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Das Thoraxröntgenbild
‐ eine Kernkompetenz des Hausarztes 
             Davos 2013

             Christian Alfaré
Kirchner Museum Davos  




                  „Kunst wäscht den Staub des Alltags von der Seele“
Öffnungszeiten
Di – So 10 ‐ 18   Pablo Picasso
Strahlendosis
• Rx Thorax 1 Aufnahme              0.07 mSv (+ ds 0.1)
• CT Thorax                         6 – 10 mSv (x100 !)

• 10stündige Flugreise              0.1 mSv
• 100 h vor Bildschirm (50cm)       0.12 mSv

• Rauchen 30 Zigaretten             0.7 mSv
   – Wegen radioaktivem Blei und Polonium im Tabak
• Belichtung
• Position
• Inspirationslage
Hoher Kontrast    Mittl. Kontrast    Tiefer Kontrast
Unterpentration   Optimum            Überpenetration
65 Kv 8 mAS       85Kv 3 mAS         95Kv 2 mAS
Zentrierung? Processus spinosi mittig, Clavicula Höhe Th 3‐4




                             Th 4
Links rotiert
Links rotiert
Links rotiert = Rechter Hilus freiprojiziert
Rechts rotiert
Rechts rotiert = Linker Hilus freiprojiziert
Henri Cartier Bresson, 1908 ‐ 2004
Inspiration   Exspiration




 10


              10
Ausreichende Inspiration? (Instruktion!)




Costa 4 ventral                         Costa 5 ventral

                   Costa 8 dorsal                         Costa 9 dorsal




                                    10 min
Alles angeschaut? (systematische! Bildanalyse gibt Sicherheit)


    Abdomen

    Weichteile d. Thoraxwand

    Skelett 

    Pleura

    Zwerchfellkuppen

    Mediastinum

    Cardiovaskuläre Strukturen

    Hili

    Lungenparenchym
Normalbefund p.a.

              Nicht verdreht
              Vollständige Abbildung
              Gute Inspiration (10. Rippe)
              Regelrechte Belichtung


              Herz mittelständig
              Glatt konturiert
              Normal groß


              Mediastinum schlank und
            mittelständig
Normalbefund p.a.

               Hili glatt begrenzt
               Schlank (< 15‐18 mm)
               Rechts tiefer als links
               Aortopulm. Fenster frei


               Pleura anliegend
               Glatt
               Keine Verdickung
               Recessus spitz
               Zwerchfelle glatt begrenzt
             und in regelrechter Höhe 
Normalbefund p.a.

               Regelrechte Gefäßzeichnung
               Regelrechte, seitengleiche
             Belüftung
               Keine Verschattungen
               Keine Aufhellungen


               Untere BWS durch den 
             Herzschatten abgrenzbar
               Regelrechte ossäre
             Strukturen
Landmarken
„Radiologische Anatomie“ der Lungensegmente/
            Lokalisationsdiagnostik




          http://www.mevis‐research.de/
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Normalbefund lateral

           Scharf abgrenzbare Hili
           Scharf abgrenzbare und regelrecht
          breite Herzsilhoutte und Aorta
           Retrosternalraum frei
           Retrokardialraum frei
           Recessus spitz
           Unauffällige knöcherne Strukturen
Ja!
•   Zusatzinfos                     •   Lokalisation einer Läsion pa
     Brustkorb, Überblähung              lobärer Kollaps oder Konsolidation
     Pleura                              Retrosternale o. retrokardiale
                                            Läsionen
     Herz, Perikard
                                         Interlobärer Pleuraerguss
     Mediastinum
     Zwerchfell, oberes Abdomen
                                    •   Mediastinale Kompartimente
•   Landmarken
                                         Anterior
     Fissuren                                Sternum bis ventrales Herz
     Wirbelkörper nach caudal            Mittleres
        abnehmend dicht sonst an             Ventrales Herz bis WS‐
        Raumforderung oder                     Vorderkante
        Pleuraprozess denken             Posterior
     Zwerchfellstand (Seite)                 Hinter WS‐Vorderkante
     Scapula
Mediastinum
Sarkoidose
Thymom
Bronchogene Zyste
Herzgrösse im Seitenbild!




Hoffman‐Rigler‐
  Zeichen...
Häufiger Grund für Zweitbeurteilung




 Hilus …Hilus… Hilus
Der Hilus

        • rechter Hilus tiefer als linker 
        • Symmetrie
        • Glatt begrenzt
        • Breite der rechten Pulmonalis:
        •    < 18 mm < 16 mm < 15 mm ?
        • Aortopulmonales Fenster
             • „Kerbe“
Henri Cartier Bresson, 1908 ‐ 2004
„prominenter“ = pathologischer Hilus?
Hilus:  Summationsbild komplexer vaskulärer Anatomie 
Anatomie Hilus
a = linker Hauptbronchus

b = Intermediärbronchus

c = rechte Pulmonalarterie

d = linke Pulmonalarterie
Der Schlüssel zur Beurteilung des Hilus:  lateral scharf abgebildet
„Gegenprobe“:  Trachealband schmal?
Lithographie „Ego“, 2005, Ian Anüll
Kerley-Linien


•   A: lange Linien, mehrere cm
    Bindegewebssepten, v.a. apikal



• B: peripher, 1-2cm,
  horizontal, senkrecht
  zur Pleura
    Interlobuläre Septen, basal


•   C: feines Maschenwerk durch
     Überlagerung zahlreicher B-
     Linien
„Normale Lunge“
Anatomie
• Azinus: Luftweg distal des        Azinus
  terminalen Bronchiolus
   – respiratorischer 
     Bronchiolus
   – Alveolen
   – Durchmesser 7mm

• Sekundärer Lobulus
   – ca. ein Dutzend Azini
   – eingegrenzt durch 
     interlobuläre Septen
   – polygonale 3D‐Form, 1‐
     2,5cm
Sekundärer Lobulus
Sekundärer Lobulus
Mona Lisa
 „La Gioconda“
  1503 – 1506

Leonardo da Vinci
   1452 ‐ 1519
Mittellappenpneumonie
Silhouettenphänomen

Grenzen 2 Bezirke gleicher Dichte aneinander, lassen
    sie sich nicht mehr von einander abgrenzen

Aufhebung der normalerweise vorhandenen Kontur von
                      Herz,
                      Aorta
                  und Zwerchfell
Spektrum des Normalen,
Varianten,
„Triviales“,
Fallstricke bekannt?
Subdiaphragmales Gas = Perforation




                                     Chilaiditi‐Syndrom
Verbreitertes Mediastinum = Tumor 




                   Aortenektasie (5.2 cm)
„Verschattung“ rechts parakardial = Pneumonie 




                       Pectus excavatus (leichte Form häufig)
„Verschattung“ rechts parakardial = Pneumonie 




Radiographics. 1999;19:617‐637
Markus Raetz, Metamorphose I (Beuys/Hase), 
1990/91. Eisen, 37 x 27 x 13 cm,
Spektrum des Normalen, Varianten, „Triviales“




                         17 w


                 Bilaterale Halsrippe mit Kompression der A. subclavia re
                                                      Radiographics. 1999;19:617‐637
Osteolyse?
Ansatz Lig. costoclaviculare
Mann 26y, Thoraxschmerzen, Lobus venae azygos
„Man weiss nur, was mann kennt“, Goethe 1749 ‐ 1832
Fallstrick:   „Toter“ Winkel im Lungenapex
Tumor?
Tumor?
Bronchus Ca li apikal
Welche Befunde sollten in der Praxis nicht 
übersehen werden? 




                             60 w
Frau, 1942, „rez. Pneumonien“
Primäre ziliäre Dyskinesie
DD bei Bronchiektasen
•   Postinfektiös                                               •   immunologisch
      –       viral                                                   –       primär
      –       bakteriell                                              –          Common variable immune deficiency
      –       fungal                                                  –          kongenitale Agammaglobulinaemie
      –       NTM                                                     –          Hyper IgE (Job) ‐Syndrom
•   COPD                                                              –       sekundär
•   Idiopathisch                                                      –          Chemotherapie
•   Traktion                                                          –          Immunsuppressive Therapie
      –        post‐tubekulöse Fbrose                                 –          Malignom (z.B. CLL)
      –       postaktinische Fibrose                            •   kongenital
      –        Fibrose (z.B. Sarkoidose)                              –       anatomisch
      –       Kollagenose                                             –          Skoliose, Pectus excavatum
      –       Lobektomie                                              –          Marfan‐Syndrom
•   Inhalation/Aspiration                                             –          Tracheobronchomegalie (Mounier–Kuhn Syndr.)
      –        Inhalation von korrosiven Substanzen                   –          Lungensequester
      –       Fremdkörperaspiration                                   –          Williams–Campbell‐Syndrom
•   Obstruktion                                                       –       anderes
      –        benigner bronchogener Tumor (z.B.“ Karzinoid“)         –          zystische Fibrose
      –       Broncholithiasis                                        –          Primär ziliäre Dyskinesie (Kartagener)
      –       vergrösserte Lymphknoten                                –          α1‐Antitrypsin‐Mangel
•   Amyloidose                                                        –          Defective ENaC protein
      –        noduläre pulmonale Amyloidose                    •   Diffuse Panbronchiolitis
      –       sekundäre Amyloidose                              •   Relapsing polychondritis
•   Zöliakie                                                    •   Rheumatoide Arthritis
•   Endometriose                                                •   Systemischer Lupus erythematodes
•   Yellow nail‐Syndrom                                         •   Sjögren‐Syndrom
•   Young‐Syndrom                                               •   Bechterew
                                                                •   chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Apikaler Pneumothorax
Parenchym‐Bullae
Welche Befunde können „leicht“ übersehen werden? 




                                   60 w
Spontanpneumothorax rechts


          Frau, 19y, 
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Fallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
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Mann 65, Check up
Markus Raetz, *1941
Danke!

Andreas Steinauer, Chefarzt Radiologie Uster
Dani Ritscher, Pneumologe, Lungenpraxis Morgental, 8038 Zürich 
Danke Ihre Aufmerksamkeit! 




                       Alberto Giacometti, Tête qui regarde, 1928

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