Normale impfungen und Autoimmunerkrankungen, Teil 9, Autoimmunerkrankungen, Infektionen und Autoimmunerkrankungen..Impfungen und Autoimmunerkrankungen.Impfungen und Myopathien. Impfungen und RA. Impfungen und Autoimmunerkrankungen. Hepatitis Impfungen unter bekannter Autoimmunhepatitis. Impfungen bei Kindern mit juveniler Autoimmunarthritis. Impfungen bei Patienten mit Immundefizit und bei Patienten mit Immunsuppression.

1. Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern
Wolfgang Emminger
Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und
Gastroenterologie
Kinderrheumaambulanz

2. Infektionen und Autoimmunerkrankungen
 ß häm. Streptokokken A
 Borrelia burgdorferi
 Campylobacter jejuni
 Virale Infektionen
 Chlamydia pneumoniae und
Epstein Barr Virus
 Hepatitis C
 EBV
 Röteln und FSME
 Rheumatisches Fieber
 Lyme disease
 Guillain-Barré Syndrom
 Diabetes mellitus
 Multiple Sklerose
 Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus
vulgaris, Antiphospholipid Syndrom,
Vaskulitiden
 SLE, RA, Pemphigus vulgaris,
Riesenzellarteriitis, Wegener Gran.,
PAN, MS, Sjögren´s S., Polymyositis
 Chronische Arthritiden

3. Impfungen und Autoimmunerkrankungen
 Hepatitis B
 Hepatitis B oder Adjuvantien
 Swine flu H1N1 1976/77
 Influenza Impfung
 Meningokokkenimpfung
 Papillomavirusimpfung
 Kein Beweis SLE
 RA, Opticusneuritis, SLE,
Alopezie, MS, Vaskulitis
 GBS etwas weniger als
1/100.000. Impfung aufgelassen
 GBS:Kein Zusammenhang
 GBS: kein Zusammenhang
 GBS: nicht bewiesen, aber Fälle

4. Impfungen und Myopathien
 Sporadisch
 HBV
 Bacillus Calmette-Guérin
 Tetanus
 Influenza
 Pocken
 Poliomyelitis
 Diphtherie
 Keine Zunahme von Polymyositis und Dermatomyositis
trotz Massenimpfprogrammen weltweit

5. Impfungen und Vaskulitis
 Hepatitis B und PAN
 Hepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße mit
Vaskulitis (Hepatitis Bs Antigen im Blut)

6. Impfungen und RA
 Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn
bei 5,3% mit früher Polyarthritis
 Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II
Gene, jedoch Nutzen überwiegt
 Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu
Normalpopulation

7. Vorgehen – Impfungen bei Autoimmunerkrankungen

8. Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankungen und/oder
Medikamenteninduzierter Immundefizienz
P.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine 2009;27:1523-9
 Delphi survey
 Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der
Autoimmunerkrankung klinisch
 Lebendimpfungen solange nicht immunsupprimiert
 Kein Monitoring des Anstiegs nach Impfung nötig
 Vor Impfungen Antikörperbestimmung
 Lebendimpfung möglich wenn Prednison < 14 Tage
und Dauerdosis < 10 mg Prednison/Tag
 Impfungen ins Interesse stellen!!

9. Impfungen
Erwachsene und RA - Influenzaimpfung
Impfung notwendig und sicher, Nebenwirkungen wie bei Normalbevölkerung.
 Chalmers A. J Rheumatol 1994;21(7):1203-6
 Niedrigere jedoch schützende Antwort
 Fomin I et al Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-4
 MTX: bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker oder MTX und TNF Blocker und DMARDs.
 Kapetanovic MC et al. Rheumatology 2007;46(4):608-11

 Adalimumab: Influenza und Pneumokokkenimpfung: protektive Titer
 Kaine JL. J Rheumatol 2007;34(2):272-9

 MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX und Adalimumab.
 Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol 2008;20(3):295-9
 Sicher unter TNF Blocker.
 Salemi S et al. Clin Immunol 2010;134(2):113-20
 Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper, jedoch AK Anstiege.
 Oren S et al. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-41
 Antwort massiv reduziert unter B-Zell Antikörper.
 Van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010;62(1):75-81

10. Pneumokokkenimpfung
 Bei RA und SLE:
 Sicher und immunogen
 Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53
 RA
 MTX: reduzierte Antwort, TNF Blocker keinen
zusätzlichen mindernden Einfluß
 Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):106-11.
 RA
 MTX: ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und
Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007

11. Impfungen bei Patienten mit SLE
 Hepatitis B: Impfantwort gut, etwas weniger gut als
Normalbevölkerung. Ioannou Y. Lupus 1999;8(7):497-501
 Pneumokokken: klinisch sicher, kein Autoantikörperschub.
Elkayam O et al. Autoimmunity 2005;38(7):493-6
 Influenza: Sicher und effektiv.
 Wallin L. Acta Rheumatol Port 2009;34(3):498-502
 SLE in ruhigem Stadium: kein Flare impfbedingt bekannt.
 Abu-Shakra M. Lupus 2009;18(13):1205-8

12. Hepatitis A und B Impfung bei
Autoimmunhepatitis
 Gute Impfantwort
 Beran J et al Cent Eur J Publ Health 2005;13(1):20-3

13. Erfahrungen bei Kindern

14. Impfungen bei juveniler idiopathischer Arthritis
 Influenza. 34 Patienten. Sicher.
aber: 3x häufiger Schub im ersten Monat nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung.
Malleson PN et al. J Rheumatol 1993;20:1769-73
 Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre. Sicher. Kein Schub oder klinische
Verschlechterung. Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1128-30
 Meningokokken C:
 86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der Krankheitsaktivität.
 Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol 21(Suppl):S535
 234 Patienten (1-19 Jahre): gute Anstiege der Antikörper, kein Schub der JIA.
 Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46.
 MMR Wiederimpfung: unter MTX +/- Etanercept: 15 Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder.
Gute T-Zell Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6 Monaten.
 Bei MTX + Etanercept Trend zu weniger MMR Virus spez. IFNy produzierenden T memory
Zellen.
 Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46
 MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten mit Impfung. 9 mit Schub.
 Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu Nicht-geimpften.
 Heijstek MW et al. Ard.bmj.com, Mai 11 20q0.

15. Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und
Jugendalters. K. Minden et al. Z Rheumatol 2007;66:111-120
 Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA
schlechter als Referenzkollektiv
 Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen
 MMR genau so schlecht wie Normalbevölkerung
 Schwer betroffene Patienten (Polyarthritis, soJIA) noch
schlechter immunisiert
 Jeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert (79%
durch ärztliches Abraten, 11% verpasst, 10%
Ablehnung durch Eltern)

16.  Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem Vorteil
auszugehen geimpft zu werden als die Erkrankung
zuzulassen.
 Keine Lebendimpfungen unter: hohen Cortisondosen,
Etanercept oder anderen Biologika,
Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin A
und Leflunomid (?)

17. Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen
 Alle Totimpfungen nach Impfplan
 Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver Therapie
 Erlaubt bei <2mg/kg Prednison oder > 10 kg KG und < 20 mg
Prednison
 Erlaubt bei >2mg/kg Prednison (>20 mg/Tag bei >10 kg KG)
 und < 14 Tage Therapiedauer,
 wenn > 14 Tage: Impfung nach 1 Monat nach Beendigung der
Therapie
 Absolut verboten: VZV-Impfung und MMR (?)
 Umgebungsprophylaxe!
 Indiziert: jährlich Influenzaimpfung
 Robert Koch Institut, STIKO

18. Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von Patienten mit
Immundefizienz = immunologisches Schutzschild
 Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für alle
älter als 6 Monate
 VZV Impfung: indiziert für Familienmitglieder ohne VZV
Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung eines
Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für
Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage
 MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziert
 Orale Poliomyelitisimpfung: verboten
 Red Book, Center of Disease Control

19. Impfungen vor massiver Immunsuppression
 Patient: alles gemäß Impfplan
 MMR x1-2
 VZV x 2
 HBV x3
 DiTet
 Pneumokokken
 Haemophilus influenzae Typ B
 Meningokokkenimpfung
 Pertussis
 IPV, FSME
 Haushaltsangehörige:
 MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza