reversible direct
thrombin inhibitor
Antithrombin
Heparin
Heparin Direct thrombin inhibitors
Reversible direct
thrombin inhibitor
Fibrin
Fibrin-Bound
Thrombin
Fibrin-Bound
Thrombin
X
Fibrin
Fibrin-Bound
Thrombin
Fibrin-Bound
Thrombin
Antithrombin
Heparin vs DTIHeparin vs DTI
RE-VOLUTION™ clinical trial programmeRE-VOLUTION™ clinical trial programmeSecondary prevention of cardiac
events in patients with ACS*
Involving >38,000 patients worldwideInvolving >38,000 patients worldwide
*Phase II
Acute VTE Treatment
Primary VTE Prevention
93
D 110 mg vs.
Warfarin
D 150 mg vs.
Warfarin
RR =1.11
95% CI = 0.89-1.40
P = 0.35
RR = 0.76
95% CI = 0.60-0.98
P = 0.03
Years of Follow-up
CumulativeHazardRates
0.00.020.040.060.08
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dabigatran110
Dabigatran150
Warfarin
Ischämischer SchlaganfallIschämischer Schlaganfall
D 110 mg vs. Warfarin D 150 mg vs. Warfarin
RR = 0.31
95% CI =0.17-0.56
P <0.001
RR =0.26
95% CI =0.14-0.49
P <0.001
Years of Follow-up
CumulativeHazardRates
0.00.010.020.030.04
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dabigatran110
Dabigatran150
Warfarin
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Vorhofflimmern

  • 2. Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung Schätzungsweise 100.000 Menschen in Österreich leiden an Vorhofflimmern Das Risiko steigt mit dem Lebensalter unter 50 Jahre: < 1 % über 60 Jahre: 4 – 6 % über 80 Jahre: 9 – 16 % Vorhofflimmern – häufig unentdecktVorhofflimmern – häufig unentdeckt
  • 3. Angstgefühl Müdigkeit bzw. verminderte Leistungsfähigkeit Palpitationen, Herzrasen verminderte körperliche Belastbarkeit bzw. Leistungsfähigkeit Dyspnoe Thoraxschmerzen Schlafstörungen Schwindel Synkope vegetative Symptome Vorhofflimmern – SymptomeVorhofflimmern – Symptome
  • 4. die erhöhte Kammerfrequenz die Häufigkeit der Arrhythmieepisoden bei paroxysmalem Vorhofflimmern die verschlechterte linksventrikuläre Funktion kardiale Begleit- bzw. Grunderkrankungen Die Symptome sind bedingtDie Symptome sind bedingt
  • 5.  häufig ab einem Lebensalter von 60 Jahren vorkommt  aufgrund der Überalterung der Bevölkerung an Bedeutung gewinnt  die zu einer erhöhten erheblichen Morbidität, insbesondere durch Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Krankenhauseinweisung  zu einer Verdopplung der Mortalität unabhängig von eventuellen Komorbiditäten führt VorhofflimmernVorhofflimmern ist eine Erkrankung die…ist eine Erkrankung die…
  • 6. Vorhofflimmern verläuft häufig asymptomatisch und bleibt vom behandelnden Arzt unter Umständen unbemerkt Nicht selten wird bei Patienten im Rahmen einer neurologischen Diagnostik wegen entsprechender Ausfälle oder eines Schlaganfalls ein zuvor unbemerktes Vorhofflimmern diagnostiziert VorhofflimmernVorhofflimmern ist oft asymptomatischist oft asymptomatisch
  • 7. Vorhofflimmern - TherapiezieleVorhofflimmern - Therapieziele • Frühzeitige Diagnose • Kontrolle der Symptomatik • Verhinderung von Folgeerkrankungen • Reduktion der Mortalität
  • 8. Maisel WH, et al. Am J Cardiol 2003 I II-III III-IV IV 4,2 10,1 14,4 15,4 25,8 28,9 49,8 Herzinsuffizienz – VhfliHerzinsuffizienz – Vhfli PrävalenzPrävalenz
  • 10. VorhofflimmernVorhofflimmern • ParoxysmalParoxysmal selbstterminierend, <7 Tage • Persisitierend terminiert nur nach Kardioversion, >7 Tage • Permanent kann nicht terminiert werden oder Kardioversion wurde nicht versucht • ParoxysmalParoxysmal selbstterminierend, <7 Tage • Persisitierend terminiert nur nach Kardioversion, >7 Tage • Permanent kann nicht terminiert werden oder Kardioversion wurde nicht versucht
  • 13. Why should we follow guidelines?Why should we follow guidelines?
  • 14. • Anamnese und körperliche Untersuchung, um • Art und Ausprägung von Vorhofflimmer- assozierten Symptomen zu definieren, • eine Bestimmung des Vorhofflimertyps (erste Episode, paroxysmal, persistierend, permanent) durchzuführen, • die erste symptomatische Episode bzw. den erstmaligen Nachweis zu definieren, • das Verhalten gegenüber medikamentöser Therapie festzuhalten, • nach einer relevanten kardialen oder extrakardialen Erkrankung z.B. Hyperthyreose, Alkoholabusus) zu suchen • Registrierung eines 12-Kanal-EKG • Dokumentation des Vorhofflimmerns • LV-Hypertrophie? • P-Wellendauer, Morphologie der Vorhofflimerwellen • Präexzitation? • Faszikelblock? • Anamnese und körperliche Untersuchung, um • Art und Ausprägung von Vorhofflimmer- assozierten Symptomen zu definieren, • eine Bestimmung des Vorhofflimertyps (erste Episode, paroxysmal, persistierend, permanent) durchzuführen, • die erste symptomatische Episode bzw. den erstmaligen Nachweis zu definieren, • das Verhalten gegenüber medikamentöser Therapie festzuhalten, • nach einer relevanten kardialen oder extrakardialen Erkrankung z.B. Hyperthyreose, Alkoholabusus) zu suchen • Registrierung eines 12-Kanal-EKG • Dokumentation des Vorhofflimmerns • LV-Hypertrophie? • P-Wellendauer, Morphologie der Vorhofflimerwellen • Präexzitation? • Faszikelblock? • Infarktzeichen? • Abgrenzung zu anderen atrialen Arrhythmien • Bestimmung der Frequenz, QRS-Breit, QT- Intervall (z.B. Effekte einer antiarrhythmischen Medikation) • Transthorakales Echokardiogramm • Klappenerkankung? • Größe des rechten bzw. linken Vorhofes • Pulmonal-arterieller Druck • Linksventrikuläre Hypertrophie • Wenn möglich linksatriale Thrombenbildung? (niedrige Sensitivität im transthorakalen Ultraschall) • Zeichen einer perikardialen oder myokardialen Erkrankung? • Linksventrikuläre Pumpfunktion? • Labordiagnostik • Schilddrüsenfunktion • Nieren- und Leberfunktion • Elektrolytstatus • Entzündungszeichen • Infarktzeichen? • Abgrenzung zu anderen atrialen Arrhythmien • Bestimmung der Frequenz, QRS-Breit, QT- Intervall (z.B. Effekte einer antiarrhythmischen Medikation) • Transthorakales Echokardiogramm • Klappenerkankung? • Größe des rechten bzw. linken Vorhofes • Pulmonal-arterieller Druck • Linksventrikuläre Hypertrophie • Wenn möglich linksatriale Thrombenbildung? (niedrige Sensitivität im transthorakalen Ultraschall) • Zeichen einer perikardialen oder myokardialen Erkrankung? • Linksventrikuläre Pumpfunktion? • Labordiagnostik • Schilddrüsenfunktion • Nieren- und Leberfunktion • Elektrolytstatus • Entzündungszeichen Erforderliche DiagnostikErforderliche Diagnostik
  • 15. • 6-Minuten-Gehtest unter der Frage, ob die Frequenzkontrolle im Vorhofflimmern adäquat ist. • Belastungs-EKG • Zur Auslösung von belastungsinduziertem Vorhofflimmern • Myokardiale Ischämie) (z.B. vor Einleitung einer Klasse-IC-Medikation) • Langzeit-EKG oder Event-Rekording • Nachweis von Vorhofflimmern • Überprüfung der Frequenzkontrolle • 6-Minuten-Gehtest unter der Frage, ob die Frequenzkontrolle im Vorhofflimmern adäquat ist. • Belastungs-EKG • Zur Auslösung von belastungsinduziertem Vorhofflimmern • Myokardiale Ischämie) (z.B. vor Einleitung einer Klasse-IC-Medikation) • Langzeit-EKG oder Event-Rekording • Nachweis von Vorhofflimmern • Überprüfung der Frequenzkontrolle • Transösophageale Echokardiographie • Linksatrialer Thrombus? • Vor Kardioversion zum Ausschluss einer intrakardialen Thrombusbildung • Elektrophysiologische Untersuchung • zum Nachweis oder Ausschluss einer Vorhofflimmerinduzierenden Tachykardie wie Vorhofflattern oder andere paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie • zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation • Röntgen-Thorax zur Erfassung pulmonal- parenchymatöser oder pulmonal-vaskulärer Prozesse • Transösophageale Echokardiographie • Linksatrialer Thrombus? • Vor Kardioversion zum Ausschluss einer intrakardialen Thrombusbildung • Elektrophysiologische Untersuchung • zum Nachweis oder Ausschluss einer Vorhofflimmerinduzierenden Tachykardie wie Vorhofflattern oder andere paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie • zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation • Röntgen-Thorax zur Erfassung pulmonal- parenchymatöser oder pulmonal-vaskulärer Prozesse Erweiterte DiagnostikErweiterte Diagnostik
  • 17. •Vorhofstillstand•Vorhofstillstand •Verlust der Vorhofsystole beeinträchtigt ventrikuläre Füllung •Verlust der Vorhofsystole beeinträchtigt ventrikuläre Füllung •Koronarer Blutfluss ist diastolisch •Verkürzte Diastole bei Tachykardie •Koronarer Blutfluss ist diastolisch •Verkürzte Diastole bei Tachykardie •Risiko für Thrombo- embolien steigt (Vorhofohr) •Risiko für Thrombo- embolien steigt (Vorhofohr) •Verringerung der ventrikulären Füllung um etwa 20% •Verringerung der kardialen Ejektion •Verringerung der ventrikulären Füllung um etwa 20% •Verringerung der kardialen Ejektion •Sauerstoffverbrauch steigt •Blutversorgung sinkt •Sauerstoffverbrauch steigt •Blutversorgung sinkt Verlust der systolischen atrialen Kontraktion Verlust der systolischen atrialen Kontraktion Schnelle und irreguläre ventrikuläre Kontraktionsfolge Schnelle und irreguläre ventrikuläre Kontraktionsfolge
  • 19. Antikoagulation – VorhofflimmernAntikoagulation – Vorhofflimmern • Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern 5-fach erhöht • enge Assoziation Schlaganfall – Mortalität bei VHF • Embolie-Risiko unabhängig von Dauer der VHF Episoden • Risiko kalkulierbar: CHADS2-Score • Reduktion des Embolie-Risikos durch orale Antikoagulation • Abwägung mit dem Blutungsrisiko • Nutzen auch bei Patienten >75 Jahren, ohne Anstieg des Blutungsrisikos bei guter Selektion und Compliance • Rhythmuskontrolle schützt nicht vor Thromboembolie • ASS +/- Clopidogrel keine Alternative • Zukunft: Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren • Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern 5-fach erhöht • enge Assoziation Schlaganfall – Mortalität bei VHF • Embolie-Risiko unabhängig von Dauer der VHF Episoden • Risiko kalkulierbar: CHADS2-Score • Reduktion des Embolie-Risikos durch orale Antikoagulation • Abwägung mit dem Blutungsrisiko • Nutzen auch bei Patienten >75 Jahren, ohne Anstieg des Blutungsrisikos bei guter Selektion und Compliance • Rhythmuskontrolle schützt nicht vor Thromboembolie • ASS +/- Clopidogrel keine Alternative • Zukunft: Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren
  • 21. ATHENAATHENA • A Trial with dronedarone to prevent Hospitalization or dEath in patieNts with Atrial fibrillation/flutter • Tested the hypothesis that dronedarone, a multichannel blocking antiarrhthymic drug would prolong time to first cardiovascular hospitalization or death in moderate- to high- risk elderly patients with AF • Prospective, multicenter placebo controlled, minimum follow-up of 1 year Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
  • 22. ATHENA: Inclusion criteriaATHENA: Inclusion criteria • Paroxysmal or persistent AF: – Patients ≥ 75 years or 70-74 years with 1 or more of the following: • Hypertension (antihypertensive drugs of at least 2 different classes) • Prior CVA (stroke or TIA) or systemic embolism • Diabetes • Left atrium diameter ≥50 mm by echocardiography • LVEF < 0.40 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785 Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
  • 23. • Unique primary endpoint: – Time to first hospitalization or all-cause mortalityfirst hospitalization or all-cause mortality • Secondary endpoint – All cause mortality – Cardiovascular death – Cardiovascular hospitalization • >500 international centers • 4628 patients randomized4628 patients randomized • Largest antiarrhythmic drug trial in patients with AF ever conducted ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785 Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73. ATHENAATHENA
  • 24. • PopulationPopulation – Typical elderly AF population at risk for hospitalization – Mean age 72 years – 47% female – 2/3 structural heart disease – 1/3 evidence of coronary heart disease – 21% CHF NYHA class II/III, IV HF excluded – 12% patients LVEF < 40% ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785 Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73. ATHENAATHENA
  • 25. Mean follow-up 21 ± 5 months 0 10 20 30 40 50 2301 1858 1963 1625 1776 1072 1177 385 403 3 2 2327 Placebo Placebo Dronedarone Months Patients at risk Dronedarone HR=0.76 P<0.001 0 6 12 18 24 30 CummulativeIncidence(%) ATHENA: Primary OutcomeATHENA: Primary Outcome Time to first cardiovascular hospitalization or deathTime to first cardiovascular hospitalization or death Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.
  • 26. 0 2 4 6 8 10 Placebo Months Dronedarone HR=0.84 P=0.176 2301 2290 2274 2250 2240 1629 1593 636 615 7 4 2327Placebo Dronedarone Patients at risk 0 6 12 18 24 30 CummulativeIncidence(%) ATHENA: Gesamt-MortalitätATHENA: Gesamt-Mortalität Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA. Mean follow-up 21 ± 5 months
  • 27. 0.0 2.5 5.0 7.5 2301 2290 2274 2250 2240 1629 1593 636 615 7 4 2327 Placebo Placebo Dronedarone Months Patients at risk HR=0.71 P=0.034 Dronedarone 0 6 12 18 24 30 CummulativeIncidence(%) ATHENA: CV-MortalitätATHENA: CV-Mortalität Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA. Mean follow-up 21 ± 5 months
  • 28. Primärer EndpunktPrimärer Endpunkt Dronedarone 31.9%Dronedarone 31.9% Placebo 39.4%Placebo 39.4% Tod 2.6% Hospitalisierung 29.3% Tod 2.5% Hospitalisierung 36.9%
  • 29. Tod Dronedarone 5.0% Placebo 6.0% CV-Tod Dronedarone 2.7% Placebo 3.9% Sekundärer EndpunktSekundärer Endpunkt
  • 30. HospitalisierungHospitalisierung DronedaroneDronedarone PlaceboPlacebo p - value A Fib 335 (14.6) 510 (21.9) <0.001 CHF 112 (4.9) 132 (5.7) 0.22 ACS 62 (2.7) 89 (3.8) 0.03 Syncope 27 (1.2) 32 (1.4) 0.54 Ventricular arrhythmia 13 (0.6) 12 (0.3) 0.83
  • 31. NebenwirkungenNebenwirkungen • Bradycardie • QT - Verlängerung • Gastrointestinal (26.2% vs 22.0%) P<0.001Gastrointestinal (26.2% vs 22.0%) P<0.001 • Nausea • Anstieg des Kreatintin
  • 33. 8.851 Pt. (HTN+Hypertrophie) ohne VHFli-Anamnese (4298 Losartan, 4182 Atenolol) Nachsorgezeitraum: 4,8 Jahre Vergleichbare RR-Senkung Neu-aufgetretenes Vhfli: 221 Pt. unter Atenolol 150 Pt. unter Losartan Watchel et al. Jacc 2005 HR 0,67 p<0,001 Primärprävention – LIFE SudiePrimärprävention – LIFE Sudie
  • 34. Aktivierung des AT1-Rezeptors Atriale Fibrose Atriale Apoptose Atriale Fibrose Atriale Apoptose A-ERP ↓ Intraatriale Leitungszeit ↓ Aktionspotential ↓ A-ERP ↓ Intraatriale Leitungszeit ↓ Aktionspotential ↓ LA-Druck ↑ Atriale Wandspannung ↑ LA-Druck ↑ Atriale Wandspannung ↑ Vorhofflimmern Angiotensin II – VhfliAngiotensin II – Vhfli
  • 35. 35 Myolysis Connexin 40 Sinus rhythm Atrial fibrillation Ausma J et al. Circulation. 1997;96:3157-3163; Van der Velden HMW et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:596-607. Atrial Fibrillation Causes HistologicAtrial Fibrillation Causes Histologic Remodeling of Atria as Early as 4 MonthsRemodeling of Atria as Early as 4 Months • Enlarged atrial cells • Severe myolysis • Glycogen accumulation • Reduction in connexin 40 expression
  • 36. Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern rekurrierend paroxysmalrekurrierend paroxysmal RhythmuskontrolleRhythmuskontrolle Frequenzkontrolle Vorhofflimmer-assoziierte Symptome?
  • 37. Minimale oder keine Symptome Schwere Symptome bei Vorhofflimmern Antikoagulation und Frequenzkontrolle Keine Antiarrhythmika zur Prävention von Vorhofflimmern Antiarrhythmische medikamentöse Therapie Katheterablation nach Versagen der medikamentösen Therapie Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern rekurrierend paroxysmalrekurrierend paroxysmal Antikoagulation und Frequenzkontrolle
  • 38. Major Trials Comparing Rhythm vs RateMajor Trials Comparing Rhythm vs Rate Major trials include:Major trials include: –AFFIRMAFFIRM11 –RACERACE22 –PIAF, STAF, HOT CAFEPIAF, STAF, HOT CAFE3-53-5 –AF-CHFAF-CHF66 1. The AFFIRM Investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-1833; 2. Van Gelder IC, et al. N Engl J Med. 2002;347:1834-1840; 3. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000;356:1789-1794; 4. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1690-1696; 5. Opolski G, et al. Chest. 2004;126:476-486; 6. Roy D, et al. N Engl J Med. 2008;358:2667-2677; 7. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-e354.
  • 41. AF CHF: Study DesignAF CHF: Study Design The AF-CHF Trial Investigators. Am Heart J. 2002;144:597-607. Qualifying AF: 1 episode ≥ 6 hours within last 6 months or 1 episode ≥ 10 min within 6 months and prior D/C shock Qualifying AF: 1 episode ≥ 6 hours within last 6 months or 1 episode ≥ 10 min within 6 months and prior D/C shock CHF: LVEF ≤35% and NYHA II-IV NYHA I, only if EF≤ 25% or prior CHF hospitalization Randomization (open-label) Randomization (open-label) Rhythm control Rate control Antiarrhythmic drug and/or nonpharmacologic therapy in resistant pts Cardioversion if needed Pharmacologic dosing adjustment AV nodal ablation for pts with inadequate rate control Minimum follow-up 2 years Optimal CHF management with ACE inhibitors, beta-blockers, and anticoagulants
  • 42. 100 ProbabilityofSurvival(%) 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 Months Overall survival 100 ProbabilityofEvent-free 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 Months Stroke 100 ProbabilityofEvent-free 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 Months Worsening CHF Roy D, et al. N Engl J Med. 2008; 358:2667-2677. 100 ProbabilityofEvent-freesurvival 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 Months Composite of CV death, worsening CHF and stroke Rate vs Rhythm - AF CHFRate vs Rhythm - AF CHF ProbabilityofSurvival Time to death (months) Event-freeProbability Time to worsening CHF (months) Event-freeProbability Time to stroke (months) Time to first CV death, WCHF, stroke (months) Probabilityof Event-freeSurvival 593 514 378 228 82 604 521 381 219 69 Rhythm control 217 (31.8%) Rate control 228 (32.9%) P = .7288 589 507 367 221 79 596 512 373 216 68 Rhythm control 18 (2.6%) Rate control 25 (3.6%) 523 436 311 174 63 509 419 289 165 54 Rhythm control 188 (27.6%) Rate control 214 (30.8%) 518 432 303 169 60 502 412 281 162 53 Rhythm control 291 (42.7%) Rate control 318 (45.86%) P = .3183 P = .1651 P = .1980
  • 43. • Is it the paradigm or the drugs? • Is “rate vs rhythm” the right question? • Is AF really equivalent to sinus rhythm? Rate vs RhythmRate vs Rhythm
  • 44. Medikament Applikation Empfehlungsgrad Evidenzgrad Arzneimittel mit erwiesener Wirksamkeit Flecainid Oral oder intravenös I A Ibutilid Intravenös I A Propafenon Oral oder intravenös I A Amiodaron Oral oder intravenös I A Weniger effektiv oder weniger gut untersuchte Arzneimittel Digoxin Oral oder intravenös III A Sotalol Oral oder intravenös III A Nicht empfohlene Arzneimittel Disopyramid Intravenös IIb B Chinidin Oral IIb B Medikamentöse KardioversionMedikamentöse Kardioversion
  • 47. IND Rhythmus-KontrolleIND Rhythmus-Kontrolle •Symptomatisch •Sekundäre Ursache •Erfolglose HF-Kontrolle •Patienten-Präferenz
  • 48. Pro FrequenzPro Frequenz Pro RhythmusPro Rhythmus Persistierend - Rekurrent Paroxysmale Dauer Vhfli > 1 Jahr Erste Episode von Vhfli >65 Jahre <65 Jahre Hypertonie Keine Hypertonie Antiarrhythmika Versagen Nie Antiarrhythmika LA > 60 mm LA < 60 mm Keine Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz IND Rhythmus-KontrolleIND Rhythmus-Kontrolle
  • 50. Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern Antithrombotische Therapie nach CHADS2Antithrombotische Therapie nach CHADS2 RhythmuskontrolleRhythmuskontrolle Frequenzkontrolle Medikamentös Betablocker, Calcium- antagonist + Digitalis Medikamentös Klasse IC/III-AA Elektrisch Erhalt des Sinusrhythmus Betablocker, IC, III-AA Katheterablation Chirurg. Ablation AV-Knoten Ablation + VVIR bzw. DDDR Schrittmacher mod. Nach Schnöls 2010 Kardioversion
  • 51. Erhalt des SinusrhythmusErhalt des Sinusrhythmus Keine oder minimale Herzerkrankung Art. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz 1. Betablocker 2. Flecainid Propafenon LV-Hypertrophie Betablocker Amiodaron Amiodaron Katheter- ablation Nein Ja Betablocker + ACEI oder AT-1 Blocker Mod. Nach Fuster et al. J Am Coll Cardiol 2006:,48:854-906 1. Betablocker 2. Flecainid Propafenon Amiodaron Katheter- ablation Katheter- ablation Amiodaron Katheter- ablation Katheter- ablation Amiodaron
  • 53. Erhalt des SinusrhythmusErhalt des Sinusrhythmus Keine oder minimale Herzerkrankung Art. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz 1. Betablocker LV-Hypertrophie Betablocker Amiodaron Amiodaron Katheter- ablation Nein Ja Betablocker + ACEI oder AT-1 Blocker 1. Betablocker Amiodaron Katheter- ablation Katheter- ablation Amiodaron Katheter- ablation Katheter- ablation DronedaronDronedaron Dronedaron Dronedaron
  • 54. Amiodaron - NebenwirkungenAmiodaron - Nebenwirkungen OR 7.3 2.5 2.8 3.1 2.6 2.7 Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, Lancet 1997
  • 55. Problem LungeProblem Lunge • Häufigkeit ca.5-10% • Fieber, Husten, Dyspnoe • BSG, CRP, Leukozyten, LDH↑ • Reduzierter CO-Transfer • Infiltrate • Besondere Toxizität bei hohen O2-Zumischungen unter Beatmungsbedingungen mit Ausbildung hyaliner Veränderungen und lipoider Pneumonie Unter Amiodaron Nach Absetzen und Cortisongabe
  • 57. InteraktionInteraktion • Eiweißbindung (98%) – Anstieg von des Digitalisserumspiegels • Lebersynthese – Reduktion des Cumarinbedarfes durch Beeinflussung Vitamin K- abhängiger Gerinnungsfaktoren • Aktionspotential – Interaktion mit anderen Antiarrhythmika Läer, Eur J Clin Pharmacol 1998
  • 58. ProarrhythmogenitätProarrhythmogenität • Proarrhythmierate gering (<3%) • Proarrhythmie wahrscheinlicher bei QT- Zeit-Verlängerung (z. B. infolge Hypertrophie, anderer Antiarrhythmika) • Verstärkung bradykardisierender Effekte Torsade de pointes „short-long-short“
  • 59. DIONYSOS DesignDIONYSOS Design • Studienziel – Evaluierung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zwischen Dronedaron und Amiodaron • Patienten/Zentren – 504 Patienten; ~ 29% Frauen • Einschlusskriterien – VHF seit mind. 72 Stunden (dokumentiert) – geeignet für eine Kardioversion – indiziert für eine antiarrhythmische Therapie – orale Antikoagulation vorhanden
  • 60. • primärer kombinierter Endpunkt – VHF-Rezidiv (einschließlich fehlende Kardioversion) oder – vorzeitiger Abbruch der Behandlung aufgrund von Unverträglichkeit oder fehlender Wirksamkeit • Main Safety Endpoint (MSE) umfasste Nebenwirkungen aufgrund von – Schilddrüse – Leber – Lunge – Haut – Augen – neurologischen Ereignissen – gastrointestinale (GI) Ereignisse DIONYSOS DesignDIONYSOS Design
  • 61. Begleitmedikation orale Antikoagulantien, Beta-Blocker, ACE- Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker, teilweise Digitalis DIONYSOS DesignDIONYSOS Design
  • 62. Studienergebnisse – kombinierter EndpunktStudienergebnisse – kombinierter Endpunkt unter Dronedaron war ein VHF-Rezidiv signifikant häufiger der Unterschied entstand gleich in den ersten 4 Wochen nach Kardioversion danach zeigte Dronedaron die gleiche Wirksamkeit 3 Tielman RG. Et al; AM J Cardiol 1997; 79:53-57 4 veröffentlichte Fachinformation 73,9% vs 55,3%
  • 63. 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 3 6 9 12 15 KumulativeInzidenz 99 61 Dronedaron 249 179 148 73 14 0 Amiodaron 255 175 160 82 19 0 Wichtigster Sicherheitsendpunkt mit Schwerpunkt auf Organtoxizität Dronedaron günstigeres SicherheitsprofilDronedaron günstigeres Sicherheitsprofil Der vordefinierte MSE ohne GI- NW zeigte eine signifikante RRR um 39% zugunsten von Dronedaron (p=0,0021) Die RRR der MSEs unter Dronedaron inkl. GI-NW war 20% (p=0,1291) HR (95% CI) = 0,61 (0,444;0,84) p-Wert = 0,0021 MonateRisikopatienten
  • 64. Dronedaron steht nicht im Zusammenhang mitDronedaron steht nicht im Zusammenhang mit dem bei Amiodaron beobachteten INR-Anstiegdem bei Amiodaron beobachteten INR-Anstieg Dronedaron 237 227 208 211 182 150 89 40 233 Amiodaron 240 232 215 211 190 175 118 54 239 B T5 T10 T40 M3 M6 M9 M12 EOT -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6VeränderungimVergleichzum Studienbeginn(Rate) Dronedaron Amiodaron Anzahl der Patienten
  • 67. Der Durchschnittspatient der AblationsstudienDer Durchschnittspatient der Ablationsstudien • Paroxysmales Vorhofflimmern • 55 Jahre • EF 60 +/-4% Piccini JP et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:626-633
  • 68. Der Durchschnittspatient PraxisDer Durchschnittspatient Praxis • Persisitierendes Vorhofflimmern • 70 - 75 Jahre • Herzinsuffizienz/LV-Dysfunktion
  • 69. 50-59 60-69 70-79 80-89 0 10 20 30 40 % Schlaganfälle assoziiert mit Vorhofflimmern Framingham Study, Wolf, 1991 Alter Vhfli - SchlaganfälleVhfli - Schlaganfälle
  • 70. Schweregrad der Schlaganfälle bei VHfliSchweregrad der Schlaganfälle bei VHfli Auswirkungen des ersten ischämischen Schlaganfalls bei VHfli-Patienten (n=597) %derPatienten Bleibende Behinderung Rankin Scale >2 Tod
  • 71. Stafford and Singer, Arch Int Med 1996 <65 65-74 75-79 >80 Kardiologen Internist Prakt. Arzt 0 10 20 30 40 50 p = 0.006 p = 0.01 Alter Behandelnder Arzt Prozent(%) Vhfli – Verordnung von MarcoumarVhfli – Verordnung von Marcoumar
  • 72. AntikoagulationAntikoagulation vor Kardioversionvor Kardioversion n = 437 nein n = 209 ja n = 228 n = 11 5,3% n = 2 0,8% AntikoagulationAntikoagulation Embolie nach Kardioversion Embolie nach Kardioversion Bjerklund, Orning Am J Cardiol 1969
  • 74. Orale AntikoagulationOrale Antikoagulation Blutungsrisiko: HEMORR2HAGESBlutungsrisiko: HEMORR2HAGES Risiko-Faktoren • Leber- oder Nierenerkrankung • Alkohol-Abusus • Neoplasie • Alter >75 Jahre • Thrombopenie oder Thr-Funktionsstörung (inkl. ASS) • Frühere Blutung (2 Punkte) • Arterielle Hypertonie • Anämie • Genetische Faktoren • Exzessives Sturzrisiko • Schlaganfall Risiko-Kalkulation 0 Punkte... 1,9 % / a 1 Punkte… 2,5 % / a 2 Punkte… 5,3 % / a 3 Punkte… 8,4 % / a 4 Punkte… 10,4 % / a >5 Punkte… 12,3 % / a Risiko-Kalkulation 0 Punkte... 1,9 % / a 1 Punkte… 2,5 % / a 2 Punkte… 5,3 % / a 3 Punkte… 8,4 % / a 4 Punkte… 10,4 % / a >5 Punkte… 12,3 % / a
  • 75. • Unkontrollierte Hypertonie • Zerebraler Insult <6 Mo, Hirnverletzungen, Hirnarterien-Aneurysmen, ZNS-OP <3-6 Mo • Spontan-INR >1,5 • Schwangerschaft • Lysetherapie • Unkontrollierte Hypertonie • Zerebraler Insult <6 Mo, Hirnverletzungen, Hirnarterien-Aneurysmen, ZNS-OP <3-6 Mo • Spontan-INR >1,5 • Schwangerschaft • Lysetherapie • Epilepsie • Chronischer Alkoholismus • Nephrolithiasis • Stillzeit • Compliance • Epilepsie • Chronischer Alkoholismus • Nephrolithiasis • Stillzeit • Compliance KIND - MarcoumarKIND - Marcoumar
  • 76. PFO Verschluss PFO & Migräne ASD Verschluss Carotisstent SCS PLAATO
  • 78. Risikofaktoren für das Erleiden eines ischämischen SchlaganfallsRisikofaktoren für das Erleiden eines ischämischen Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie bei nicht-valvulärem Vhflioder einer systemischen Embolie bei nicht-valvulärem Vhfli 6x6x
  • 83. CHADSCHADS22 in den Arztbriefin den Arztbrief Paroxysmale absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern • Erstdiagnose 2/08 • Orale Antikoagulation seit 2/08 • Z.n. Elektrokardioversion 7/08 und 12/09 • Amiodarontherapie seit 12/09 • CHADS2: 2 (Hypertonie, Diabetes) Diagnosen
  • 84. ACTIVE ProgramACTIVE Program Documented AF + ≥1 risk factor: Age ≥75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes Documented AF + ≥1 risk factor: Age ≥75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes ACTIVE W Clopidogrel+ASA vs. OAC ACTIVE W Clopidogrel+ASA vs. OAC Contra-indications to OAC or UnwillingContra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE A Clopidogrel+ASA vs. ASA ACTIVE A Clopidogrel+ASA vs. ASA 6500 patients 7500 patients
  • 85. ACTIVE W: TreatmentsACTIVE W: Treatments –OAC • Standard Care (INR 2.0 – 3.0) • INR at least monthly – Clopidogrel plus ASA • Clopidogrel 75 mg once daily • ASA 75-100 mg once daily
  • 86. 0.00.020.040.060.080.10 0.0 0.5 1.0 1.5 OAC Clopidogrel+ASA Stroke, Non-CNS SystemicStroke, Non-CNS Systemic Embolism, MI & Vascular DeathEmbolism, MI & Vascular DeathCumulativeHazardRates Years # at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911 3.93 %/year 5.64 %/year RR = 1.45 P = 0.0002
  • 87. 0.00.010.020.030.04 0.0 0.5 1.0 1.5 OAC Clopidogrel+ASA Major BleedingMajor Bleeding Years # at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901 2.4 %/year 2.2 %/year RR = 1.06 P = 0.67 CumulativeHazardRates
  • 88. ARISTOTLE ROCKET-AF RE-LY BOREALIS-AF Medikament vs. Warfarin Apixaban 5 mg (zweimal tgl.) Rivaroxaban 20 mg tgl. Dabigatran 110 mg oder 150 mg zweimal tgl. Idrabiotaparinux 3 mg s.c. einmal wöchentlich (7 Wochen), anschl. korr. für Alter und Nierenfunktion Design doppelt-blind, Phase III, nicht- Unterlegenheit >double-dummy<, Phase III, nicht- Unterlegenheit unverbindet, Phase III, nicht- Unterlegenheit Doppelt-blind, Phase III, nicht- Unterlegenheit Patienten mit AF 15,000 (angestrebt) 14,000 (CHADS2 > 2) (angestrebt) 18,113 9,600 (CHADS2 > 2) Endpunkt Schlaganfall oder systemische Emobolie Komb. Endpunkt aus klinisch relevanter Blutung, Schlaganfall oder anderweitige systemische Embolie Schlaganfall und systemische Embolie Komb. Endpunkt aus Schlaganfall und systemische Embolie Sicherheitsendpunkt: klinisch relevante Blutung Neue Antithrombotika bei VhfliNeue Antithrombotika bei Vhfli
  • 89. Tissue FactorTissue Factor Plasma Clotting Cascade Plasma Clotting Cascade ProthrombinProthrombin ThrombinThrombin FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin ThrombusThrombus Platelet AggregationPlatelet Aggregation Conformational Activation of GPIIb/IIIa Conformational Activation of GPIIb/IIIa CollagenCollagen Thromboxane A2 Thromboxane A2 ADPADP ATAT AspirinAspirin Clopidogrel Prasugrel AZD6140 Clopidogrel Prasugrel AZD6140 DabigatranDabigatran Factor Xa Factor Xa IdraparinuxIdraparinux Apixaban Rivaroxaban Apixaban Rivaroxaban Neue Antithrombotika bei VhfliNeue Antithrombotika bei Vhfli
  • 90. Thrombin InhibitorsThrombin Inhibitors Heparin LMWH Heparin LMWH IndirectIndirect DirectDirect OralParenteral Hirudin Dabigatran Argatroban Bivalirudin Hirudin Dabigatran Argatroban Bivalirudin
  • 91. Heparin vs DTIHeparin vs DTI ThrombinThrombinThrombinThrombin Heparin Direct thrombin inhibitors Heparin Exosite 1 Exosite 2 Active site Reversible direct thrombin inhibitor Antithrombin
  • 92. Heparin Heparin Direct thrombin inhibitors Reversible direct thrombin inhibitor Fibrin Fibrin-Bound Thrombin Fibrin-Bound Thrombin X Fibrin Fibrin-Bound Thrombin Fibrin-Bound Thrombin Antithrombin Heparin vs DTIHeparin vs DTI
  • 93. RE-VOLUTION™ clinical trial programmeRE-VOLUTION™ clinical trial programmeSecondary prevention of cardiac events in patients with ACS* Involving >38,000 patients worldwideInvolving >38,000 patients worldwide *Phase II Acute VTE Treatment Primary VTE Prevention 93
  • 94. D 110 mg vs. Warfarin D 150 mg vs. Warfarin RR =1.11 95% CI = 0.89-1.40 P = 0.35 RR = 0.76 95% CI = 0.60-0.98 P = 0.03 Years of Follow-up CumulativeHazardRates 0.00.020.040.060.08 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Dabigatran110 Dabigatran150 Warfarin Ischämischer SchlaganfallIschämischer Schlaganfall
  • 95. D 110 mg vs. Warfarin D 150 mg vs. Warfarin RR = 0.31 95% CI =0.17-0.56 P <0.001 RR =0.26 95% CI =0.14-0.49 P <0.001 Years of Follow-up CumulativeHazardRates 0.00.010.020.030.04 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Dabigatran110 Dabigatran150 Warfarin Hämorrhagischer SchlaganfallHämorrhagischer Schlaganfall

Hinweis der Redaktion

  1. The primary outcome occurred in 734 patients (31.9%) in the dronedarone group and in 917 patients (39.4%) in the placebo group, with a hazard ratio for drone- darone of 0.76 (95% confidence interval [CI], 0.69 to 0.84; P&amp;lt;0.001). The dronedarone group had high- er rates of bradycardia, QT-interval prolongation, nausea, diarrhea, rash, and an increased serum creatinine level than the placebo group. Rates of thyroid- and pulmonary-related adverse events were not significantly different between the two groups.
  2. bradycardia, QT-interval prolongation, di- arrhea, nausea, rash, and an increase in the serum creatinine level. ficacy and tolerability of dronedarone and amio- darone as used to prevent the recurrence of atrial many patients with amio side effects have effects &amp;gt;2 years after starting drugs Dronedarone in- hibits the renal tubular secretion of creatinine, which can result in an increase in plasma creati- nine levels without a clear re- duction in renal function.nonpermanent atrial fibrillation or flutter and no clinically sig- nificant structural heart disease or heart failure.3 There was a rate of recurrent atrial fibrilla- subjects had reduced left ven- tricular function, and 21% had New York Heart Association class II or, less often, class III con- gestive heart failure. In this tri-
  3. canadian cardiovascular conferene 2004
  4. Warum haben wir die DIONYSOS-Studie entwickelt? Wir wissen, dass für Amiodaron bedeutende klinische Erfahrungen gesammelt wurden, seine Langzeitwirkung zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ist jedoch durch eine signifikante Anzahl von Organtoxizitäten eingeschränkt. Dies ist die wichtigste Tatsache, die die Erfordernis neuerer und sichererer Optionen, die in der Lage sind, die Langzeitkontrolle des Vorhofflimmerns sicherzustellen, unterstreicht. In diesem Zusammenhang wurde sie als wertvoller Vergleich für ein neues zu entwickelndes Medikament wie Dronedaron angesehen. Diese Studie wurde jedoch entwickelt, bevor die Ergebnisse der ATHENA-Studie vorlagen und bevor die Daten zur KV-Morbidität und -Mortalität vorlagen. Aus diesem Grund verwendet sie konventionelle EKG-Endpunkte und der tatsächliche Endpunkt ist die Wirksamkeit bei diesem Surrogat- oder herkömmlichen Parameter und auch ein möglicher Abbruch der Behandlung. Sie hat ein pragmatisches Design mit einigen intermediären Endpunkten.
  5. DIONYSOS ist eine direkte Vergleichsstudie mit Amiodaron. Die vorläufigen Ergebnisse von DIONYSOS werden Anfang 2009 erwartet. Referenz Daten liegen vor
  6. Dronedaron war beim kombinierten primären Endpunkt des VHF-Rezidivs und des vorzeitigen Therapieabbruchs nicht „überlegen“
  7. ACTIVE is a phase III, multicenter, multinational, parallel randomized controlled evaluation of clopidogrel plus ASA, with factorial evaluation of irbesartan, for the prevention of vascular events in patients with atrial fibrillation. Patients will be enrolled over 2 years and followed to common termination date (expected to be about 4 years after enrollment of the first patient). About 14,000 patients will be included in the ACTIVE W or ACTIVE A trials. Due to the partial factorial design, patients will only be randomized in ACTIVE I once first randomized into either ACTIVE A or ACTIVE W. Three separate but related trials are included in the ACTIVE study. These are known as ACTIVE W, ACTIVE A, and ACTIVE I. ACTIVE W (n= 6,500): A multicenter, prospective, randomized, non-inferiority trial of clopidogrel plus ASA versus standard care oral anticoagulation (open trial with blinded outcome evaluation). ACTIVE A (n= 7,500): A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial of clopidogrel plus ASA versus ASA alone. ACTIVE I (n= at least 10,000): A multicenter, partial factorial, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial of irbesartan.