Reisemedizin und bakterielle Infektionen. Protozoen und zusätzliche virale Infekte. Protozoeninfekte bei Reisen. Weitergabeskript

1. Stuttgarter Intensivkurs
Innere Medizin 2010
Reisemedizin
bakterielle Infektionen
Stuttgart
18. Januar 2010
P. Walger, Med. Klinik III
Universitätsklinikum Bonn

4. „the five biggest killers“
WHO World Health Report 2004
3,9
2,8
1,8
1,6
1,3
respir. Infekte (LRI)
HIV
Diarrhoe
Tuberkulose
Malaria

5. Wie gefährlich ist Reisen ?

6. Reisekrankheiten bei deutschen Touristen
Institut für Tropenmedizin, Berlin (n=794)
34,6%
13,7%
6,2%
4,1%
GI-Trakt
Atemwege
Fieber
Haut
keine
gesamt
57,1%
100%
Rack J et al. J Travel Med. 2005;23(5):248-253
42,9%

7. Ätiologie und Verlauf der
Reisediarrhoe
„ > 90% der Diarrhoen innerhalb der ersten
2 Wochen Aufenthalt
„ 3 – 4 Tage Dauer, in 10% > 1 Woche
„ in 30 – 50% Bettlägerigkeit
„ Schwere abhängig von Erreger- und
Patienten-Faktoren
„ in der Regel hat die Ätiologie keine
therapeutische Bedeutung
nach T. Weinke et al. DMW 2006;131:1660-1664

8. Etiology and pathogenesis of Travellers Diarrhea
Rotavirus mittel – häufig (Ausbrüche,
Kinder)
Enteric Adenovirus niedrig (- 5%)
Giardia, Entamoeba niedrig (je – 5%)
Cyclospora, Isospora etc . selten
In: Ericsson / DuPont / Steffen (eds) Travellers Diarrhea, BC Becker 2003
Norovirus
Bedeutung
hoch (- 50%)
niedrig
mittel (- 10%)
mittel (- 10%)
mittel – häufig (- 15%)
Erreger
E. coli (ETEC, EAggEC)
E. coli (EPEC, EHEC, EIEC)
Shigella spp .
Salmonella spp .
Campylobacter jejun i

9. Norovirus-Infektionen
„winter vomiting disease“
„
„
initial Erbrechen, später +/- Durchfall
Diagnose durch direkten Erregernachweis im Stuhl
…PCR, Antigen-Nachweis im ELISA, EM
„
„
epidemiologische Bestätigung
Meldepflicht nach IfSG
häufigste gemeldete Infektion
in Deutschland
…2005: 62.771 Meldungen
> 50% der Infektionen im Rahmen von Ausbrüchen
2008/2009: weniger als 07/08-Saison
…2006: 75.859 Meldungen,
…2007: 206.119, 2008: 218.420
…ca. 60% aller Infektionen im Rahmen von Ausbrüchen

10. Therapieprinzipien der Reisediarrhoe
„ Einfache Rehydratation
…orale Rehydratationslösung
3,5g NaCl, 2,5g Na-Hydrogen-Carbonat, 1,5 g KCL,
20 g Glukose
…Fruchtsäfte + Salz + Zucker
„ Nichtantibiotische Therapeutika
…Loperamid (Peristaltikhemmer)
…(Probiotika)
„ Chinolone, Makrolide, Cotrimoxazol,
Metronidazol, Amoxycillin
Antibiotika nur in Ausnahmefällen,
Mittel der Wahl: Chinolone

11. Vaccine gegen Reisediarrhoe
„ seit 2005 Zulassung einer neuen Cholera-
Vaccine
WC-BS-Vaccine (DukoralR)
…Kombination aus abgetötetem Vibrio cholerae O1
+ rekomb. UE des Choleratoxins (Homologie mit
dem hitzelabilen Enterotoxin (LT) von ETEC)
„ 2 x 1 Dosis im Abstand von 1 – 6 Wo
…> 90% Schutz gegen Cholera für 2 Jahre, ca.
60% gegen ETEC-Diarrhoe für mehrere Monate
…Reduktion der Reisediarrhoe-Häufigkeit generell
um ca. 25%

12. was bleibt an Empfehlungen
für den „normalen Touristen:
Vorbeugen durch korrekte Ernährung
Chinolon, Loperamid und
Elektrolyte in der Reiseapotheke

13. Fall 1
hohes Fieber, Ikterus,
Benommenheit, Anurie

14. Anamnese
57j, m, notfallmäßige Aufnahme Intensivstation
„
„
„
„
„
„
„
hohes Fieber seit drei Tagen, starkes Schwitzen
Benommenheit im Fieberschub
Dyspnoe, Bauchschmerzen
Gelbfärbung der Skleren
Sistieren der Diurese
keine Vorerkrankungen
im Labor Thrombopenie, Anämie, LDH,
Kreatinin, Transaminasen leicht erhöht

16. Kenia
anamnestische Kernfrage ?
wo waren Sie in der letzten Zeit ?
Antwort des Patienten: „ich bin vor
4 Tagen aus Kenia zurückgekehrt“.

19. ¾
¾
¾
88% aus Afrika
(Nigeria, Ghana, Togo, Kamerun, Elfenbein-K., Westafr. Land, Gambia, etc.)
8% Asien, 2% Amerika, Australien 1%
2008: 83% M. tropica, 8,7% P. vivax, P. ovale 3%
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen 2008, RKI, Epidemiol. Bull. 2009
628
708
820
860
836
931
1049
1008
566
2008:
2007:
2006:
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
547
540
Malaria in Deutschland
Letalität 2008: 0,4% = 2 Verstorbene

20. importierte Malaria
„ 482 Patienten mit M. tropica oder tertiana
…keine spezifische Symptomatik
„ M. tropica
in 87% Beginn < 6 Wochen
„ M. tertiana
in 33% Beginn > 6 Monate
„ Thrombozytopenie in 50%
„ Leukozytose in 5%
Svenson JE. et al. Arch Intern Med 1995;155:861-868

21. Schwere (komplizierte) Malaria
WHO - Diagnoserichtlinien
„
„
Koma
normozytäre Anämie
„
„
„
„
„
„
„
„
Niereninsuffizienz
Lungenödem
Hypoglykämie
Kreislaufschock
Spontanblutungen
zerebrale Krampfanfälle
Azidose (pH < 7,25)
Hämoglobinurie
Kreatinin
GPT / GOT
paO2
Quick
PTT
BZ
Bilirubin
Hb
> 3 mg/dl
> 100 U/l
< 70 mmHg
< 50 %
> 45 sec
< 40 mg/dl
> 3 mg/dl
< 8 g/dl

22. Malaria - Diagnostik
„ klinische Diagnostik
…Anamnese
…Symptomatik (Leitsymptom: Fieber)
…häufigste Verwechslung mit Reisediarrhoe,
Cholezystitis oder banalem Infekt
„ Labordiagnostik
…Blutausstrich (Färbung nach Pappenheim)
…Dicker Tropfen (Färbung nach Giemsa)
…Schnelltest (sind in den letzten Jahren immer
besser !)
geeignet für den Nacht- und Wochenenddienst
…PCR: kein Ersatz

23. Chinin komplizierte M. tropica, einzige Therapie bei Resistenz
Chinidin kurzfristiger Chininersatz
Chloroquin Mittel der Wahl für Nicht-Tropica-Malaria
Mefloquin unkomplizierte M. tropica mit Chloroquin-Resistenz
Pyrimethamin mit Sulfadoxin (Fansidar) nur noch eingeschränkt wg.
Resistenz
Halofantrin wie Mefloquin
Doxycyclin Kombinationspartner für Chinin, Ersatz in
Hochrisikogebieten bei Unverträglichkeit oder
Panresistenz
Proguanil allein nur Prophylaktikum
Primaquin Rezidiv-Prophylaxe der M. tertiana
Artemisin Chinin-Alternative
Arthemeter-Lumefantrin Mefloquin-Alternative (neu: Riamet)
Atovaquon-Proguanil Mefloquin-Alternative (neu: Malarone)
Anti-Malaria-Mittel

24. allgemeine Schutzmassnahmen
„ Expositionsprophylaxe
…Kleidung
…Dämmerung meiden
…in geschlossenen Räumen schlafen
…Repellentien mit DEET / Bayrepel
…Moskitonetze
(imprägniert mit Permethrin)
„ Chemoprophylaxe

25. Medikament Prophylaxe „stand by“-Therapie
Arthemeter/Lumefantrin
Riamet
nicht geeignet initial 4 Tbl., nach 8h
4 Tbl,Tag 2+3 je 2x4 Tbl
(24 Tbl)
Chloroquin -7 - +28
Resochin
300 mg Chl.-Base
(2 Tbl) pro Woche
initial 4 Tbl., 6h, 24h und
48h je 2 Tbl
Doxycyclin -1 - +28 100 mg pro Tag nicht geeignet
Mefloquin
Lariam
-7 (-21) - +28
250 mg pro Woche
(1 Tbl)
initial 750 mg (3 Tbl), 6h
500 mg (2 Tbl), KG > 60
kg: 6h 250 mg (1Tbl)
Proguanil (mit
Paludrine
Chloroquin)
200 mg pro Tag (nicht
generell empfohlen)
nicht geeignet
Atovaquon/Proguanil
Malarone
250 mg A + 100 mg P
(1Tbl) pro Tag (-1 - +7)
1000/400 mg (4Tbl) an 3
Tagen
DTG 2008 – www.dtg.org
Antimalariamittel zur Prophylaxe und notfallmäßigen
Selbstbehandlung

26. www.dtg.org

27. „
„
„
„
www.dtg.org
www.who.org
www.cdc.gov
www.rki.de
jährliche Neuausgabe
zu beziehen über
WHO, Genf

28. importierte Erkrankungen mit
Blutungen
virale hämorrhagische Fieber (VHF)
andere potentiell gefährliche
Reisekrankheiten
Ebolavirus-Infektion
hämorrhagischer Schock
Letalität ca. 80%

29. Differentialdiagnose Virusbedingte
hämorrhagische Fieber (VHF)
„ Gelbfieber, Lassa-Fieber, Dengue-Fieber,,
Chikungunya-Fieber, Ebola/Marburg-Virus,
Rift-Valley-Fieber
„ Malaria
„
„
(Meningokokken-) Sepsis, Rickettsiosen, Leptospirose,
Typhus abdominalis, Intoxikation (!); Hanta-Virus-Infektion
bei immundefizienten Patienten auch:
…Herpes-simplex- oder Varicella-Zoster-Zweiterkrankung
2005: 1 Meldung eines hämorrhagischen Denguefiebers
2006: 1 Lassafall aus Sierra Leone, 53 sonstige VHF (sämtlich Chikungunya-Fieber)
2007: 32 Chikungunya-Fieber, 264 Dengue-Fieber

30. Chikungunya-Virus: Alphavirus (Familie Togaviridae)
Übertragung durch Aedes-Arten
Fieber mit starken Arthralgien, Myalgien, Exanthem
2008: 17 Meldungen (8 m, 9 w), 9 x Sri Lanka, 4 x Indien,
ausschließlich leichte Verläufe

31. Dengue-Virus: Flavivirus (Familie)
Übertragung durch Aedes-Arten
Dengue-Fieber mit starken Arthralgien, Myalgien, Exanthem
Dengue-hämorrhagisches Fieber, selten Dengue-Schock-Syndrom
2008: 273 Meldungen (60% m, 40% w), 156 (55%) x Südostasien, 37 x Indien,
26 x Mittelamerika, 39 x Südamerika, 3 schwere Verlaufe (1 DHF, 2 DSS)

32. Hantavirus-Erkrankungen in
Deutschland 2008
„
„
„
hämorrhagisches Fieber (0%) mit renalem Syndrom
(HFRS) oder Nephropathia epidemica (71%)
…akut einsetzende Fieber, Rücken-, Kopf- und
Abdominalschmerz, Thrombozytopenie,
Nierenfunktionsstörung mit Proteinurie
…zeitweilige Dialysepflichtigkeit
…Letalität in Deutschland < 1%, 67% Männer
1687 Fälle in Deutschland 2007, 2008: 243
hohe Inzidenzen: in der Schwäbischen Alb, im
Bayerischen Wald, Spessart und im Münsterland
…Erreger: Puumulavirus (Rötelmaus) 93%, Dobravirus
(Brandmaus) 7%, Tulavirus (Feldmaus)

33. Schwarzwald

36. Zeckenenzephalitis
Frühsommer - Meningoenzephalitis
„ Toga-Virus Gruppe B (Flaviviren)
früher Arbo-Viren (arthropod-borne)
…Dengue – Fieber
…Gelbfieber
…West-Nil-Fieber, St. Louis Enzephalitis,
Japan-B-Enzephalitis
…Frühsommer-Meningoenzephalitis

37. Zeckenenzephalitis
Frühsommer - Meningoenzephalitis
„ Toga-Virus Gruppe B (Flaviviren)
früher Arbo-Viren (arthropod-borne)
…Dengue – Fieber
…Gelbfieber
…West-Nil-Fieber, St. Louis Enzephalitis,
Japan-B-Enzephalitis
…Frühsommer-Meningoenzephalitis
Zecken

38. „
„
letzte
Aktualisierung
4. Mai 2009
Basis: 1917
FSME-Fälle
2002 – 2006
2003 – 2007
2004 - 2008
RKI 2009
FSME-Risikogebiete
Deutschland
2009

39. FSME-Risiko in Deutschland
4. Mai 2009, RKI-Empfehlungen
„ Risikogebiete nach Kreisen oder Kreisregionen
> 1 Erkrg./100.000 Einwohner zwischen 2002 und
2008
„ 136 Landkreise: 78 x Bay, 42 x BaWü, 8 x Hes,
7 x Thü, 1 x Rh.-Pfalz*
Impfempfehlungen der STIKO
Personen mit Wohnort oder Aufenthalt in Risikogebieten
Grund-I:0-1/3-9/12 Monate
„ Meldepflicht seit 1.1.2001 (IfSG)
…2002: 239, 2003: 276, 2004: 274, 2005: 432, 2006: 546
…2007: 238 2008: 288 * in 2009: 4 neue Kreise (3 x Bay, 1 x Ba-Wü)

40. Zeckenenzephalitis
Klinisches Bild
„ 7 – 14 Tage Inkubationszeit
„ Primärstadium (1. Virämie)
…grippaler Infekt über 2 – 4 Tage
„ Sekundärstadium (2. Virämie mit
Organmanifestationen)
…bei 10 – 20% der Infizierten
„ Meningitis 60%
„ Meningoenzephalitis 30%
…1% Letalität, 7% Defektheilung

42. Fall 2
22 jährige Studentin
allgemeine Abgeschlagenheit,
Appetitlosigkeit, Panikattacken,
Trennungssituation
psychotherapeutische Vorstellung
bakterielle Infektionen

43. Verlauf Fall 2
„ serologische Diagnostik auf EBV, HSV, und
u. a. auf Borrelien-Antikörper
„ Ergebnis:
…IgG positiv 1:750 (4/2004), IgM negativ
IgG: 1:440 (09/2004), 1:540 (02/2005), 1:260 (07/2007)
…Lymphozytentransformationstest: positiv, später negativ
„
„
Therapie 06/2004: 6 Wochen Amoxicillin: keine
Besserung, 11/2004: 4 Wo Rocephin i.v. plus 5
Wochen Doxycyclin
08/2007: ringförmiges Exanthem mit Juckreiz für
ca. 36 h
…erneute Therapie mit 5 Wo Doxycyclin

44. Borreliose - Lyme-Krankheit
„ durch Zecken übertragene
Spirochäten-Infektion
„ Erreger: Borrelia burgdorferi
„ Zecken-Durchseuchung extrem
variabel, vorwiegend in
Süddeutschland und Österreich
„ lymphogene und hämatogene Aussaat
nach Zeckenbiß
„ klinischer Verlauf in Stadien

45. Stadieneinteilung der Borreliose
Infektion
Erythema
chronicum migrans
Allgemeinsymptome
Lymphadenosis
benigna cutis
Acrodermatitis
chronica atrophicans
Karditis
Arthritis
Garin-Bujadoux –
Bannwarth-Syndrom
Enzephalitis

47. serologische Diagnostik
Erythema chronicum migrans
unzuverlässig
…IgM ab 3. Woche positiv
…zuverlässiger ab 6. – 8. Woche
…bei 50% der Patienten Persistenz von IgM
> 17 Wochen
…Persistenz von IgG > 10 Jahre
(Seronarbe)
…Kreuzreaktivität mit Spirochätosen und
Rheumafaktor
Diagnose ist klinisch zu stellen

48. Erwachsene Doxycyclin 100 mg
2 x tgl. 14 (30) Tage
Amoxicillin 500 mg
3 x tgl. 14 (30) Tage
Kinder Amoxicillin 50 mg/kg/Tag
in 3 Dosen 14 (30) Tage
bei Penicillin-Allergie Cefuroxim-Axetil 250 mg
2 x tgl. 14 (30) Tage
Arthritis und
Neuroborreliose
Ceftriaxon 2 g i. v. 30 Tage
Therapie der Borreliose
ECM (Arthritis / Neuroborreliose)

49. Fall 3
hohes Fieber, schwere
Muskelschmerzen, Benommenheit,
aufschießendes Exanthem,
Hypotonie
bakterielle Infektionen

52. bei Aufnahme

53. 48 h später
Nachweis von A-Streptokokken in der Blutkultur

54. Streptokokken
„ Schema nach Rebecca Lancefield
… ß-Hämolyse
…Serogruppen A – T (Einteilung nach Antigen des C-
Polysaccharids)
„ Streptococcus pyogenes =
ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS)
… Einteilung nach M-Protein (genetisch ca. 150 verschiedene
emm-Typen)
„ extrazelluläre Produkte
… Streptolysin S und O, Streptokinasen, Hyaluronidasen, DNasen,
Proteasen
…pyrogene Exotoxine A, C (Superantigene)

55. ß-hämolys. Str. A S. pyogenes
B weibl. Genitale
C, G Sepsis
vergrünende Str. (viridans) Endokarditis
Pneumokokken Pneumonie,
Meningitis
Enterokokken D Sepsis,
Endokarditis
Streptokokken

56. rheumatisches Fieber
A-Streptokokken-Infektionen
klinisches Spektrum
„
„
„
„
„
„ akute Glomerulonephritis
Pyodermie, Impetigo, Erysipel, Zellulitis,
Phlegmone, nekrotisierende Fasciitis, Myositis,
Tonsillitis, Pharyngitis, Peritonillarabszeß
generalisierte Infektionen: Sepsis
toxinvermittelte Infektionen
…Scharlach
…Streptokokken-toxic shock syndrome (STSS)
nur nach Racheninfektionen
Latenz (m) 18 Tage
10 Tage (m) nach Racheninfektionen
21 Tage (m) nach Hautinfektionen

57. Was schätzen Sie, wie hoch ist die Prävalenz
der asymptomatischen Carrier von A-
Streptokokken im Winter?
eine Antwort möglich
1.
2.
3.
4.
5.
ca. 0,5%
ca. 2%
ca. 10%
ca. 20%
ca. 50%

58. Was schätzen Sie, wieviele Streptokokken-
toxic shock Syndrom-Patienten gibt es pro
Jahr in Deutschland ?
eine Antwort möglich
1.
2.
3.
4.
5.
ca. < 100
ca. < 500
ca. < 2000
ca. < 5000
ca. < 10000

59. A-Streptokokken-Infektionen
Epidemiologie
„ ca. 20% asymptomatische Besiedlung im
Winter
„ 1 – 1,5 Millionen Pharyngitiden/Jahr
„ Scharlach ~ 62/100.000 Einwohner
Meldepflicht in einigen Ost-Ländern
„ Streptokokken-toxic shock syndrome (STSS):
< 500 pro Jahr
„ rheumatisches Fieber selten
„ akute Glomerulonephritis selten

61. invasive Gruppe-A-Streptokokken
flesh eating bacteria
Killer-Bakterien

62. A-Streptokokken-Infektionen
antibiotische Therapie
„ orales oder parenterales Penicillin, 10 Tage
Therapiedauer
…keine Penicillin-Resistenzen
„ Alternative: Oral-Cephalosporine oder Makrolide
…Resistenzen gegenüber Makroliden möglich
„
„
„
Cotrimoxazol oder Chinolone nicht zuverlässig
bei STSS zusätzlich zu parenteralem Penicillin
Clindamycin 4 x 600 mg i.v.
Rezidivprophylaxe nach ARF, mindestens 5
Jahre – nach Rezidiv lebenslang

63. 4. Fall
Ausbruch einer ambulanten
ansteckenden Furunkulose in
einer Familie

64. Ausbruch einer Furunkulose in
einer Familie
„ 12/2006
… Furunkulose der Mutter an Gesäß und Oberschenkeln
„ 06/2007
… Furunkulose der Tochter am Gesäß
„
„
„
Operation in Bonner Krankenhaus wegen V. a. Fistelbildung, keine Abstriche
Abstriche durch Hausarzt:
Sanierungsmaßnahme
„ 08/2007
… Rezidiv bei Mutter, Furunkulose bei 2. Tochter,
Abszeß supraclaviculär li.
…Erneute Sanierung der Familie
„ 11/2007
… 2. Rezidiv der Mutter, Spontanverlauf ohne Therapie
„ 01/2008:
…
…
3. Rezidiv der Mutter
Vorstellung in der Poliklinik Nachweis von Staph. aureus
Oxacillin (Methicillin) sensibel
Panton Valentin Leukocidin positiv

70. Klinik der Staph. aureus Infektionen
„ lokale oberflächliche Infektionen
…Furunkel, Karbunkel, Pyodermie, Impetigo,
Wundinfektionen
„ tiefe invasive Infektionen
…Parotitis, Mastitis, Abszesse,
Wundinfektionen, Pyomyositis, Empyeme,
Arthritis, Osteomyelitis, Endokarditis, Sepsis,
Pneumonie, Fremdkörper-assoziierte
Infektionen

71. Staphylococcus aureus
Toxinvermittelte Infektionen
„ Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
(SSSS)
„ Toxic Shock Syndrome (TSS)
„ Gastrointestinale Enterotoxikose
„ Staphylogener Scharlach

72. Staphylococcus aureus - Infektionen
Häufigkeit
Hämatogene Osteomyelitis
Gefässprotheseninfektionen
Pneumonie (community
acquired)
% der Fälle
48 - 60
14 - 39
2 - 10
Pneumonie (hospital acquired)
Endokarditis
Sepsis
10 - 13
10 - 27
15 - 25
(nach Peters, 1990)
?

73. Daily Mail
Friday,
February 23, 2007

74. MRSA Häufigkeit
0
5
6
4
2
Oxacillin-Resistenz (%)
20,3 %
22
20
18
16
14
12
10
8
0
1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1984 1990 1995 1998 2001 2004 2007
Kresken M, Hafner D und die Studiengruppe Chemotherapie Journal 9;2/2000
Kresken et al. Chemotherapie Journal 9;Suppl. 19/2000
PEG-Resistenzstudie 2001 und 2004
PEG Resistenz-Studie 2001 und 2004, 2007
25
20
15
10

75. Parallelresistenzen bei MRSA
PEG-Studie 1995
89,6
81,8
80,5
50,6
50,6
28,6
20,8
10,4
0
0
100
Ciprofloxacin
Gentamycin
Erythromycin
Clindamycin
Doxycyclin
Co-trimoxacol
Rifampicin
Fusidinsäure
Vancomycin
Teicoplanin
Oxacillin
0 20 40 60 80 100
Kresken M, Hafner D et al., Chemotherapie Journal 9;Suppl.19/2000
Fosfomycin < 10%
Resistente Stämme (%)

76. Parallelresistenzen von MRSA
93,1
82,4
68,5
15,7
4,4
1,3
4,4
0
0
0
6,3
9,4
2,5
PEG Resistenzstudie 2007
Ciprofloxacin
Erythromycin
Clindamycin
Gentamycin
Doxycayclin
Cotrimoxazol
Rifampicin
Fusidinsäure
Mupirocin
Vancomycin
Teicoplanin
Linezolid
Fosfomycin
Barnim-ES:
Erythr, Clin, Cipro
Rhein-Hessen-ES:
Erythr, Clin, Cipro, Chloramph
Kresken M et al., PEG 2009

77. Pooled OR 95% CI P Value
1.93 1.54, 2.42 < 0.001
Pooled Odds ratio aller Studien
„ Zusammenfassung der Letalität %
…
2 603 MSSA Patienten: 18% Letalität
…
1 360 MRSA Patienten: 30% Letalität
Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9

78. Spektrum von Staph. aureus Isolaten
mit differenten genetischen Profilen
„ MSSA
… mit und ohne Virulenzfaktoren z. B.
…Panton Valentine Leucocidin (PVL) - 2%
„ MRSA = HA-MRSA
… typisch nosokomialer MRSA mit Multiresistenz
„ CA-MRSA
…Häufig mit PVL
…In der Regel multisensibel (nur Methicillin resistent)
„ MR-CA-MRSA
… zunehmend multiresistent
„ Verdrängung des nosokomialen HA-MRSA durch
nosokomialen CA-MRSA mit und ohne Multiresistenz
Virulenz – Resistenz - Fitness

79. Texas Department of State Health Services - Infectious Disease Control Unit

80. Ambulant erworbene (CA-)MRSA
Haut-Infektionen
Multiple Abszesse, „spider bites „

81. Ambulant erworbene (CA-)MRSA
Haut-Infektionen
Multiple Abszesse, „spider bites „

84. o
f
P
a
n
t
o
n
-
V
a
l
e
n
t
i
n
e
l
e
u
k
o
c
i
d
i
n
H
.
L
i
n
d
e
1
,
N
.
L
e
h
n
1
1
Infections with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: Impact of Panton-
Valentine leukocidin H. Linde1, N. Lehn11
Institut für Medizinische Mikrobiologie und
Hygiene, Universität Regensburg

85. Klinik der CA-MRSA-Infektion
(USA 300-0114)
„
„
„
„
„
„
Hautinfektionen (spider bite abscesses)
nekrotisierende Fasciitis
septische Thrombophlebitis
„Becken-Syndrom“ bei Kindern (septische
Arthritis, pelvische Abszesse, pelvische
Osteomyelitis, pelvische Thrombophlebitis)
Waterhouse-Friderichsen Syndrom
rapid progressive nekrotisierende Pneumonie
Moellering R. Ann Internal Med. 2006;144:368-370

86. läkartidningen nr 7 2007 volym 104

87. Nekrotisierende Pneumonie durch CA-MRSA
bei zuvor gesundem Kind

88. Standardtherapie der
Staphylokokken-Infektionen
„
„
MSSA
…Penicillinase-feste Penicilline oder Basis-
Cephalosporin: Cefazolin oder Glykopeptid
(Vancomycin) in Kombination mit Rifampicin oder
Fosfomycin oder Clindamycin
MRSA
…Glykopeptid (Vancomycin) 2 x 1 g i.v.
in Kombination mit Rifampicin 1 x 600 mg oder
Fosfomycin 2-3 x 3-5 g i.v. oder Clindamycin
…Linezolid 2 x 600 mg i.v.
…Daptomycin 4mg/kg KG 1x
…Tigecyclin 2 x 50 mg i.v.
initial 100 mg Bolus
Dekolonisierungsmassnahmen 5 Tage
2 x 20mg/ml Mupirocinsalbe intranasal
evtl. 4 x 250-500 mg Vancomycin po
tgl. desinfizierende Ganzkörperwäsche
tgl. Wäschewechsel

90. Fall 5
75-jährige Frau mit massiven
Diarrhoen bei antibiotischer
Vortherapie

91. H. B., weiblich, 75 Jahre
„
„
stationäre Aufnahme am 31. Mai 2006
initiale Diagnosen
…entgleister Diabetes mellitus II mit diabetischem
Fußsyndrom, Nephropathie, Neuropathie
…Arteriosklerose mit Z. n. OP einer ACI-Stenose links,
hochgradige ACI-Stenose rechts
…Adipositas permagna
…Depression
…Diarrhoe, im Verlauf Clostridium difficile Toxin-
Nachweis, Behandlung mit Metronidazol, initial Besserung, jetzt
unter Metronidazol i.v. / Vancomycin p.o. Progress

92. Befunde bei Intensiv-Aufnahme
einer 75 j. Frau am 10. Juni 2006
„ Leukozytose 80.000/µl, steigend
„ Thrombozyten > 550.000/µl, fallend
„ CRP 27,9 mg/dl, PCT 3,86 µg/l
„ Kreatinin 3,2 mg/dl, steigend
„ Albumin 1,6 g/l, fallend
„ Laktat 1,6 mmol/l, stabil
„ kein Fieber
„ massive Diarrhoe

96. Diagnose
„ Sepsis mit Multiorganversagen
…toxisches Megacolon
„ Clostridium difficile Toxin assoziierte
Enterocolitis
…Therapieversagen von Metronidazol i.v. plus
Vancomycin p.o.
Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch CD-Toxin-Nachweis

97. CDC: C-difficile-Mortalität in den USA
5,7
7,3 8,2
12,2
23,7
1999 2000 2001 2002 2003 2004 .
0
5
10
15
20
16
30
25
C.diff-Mortalität pro 1 Mio Einwohner
Emerg Infect Dis. 2007;13(9):1417-1419. ©2007 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

99. Zunahme von Clostridium
difficile Infektionen
Zunahme der Anzahl, des
Schweregrads und des
Therapieversagens
neuer Virulenztyp

100. neuer Virulenz-Typ 027
„
…steigende Metronidazol-Resistenz
Clostridium difficile
…North American pulso-typ 1 (NAP 1)
(pulsed-field gel electrophoresis)
…REA type B1 und toxinotyp III
(restriction endonuclease analysis)
…binäres Toxin CDT
…PCR Ribotyp 027
16-23-fach höhere Toxinproduktion
…Fluorochinolon-Resistenz
…Cephalosporin- und Fluorochinolon-Induktion
…höhere Morbidität und Mortalität
erhöhte Kapazität zur Sporenbildung

101. Meldepflicht für C. diff.-Colitis
nach § 6 IfSG – 2008
„ 01.01. – 31.12.2008
…insgesamt 378 Fälle erfaßt
…mittleres Alter: 77 Jahre, 58% w
…Letalität: 60% (225 / 378)
…82 Typisierungen
„ 66 x Ribotyp 027, aber nur 11/24 der schweren Verläufe
„ 10 x 001,
je 2 x 079 und 042, je 1 x 014 und 053
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2008, RKI

102. Typ der Infektion Diarrhoe andere Symptome abd. Befund Endoskopie
Carrierstatus keine keine normal normal
Diarrhoe ohne
Colitis
mild-moderat abd. Beschwerden,
Krämpfe
leichter Druckschmerz normal
Colitis ohne
Pseudomembran-
Bildung
profuse Diarrhoe >
10/d, okkulte
Blutungen, fäkale
Leukozyten
Übelkeit, Fieber,
Gewichtsverlust,
Exsikkose,
Leukozytose
diffuser
Druckschmerz,
Blähbauch
diffuse
unspezifische
Colitis
pseudomembr.
Colitis
weitere Steigerung
der Stuhlfrequenz,
okkulte Blutungen,
fäkale Leukozytose
Steigerung der
Symptomatik
deutlich geblähtes
und
druckschmerzhaftes
Abdomen
Pseudomem-
branen,
charakteristische
gelbe Plaques
fulminante Colitis evtl. Abnahme der
Stuhlfrequenz bei
paralytischem Ileus
Sepsis, Schock,
Lethargie, Ileus
akutes Abdomen,
Abwehrspannung,
massiver Blähbauch
kontraindiziert
klinische Varianten einer Clostr. difficile-Infektion

103. Typ der Infektion Diarrhoe
1 – 3% bei
andere Symptome abd. Befund Endoskopie
Carrierstatus keine
16 – 35% bei
Acquisition von
keine
stationären
und Exposition
C. difficile im
normal
proportional
mit Antibiotika
normal
nach
Diarrhoe ohne
Colitis
13% bei
mild-moderat
50% bei
Aufenthalt bis zu 2
abd. Beschwerden,
Aufenthalt >4 Wochen
Krämpfe
leichter Druckschmerz
Schlottmann et al.,
F, Petit J, Clin. Microbiol.
normal
2:53 - 63, 2007
7: 405 - 410, 2001
Schröder, 2005
Colitis ohne
Pseudomembran-
Bildung
profuse Diarrhoe >
10/d, okkulte
Blutungen, fäkale
Leukozyten
Übelkeit, Fieber,
Gewichtsverlust,
Exsikkose,
Leukozytose
diffuser
Druckschmerz,
Blähbauch
diffuse
unspezifische
Colitis
pseudomembr.
Colitis
weitere Steigerung
der Stuhlfrequenz,
okkulte Blutungen,
fäkale Leukozytose
Steigerung der
Symptomatik
deutlich geblähtes
und
druckschmerzhaftes
Abdomen
Pseudomem-
branen,
charakteristische
gelbe Plaques
fulminante Colitis evtl. Abnahme der
Stuhlfrequenz bei
paralytischem Ileus
Sepsis, Schock,
Lethargie, Ileus
akutes Abdomen,
Abwehrspannung,
massiver Blähbauch
kontraindiziert
klinische Varianten einer Clostr. difficile-Infektion

104. Typ der Infektion Diarrhoe andere Symptome abd. Befund Endoskopie
Carrierstatus keine keine normal normal
Diarrhoe ohne
Colitis
mild-moderat abd. Beschwerden,
Krämpfe
leichter Druckschmerz normal
Colitis ohne
Pseudomembran-
Bildung
profuse Diarrhoe >
10/d, okkulte
Blutungen, fäkale
Leukozyten
Übelkeit, Fieber,
Gewichtsverlust,
Exsikkose,
Leukozytose
diffuser
Druckschmerz,
Blähbauch
diffuse
unspezifische
Colitis
pseudomembr.
Colitis
weitere Steigerung
der Stuhlfrequenz,
okkulte Blutungen,
fäkale Leukozytose
Steigerung der
Symptomatik
deutlich geblähtes
und
druckschmerzhaftes
Abdomen
Pseudomem-
branen,
charakteristische
gelbe Plaques
fulminante Colitis evtl. Abnahme der
Stuhlfrequenz bei
paralytischem Ileus
Sepsis, Schock,
Lethargie, Ileus
akutes Abdomen,
Abwehrspannung,
massiver Blähbauch
kontraindiziert
Antibiotika-assoziierte Diarrhoe

105. Typ der Infektion Diarrhoe andere Symptome abd. Befund Endoskopie
Carrierstatus keine keine normal normal
Diarrhoe ohne
Colitis
mild-moderat
10 – 25%
abd. Beschwerden,
Krämpfe
C.
leichter Druckschmerz normal
Colitis ohne
Pseudomembran-
Bildung
profuse Diarrhoe >
10/d, okkulte
50Blutungen,–
75%fäkale
Leukozyten
Übelkeit, Fieber,
Gewichtsverlust,
C.Exsikkose,
Leukozytose
diffuser
Druckschmerz,
Blähbauch
diffuse
unspezifische
Colitis
pseudomembr.
Colitis
weitere Steigerung
der Stuhlfrequenz,
90okkulte–
Blutungen,
fäkale Leukozytose
Steigerung der
Symptomatik
C.
deutlich geblähtes
und
druckschmerzhaftes
Abdomen
Pseudomem-
branen,
charakteristische
gelbe Plaques
fulminante Colitis evtl. Abnahme der
Stuhlfrequenz bei
paralytischem Ileus
Sepsis, Schock,
Lethargie, Ileus
akutes Abdomen,
Abwehrspannung,
massiver Blähbauch
kontraindiziert
Antibiotika-assoziierte Diarrhoe

106. „ moderater Beginn, gesicherter Nachweis von CD-Toxin
… Metronidazol oral (3 x 400 mg) oder intravenös (3 x 500 mg)
„ Evaluation an Tag 4 - 6
… bei Non-Response oder bei Nebenwirkungen: Vancomycin oral
4 x 125 - 250 (- 500 mg)
…bei fehlender Besserung oder Verschlechterung zusätzlich
Rifampicin 2 x 300 mg p.o. oder i.v.
„ fulminanter Beginn, dringender Verdacht oder gesicherte
Infektion
…
…
Metronidazol intravenös plus Vancomycin oral
zusätzlich Vancomycin als Retentions-Einlauf: 0,5 – 1g in 1-2 L
0,9% NaCl über 1 – 2 Stunden
„ bei Nonresponse oder klinischem Progress zum
toxischen Megacolon zusätzlich
… Tigecyclin 2 x 50 (100 mg ?) mg intravenös, initialer Bolus 1 x
100 mg i.v.
…Colektomie
Therapie der CDAD
Therapiedauer: 10 – 14 Tage

107. Fall 6
45-jähriger Mann
Fieber, Nierenversagen,
Thrombopenie, Hämolyse, Ikterus
Beispiel einer selteneren bakteriellen Infektion

108. Anamnese
„
„
Übernahme aus kommunalem KH Großraum
Bonn
Verlegungsdiagnose:
…Infekt unklarer Genese
…mit Thrombopenie, Kreatininanstieg, hoher
Entzündungsaktivität, Hyperbilirubinämie
„ seit drei Tagen anhaltende Schmerzen in den
Waden, Knien, Hüften und lumbosakral
…dunkelbrauner Urin
…starker Nachtschweiss, Müdigkeit
…Ruhedyspnoe
…Drehschwindel, Hörverlust beidseits
…Bauchschmerzen, kurzzeitig Diarrhoe,
fragl. Teerstuhl

109. Aufnahmebefunde
„ Thrombopenie 18.000/µl
„ CRP 20,1 mg/dl
„ Kreatinin 2,5 mg/dl
„ Harnsäure 11 mg/dl, Harnstoff 163 mg/dl
„ LDH 258 U/l
„ Bilirubin 10,8 mg/dl, dir. Bilirubin 9,3 mg/dl
„ GOT 62, GPT 62, GGT 125 U/l

110. technische Untersuchungsbefunde
„ Rö-Thorax
… keine Pneumonie, kleine Pleuraergüsse bdsts.
„
„
EKG: kompletter LSB
Abdomen-Sono
… mäßige Hepatomegalie, grenzwertig große Milz (12 x 4 cm)
…Hypovolämie
…große Nieren
„
„
Blutgasanalyse: respiratorische Partialinsuffizienz (paO2
60 mmHg unter 12 l O2 )
U-Status: Proteinurie 3,87 g pro 24 h

111. Verdachtsdiagnose ?
hämolytisch urämisches Syndrom ?
Hepatitis ?
andere Infektion ?

112. weiterführende Diagnostik
„
„
mikroskopisches Diff.BB
…keine Fragmentozyten, toxische Granulationen
in den Granulozyten
Hämolyse-Diagnostik
…positiver Coombs-Test
„ Procalcitonin erhöht auf > 1,5 µg/l
„ E-Phorese: Akutphase-Reaktion
„ Autoimmunparameter: unauffällig
„ Mikrobiologie

113. weiterführende mikrobiologische
Diagnostik
„ HIV, Cytomegalie
„ Hepatitis A/B/C
„ Hanta-Virus-Infektion
„ Lues, Q-Fieber, Borreliose
„ Leptospirose
negativ
negativ
negativ
Borrelien IgG positiv
Rest negativ
IgG und IgM positiv,
Titeranstieg in der KBR 8-fach
Diagnose: Leptospirosis icterohaemorrhagica, Morbus Weil

115. Leptospirose
„
„
„
„
„
Erreger: Bakterien der Leptospira-interrogans-
Gruppe
natürlicher Wirt: Ratten und Mäuse
Übertragung durch Kontakt mit Urin, Blut oder
Gewebe von infizierten Tieren
typische Klinik: unspezifisch grippal, evtl. mit
Diarrhoen
…Morbus Weil: Blutungsneigung, Hepatitis, Nephritis
Erreger: L. interrogans, serovar icterohaemorrhagiae
Inkubationszeit: 1 – 2 Wochen, max. 30 Tage

116. Übertragungen der letzten Jahre
„ Wassersportler
„ Schwimmen in natürlichen Gewässern
„ Reiseimport (besonders Frankreich)
„ 2 Triathleten (Neckar)
„ 52/876 Triathleten 1998, Springfield,
Illinois USA
„ aktueller Patient: Schäfer mit desolaten
Wohnverhältnissen und Rattenkontakten

117. Infektion 2008 2007 Erreger
Brucellose 24 21 Brucella spp.
inv. H. influenzae 152 93 H. influenzae
HUS 58 44 EHEC
Leptospirosen 66 166 Leptospira interrogans-Gr.
Listeriosen 306 356 L. monocytogenes
Ornithose 22 12 Chlamydophilia psittaci
Paratyphus 86 72 S. enterica (pararatyphi)
Q-Fieber 370 83 Coxiella burnetii
Tularämie 15 20 Francisella tularensis
Typhus 69 59 S. enterica (typhi)
seltene bakterielle (meldepflichtige) Infektionen (D)
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch des RKI, 2008

118. Infektion 2008 2007 Erreger
Cholera 0 2 Vibrio cholerae
Diphtherie 0 2 Corynebacterium
diphtheriae
Fleckfieber 0 0 Rickettsia prowazekii
Läuserückfall-
Fieber
0 0 Borrelia recurrentis
Lepra 1 0 Mycobacterium leprae
Milzbrand 0 0 Bacillus anthracis
Pest 0 0 Yersinia pestis
seltene bakterielle (meldepflichtige) Infektionen (D)
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch des RKI, 2008

119. Danke fürs Zuhören
und viel Erfolg für ihre Facharztprüfung