Der akute Thoraxschmerz                  Präklinisches VorgehenHubert Wallner                     St. Gilgen, 26. Jänner 2...
Der akute Thoraxschmerz                  Präklinisches VorgehenHubert Wallner                     St. Gilgen, 26. Jänner 2...
Ecksteine der Diagnostik Anamnese Klinik EKG Laborparameter
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Akuter Thoraxschmerz„Als akuter Thoraxschmerz wird ein plötzlich aufgetretener Brustschmerzbezeichnet, der sowohl kardiale...
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Akute Pulmonalarterienembolie„Die pulmonale Komponente der Beschwerden und das plötzliche Auftretenverbunden mit der Risik...
Akute Pulmonalarterienembolie               klinische Bedeutung•   Notfall mit hoher Morbidität•   Akute Letalitätsrate (7...
Akute Pulmonalarterienembolie                                                             Diagnose•     Klinische Symptome...
MSU
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Akute Pulmonalarterienembolie                               Plötzliches Auftreten der Symptome•     Thoraxschmerz (26 – 57...
Akute Pulmonalarterienembolie            Klinische Risikostratifizierung                 Verdacht auf Lungenembolie       ...
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Akute Pulmonalarterienembolie                                  EKG-Veränderungen (50 – 75%)• Zeichen der Rechtsherzbelastu...
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Akute Pulmonalarterienembolie         Allgemeine Therapie – Hochrisiko PAE● Sauerstoffgabe● Heparin      UFH 5.000 IE
Akute Pulmonalarterienembolie    Spezifische Therapie – Hochrisiko PAE
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Die akute Aortendissektion        Prädisponiernende Faktoren Hypertonie Aortendissektionen in der Familie Ehlers-Danlos...
Die akute AortendissektionDiagnose und Management in der Prähospitalphase          Frühzeitiges Erkennen          Medika...
Die akute Aortendissektion                Verlauf, Prognose• Typ B – 30-Tage-Letalität von 20%• Typ A – 48-Stunden-Letalit...
Die akute Aortendissektion                       Schmerzlokalisation Brustschmerzen 72,7%   anterior 60,9%   posterior ...
Die akute Aortendissektion             Neurologische Manifestationen Zerebrales Ischämiesyndrom Peripheres Ischämiesyndr...
Die akute Aortendissektion               Diagnose in der PrähospitalphaseHauptrisikofaktor                       Arteriell...
Notfall & Rettungsmedizin 2001 · 4:320–326 die akute Aortendissektion
Die akute Aortendissektion                                                     EKG nur 30% der EKG´s normal 25% einer Li...
Die akute Aortendissektion                                             Thrombolyse„Von 17 von Kodolitsch et al. analysiert...
Die akute Aortendissektion                   TherapieZerreißungsschmerz mit SympathikusaktivierungBasismaßnahmenRR-Senkung...
Die akute Aortendissektion         Transportziel     Anmeldung so früh als möglich     Kliniken die Operationen mit HLM ...
Mackler-Trias
Mackler-Trias akuter Thoraxschmerz starkes Erbrechen subkutanem Emphysem
Forciertes Erbrechen   Männer 80%Heimlich-Manöver       4. – 6. Lebensdekade                       Plötzlicher Druckanstie...
Boerhaave - SyndromForciertes Erbrechen   Hermann Boerhaave 1724Heimlich-Manöver       Männer 80%                       4....
Boerhaave-Syndrom
R-A-P-I-D
TIMI – ScoreAntman EM, Cohen M, Bernink PJ et al (2000) The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a met...
3.4.4 General practitionersIn some countries, general practitioners play a major role in the      Logistikearly care of ac...
Reperfusionsstrategien beim ACS    1. Clinical                 2. Diagnosis/Risk                                          ...
NSTEMI - ACS56 Jahre, weiblichSeit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in RuheCholesterinFamiliäre BelastungÜbergewichtTro...
EKG -Extremitätenableitungen    Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
EKG - Brustwandableitungen
DAS AKUTE KORONARSYNDROMInitiale Diagnose                                                                      Zeiten - De...
EKG - Herzinfarktdefinition• Vorderwand:  – ST-Hebung von mindestens 2 mm• Hinterwand:  – ST-Hebung von mindestens 1 mm• P...
Normales EKG„Erstickungs-T“R-Wellen-VerlustST-Hebung                MonophasischesHohe, breite T-Welle     ST-T-SegmentKle...
Sogenannter   Hinterwandinfarkt                     • Verschluss der RCA                     • Infarktzeichen II, III, aVF...
Akuter Vorderwandinfarkt                 • Verschluss des RIVA (LAD)                 • Infarktzeichen I, aVL, V2 –        ...
Direkte - indirekte InfarktzeichenStrictly posterior
Kardiogener Schock• RR syst. < 90 mmHG > 30 min• PC > 15 mmHG• Herzindex < 2,2 l/min/m²
Kardiogener Schock - ACS• Transmuraler Infarkt• Anteriorer Infarkt• Reinfarkt                      PPCI
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren          Vendal               5 mg i...
Erstbehandlung  Opioide  Sauerstoff  Tranquillizer  Gerinnungsinhibitoren  Plättcheninhibitoren                      STEMI...
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren             NSTEMI-ACS              ...
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
Erstbehandlung  Opioide  Sauerstoff  Tranquillizer  Gerinnungsinhibitoren  Plättcheninhibitoren STEMI/NSTEMI-ACS          ...
Fibrinolyse - Kontraindikationen
Thoraxschmerz
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  1. 1. Der akute Thoraxschmerz Präklinisches VorgehenHubert Wallner St. Gilgen, 26. Jänner 2013
  2. 2. Der akute Thoraxschmerz Präklinisches VorgehenHubert Wallner St. Gilgen, 26. Jänner 2013
  3. 3. Ecksteine der Diagnostik Anamnese Klinik EKG Laborparameter
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  6. 6. Seltene, aber lebensbedrohliche Ursache Seltene, aber lebensbedrohliche Ursache eines akuten Thoraxschmerzes eines akuten Thoraxschmerzes Thoraxschmerz in der Notaufnahme Thoraxschmerz in der NotaufnahmeDer extrakardiale Thoraxschmerz Der extrakardiale Thoraxschmerz Vom Reflux bis zum Infarkt. Vom Reflux bis zum Infarkt. Was gilt es zu beachten? Was gilt es zu beachten? Das diagnostische Dilemma des akuten Das diagnostische Dilemma des akuten Thoraxschmerzes ThoraxschmerzesDifferenzialdiagnose des akuten ThoraxschmerzesDifferenzialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes Akuter Thoraxschmerz ––Herzinfarkt oder Aorta? Akuter Thoraxschmerz Herzinfarkt oder Aorta?
  7. 7. Akuter Thoraxschmerz„Als akuter Thoraxschmerz wird ein plötzlich aufgetretener Brustschmerzbezeichnet, der sowohl kardiale und gefäßbedingte als auch extrakardiale undzum großen Teil auch funktionelle Ursachen haben kann.“„Bei Patienten, die interdisziplinäre Notaufnahmen aufsuchen oderRettungsdienste alarmieren, hat der Thoraxschmerz mit etwa 20% einen hohenStellenwert.“„In Notaufnahmen beträgt die kardiale Genese der vorgestellten Fälle etwa45 - 50%, beim Notarzt sogar bis zu 69%.“
  8. 8. Differenzialdiagnose des akuten ThoraxschmerzesLebensbedrohliche Erkrankung Differenzialdiagnosen (Auswahl)Akutes Koronarsyndrom KardiovaskulärAkute Aortendissektion (Tachykarde) RhythmusstörungenAkute Lungenarterienembolie PerikarditisSpannungspneumothorax MyokarditisSpontane Ösophagusruptur Pulmonal Pneumothorax (ohne Spannungssymptomatik) Pleuritis Pleuropneumonie Skelettoneuromuskulär Rippenfraktur/-prellung HWS-/BWS-Syndrom Tietze-Syndrom Gastrointestinal Ösophagitis Ulkus (Perforation) Pankreatitis
  9. 9. Differenzialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes Anamnestische Differenzierung: Kardial - Extrakardial Kardial Extrakardial Thorakales Engegefühl Hell, Messerstich, einschießend Qualität Dumpfer Druck, Beklemmung Besserung auf Nitroglycerin Lokalisation Retrosternal, links/rechtsthorakal Abhängig von betroffenem Organ Ausstrahlung in Schulter, Arm, Oft präzise lokalisierbar Kiefer, Oberbauch Wandernd (Aortendissektion) Körperliche Belastung Berührung, Palpation, Trauma Auslöser Kälte Lage-/bewegungsabhängig Postprandial Tiefe Inspiration, Schlucken Dauer Minuten, selten >20 min Sehr variabel, Sekunden bis Stunden
  10. 10. The Big Five lebensbedrohliche Erkrankungen mit Thoraxschmerz• Akutes Koronarsyndrom• Akute Aortendissektion• Akute Lungenarterienembolie• Spannungspneumothorax• Akute Ösophagusruptur
  11. 11. R-A-P-I-DR uptur des ÖsophagusA rterienembolie (pulmonal)P neumothorax mit SpannungssymptomatikI nfarkt, akutes KoronarsyndromD issektion der Aorta
  12. 12. R-A-P-I-D
  13. 13. Erkrankungen der Lunge und der PleuraPneumothorax selten (etwa 7/100.000 Einwohner, bei Frauen 6-mal niedriger) Nikotinkonsum, Lungenemphysem, COPD („chronic obstructive pulmonary disease“), Mukoviszidose, Marfan-Syndrom oder nach Trauma. Schmerzen nicht obligat scharf, stechend und typischerweise atemabhängig, Reizhusten verbunden sein.Spannungspneumothorax (3 -5%) Tachykardie Dyspnoe Hypoxie KreislaufschocksAuskultation/Perkussion aufgehobenes Atemgeräusch hypersonorer Klopfschall.Pleuritis/PneumonieLungentumor apikal lokalisiertes Bronchialkarzinom (Pancoast-Tumor) mit Affektion des Plexus brachialis und Horner-Syndrom
  14. 14. Spannungspneumothorax93.0 Spontaner SpannungspneumothoraxJ93.1 Sonstiger SpontanpneumothoraxJ93.2 Iatrogener PneumothoraxJ93.8 Sonstiger PneumothoraxJ94.2 HämatopneumothoraxS27.0 Pneumothorax, traumatischS27.2 Hämatopneumothorax, traumatisch
  15. 15. Spannungspneumothorax „Klinisch präsentiert sich ein Pneumothorax in 90% der Fälle durch Thoraxschmerzen und durch Dyspnoe in 80% der Fälle. Tritt durch einen Ventilmechanismus ein Spannungspneumothorax auf, kommen Zeichen der hämodynamischen Beeinträchtigung und der respiratorischen Insuffizienz hinzu.“ „Die rasche Entlastung des Spannungspneumothorax und Drainage der Luft aus dem Pleuraraum haben höchste Priorität.“Meyer FJ, Jöckel J, Borst MM (2000) Management von Pneumothorax und Hämatothorax auf der internistischen Intensivsta tion.Intensivmed 37:334–340
  16. 16. R-A-P-I-D
  17. 17. Akute Pulmonalarterienembolie„Die pulmonale Komponente der Beschwerden und das plötzliche Auftretenverbunden mit der Risikoanamnese für eine Thrombose (Immobilität,Trauma bzw. Zustand nach orthopädischen und urologischen Eingriffen,Tumorerkrankung, Gerinnungsstörungen) machen eine PAE wahrscheinlich.“
  18. 18. Akute Pulmonalarterienembolie klinische Bedeutung• Notfall mit hoher Morbidität• Akute Letalitätsrate (7 – 11%)• In AUT ca. 4.000 Todesfälle• Folgeerkrankung: – postthrombotisches Syndrom – pulmonale Hypertonie
  19. 19. Akute Pulmonalarterienembolie Diagnose• Klinische Symptome• Score-Systeme• EKG• Labor• Röntgen• Echokardiografie• FKDS• CTA der Pulmonalarterien Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 112:974–979
  20. 20. MSU
  21. 21. MSU
  22. 22. Akute Pulmonalarterienembolie Plötzliches Auftreten der Symptome• Thoraxschmerz (26 – 57%)• Dyspnoe (59 – 92%)• Tachypnoe (46 – 74%)• Tachykardie (40%)• Husten (65%)• Synkopen (10 – 14%)• Hämoptysen (7 – 25%)• Halsvenenstauung im Sitzen Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 112:974–979
  23. 23. Akute Pulmonalarterienembolie Klinische Risikostratifizierung Verdacht auf Lungenembolie Verdacht auf Lungenembolie Schock oder persistierende Hypotonie Schock oder persistierende Hypotonie Ja Ja Nein Nein Hohes Risiko Hohes Risiko Niedriges Risiko Niedriges Risiko Diagnostik und Therapie bei akuter Lungenembolie Anaesthesist 2009; 58: 1048-54
  24. 24. Wells - Score LAE Lungenarterienembolie, TVT tiefe Venenthrombose, Beinvenenthrombosemod. nach Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al (2000) Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonaryembolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 83:416–420
  25. 25. Akute Pulmonalarterienembolie EKG-Veränderungen (50 – 75%)• Zeichen der Rechtsherzbelastung • P-Pulmonale (5%) • Rechtsrotation (6 – 12%) • Rechtsschenkelblock (komplett 3%) • SIQIII (Mc Ginn-White, 40%)• Sinustachykardie (70 – 90%)• ST-Strecken, T-Wellen Veränderungen (40%)• VorhofflimmernFerrari E, Imbert A, Chevalier T et al. (1997) The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads – 80case reports. Chest 111:537–543
  26. 26. Akute Pulmonalarterienembolie EKG-Beispiel
  27. 27. Akute Pulmonalarterienembolie Therapie„Man kann aus Studien ableiten, dass vor allem bei Patientenim Schock, bei denen eine rasche Besserung der Hämodynamiklebensrettend sein kann, eine Thrombolyse mit einer fibrinspezifischenSubstanz unter Anwendung eines Kurzzeitlyseregimesprognoseverbessernd sein könnte.“
  28. 28. Akute Pulmonalarterienembolie Allgemeine Therapie – Hochrisiko PAE● Sauerstoffgabe● Heparin UFH 5.000 IE
  29. 29. Akute Pulmonalarterienembolie Spezifische Therapie – Hochrisiko PAE
  30. 30. Akute Pulmonalarterienembolie Spezifische Therapie – Hochrisiko PAE ● Alteplase (rtPA) 10 mg i.v.-Bolus über 1 bis 2 Minuten gefolgt von 90 mg über 2 Stunden ● Urokinase 3 Millionen IE über 2 Stunden ● Streptokinase 1,5 Millionen IE über 2 Stunden Reteplase und Tenecteplase sind bei akuter LE nicht zugelassenDie Gabe eines Thrombolytikums wird bei vermuteter Lungenembolie auch währendder Reanimation empfohlen
  31. 31. Akute Pulmonalarterienembolie Supportive Therapie – Hochrisiko PAE● Norepinephrin Katecholamin erster Wahl bei Hypotension● Epinephrin Kardiogener Schock und Hypotension● Dobutamin Niedriges HZV, Normotension
  32. 32. R-A-P-I-D
  33. 33. Die akute Aortendissektion Diagnose und Management in der Prähospitalphase„Die akute Aortendissektion ist aufgrund der hohenFrühmortalität eine bedrohliche Notfallsituation.Notärzte müssen typische Indizien kennen und zielgerichtetüberprüfen.“
  34. 34. Die akute Aortendissektion EinteilungDeBakey I DeBakey II DeBakey IIIStanford A Stanford A Stanford B
  35. 35. Die akute Aortendissektion GeneseTraumatisch Nicht-traumatisch Dezelerationstrauma Iatrogen  Katheter  IABP  Kardiovaskuläre OP
  36. 36. Die akute Aortendissektion Prädisponiernende Faktoren Hypertonie Aortendissektionen in der Familie Ehlers-Danlos-Syndrom Kokain-/Amphetamin-Missbrauch Marfan-Syndrom Schwangerschaft Medianekrose (versch. Ätiol.) Aortenkoarktation Bikuspide Aortenklappe
  37. 37. Die akute AortendissektionDiagnose und Management in der Prähospitalphase  Frühzeitiges Erkennen  Medikamentöse Frühversorgung  Nach Möglichkeit keine Intubation  Bahnung der zielführenden Diagnostik  Rasche operative Versorgung
  38. 38. Die akute Aortendissektion Verlauf, Prognose• Typ B – 30-Tage-Letalität von 20%• Typ A – 48-Stunden-Letalität von 50 – 60%• Letalität von 1 – 2% in der Frühphase
  39. 39. Die akute Aortendissektion Schmerzlokalisation Brustschmerzen 72,7%  anterior 60,9%  posterior 35,9% Rückenschmerzen 53,2% Bauchschmerzen 29,6% The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA 283:897–903
  40. 40. Die akute Aortendissektion Neurologische Manifestationen Zerebrales Ischämiesyndrom Peripheres Ischämiesyndrom Querschnittssyndrom Blanco M, Díez-Tejedor E, Larrea JL, Ramírez U (1999) Neurologic complications of type I aortic dissection Acta Neurol Scand 99:232–235
  41. 41. Die akute Aortendissektion Diagnose in der PrähospitalphaseHauptrisikofaktor Arterielle HypertonieLeitsymptom Plötzlich eintretende, massivste Thoraxschmerzen (85%) Schmerzmigration (22%)Kompression abgehender Synkope (ca. 13%)Arterienäste Fehlende Pulse „Schwirren“ in der Leistenarterien Bewusstseinsstörungen Neurologische AusfälleLetale Komplikationen Aortenruptur Perikardtamponade R. S. Hoke Intensivmed 39:254–264 (2002)
  42. 42. Notfall & Rettungsmedizin 2001 · 4:320–326 die akute Aortendissektion
  43. 43. Die akute Aortendissektion EKG nur 30% der EKG´s normal 25% einer Linksherzhypertrophie 40% akute EKG-Abnormitäten hauptsächlich unspezifischen ERST Herzrhythmusstörungen selten Sullivan PR, Wolfson AB, Leckey RD, Burke JL (2000) Diagnosis of acute thoracic aortic dissection in the emergency department. Am J Emerg Med 18:46–50
  44. 44. Die akute Aortendissektion Thrombolyse„Von 17 von Kodolitsch et al. analysierten Kasuistiken über eineLysetherapie bei AAD präsentierten sich nur 5 Fälle mit akuten ST-Hebungen“ Kodolitsch Y, Kühnel P, Kreymann G, Nienaber CA (1998) Lysetherapie bei Aortendissektionen: Durch hypertrophe Kardiomyopathie vorgetäuschter Myokardinfarkt. Z Kardiol 87:94–99
  45. 45. Die akute Aortendissektion TherapieZerreißungsschmerz mit SympathikusaktivierungBasismaßnahmenRR-Senkung (Ziel 100 – 120 mm HG) Esmolol UrapidilSchmerzsenkung Morphin
  46. 46. Die akute Aortendissektion Transportziel  Anmeldung so früh als möglich  Kliniken die Operationen mit HLM gewährleisten
  47. 47. Mackler-Trias
  48. 48. Mackler-Trias akuter Thoraxschmerz starkes Erbrechen subkutanem Emphysem
  49. 49. Forciertes Erbrechen Männer 80%Heimlich-Manöver 4. – 6. Lebensdekade Plötzlicher Druckanstieg im ÖsophagusEpileptischer AnfallHeben schwererLastenAsthmaanfallHustenanfallGeburtReanimationAbdominaltrauma
  50. 50. Boerhaave - SyndromForciertes Erbrechen Hermann Boerhaave 1724Heimlich-Manöver Männer 80% 4. – 6. LebensdekadeEpileptischer Anfall Plötzlicher Druckanstieg im ÖsophagusHeben schwererLastenAsthmaanfallHustenanfallGeburtReanimationAbdominaltrauma
  51. 51. Boerhaave-Syndrom
  52. 52. R-A-P-I-D
  53. 53. TIMI – ScoreAntman EM, Cohen M, Bernink PJ et al (2000) The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method forprognostication and therapeutic decision making. JAMA 284:835–842
  54. 54. 3.4.4 General practitionersIn some countries, general practitioners play a major role in the Logistikearly care of acute myocardial infarction and are often the firstto be contacted by patients. If general practitioners respond FMCquickly they can be very effective, since they usually know thepatient and can perform and interpret the ECG. Their first task ECGafter the ECG diagnosis should be to alert the EMS. But they are EMSalso able to administer opioids and antithrombotic drugs (includingfibrinolytics if that is the management strategy), and can undertake Pain reliefdefibrillation if needed. In most settings, however, consultation Anti-with a general practitioner - instead of a direct call to the thromboticsEMS - increases pre-hospital delay. Therefore, in general, thepublic should be educated to call the EMS, rather than Defibrillationthe primary care physician, for symptoms suggestive of myocardialinfarction.
  55. 55. Reperfusionsstrategien beim ACS 1. Clinical 2. Diagnosis/Risk 3. Coronary angiography Evaluation Assessment STEMI reperfusion urgent < 120 minValidation EvaluationResponse to antianginal Quality of chest pain earlytreatment Symptom-orientatedBiochemistry/troponin NSTEMI-ACSphysical examination < 24 hECG possible Short history for theEchocardiogram likelihood of CADCalculated risk score (GRACE) Electrocardiogram < 72 hRisk criteria (ST deviation?)Optional CT, MRI, scintigraphy no/elective Decision making algorithm in ACS European Heart Journal (2011) 32:2999-3054
  56. 56. NSTEMI - ACS56 Jahre, weiblichSeit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in RuheCholesterinFamiliäre BelastungÜbergewichtTroponin T hs 67 pg/ml [0 -14]EKG Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
  57. 57. EKG -Extremitätenableitungen Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
  58. 58. EKG - Brustwandableitungen
  59. 59. DAS AKUTE KORONARSYNDROMInitiale Diagnose Zeiten - DelaysEKG (atypisch)BlutprobenEcho Erstbehandlung Reperfusion Opioide Primäre PCI Sauerstoff < 120 Minuten > 12 Stunden Tranquillizer Herzstillstand Logistik Fibrinolyse Gerinnungsinhibitoren Keine KIND Plättcheninhibitoren Defibrilliation EKG-Telemetrie Monitoring Regionale Netzwerke Hypothermie PCI-Zentrum (24/7)
  60. 60. EKG - Herzinfarktdefinition• Vorderwand: – ST-Hebung von mindestens 2 mm• Hinterwand: – ST-Hebung von mindestens 1 mm• Posterior: – ST-Hebung von mindestens 0,5 mm• Hinterwand mit RV-Beteiligung: – ST-Hebung von mindestens 0,1 mmIn benachbarten Ableitungen!
  61. 61. Normales EKG„Erstickungs-T“R-Wellen-VerlustST-Hebung MonophasischesHohe, breite T-Welle ST-T-SegmentKleine Q-ZackeST-Hebung – rückläufigGrößere Q-ZackeGroße Q-ZackeNegative T-Wellen
  62. 62. Sogenannter Hinterwandinfarkt • Verschluss der RCA • Infarktzeichen II, III, aVF (evtl. V5, V6) • Evtl. indirekte Infarktzeichen V1 – V4 • Evtl. AV-Block, Sinusbradykardie
  63. 63. Akuter Vorderwandinfarkt • Verschluss des RIVA (LAD) • Infarktzeichen I, aVL, V2 – V6 – Anteroseptal: V2, V3 – Apikal: V3, V4 – Anterolateral: V5, V6 – Anteroseptal-lateral: V2 – V6 • Evtl. Sinustachykardie
  64. 64. Direkte - indirekte InfarktzeichenStrictly posterior
  65. 65. Kardiogener Schock• RR syst. < 90 mmHG > 30 min• PC > 15 mmHG• Herzindex < 2,2 l/min/m²
  66. 66. Kardiogener Schock - ACS• Transmuraler Infarkt• Anteriorer Infarkt• Reinfarkt PPCI
  67. 67. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren Vendal 5 mg i.v. Sauerstoff (Maske, 4 – 6 l/min Nasensonde) Valium 5 mg i.v.
  68. 68. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMIPrimäre PCI Fibrinolyse Keine ReperfusionUFH 5000 U i.v. UFH 4000 U i.v. wie Fibrinolyseoder oder < 75 Jahre wie FibrinolyseEnoxaparin i.v. Enoxaparin i.v. (30(0,5 mg/kg mg) und EnoxaparinBolus) s.c. (1 mg/kg) alle 12 h bzw. > 75 Jahre kein Bolus, Enoxaparin s.c. 0,75 mg/kg alle 24 h
  69. 69. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren NSTEMI-ACS UFH 5000 U i.v. oder Enoxaparin s.c. (1 mg/kg)
  70. 70. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
  71. 71. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI/NSTEMI-ACS wie PPCIPrimäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion250-500 mg Aspirin 250-500 mg 250-500 mgi.v. Aspirin i.v. Aspirin i.v.Clopidogrel 600 mg Clopidogrel 300 Clopidogrel 75 mgp.o. LD einmalig (8 mg p.o. LD p.o. 1 x 1Tbl. a´ 75 mg) und einmalig (4 Tbl.75 mg p.o. ED a´ 75 mg) undoder Prasugrel 60 mg 75 mg p.o. EDp.o. LD (6 Tbl. a´10mg) und 10 mg p.o.EDoder Ticagrelor 180mg LD (2 Tbl. a´ 90mg) und 2 x 90 mgED
  72. 72. Fibrinolyse - Kontraindikationen

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