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Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern
Wolfgang Emminger
Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und
Gastroenterologie
Kinderrheumaambulanz
Infektionen und Autoimmunerkrankungen
 ß häm. Streptokokken A
 Borrelia burgdorferi
 Campylobacter jejuni
 Virale Infektionen
 Chlamydia pneumoniae und
Epstein Barr Virus
 Hepatitis C
 EBV
 Röteln und FSME
 Rheumatisches Fieber
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 Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus
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 SLE, RA, Pemphigus vulgaris,
Riesenzellarteriitis, Wegener Gran.,
PAN, MS, Sjögren´s S., Polymyositis
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Impfungen und Autoimmunerkrankungen
 Hepatitis B
 Hepatitis B oder Adjuvantien
 Swine flu H1N1 1976/77
 Influenza Impfung
 Meningokokkenimpfung
 Papillomavirusimpfung
 Kein Beweis SLE
 RA, Opticusneuritis, SLE,
Alopezie, MS, Vaskulitis
 GBS etwas weniger als
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 GBS:Kein Zusammenhang
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Impfungen und Myopathien
 Sporadisch
 HBV
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 Poliomyelitis
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 Keine Zunahme von Polymyositis und Dermatomyositis
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Impfungen und Vaskulitis
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 Hepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße mit
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 Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn
bei 5,3% mit früher Polyarthritis
 Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II
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 Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu
Normalpopulation
Vorgehen – Impfungen bei Autoimmunerkrankungen
Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankungen und/oder
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P.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine 2009;27:1523-9
 Delphi survey
 Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der
Autoimmunerkrankung klinisch
 Lebendimpfungen solange nicht immunsupprimiert
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 Vor Impfungen Antikörperbestimmung
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 Chalmers A. J Rheumatol 1994;21(7):1203-6
 Niedrigere jedoch schützende Antwort
 Fomin I et al Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-4
 MTX: bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker oder MTX und TNF Blocker und DMARDs.
 Kapetanovic MC et al. Rheumatology 2007;46(4):608-11

 Adalimumab: Influenza und Pneumokokkenimpfung: protektive Titer
 Kaine JL. J Rheumatol 2007;34(2):272-9

 MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX und Adalimumab.
 Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol 2008;20(3):295-9
 Sicher unter TNF Blocker.
 Salemi S et al. Clin Immunol 2010;134(2):113-20
 Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper, jedoch AK Anstiege.
 Oren S et al. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-41
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 Van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010;62(1):75-81
Pneumokokkenimpfung
 Bei RA und SLE:
 Sicher und immunogen
 Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53
 RA
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zusätzlichen mindernden Einfluß
 Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):106-11.
 RA
 MTX: ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und
Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007
Impfungen bei Patienten mit SLE
 Hepatitis B: Impfantwort gut, etwas weniger gut als
Normalbevölkerung. Ioannou Y. Lupus 1999;8(7):497-501
 Pneumokokken: klinisch sicher, kein Autoantikörperschub.
Elkayam O et al. Autoimmunity 2005;38(7):493-6
 Influenza: Sicher und effektiv.
 Wallin L. Acta Rheumatol Port 2009;34(3):498-502
 SLE in ruhigem Stadium: kein Flare impfbedingt bekannt.
 Abu-Shakra M. Lupus 2009;18(13):1205-8
Hepatitis A und B Impfung bei
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 Gute Impfantwort
 Beran J et al Cent Eur J Publ Health 2005;13(1):20-3
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aber: 3x häufiger Schub im ersten Monat nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung.
Malleson PN et al. J Rheumatol 1993;20:1769-73
 Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre. Sicher. Kein Schub oder klinische
Verschlechterung. Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1128-30
 Meningokokken C:
 86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der Krankheitsaktivität.
 Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol 21(Suppl):S535
 234 Patienten (1-19 Jahre): gute Anstiege der Antikörper, kein Schub der JIA.
 Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46.
 MMR Wiederimpfung: unter MTX +/- Etanercept: 15 Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder.
Gute T-Zell Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6 Monaten.
 Bei MTX + Etanercept Trend zu weniger MMR Virus spez. IFNy produzierenden T memory
Zellen.
 Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46
 MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten mit Impfung. 9 mit Schub.
 Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu Nicht-geimpften.
 Heijstek MW et al. Ard.bmj.com, Mai 11 20q0.
Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und
Jugendalters. K. Minden et al. Z Rheumatol 2007;66:111-120
 Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA
schlechter als Referenzkollektiv
 Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen
 MMR genau so schlecht wie Normalbevölkerung
 Schwer betroffene Patienten (Polyarthritis, soJIA) noch
schlechter immunisiert
 Jeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert (79%
durch ärztliches Abraten, 11% verpasst, 10%
Ablehnung durch Eltern)
 Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem Vorteil
auszugehen geimpft zu werden als die Erkrankung
zuzulassen.
 Keine Lebendimpfungen unter: hohen Cortisondosen,
Etanercept oder anderen Biologika,
Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin A
und Leflunomid (?)
Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen
 Alle Totimpfungen nach Impfplan
 Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver Therapie
 Erlaubt bei <2mg/kg Prednison oder > 10 kg KG und < 20 mg
Prednison
 Erlaubt bei >2mg/kg Prednison (>20 mg/Tag bei >10 kg KG)
 und < 14 Tage Therapiedauer,
 wenn > 14 Tage: Impfung nach 1 Monat nach Beendigung der
Therapie
 Absolut verboten: VZV-Impfung und MMR (?)
 Umgebungsprophylaxe!
 Indiziert: jährlich Influenzaimpfung
 Robert Koch Institut, STIKO
Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von Patienten mit
Immundefizienz = immunologisches Schutzschild
 Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für alle
älter als 6 Monate
 VZV Impfung: indiziert für Familienmitglieder ohne VZV
Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung eines
Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für
Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage
 MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziert
 Orale Poliomyelitisimpfung: verboten
 Red Book, Center of Disease Control
Impfungen vor massiver Immunsuppression
 Patient: alles gemäß Impfplan
 MMR x1-2
 VZV x 2
 HBV x3
 DiTet
 Pneumokokken
 Haemophilus influenzae Typ B
 Meningokokkenimpfung
 Pertussis
 IPV, FSME
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 MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza

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Normale Impfungen und unter zusätzlichen Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen, Teil 9, Autoimmunerkrankungen, Infektionen und Autoimmunerkrankungen. Impfungen und Autoimmunerkrankungen.

  • 1. Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern Wolfgang Emminger Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und Gastroenterologie Kinderrheumaambulanz
  • 2. Infektionen und Autoimmunerkrankungen  ß häm. Streptokokken A  Borrelia burgdorferi  Campylobacter jejuni  Virale Infektionen  Chlamydia pneumoniae und Epstein Barr Virus  Hepatitis C  EBV  Röteln und FSME  Rheumatisches Fieber  Lyme disease  Guillain-Barré Syndrom  Diabetes mellitus  Multiple Sklerose  Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus vulgaris, Antiphospholipid Syndrom, Vaskulitiden  SLE, RA, Pemphigus vulgaris, Riesenzellarteriitis, Wegener Gran., PAN, MS, Sjögren´s S., Polymyositis  Chronische Arthritiden
  • 3. Impfungen und Autoimmunerkrankungen  Hepatitis B  Hepatitis B oder Adjuvantien  Swine flu H1N1 1976/77  Influenza Impfung  Meningokokkenimpfung  Papillomavirusimpfung  Kein Beweis SLE  RA, Opticusneuritis, SLE, Alopezie, MS, Vaskulitis  GBS etwas weniger als 1/100.000. Impfung aufgelassen  GBS:Kein Zusammenhang  GBS: kein Zusammenhang  GBS: nicht bewiesen, aber Fälle
  • 4. Impfungen und Myopathien  Sporadisch  HBV  Bacillus Calmette-Guérin  Tetanus  Influenza  Pocken  Poliomyelitis  Diphtherie  Keine Zunahme von Polymyositis und Dermatomyositis trotz Massenimpfprogrammen weltweit
  • 5. Impfungen und Vaskulitis  Hepatitis B und PAN  Hepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße mit Vaskulitis (Hepatitis Bs Antigen im Blut)
  • 6. Impfungen und RA  Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn bei 5,3% mit früher Polyarthritis  Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II Gene, jedoch Nutzen überwiegt  Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu Normalpopulation
  • 7. Vorgehen – Impfungen bei Autoimmunerkrankungen
  • 8. Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankungen und/oder Medikamenteninduzierter Immundefizienz P.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine 2009;27:1523-9  Delphi survey  Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der Autoimmunerkrankung klinisch  Lebendimpfungen solange nicht immunsupprimiert  Kein Monitoring des Anstiegs nach Impfung nötig  Vor Impfungen Antikörperbestimmung  Lebendimpfung möglich wenn Prednison < 14 Tage und Dauerdosis < 10 mg Prednison/Tag  Impfungen ins Interesse stellen!!
  • 9. Impfungen Erwachsene und RA - Influenzaimpfung Impfung notwendig und sicher, Nebenwirkungen wie bei Normalbevölkerung.  Chalmers A. J Rheumatol 1994;21(7):1203-6  Niedrigere jedoch schützende Antwort  Fomin I et al Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-4  MTX: bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker oder MTX und TNF Blocker und DMARDs.  Kapetanovic MC et al. Rheumatology 2007;46(4):608-11   Adalimumab: Influenza und Pneumokokkenimpfung: protektive Titer  Kaine JL. J Rheumatol 2007;34(2):272-9   MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX und Adalimumab.  Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol 2008;20(3):295-9  Sicher unter TNF Blocker.  Salemi S et al. Clin Immunol 2010;134(2):113-20  Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper, jedoch AK Anstiege.  Oren S et al. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-41  Antwort massiv reduziert unter B-Zell Antikörper.  Van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010;62(1):75-81
  • 10. Pneumokokkenimpfung  Bei RA und SLE:  Sicher und immunogen  Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53  RA  MTX: reduzierte Antwort, TNF Blocker keinen zusätzlichen mindernden Einfluß  Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):106-11.  RA  MTX: ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007
  • 11. Impfungen bei Patienten mit SLE  Hepatitis B: Impfantwort gut, etwas weniger gut als Normalbevölkerung. Ioannou Y. Lupus 1999;8(7):497-501  Pneumokokken: klinisch sicher, kein Autoantikörperschub. Elkayam O et al. Autoimmunity 2005;38(7):493-6  Influenza: Sicher und effektiv.  Wallin L. Acta Rheumatol Port 2009;34(3):498-502  SLE in ruhigem Stadium: kein Flare impfbedingt bekannt.  Abu-Shakra M. Lupus 2009;18(13):1205-8
  • 12. Hepatitis A und B Impfung bei Autoimmunhepatitis  Gute Impfantwort  Beran J et al Cent Eur J Publ Health 2005;13(1):20-3
  • 14. Impfungen bei juveniler idiopathischer Arthritis  Influenza. 34 Patienten. Sicher. aber: 3x häufiger Schub im ersten Monat nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung. Malleson PN et al. J Rheumatol 1993;20:1769-73  Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre. Sicher. Kein Schub oder klinische Verschlechterung. Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1128-30  Meningokokken C:  86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der Krankheitsaktivität.  Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol 21(Suppl):S535  234 Patienten (1-19 Jahre): gute Anstiege der Antikörper, kein Schub der JIA.  Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46.  MMR Wiederimpfung: unter MTX +/- Etanercept: 15 Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder. Gute T-Zell Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6 Monaten.  Bei MTX + Etanercept Trend zu weniger MMR Virus spez. IFNy produzierenden T memory Zellen.  Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46  MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten mit Impfung. 9 mit Schub.  Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu Nicht-geimpften.  Heijstek MW et al. Ard.bmj.com, Mai 11 20q0.
  • 15. Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. K. Minden et al. Z Rheumatol 2007;66:111-120  Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA schlechter als Referenzkollektiv  Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen  MMR genau so schlecht wie Normalbevölkerung  Schwer betroffene Patienten (Polyarthritis, soJIA) noch schlechter immunisiert  Jeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert (79% durch ärztliches Abraten, 11% verpasst, 10% Ablehnung durch Eltern)
  • 16.  Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem Vorteil auszugehen geimpft zu werden als die Erkrankung zuzulassen.  Keine Lebendimpfungen unter: hohen Cortisondosen, Etanercept oder anderen Biologika, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin A und Leflunomid (?)
  • 17. Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen  Alle Totimpfungen nach Impfplan  Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver Therapie  Erlaubt bei <2mg/kg Prednison oder > 10 kg KG und < 20 mg Prednison  Erlaubt bei >2mg/kg Prednison (>20 mg/Tag bei >10 kg KG)  und < 14 Tage Therapiedauer,  wenn > 14 Tage: Impfung nach 1 Monat nach Beendigung der Therapie  Absolut verboten: VZV-Impfung und MMR (?)  Umgebungsprophylaxe!  Indiziert: jährlich Influenzaimpfung  Robert Koch Institut, STIKO
  • 18. Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von Patienten mit Immundefizienz = immunologisches Schutzschild  Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für alle älter als 6 Monate  VZV Impfung: indiziert für Familienmitglieder ohne VZV Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung eines Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage  MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziert  Orale Poliomyelitisimpfung: verboten  Red Book, Center of Disease Control
  • 19. Impfungen vor massiver Immunsuppression  Patient: alles gemäß Impfplan  MMR x1-2  VZV x 2  HBV x3  DiTet  Pneumokokken  Haemophilus influenzae Typ B  Meningokokkenimpfung  Pertussis  IPV, FSME  Haushaltsangehörige:  MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza