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Migräne und Spannungskopfschmerzen

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Fachvortrag von Dr. R. Stettler

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Migräne und Spannungskopfschmerzen

  1. 1. Migräne und Spannungskopfschmerzen Riehener SeminarRiehener Seminar Dr. R. StettlerDr. R. Stettler
  2. 2. Kopfschmerzhäufigkeit 71%71% der Bevölkerung leidet ander Bevölkerung leidet an KopfschmerzenKopfschmerzen 27.5%27.5% MigräneMigräne – 11.3%11.3% erfüllen Kriterien kompletterfüllen Kriterien komplett – 16.2%16.2% erfüllen Kriterien mit jeweilserfüllen Kriterien mit jeweils einer Ausnahmeeiner Ausnahme 38.3%38.3% SpannungskopfschmerzenSpannungskopfschmerzen – 13.3%13.3% erfüllen Kriterien kompletterfüllen Kriterien komplett – 25.0%25.0% erfüllen Kriterien mit jeweils einererfüllen Kriterien mit jeweils einer AusnahmeAusnahme 5.6%5.6% andere Kopfschmerzenandere Kopfschmerzen
  3. 3. Kopfschmerzhäufigkeit Menschen mit Kopfschmerzen:Menschen mit Kopfschmerzen: 38%38% MigräneMigräne 54%54% SpannungskopfschmerzenSpannungskopfschmerzen 8%8% andere Kopfschmerzenandere Kopfschmerzen 92%92% aller Kopfschmerzenaller Kopfschmerzen durch 2 Kopfschmerzformendurch 2 Kopfschmerzformen verursacht!verursacht! NB:NB: IHS (Internationale Kopfschmerz-IHS (Internationale Kopfschmerz- gesellschaft) hat 176 verschiedenegesellschaft) hat 176 verschiedene Arten von Kopfschmerzen definiertArten von Kopfschmerzen definiert
  4. 4. Kopfschmerzen: Systematische Anamnese Beginn der KopfschmerzerkrankungBeginn der Kopfschmerzerkrankung Bestehen verschiedene KopfschmerzformenBestehen verschiedene Kopfschmerzformen nebeneinandernebeneinander Häufigkeit und Dauer der KopfschmerzenHäufigkeit und Dauer der Kopfschmerzen Tageszeitliche AbhängigkeitTageszeitliche Abhängigkeit Informationen zum genauen AnfallsablaufInformationen zum genauen Anfallsablauf Ankündigungszeichen von KopfschmerzenAnkündigungszeichen von Kopfschmerzen Neurologische Begleitstörungen (Aura)Neurologische Begleitstörungen (Aura)
  5. 5. Kopfschmerzen: Systematische Anamnese (2) Merkmale des Kopfschmerzes (Lokalisation etc.)Merkmale des Kopfschmerzes (Lokalisation etc.) Begleitsymptome des KopfschmerzesBegleitsymptome des Kopfschmerzes AuslösefaktorenAuslösefaktoren VerhaltensmassnahmenVerhaltensmassnahmen bisherige Behandlungbisherige Behandlung weitere Erkrankungen, andere Medikamenteweitere Erkrankungen, andere Medikamente FamilienanamneseFamilienanamnese Informationen zu Beruf und LebensgewohnheitenInformationen zu Beruf und Lebensgewohnheiten
  6. 6. Kopfschmerzen: Körperliche Untersuchung Sorgfältige Untersuchung ist erforderlich,Sorgfältige Untersuchung ist erforderlich, um sekundäre Kopfschmerzen zu erfassenum sekundäre Kopfschmerzen zu erfassen oder auszuschliessenoder auszuschliessen MerkeMerke: Ausführliches Gespräch und körperliche: Ausführliches Gespräch und körperliche Untersuchung sind Grundvorausetzungen fürUntersuchung sind Grundvorausetzungen für erfolgreiche Kopfschmerztherapie und fürerfolgreiche Kopfschmerztherapie und für Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient.Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient.
  7. 7. Alarmsymptome bei Kopfschmerzen Kopfschmerz wird zum Notfall beiKopfschmerz wird zum Notfall bei folgenden Symptomen:folgenden Symptomen: Hohes FieberHohes Fieber MeningismusMeningismus Epileptische AnfälleEpileptische Anfälle ErbrechenErbrechen Bewusstseinstrübung, VerwirrtheitBewusstseinstrübung, Verwirrtheit MydriaseMydriase AtmungsstörungenAtmungsstörungen Dezerebrations- / DekortikationshaltungDezerebrations- / Dekortikationshaltung
  8. 8. Migräne als Makel ““Nach dem Mittagessen kriegte FrauNach dem Mittagessen kriegte Frau Direktor Pogge Migräne. Migräne sindDirektor Pogge Migräne. Migräne sind Kopfschmerzen, auch wenn man gar keineKopfschmerzen, auch wenn man gar keine hat.”hat.” Erich Kästner, Pünktchen und AntonErich Kästner, Pünktchen und Anton
  9. 9. Migräne: Prominente Patienten Queen Elisabeth IIQueen Elisabeth II Karl MarxKarl Marx Charles DarwinCharles Darwin Hildegard von BingenHildegard von Bingen Sigmund FreudSigmund Freud Friederich NietzscheFriederich Nietzsche Alfred NobelAlfred Nobel Wilhelm BuschWilhelm Busch Marie CurieMarie Curie Thomas JeffersonThomas Jefferson 11% der Abgeordneten11% der Abgeordneten des Deutschen Bundes-des Deutschen Bundes- tagestages
  10. 10. Migräne: Charakterisierung Prävalenz: 5-20% Geschlecht: Frauen/Männer = 3:1 (vor Pubertät ausgeglichen) Erkrankungsalter: 15.-30. Lebensjahr Periodik / Frequenz: sporadisch bis wöchentlich Heredität: Familienanamnese 70% pos. Seitigkeit: 2/3 einseitig, 1/3 holokraniell Attackenbeginn: Morgenstunden Aura < 60 Minuten Attackendauer: 4-72 h Schmerzintensität: mittelstark bis stark Schmerzcharakter: pulsierend, pochend Schmerzlokalisation: temporoorbital Einteilung: mit Aura ohne Aura komplizierte
  11. 11. Ablauf der Migräneattacke
  12. 12. Merkmale der Migräneaura Hauptmerkmale Teilkriterien Mindestens 3 der 4 Teilkriterien müssen erfüllt sein 1. Mindestens 1 Aurasypmtom 2. Allmähliche Entwicklung der Störung oder bei mehreren Symptomen folgt eines dem anderen zeitlich nach 3. Kein Symptomdauert länger als 60 Minuten 4. Zeitraumzwischen Aura und Kopfschmerz beträgt max. 60 Minuten Attackenzahl 2 vorangegangene Attacken Ausschluss symptomatischer Kopfschmerzen Durch ärztliche Untersuchung
  13. 13. Merkmale der Migräne ohne Aura Hauptmerkmale Teilkriterien Kopfschmerzcharakteristika (mind. 2) 1. Einseitiger Kopfschmerz 2. Pulsierender Charakter 3. Erhebliche Behinderung der Tagesaktivität 4. Verstärkung bei körperlicher Aktivität Begleitphänomene der Kopfschmerzen (mind. 1) 1. Übelkeit 2. Erbrechen 3. Lichtüberempfindlichkeit 4. Lärmüberempfindlichkeit Attackenzahl 5 vorangegangene Attacken Attackendauer 4-72h (unbehandelt oder erfolglos behandelt) Ausschluss symptomatischer Kopfschmerzen Durch ärztliche Untersuchung
  14. 14. Sonderformen der Migräne Migräne ohne KopfschmerzenMigräne ohne Kopfschmerzen vertebrobasiläre Migränevertebrobasiläre Migräne • Doppelbilder / Drehschwindel / Tinnitus / Ataxie / Tetra- /Doppelbilder / Drehschwindel / Tinnitus / Ataxie / Tetra- / Paraparese in der AuraphaseParaparese in der Auraphase ophthalmoplegische Migräneophthalmoplegische Migräne • Oculomotoriusläsion mit Ptose und Doppelbildern in derOculomotoriusläsion mit Ptose und Doppelbildern in der Auraphase (Ausschluss Aneurysma A. communicansAuraphase (Ausschluss Aneurysma A. communicans posterior)posterior) retinale Migräneretinale Migräne • monokuläre Eblindung in der Aura (Ausschlussmonokuläre Eblindung in der Aura (Ausschluss Amaurosis fugax)Amaurosis fugax)
  15. 15. Migräne: Pathophysiologie Veränderung neuronaler Aktivität des Trigeminus-Veränderung neuronaler Aktivität des Trigeminus- kerngebiets im Hirnstammkerngebiets im Hirnstamm Freisetzung vasoaktiver / inflammatorischer SubstanzenFreisetzung vasoaktiver / inflammatorischer Substanzen (Substanz P, CGRP, Neuropeptid Y, VIP)(Substanz P, CGRP, Neuropeptid Y, VIP) Aseptische Entzündungsreaktion in den perivaskulärenAseptische Entzündungsreaktion in den perivaskulären Anteilen von DuraarterienAnteilen von Duraarterien Dilatation von Arterien, Arterioen, VenenDilatation von Arterien, Arterioen, Venen Übelkeit, Erbrechen, Harndrang etc. als Folge derÜbelkeit, Erbrechen, Harndrang etc. als Folge der Mitbeteiligung des HirnstammsMitbeteiligung des Hirnstamms
  16. 16. Migräne: Auslösefaktoren HormoneHormone PeriodePeriode EisprungEisprung PillePille SubstanzenSubstanzen Alkohol (Rotwein)Alkohol (Rotwein) KäseKäse MedikamenteMedikamente (Nitroglycerin)(Nitroglycerin) VerhaltenVerhalten HungerHunger ErwartungsangstErwartungsangst Entlastung nach StressEntlastung nach Stress WochenendeWochenende Innere ZyklenInnere Zyklen Schlaf-Wach-Rhythm.Schlaf-Wach-Rhythm. Frühjahr, HerbstFrühjahr, Herbst ZeitverschiebungZeitverschiebung
  17. 17. Migräne: Auslösefaktoren (II) UmweltUmwelt FlackerlichtFlackerlicht LärmLärm verqualmte Räumeverqualmte Räume WetterWetter FöhnFöhn HöheHöhe KälteKälte
  18. 18. Migräne: Anfallsbehandlung Allgemeine MassnahmenAllgemeine Massnahmen Reizabschirmung (ruhiges, dunklesReizabschirmung (ruhiges, dunkles Zimmer)Zimmer) Einsetzen eines EntspannungsverfahrensEinsetzen eines Entspannungsverfahrens lokale Anwendung von Eislokale Anwendung von Eis etc. (Individualität!)etc. (Individualität!)
  19. 19. Migräne: Anfallsbehandlung Medikamentöse Massnahmen beiMedikamentöse Massnahmen bei Ankündigungssymptomen wieAnkündigungssymptomen wie StimmungsschwankungenStimmungsschwankungen erhöhter Appetiterhöhter Appetit Heisshunger nach SüssemHeisshunger nach Süssem 500mg Acetylsalicylsäure (Brauselösung)500mg Acetylsalicylsäure (Brauselösung) oderoder 30mg Domperidon30mg Domperidon
  20. 20. Migräne Anfallsbehandlung leichte Attacke Medikament gegenMedikament gegen ÜbelkeitÜbelkeit Metoclopramid 20mgMetoclopramid 20mg (Supp. oder Tropfen)(Supp. oder Tropfen) Domperidon 30mgDomperidon 30mg (Kinder)(Kinder) Medikament gegenMedikament gegen KopfschmerzenKopfschmerzen AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure 500-1500mg500-1500mg ParacetamolParacetamol 500-1000mg500-1000mg (Kinder)(Kinder) IbuprofenIbuprofen 200 -800mg200 -800mg MetamizolMetamizol 500 - 1000mg500 - 1000mg
  21. 21. Migräne: Anfallsbehandlung Antiemetika Antiemektika in der Migränetherapie Substanzen Dosis Neben- wirkungen Kontra- indikationen Metoclo- pramid (z.Bsp. Paspertin®) ↔ ↑ ↑ 10-20mg p.o. 20mg rektal 10mg i.m, i.v. EPMS, Unruhe Kinder unter 14 J., Epilepsie Schwanger- schaft, Prolaktinom Domperidon (Motilium®) ↔ 20-30mg p.o. seltener als bei Metoclo- pramid Kinder unter 10J., sonst wie Metoclo- pramid
  22. 22. Migräne: Anfallsbehandlung Medikament gegen ÜbelkeitMedikament gegen Übelkeit Reduziert gezielt Symptome Übelkeit undReduziert gezielt Symptome Übelkeit und ErbrechenErbrechen Normalisiert Magen- und DarmaktivitätNormalisiert Magen- und Darmaktivität Sollte bei ersten Anzeichen einer entstehendenSollte bei ersten Anzeichen einer entstehenden Attacke eingenommen werden,Attacke eingenommen werden, unabhängigunabhängig davon, ob Übelkeit oder Erbrechen bestehendavon, ob Übelkeit oder Erbrechen bestehen Schmerzmittel erst nach etwa 15 MinutenSchmerzmittel erst nach etwa 15 Minuten nachgebennachgeben
  23. 23. Migräne: Anfallsbehandlung Analgetika Analgetika zur Behandlung der Migräneattacke Substanz Dosis Neben- wirkungen Kontra- indikationen Acetylsalicyl- säure (z. B. Aspirin®) ↑↑ 500 -1000mg Magenschmerze nGerinnungs- störungen Ulcusleiden, Blutungsneigung , SS Monate 1-3 Ibuprofen (z. B. Brufen®) ↑↑ 200-800mg wie ASS wie ASS (Blutungsneigun g geringer) Naproxen (z. B. Proxen®) ↑↑ 500 - 1000mg wie ASS wie ASS Diclofenac-K (z.B.Voltaren®) ↑↑ 50 - 100mg wie ASS wie ASS Metamizol (z.B. Novalgin®) ↑ 1000mg allerg. Rkt., Blubildver- änderungen Leukopenie Paracetamol (z.B. ben-u- ron®) ↑ 500 - 1000mg Leberschäden Leberschäden, Niereninsuff.
  24. 24. Migräne: Anfallsbehandlung Mutterkornalkaloide Mutterkornalkaloide für die Behandlung der akuten Migräneattacke Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Ergotamin- tartrat (z.B. Migrexa®) ↑ 1-2mg p.o. oder 2mg rektal Erbrechen Übelkeit Kältegefühl Muskelkrämpfe Dauerkopfsz. Ergotismus Schwangerschaft Stillzeit Kinder < 12J. Pat. mit multiplen vaskulären RF labile Hypertonie KHK, AP St. nach Myocard- infarkt M. Raynaud PAVK St. n. TIA / CVI Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz Dihydroergot amin (z.B. Dihydergot®) ↔ 1-2mg i.m. oder s.c. s. Ergotamin, weniger ausgeprägt s. Ergotamin
  25. 25. Migräne: Triptane Serotonin 5-HT(1D/1B)-AgonistenSerotonin 5-HT(1D/1B)-Agonisten speziell zur Behandlung schwererspeziell zur Behandlung schwerer Migräneattacken entwickeltMigräneattacken entwickelt am besten untersuchte und wirksamste Sunstanzenam besten untersuchte und wirksamste Sunstanzen zur Behandlung der akuten Migräneattackenzur Behandlung der akuten Migräneattacken führen nicht zu Übelkeit und Erbrechenführen nicht zu Übelkeit und Erbrechen haben positiven Einfluss auf Kopfschmerzen,haben positiven Einfluss auf Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, PhonophobieÜbelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie und das allgemeine Krankheitsgefühlund das allgemeine Krankheitsgefühl
  26. 26. Migräne:Einführung der Triptane SumatriptanSumatriptan 19931993 ZolmitriptanZolmitriptan 19971997 NaratriptanNaratriptan 19971997 RizatriptanRizatriptan 19981998 AlmotriptanAlmotriptan 20012001 EletriptanEletriptan 20022002 FrovatriptanFrovatriptan 20022002
  27. 27. Migräne: Anfallsbehandlung Triptane Triptane für die Behandlung der akuten Migräneattacke Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Sumatriptan (z.B. Imigran®) ↑↑ 50-100mg p.o. 25mg Supp. 10-20mg Nasen- spray 6mg s.c. (Autoin- jektor) Engegefühl Brust /Hals Parästhesien Ex- tremitäten Kältegefühl Hypertonie KHK, AP St. n. Myocardinf. M. Raynaud PAVK St. n. TIA / CVI Schwangerschaft Stillzeit Kinder schwere Leber- / Niereninsuffizienz multiple vaskuläre RF Zolmitriptan (z.B. Zomig®) ↑↑ 2.5 5mg p.o. 2.5mg Schmelztbl. wie Sumatriptan wie Sumatriptan Naratriptan (z.B. Naramig®) ↑↑ 2.5 - 5mg p.o. etwas geringer als Sumatriptan wie Sumatriptan
  28. 28. Migräne: Anfallsbehandlung Triptane (2) Triptane für die Behandlung der akuten Migräneattacke Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Rizatriptan (z.B. Maxalt®) ↑↑ 10mg p.o. 10mg Schmelztbl. wie Sumatriptan wie Sumatriptan Dosis nur 5mg bei Einnahme von Propanolol Almotriptan (z.B. Almogran®) ↑↑ 12.5mg p.o. etwas geringer als Sumatriptan wie Sumatriptan Eletriptan (z.B. Relpax®) ↑↑ 20, 40mg p.o. wie Sumatriptan wie Sumatriptan
  29. 29. Migräne Welche Patienten sollten mit spezifischenWelche Patienten sollten mit spezifischen Migränemitteln (5-HT1D/1B-Agonisten)Migränemitteln (5-HT1D/1B-Agonisten) behandelt werden?behandelt werden? Wenn Schmerzmittel + Antiemetika oderWenn Schmerzmittel + Antiemetika oder Ergotamin + Antiemetika unwirksam sindErgotamin + Antiemetika unwirksam sind Wenn Ergotamintartrat zu Erbrechen führtWenn Ergotamintartrat zu Erbrechen führt Wenn auf schnellen und zuverlässigenWenn auf schnellen und zuverlässigen Wirkungseintritt angewiesen (z. B. Beruf)Wirkungseintritt angewiesen (z. B. Beruf)
  30. 30. Migräne: Triptane Triptane sollten nicht eingesetzt werden,Triptane sollten nicht eingesetzt werden, wennwenn keine ausreichende ärztliche Voruntersuchung (BD-keine ausreichende ärztliche Voruntersuchung (BD- Messung, EKG) sowie individuelle BeratungMessung, EKG) sowie individuelle Beratung vorgenommen wurdevorgenommen wurde andere Therapiemöglichkeiten zur Vorbeugung undandere Therapiemöglichkeiten zur Vorbeugung und Akutbehandlung nicht systematisch ausprobiertAkutbehandlung nicht systematisch ausprobiert wurdenwurden ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz bestehtein medikamenteninduzierter Kopfschmerz besteht Kontraindikationen bestehenKontraindikationen bestehen
  31. 31. Migräne Spezifische Migränemittel und Aura Spezifische Migränemittel sollten nichtSpezifische Migränemittel sollten nicht während der Aura gegeben werdenwährend der Aura gegeben werden Aurasymptome werden nicht beeinflusstAurasymptome werden nicht beeinflusst Wenn zu früh gegeben, das Auftreten derWenn zu früh gegeben, das Auftreten der Kopfschmerzen nicht verhindernKopfschmerzen nicht verhindern Während Aura möglicherweiseWährend Aura möglicherweise Minderperfusion, weitere VasokonstriktionMinderperfusion, weitere Vasokonstriktion allenfalls gefährlichallenfalls gefährlich
  32. 32. Migräne Mutterkornalkaloide und Triptane Aufgrund möglicher Potenzierung derAufgrund möglicher Potenzierung der vasokonstriktiven Wirkung solltevasokonstriktiven Wirkung sollte vorsichtshalber einvorsichtshalber ein Zeitraum von 24hZeitraum von 24h zwischen Einnahme eines Mutterkornalkaloidszwischen Einnahme eines Mutterkornalkaloids und / oder eines Triptans liegenund / oder eines Triptans liegen
  33. 33. Migräne: Chancen verschiedener Darreichungsformen(z.B. Sumatriptan) OralOral kein Erbrechenkein Erbrechen lange Attacken (über 8 Stunden)lange Attacken (über 8 Stunden) langsamer Attackenbeginn (langsamer Wirkungs-eintritt spieltlangsamer Attackenbeginn (langsamer Wirkungs-eintritt spielt keine Rolle)keine Rolle) in den Ferien oder an Wochenendenin den Ferien oder an Wochenenden subcutansubcutan frühzeitiges Erbrechenfrühzeitiges Erbrechen kurze Attackekurze Attacke Attacke erreicht schnell den HöhepunktAttacke erreicht schnell den Höhepunkt am Arbeitsplatzam Arbeitsplatz
  34. 34. Migräne: Chancen verschiedener Darreichungsformen(z.B. Sumatriptan) SuppositorienSuppositorien Übelkeit und ErbrechenÜbelkeit und Erbrechen Angst vor SpritzeAngst vor Spritze Tabletten nicht ausreichend wirksamTabletten nicht ausreichend wirksam NasensprayNasenspray üUbelkeitüUbelkeit Patienten, die kein Suppositorium verwenden wollenPatienten, die kein Suppositorium verwenden wollen
  35. 35. Migräne Höchstdosen Triptane pro Attackepro Attacke 2 Verabreichungen der Grunddosis2 Verabreichungen der Grunddosis (z.B. Sumatriptan 200mg oral, 12mg s.c)(z.B. Sumatriptan 200mg oral, 12mg s.c) pro Monatpro Monat maximal an 10 verschiedenen Tagen pro Monatmaximal an 10 verschiedenen Tagen pro Monat (sonst Gefahr der Entwicklung eines(sonst Gefahr der Entwicklung eines medikamenteninduzieten Dauerkopfschmerzes)medikamenteninduzieten Dauerkopfschmerzes)
  36. 36. Migräne Dosisfindung Sumatriptan Sumatriptan 25mg Wirkung gut, Nebenwirkungen stark Sumatriptan 50mg Wirkung gut, Nebenwirkungen gering Sumatriptan 100mg Wirkung schlecht, Nebenwirkungen gering Sumatriptan oral 50mg eventuell Metoclopramid
  37. 37. Migräne Wiederauftreten von Kopfschmerzen Nach Gabe von Triptan kann es zumNach Gabe von Triptan kann es zum Wiederauftreten der MigränekopfschmerzenWiederauftreten der Migränekopfschmerzen kommen (Attackendauer länger alskommen (Attackendauer länger als Wirkdauer)Wirkdauer) bei leichten Schmerzen:bei leichten Schmerzen: AnalgetikumAnalgetikum bei starken Schmerzen:bei starken Schmerzen: erneute Dosiserneute Dosis TriptanTriptan
  38. 38. Migräne: Cave Mischpräparate Viele Migräne- und Kopfschmerzmittel sindViele Migräne- und Kopfschmerzmittel sind MischpräparateMischpräparate KoffeinKoffein CodeinCodein AntihistaminikaAntihistaminika SpasmolytikaSpasmolytika AminophenolderivateAminophenolderivate Diese Substanzen sind unwirksam oder wurdenDiese Substanzen sind unwirksam oder wurden bezüglich ihrer Wirkung nie ausreichendbezüglich ihrer Wirkung nie ausreichend untersucht. Sie sind potentiell schädlich!untersucht. Sie sind potentiell schädlich!
  39. 39. Migräne: Behandlung durch Notarzt MetoclopramidMetoclopramid 10mg10mg i.v.i.v. AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure 500-1000mg i.v.500-1000mg i.v. oderoder DihydroergotaminDihydroergotamin 1-2mg s.c, i.m., i.v.1-2mg s.c, i.m., i.v. oderoder SumatriptanSumatriptan 6mg s.c.6mg s.c. oderoder MetamizolMetamizol 500-1000mg langsam i.v.500-1000mg langsam i.v.
  40. 40. Migräne: Status migraenosus Dauer der Kopfschmerzphase > 72h,Dauer der Kopfschmerzphase > 72h, trotz Behandlungtrotz Behandlung meist bei mehrjähriger Migränevorgeschichte inmeist bei mehrjähriger Migränevorgeschichte in Verbindung mit andauerndem Medikamenten-Verbindung mit andauerndem Medikamenten- missbrauchmissbrauch Einleitung einer stationären Behandlung notwendigEinleitung einer stationären Behandlung notwendig Grundlegende Analyse der Vorgeschichte und derGrundlegende Analyse der Vorgeschichte und der bisherigen Behandlung nach Abklingen erforderlichbisherigen Behandlung nach Abklingen erforderlich
  41. 41. Migräne: Fehler in der Attackenbehandlung Falsche DiagnoseFalsche Diagnose Mangelnde therapiebegleitende SelbstbeobachtungMangelnde therapiebegleitende Selbstbeobachtung Unrealistische Ziele (Migräne lässt sich nicht wegzaubern)Unrealistische Ziele (Migräne lässt sich nicht wegzaubern) Migräneprophylaxemöglichkeiten nicht ausgeschöpftMigräneprophylaxemöglichkeiten nicht ausgeschöpft Mangelnde ReizabschirmungMangelnde Reizabschirmung Zu späte Einnahme der MedikamenteZu späte Einnahme der Medikamente Falsche DarreichungsformFalsche Darreichungsform UnterdosierungUnterdosierung
  42. 42. Migräne: Fehler in der Attackenbehandlung Akute ÜberdosierungAkute Überdosierung Zu häufige MedikamenteneinnahmeZu häufige Medikamenteneinnahme Einnahme von Kombinationspräparaten oder von mehrerenEinnahme von Kombinationspräparaten oder von mehreren MedikamentenMedikamenten Mangelnde Portionierung der Medikamente zurMangelnde Portionierung der Medikamente zur AttackenkupierungAttackenkupierung Nichtbeachtung des zeitlichen Abstandes derNichtbeachtung des zeitlichen Abstandes der MedikamenteneinnahmeMedikamenteneinnahme Nichtaufklärung über NebenwirkungenNichtaufklärung über Nebenwirkungen Nichtwirksame Medikamente oder andereNichtwirksame Medikamente oder andere TherapieverfahrenTherapieverfahren
  43. 43. Kopfschmerzkalender Dokumentation vonDokumentation von AuslösesituationenAuslösesituationen AttackenmerkmaleAttackenmerkmale MedikamentenverbrauchMedikamentenverbrauch BegleitereignisseBegleitereignisse ZielZiel Optimale Anpassung / Individualisierung derOptimale Anpassung / Individualisierung der BehandlungBehandlung Oft bereits durch Führen des Kalenders BesserungOft bereits durch Führen des Kalenders Besserung
  44. 44. Kopfschmerzkalender siehe www.schmerzklinik.de
  45. 45. Migräneprophylaxe: Indikation  3 Migräneattacken / Monat oder3 Migräneattacken / Monat oder > 7 Migränetage / Monat> 7 Migränetage / Monat regelmässige Attackendauer >48 hregelmässige Attackendauer >48 h regelmässiges Wiederauftreten der Kopfschmerzenregelmässiges Wiederauftreten der Kopfschmerzen nach Einnahme spezifischer Migränemittelnach Einnahme spezifischer Migränemittel unerträgliche Schmerzintensitätunerträgliche Schmerzintensität nicht tolerable Nebenwirkungen der Akuttherapienicht tolerable Nebenwirkungen der Akuttherapie gehäufte, langdauernde Migräneaurengehäufte, langdauernde Migräneauren
  46. 46. Nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe Beeinflussung von TriggerfaktorenBeeinflussung von Triggerfaktoren AusdauersportAusdauersport Progressive Muskelrelaxation nach JacobsonProgressive Muskelrelaxation nach Jacobson StressbewältigungstrainingStressbewältigungstraining Biofeedback-BehandlungBiofeedback-Behandlung unsichere Wirkungunsichere Wirkung Homöopathische BehandlungHomöopathische Behandlung AkupunkturAkupunktur BotulinimtoxinBotulinimtoxin
  47. 47. Migräneprophylaxe: Medikamente (I) Migräneprophylaktika mit gesicherter Wirkung: β-Blocker Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Metoprolol (Beloc®) ↑↑ 50-200mg häufig: Müdigkeit art. Hypotonie absolut: AV-Block 2./3. Bradykardie Herzinsuffizienz Sick-Sinus Asthma bronch. Propranolol (Inderal®) ↑↑ 40-240mg gelegentlich: Schlafstörungen Schwindel relativ: Diabetes mell. orthostat. Dys- regulation Bisoprolol (Concor®) ↑ 5-10mg selten: Hypoglykämie Bronchospasmus Bradykardie Impotenz Depression
  48. 48. Migräneprophylaxe: Medikamente (II) Migräneprophylaktika mit gesicherter Wirkung Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Flunarizin (Sibelium®) ↑↑ 5-10mg Müdigkeit Gewichtszunahme GI-Beschwerden Depression Hyperkinesien Tremor Parkinsonoid fokale Dystonie Schwangerschaft Stillzeit Depression relativ: M. Parkinson (FA) Valproinsäure (Depakine®) ↑↑ 500-600mg Müdigkeit Schwindel Tremor Hautausschlag Haarausfall Gewichtszunahme Leberfunktionsstrg. Leberfunktionstrg. Schwangerschaft Alkoholmissbrauch
  49. 49. Migräneprophylaxe: Medikamente (III) Migräneprophylaxe: Substanzen 2. Wahl Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Gabapentin (Neurontin®) ↑ 2400mg Müdigkeit Schwindel Ataxie GI-Störungen schwere Leber- und Niereninsuff. Naproxen (Proxen®) ↑ 2x250mg 2x500mg Magenschmerzen Ulkusleiden Blutungsneigung Pestwurz (Petadolex®) ↑ 2x75mg Aufstossen Magenschmerzen Schwangerschaft Stillzeit
  50. 50. Migräneprophylaxe: Medikamente (IV) Migräneprophylaxe: Substanzen der 3. Wahl Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontra- indikationen Acetylsalicyl- säure (Aspirin®) ↔ 300mg Magenschmerzen Ulkusleiden Blutungsneigung Asthma Lisurid (Cuvalit®) ↔ 3x0.025mg Müdigkeit Übelkeit Schwindel Schwangerschaft KHK, PAVK M. Raynaud Pizotifen (Sandomigran®) ↔ 1-3mg Müdigkeit Gewichtszunahme Mundtrockenheit Glaukom Prostatahyperplas. KHK Dihydro- ergotamin (Dihydergot®) ↔ 1.5-6mg Übelkeit Parästhesien Kopfschmerzen Ergotismus Schwangerschaft Hypertonie KHK, PAVK Magnesium ↔ 2x300mg Durchfall keine Cyclandelat (Natil®) ↔ 1200- 1600mg Müdigkeit Akuter CVI Glaukom
  51. 51. Migräneprophylaxe: Fehler Falsche DiagnoseFalsche Diagnose Zu hohe InitialdosisZu hohe Initialdosis Zu niederige DosisZu niederige Dosis Zu kurze Anwendung / Zu lange AnwendungZu kurze Anwendung / Zu lange Anwendung Keine Aufklärung über NebenwirkungenKeine Aufklärung über Nebenwirkungen Mangelnde Aufklärung über verzögertenMangelnde Aufklärung über verzögerten WirkungseintrittWirkungseintritt Unrealistische Erwartungen des PatietenUnrealistische Erwartungen des Patieten Falsche Priorität der MigräneprophylaktikaFalsche Priorität der Migräneprophylaktika
  52. 52. Kindliche Migräne Inzidenz 3-4%Inzidenz 3-4% bei Jungen und Mädchen gleich häufigbei Jungen und Mädchen gleich häufig frühestes Erkrankungsalter um das 3. Lebensjahrfrühestes Erkrankungsalter um das 3. Lebensjahr Attacken meist kürzerAttacken meist kürzer vegetative Begleiterscheinungen im Vordergrundvegetative Begleiterscheinungen im Vordergrund 2 Sonderformen2 Sonderformen periodisches Erbrechen (ohne Kopfsz.)periodisches Erbrechen (ohne Kopfsz.) periodischer Schwindel (meist ohne Kopfsz.)periodischer Schwindel (meist ohne Kopfsz.)
  53. 53. Kindliche Migräne Behandlung der MigräneattackeBehandlung der Migräneattacke Übelkeit:Übelkeit: DomperidonDomperidon (Metoclopramid erst ab 12 j.)(Metoclopramid erst ab 12 j.) Analgetika:Analgetika: ParacetamolParacetamol IbuprofenIbuprofen ASSASS Triptane:Triptane: bei Therapieresistenz ab 12. LJbei Therapieresistenz ab 12. LJ
  54. 54. Kindliche Migräne MigräneprophylaxeMigräneprophylaxe VerhaltensmodifikationVerhaltensmodifikation SportSport Beta-RezeptorenblockerBeta-Rezeptorenblocker PropranololPropranolol 2mg/kgKG2mg/kgKG MetoprololMetoprolol 1.5mg/kgKG1.5mg/kgKG
  55. 55. Menstruelle Migräne 10% aller Frauen mit Migräne10% aller Frauen mit Migräne manchmal hohe Intensität, lange Dauer,manchmal hohe Intensität, lange Dauer, intensive Begleiterscheinungenintensive Begleiterscheinungen Dihydroergotamin s.c. bei langen AttackenDihydroergotamin s.c. bei langen Attacken KurzzeitprophylaxeKurzzeitprophylaxe Naproxen (2x500mg)Naproxen (2x500mg) Beginn 3d vor Mens.Beginn 3d vor Mens. Sumatriptan (2x25mg)Sumatriptan (2x25mg) Beginn 2d vor Mens,Beginn 2d vor Mens, insgesamt 5dinsgesamt 5d niederig dosierte Oestrogene wd Mens.niederig dosierte Oestrogene wd Mens.
  56. 56. Migräne und Schwangerschaft DrittelsregelDrittelsregel (1/3 symptomfrei, 1/3 besser, 1/3(1/3 symptomfrei, 1/3 besser, 1/3 unverändert)unverändert) MigräneattackeMigräneattacke nur Paracetamol erlaubtnur Paracetamol erlaubt ASS zwischen 4. und 6. Monat erlaubtASS zwischen 4. und 6. Monat erlaubt MigräneprophylaxeMigräneprophylaxe Beta-RezeptorenblockerBeta-Rezeptorenblocker
  57. 57. Spannungskopfschmerz EpidemiologieEpidemiologie BeginnBeginn 20.-25. Lebensjahr20.-25. Lebensjahr Frauen / MännerFrauen / Männer 5:45:4 PrävalenzPrävalenz häufigster Kopfschmerzhäufigster Kopfschmerz episodischepisodisch 40-60%40-60% chronischchronisch 3%3%
  58. 58. Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp Hauptkriterien Teilkriterien Kopfschmerzdauer • unbehandelt 30 Minuten bis 7 Tage Schmerzcharakteristika (mind. zwei) • drückend bis ziehend, nicht pulsierend • übliche Aktivität nicht nachhaltig behindert • beidseitiger Kopfschmerz • körperlicher Aktivität verstärkt Kopfschmerz nicht Weitere Bedingungen • keine Übelkeit • kein Erbrechen • von folgenden zwei Symptomen max. eines: Lichtüberempfidlichkeit Lärmüberempfindlichkeit Attackenzahl • 10 vorangegangene Attacken • < 15 Kopfschmerztage pro Monat
  59. 59. Chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp Hauptkriterien Teilkriterien Schmerzcharakteristika (mind. zwei) • drückend bis ziehend, nicht pulsierend • übliche Aktivität nicht nachhaltig behindert • beidseitiger Kopfschmerz • körperliche Aktivität verstärkt Kopfschmerz nicht Weitere Bedingungen • kein Erbrechen • von folgenden 3 Symptomen max. eines: Übelkeit Lichtüberempfindlichkeit Lärmüberempfindlichkeit Attackenzahl • 15 Kopfschmerztage pro Monat seit mindestens 6 Monaten
  60. 60. Spannungskopfschmerz: Pathophysiologie Hypothese:Hypothese: Schwellenverstellung des zentralenSchwellenverstellung des zentralen nozizeptiven Systemsnozizeptiven Systems Schmerzschwelle auch an anderen Teilen desSchmerzschwelle auch an anderen Teilen des Körpers erniederigtKörpers erniederigt starke Analgetika wie Opioide sind nicht wirksam,starke Analgetika wie Opioide sind nicht wirksam, jedoch trizyklische Antidepressiva (Einfluss aufjedoch trizyklische Antidepressiva (Einfluss auf zentrale Schmerzschwelle)zentrale Schmerzschwelle)
  61. 61. Spannungskopfschmerz: Differenzialdiagnose medikamenteninduzierter Kopfschmerzmedikamenteninduzierter Kopfschmerz arterielle Hypertoniearterielle Hypertonie metabolische / endokrine Störungenmetabolische / endokrine Störungen chronische Infektionenchronische Infektionen (HIV)(HIV) SubstanzenSubstanzen (Alkohol, Nitrate, Kalzium-antagonisten,(Alkohol, Nitrate, Kalzium-antagonisten, organische Lösungsmittel)organische Lösungsmittel) Strukturelle LäsionenStrukturelle Läsionen (Sinusitis frontalis, Hirntumoren,(Sinusitis frontalis, Hirntumoren, Pseudotumor cerebri, Liquorzirkulationsstörungen,Pseudotumor cerebri, Liquorzirkulationsstörungen, subdurales Hämatom, Arteriitis temporalis)subdurales Hämatom, Arteriitis temporalis)
  62. 62. Episodischer Spannungskopfschmerz TherapieTherapie AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure 500 - 1000mg500 - 1000mg ParacetamolParacetamol 500 - 1000mg500 - 1000mg IbuprofenIbuprofen 200 - 800mg200 - 800mg NaproxenNaproxen 500mg500mg Nicht an mehr als 10 Tagen / Monat !Nicht an mehr als 10 Tagen / Monat ! (Gefahr eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes)(Gefahr eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes)
  63. 63. Chronischer Spannungskopfschmerz TherapieTherapie meist wird nur Reduktion der Kopfschmerzintensitätmeist wird nur Reduktion der Kopfschmerzintensität von 30-50% erreicht, was dem Patienten vorgängigvon 30-50% erreicht, was dem Patienten vorgängig bekannt sein mussbekannt sein muss nichtmedikamentöse Therapieverfahren sind elementarnichtmedikamentöse Therapieverfahren sind elementar allfällige Medikamente langsam einschleichendallfällige Medikamente langsam einschleichend dosieren, Patient muss über Nebenwirkungen informiertdosieren, Patient muss über Nebenwirkungen informiert seinsein schmerzlindernde Wirkung tritt erst nach einigen Tagenschmerzlindernde Wirkung tritt erst nach einigen Tagen bis zu zwei Wochen einbis zu zwei Wochen ein
  64. 64. Chronischer Spannungskopfschmerz Nicht-medikamentöse TherapieNicht-medikamentöse Therapie Progressive Muskelrelaxation nach JacobsonProgressive Muskelrelaxation nach Jacobson relativ leicht erlernbarrelativ leicht erlernbar auch am Arbeitsplatz und beim Autofahrenauch am Arbeitsplatz und beim Autofahren anwendbaranwendbar StressbewältigungstrainingStressbewältigungstraining
  65. 65. Chronischer Spannungskopfschmerz trizyklische Antidepressivatrizyklische Antidepressiva Medikamentöse Therapie der 1. WahlMedikamentöse Therapie der 1. Wahl SubstanzSubstanz DosisDosis HöchstdosisHöchstdosis Amitriptylin (Saroten®)Amitriptylin (Saroten®) 25-75mg25-75mg 150mg150mg Doxepin (Sinquan®)Doxepin (Sinquan®) 25-75mg25-75mg 150mg150mg Clomipramin (Anafranil®)Clomipramin (Anafranil®)25-75mg25-75mg 150mg150mg Imipramin (Tofranil®)Imipramin (Tofranil®) 25-75mg25-75mg 150mg150mg Maprotilin (Ludiomil®)Maprotilin (Ludiomil®) 25-75mg25-75mg 150mg150mg
  66. 66. Chronischer Spannungskopfschmerz Medikamentöse Therapie der 2. WahlMedikamentöse Therapie der 2. Wahl SulpiridSulpirid 3x50mg/d3x50mg/d NaproxenNaproxen 500mg/d500mg/d SSRISSRI übliche antidepressive Dosenübliche antidepressive Dosen Botulinumtoxin ?Botulinumtoxin ?
  67. 67. Chronischer Spannungskopfschmerz Gründe für TherapieversagenGründe für Therapieversagen fortgesetzter Analgetikaabususfortgesetzter Analgetikaabusus (Kombinationspräparate)(Kombinationspräparate) zu kurzer Therapieversuchzu kurzer Therapieversuch schlechte Complianceschlechte Compliance falsche Diagnosefalsche Diagnose
  68. 68. Kombinationskopfschmerz Kombination Migräne + chronischeKombination Migräne + chronische Spannungskopfschmerzen nicht seltenSpannungskopfschmerzen nicht selten KombinationstherapieKombinationstherapie Beta-Blocker + niederig dosiert TZABeta-Blocker + niederig dosiert TZA
  69. 69. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz DefinitionDefinition häufiges oder täglich konstantes Auftreten vonhäufiges oder täglich konstantes Auftreten von Kopfschmerzen, die verschlechtert oderKopfschmerzen, die verschlechtert oder induziert werden durch die regelmässigeinduziert werden durch die regelmässige Einnahme von Schmerzmitteln und/oderEinnahme von Schmerzmitteln und/oder spezifischen Migränemittelnspezifischen Migränemitteln
  70. 70. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz EpidemiologieEpidemiologie PrävalenzPrävalenz 0.5 - 1%0.5 - 1% KopfschmerzambulanzKopfschmerzambulanz 5-10%5-10% Frauen / MännerFrauen / Männer 3-5:13-5:1 AltersgipfelAltersgipfel 40.-50. Lebensjahr40.-50. Lebensjahr
  71. 71. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz 3 Fragen zur Diagnose3 Fragen zur Diagnose 1.1.Wie häufig haben Sie Kopfschmerzen?Wie häufig haben Sie Kopfschmerzen? Antwort: täglichAntwort: täglich 2.2.Wie behandeln Sie ihre Kopfschmerzen?Wie behandeln Sie ihre Kopfschmerzen? Antwort: mit Schmerz- und MigränemittelAntwort: mit Schmerz- und Migränemittel 3.3.Wie häufig nehmen Sie diese Mittel?Wie häufig nehmen Sie diese Mittel? Antwort: täglich oder jeden 2. TagAntwort: täglich oder jeden 2. Tag
  72. 72. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz
  73. 73. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz Die einzige Möglichkeit, den medika-Die einzige Möglichkeit, den medika- menteninduzierten Dauerkopfschmerz zumenteninduzierten Dauerkopfschmerz zu behandeln, ist derbehandeln, ist der MedikamentenentzugMedikamentenentzug!! Um Rückfall in die häufigeUm Rückfall in die häufige Medikamenteneinnahme zu verhindern, istMedikamenteneinnahme zu verhindern, ist nach Entzugnach Entzug regelmässige Nachbetreuungregelmässige Nachbetreuung notwendignotwendig
  74. 74. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz Kritische SchwellenKritische Schwellen Schwelle Nr. 1:Schwelle Nr. 1: Wechsel von Medikament mit einem Wirkstoff aufWechsel von Medikament mit einem Wirkstoff auf Kombinationspräparat.Kombinationspräparat. Schwelle Nr. 2:Schwelle Nr. 2: Einnahme von Kopfschmerzmitteln an mehr als 10Einnahme von Kopfschmerzmitteln an mehr als 10 Tagen pro Monat.Tagen pro Monat. Schwelle Nr. 3:Schwelle Nr. 3: Entstehen von Kopfschmerzen an mehr als 14Entstehen von Kopfschmerzen an mehr als 14 Tagen pro MonatTagen pro Monat
  75. 75. Weitere Präsentationen www.seminare-ps.netwww.seminare-ps.net

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