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Prostatakarzinom
Diagnostik
Amr A. Gaber (M.Sc.)
Facharzt für Urologie
Fellow of the European Board of Urology (FEBU)
Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Lausitz MVZ Forst
Einleitung
• Der häufigste bösartige Tumor des Mannes.
• 25% aller diagnostizierten Krebserkrankungen.
• Jährlich werden etwa 60.000 Männer mit Prostatakrebs neu diagnostiziert.
• Risikofaktoren: zunehmendes Alter, Familienanamnese, Migrationshintergrund.
• Langsamer natürlicher Verlauf (langsam wachsender Tumor).
• Früherkennung und Heilung möglich.
• Tumormarker: Diagnose und Follow-up.
•Prostatakarzinom darf nicht verwechselt werden mit gutartiger Prostatavergrößerung.
2
Klinik
3
• Schmerzen
• Miktionsbeschwerden
• Hämaturie (Blut im Urin)
• Hämatospermie (Blut im Samen)
Früherkennung
PSA
Früherkennung
4
DRU
ZIEL Diagnose organbegrenzter, aggressiver
Tumoren bei asymptomatischen Männern.
Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms
sind bildgebende diagnostische Verfahren als
primäre Untersuchung nicht geeignet.
5
Vorteil
•Diagnose in heilbaren
Tumorstadien
Nachteil
•Diagnose insignifikanter
Tumore und Übertherapie
• Ab dem 45. Lebensjahr
• Bei erhöhtem Risiko ab dem 40. Lebensjahr
• Lebenserwartung > 10 Jahre
Wann?
PSA
6
•PSA = Prostataspezifisches Antigen
•Das PSA ist ein Proteinenzym, das ausschließlich von
den Prostatadrüsen gebildet wird.
•Funktion: es gelangt mit dem Prostatasekret in den
Samen und verflüssigt den Samenerguss nach der
Ejakulation.
•Das PSA geht zu einem sehr geringen Teil in das
Blut über.
für Mediziner
7
•Schwellenwerte PSA-Blutspiegel:
 40-49 Jahre ≤ 2,5 ng/ml
 50-59 Jahre ≤ 3,0 ng/ml
 60-69 Jahre ≤ 4,0 ng/ml
 Ab dem 70. Jahr ≤ 6,0 ng/ml
•Intervall der PSA-Kontrlle:
 < 1 ng/ml → alle 4 Jahre
 1-2 ng/ml → alle 2 Jahre
 > 2 ng/ml → jedes Jahr
für Mediziner
Qualitative PSA-Bestimmung (PSA-Teststreifen):
nicht empfohlen (keine Zuverlässigkeit).
8 für Patienten
PSA bedeutet
Panik
Stress
Angst
↑ PSA ≠ Prostatakrebs
↑ PSA = weitere Abklärung
9
↑ PSA
•Prostatakarzinom
•Prostataentzündung
•Harnwegsinfektion
•Harnverhaltung
•Blasenkatheter
•Blasenspiegelung
•DRU & Prostatamassage
•Radfahren & Reiten
•Geschlechtsverkehr
•Prostatavergrößerung
•Fortgeschrittenes Alter
↓ PSA
•Medikamente: 5-Alpha-
Reduktase-Inhibitoren
(Finasterid, Dutasterid) für
gutartige BPH
•Prostataentfernung bzw.
Prostatabestrahlung
Falls eine PSA-Kontrolle erforderlich ist, sollte diese
in 6-8 Wochen erfolgen.
10
Anhand der Prostatavorsorgeuntersuchung
bestünde ein Verdacht auf Prostatakarzinom.
erhöhtes
PSA
suspekter
Tastbefund
und/
oder
Prostatabiopsie
11
•Kontrollierter PSA-Wert von > 4 ng/ml
• Karzinomverdächtiger Befund bei der DRU
• Auffälliger PSA-Anstieg
→ PSA-Dynamik > 0,75 ng/ml/Jahr)
Wann?
•Detektionsrate 70-80% aller Karzinome.
•Cave: Prostatabiopsie ist Operateur abhängig,
daher ist eine gewisse Erfahrung notwendig.
12
Prostatabiopsie
•soll unter Antibiotikaschutz durchgeführt werden.
•soll unter transrektal-sonographischer Kontrolle
erfolgen.
•soll in lokaler infiltrativer Anästhesie stattfinden.
•10-12 Gewebeproben sollen nach Standard-
Schema entnommen werden.
• Zusätzliche Biopsien bei palpatorisch oder
sonographisch auffälligen Arealen sollen gezielt
entnommen werden.
Wie?
13
•Die aus der Prostata entnommenen
Gewebeproben werden mikroskopisch untersucht.
•Mindestens 95% aller Prostatakarzinome sind
Adenokarzinome (entstehen aus Drüsenzellen).
• Die seltenen restlichen Prostatakarzinome können
sich auch von anderen Epithelzellen ableiten.
•Die Malignität und damit Aggressivität des Tumors
steigt mit seiner Entdifferenzierung (wie stark sich
Gewebearchitektur und Zellen vom normalen
Ursprungsgewebe der Prostata unterscheiden).
•Zum Grading des Bösartigkeitsgrades wurde ein
Gradings-System, der Gleason-Score, entwickelt.
Histologie
14
•Die Einteilung umfasst fünf Grade, wobei Grad 1 die
am besten differenzierten Tumoren beschreibt und
Grad 5 die am schlechtesten differenzierten
Tumoren. Die Grade 2 bis 4 liegen dazwischen.
•Der Gleason-Score wird aus zwei Grad-Einteilungen
gebildet, wobei das zuerst genannte in der
Stanzbiopsie den häufigsten vorkommenden Grad
(Hauptwachstumsmuster) und der zweite den
zweithäufigst vorkommenden Gleason-Grad
beschreibt. Liegt nur ein Wachstumsmuster vor, so
wird der Grad verdoppelt.
•Grad 1 und 2 sind nicht signifikant und werden
nicht mehr genannt..
Gleason-Score
15
16
•Nachweis einer hochgradigen prostatischen
intraepithelialen Neoplasie (HG-PIN).
•Nachweis einer atypischen mikroazinären
Proliferation (ASAP).
•Nachweis eines isolierten intraduktalen Karzinoms
der Prostata (IDC-P).
•Weiterhin suspekter PSA-Wert bzw. PSA-Verlauf.
Indikationen zu einer
Re-Biopsie
Wann? Re-Biopsie in 6-12 Monaten.
17
•Infektionen:
Fieber, HWI, akute Prostatitis, Sepsis.
•Blutungen:
Hämturie, Bildung einer Blasentamponade,
urethrale/rektale Blutung, Hämospermie.
•Verletzungen:
Harnröhre, Rektum, Gefäße, Nachbarorgane.
•Allergie:
gegen Antibiotika oder Betäubungsmittel.
•Harnverhaltung
•Schmerzen
Komplikationen
mpMRT
18
•Multiparametrisches Magnetresonanztomographie
der Prostata ist eine speziphische Untersuchung
der Prostata (≠ MRT-Becken!).
•Indikation: bei fortbestehendem Karzinomverdacht
nach vorangegangener negativer Prostatabiopsie
(Sekundärdiagnostik).
• mpMRT kann in der Primärdiagnostik eingesetzt
werden. Es ist jedoch nicht Teil der
Routinediagnostik.
•Ein strukturiertes Befundungsschema mit dem
Namen „Prostate Imaging – Reporting and Data
System“ (PI-RADS) wurde beschrieben.
19
•PI-RADS-Score wird aus 3 Komponenten gebildet:
- Anatomischem Komponent (morphologische
Beschreibung von einzelnen Befunden).
- Funktionellem Komponent (Biologisches
Diffusionsverhalten des Prostatagewebes).
- Dynamischem Komponent (Gewebedurchblutung
durch kontrastmittelverstärkte MR).
•PI-RADS-Score beinthaltet die Wahrscheinlichkeit
des Bestehens eines Prostatakrebses beinhaltet.
PI-RADS-Score
PI-RADS-Score
20
21
•Ausgehend von dem PI-RADS-Score erfolgt die
Empfehlung zur US/MR-gesteuerten Fusionsbiopsie
der Prostata (Re-Biopsie oder Sekundärbiopsie).
•Die Fusion resultiert demzufolge aus zwei
bildgebenden Verfahren: der Sonographie und der
Magnetresonanztomographie.
•Die MRT-Fusionsbiopsie erhöht die Detektionsrade
signifikanter Prostatakarzinome gegenüber der
Standardbiopsie.
MRT-Fusionsbiopsie
Risikogruppen
22
Staging
23
•Niedriges Risiko: keine bildgebenden
Untersuchungen zum Staging notwendig.
•Intermediäres Risiko: keine evidenzbasierten
Empfehlungen zum Staging.
Persönliche Empfehlung: bei Gleason 7b (4+3)
sollte ein Staging erfolgen.
• Hohes Risiko: Empfehlung yum Staging mittels
CT-Abdomen + Skelettszintigraphie.
Wann?
PSMA-PET/CT
24
Definitionen
•PSMA: Prostataspezifisches Membran-Antigen.
•PET/CT: Positron-Emissions-Tomographie/
Computertomographie.
•Biochemisches Rezidiv: unklarer PSA-Anstieg
nach vorangegangener, kurativ intendierter
Primärtherapie des Prostatakarzinoms (ohne
klinische Evidenz für Metastasen).
PSMA
25
•PSMA ist ein integrales Membranprotein der
Prostatazellen, welches in Prostatakarzinomzellen
bis zu 1000-fach stärker exprimiert wird als in
gesunden Prostatazellen.
•Die Expression vom PSMA in der Prostata steigt mit
zunehmender Tumoraggressivität an.
•PSMA-PET/CT ist eine nuklearmedizinische
Untersuchung, wobei ein Radiotracer in den
betroffenen Zellen (Lymphknoten, Fernmetastasen)
aufgenommen wird und somit bessere Detektion
der Tumormetastasen.
PSMA
26
•PSMA etabliert sich als modernesVerfahren in der
Diagnose/Abklärung des biochemischen Rezidivs
und daraufhin beeinflusst die Therapieplanung
(lokal gezielte oder systemische Therapie).
•Inzidenz des biochemischen Rezidivs:
- 20-30% nach radikaler Prostatektomie.
- bis zu 60% nach kurativer Bestrahlung.
PSMA
Zusammenfassung
27
•Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes mit sehr guten
Heilungschancen in Frühstadium.
•Die genaue Tumorbiologie des Prostatakarzinoms ist noch mit offenen Fragen
verbunden. Es geht dabei um eine sichere Aussage zur Unterscheidung klinisch
signifikanter von klinisch nicht signifikanten Tumoren.
•Eine kreative interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologen, Radiologen,
Nuklearmedizinern und Pathologen ist Voraussetzung für eine moderne
Prostatakarzinom-Diagnostik.
Take Home Message
28
•PSA als Prostatatumormarker spielt eine besondere Rolle sowohl in der Diagnose,
in der Therapieplanung als auch im Follow-up des Prostatakarzinoms.
•Die Prostatabiopsie ist der Goldstandard für die Diagnose des Prostatakarzinoms.
Der Gleason-Score ist der wichtigste prätherapeutisch verfügbare Prognosefaktor.
•mpMRT der Prostata und MRT-fusionierte Prostatabiopsie sind etablierte Verfahren
bei der Sekundärdiagnose des Prostatakarzinoms.
•Stagings-Untersuchungen (CT-Abdomen & Skelettszintigraphie) sind bei
erhöhtem Risiko empfohlen.
•Die PSMA PET-CT/MRT-Untersuchung ist ein Durchbruch in der Rezidivdiagnostik
nach vorangegangener Primärtherapie des Prostatakarzinoms.
29
a.gaber@ctk.de
amra.gaber@lausitzmvz.de

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  • 1. Prostatakarzinom Diagnostik Amr A. Gaber (M.Sc.) Facharzt für Urologie Fellow of the European Board of Urology (FEBU) Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Lausitz MVZ Forst
  • 2. Einleitung • Der häufigste bösartige Tumor des Mannes. • 25% aller diagnostizierten Krebserkrankungen. • Jährlich werden etwa 60.000 Männer mit Prostatakrebs neu diagnostiziert. • Risikofaktoren: zunehmendes Alter, Familienanamnese, Migrationshintergrund. • Langsamer natürlicher Verlauf (langsam wachsender Tumor). • Früherkennung und Heilung möglich. • Tumormarker: Diagnose und Follow-up. •Prostatakarzinom darf nicht verwechselt werden mit gutartiger Prostatavergrößerung. 2
  • 3. Klinik 3 • Schmerzen • Miktionsbeschwerden • Hämaturie (Blut im Urin) • Hämatospermie (Blut im Samen) Früherkennung
  • 4. PSA Früherkennung 4 DRU ZIEL Diagnose organbegrenzter, aggressiver Tumoren bei asymptomatischen Männern. Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende diagnostische Verfahren als primäre Untersuchung nicht geeignet.
  • 5. 5 Vorteil •Diagnose in heilbaren Tumorstadien Nachteil •Diagnose insignifikanter Tumore und Übertherapie • Ab dem 45. Lebensjahr • Bei erhöhtem Risiko ab dem 40. Lebensjahr • Lebenserwartung > 10 Jahre Wann?
  • 6. PSA 6 •PSA = Prostataspezifisches Antigen •Das PSA ist ein Proteinenzym, das ausschließlich von den Prostatadrüsen gebildet wird. •Funktion: es gelangt mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt den Samenerguss nach der Ejakulation. •Das PSA geht zu einem sehr geringen Teil in das Blut über. für Mediziner
  • 7. 7 •Schwellenwerte PSA-Blutspiegel:  40-49 Jahre ≤ 2,5 ng/ml  50-59 Jahre ≤ 3,0 ng/ml  60-69 Jahre ≤ 4,0 ng/ml  Ab dem 70. Jahr ≤ 6,0 ng/ml •Intervall der PSA-Kontrlle:  < 1 ng/ml → alle 4 Jahre  1-2 ng/ml → alle 2 Jahre  > 2 ng/ml → jedes Jahr für Mediziner Qualitative PSA-Bestimmung (PSA-Teststreifen): nicht empfohlen (keine Zuverlässigkeit).
  • 8. 8 für Patienten PSA bedeutet Panik Stress Angst ↑ PSA ≠ Prostatakrebs ↑ PSA = weitere Abklärung
  • 9. 9 ↑ PSA •Prostatakarzinom •Prostataentzündung •Harnwegsinfektion •Harnverhaltung •Blasenkatheter •Blasenspiegelung •DRU & Prostatamassage •Radfahren & Reiten •Geschlechtsverkehr •Prostatavergrößerung •Fortgeschrittenes Alter ↓ PSA •Medikamente: 5-Alpha- Reduktase-Inhibitoren (Finasterid, Dutasterid) für gutartige BPH •Prostataentfernung bzw. Prostatabestrahlung Falls eine PSA-Kontrolle erforderlich ist, sollte diese in 6-8 Wochen erfolgen.
  • 10. 10 Anhand der Prostatavorsorgeuntersuchung bestünde ein Verdacht auf Prostatakarzinom. erhöhtes PSA suspekter Tastbefund und/ oder
  • 11. Prostatabiopsie 11 •Kontrollierter PSA-Wert von > 4 ng/ml • Karzinomverdächtiger Befund bei der DRU • Auffälliger PSA-Anstieg → PSA-Dynamik > 0,75 ng/ml/Jahr) Wann? •Detektionsrate 70-80% aller Karzinome. •Cave: Prostatabiopsie ist Operateur abhängig, daher ist eine gewisse Erfahrung notwendig.
  • 12. 12 Prostatabiopsie •soll unter Antibiotikaschutz durchgeführt werden. •soll unter transrektal-sonographischer Kontrolle erfolgen. •soll in lokaler infiltrativer Anästhesie stattfinden. •10-12 Gewebeproben sollen nach Standard- Schema entnommen werden. • Zusätzliche Biopsien bei palpatorisch oder sonographisch auffälligen Arealen sollen gezielt entnommen werden. Wie?
  • 13. 13 •Die aus der Prostata entnommenen Gewebeproben werden mikroskopisch untersucht. •Mindestens 95% aller Prostatakarzinome sind Adenokarzinome (entstehen aus Drüsenzellen). • Die seltenen restlichen Prostatakarzinome können sich auch von anderen Epithelzellen ableiten. •Die Malignität und damit Aggressivität des Tumors steigt mit seiner Entdifferenzierung (wie stark sich Gewebearchitektur und Zellen vom normalen Ursprungsgewebe der Prostata unterscheiden). •Zum Grading des Bösartigkeitsgrades wurde ein Gradings-System, der Gleason-Score, entwickelt. Histologie
  • 14. 14 •Die Einteilung umfasst fünf Grade, wobei Grad 1 die am besten differenzierten Tumoren beschreibt und Grad 5 die am schlechtesten differenzierten Tumoren. Die Grade 2 bis 4 liegen dazwischen. •Der Gleason-Score wird aus zwei Grad-Einteilungen gebildet, wobei das zuerst genannte in der Stanzbiopsie den häufigsten vorkommenden Grad (Hauptwachstumsmuster) und der zweite den zweithäufigst vorkommenden Gleason-Grad beschreibt. Liegt nur ein Wachstumsmuster vor, so wird der Grad verdoppelt. •Grad 1 und 2 sind nicht signifikant und werden nicht mehr genannt.. Gleason-Score
  • 15. 15
  • 16. 16 •Nachweis einer hochgradigen prostatischen intraepithelialen Neoplasie (HG-PIN). •Nachweis einer atypischen mikroazinären Proliferation (ASAP). •Nachweis eines isolierten intraduktalen Karzinoms der Prostata (IDC-P). •Weiterhin suspekter PSA-Wert bzw. PSA-Verlauf. Indikationen zu einer Re-Biopsie Wann? Re-Biopsie in 6-12 Monaten.
  • 17. 17 •Infektionen: Fieber, HWI, akute Prostatitis, Sepsis. •Blutungen: Hämturie, Bildung einer Blasentamponade, urethrale/rektale Blutung, Hämospermie. •Verletzungen: Harnröhre, Rektum, Gefäße, Nachbarorgane. •Allergie: gegen Antibiotika oder Betäubungsmittel. •Harnverhaltung •Schmerzen Komplikationen
  • 18. mpMRT 18 •Multiparametrisches Magnetresonanztomographie der Prostata ist eine speziphische Untersuchung der Prostata (≠ MRT-Becken!). •Indikation: bei fortbestehendem Karzinomverdacht nach vorangegangener negativer Prostatabiopsie (Sekundärdiagnostik). • mpMRT kann in der Primärdiagnostik eingesetzt werden. Es ist jedoch nicht Teil der Routinediagnostik. •Ein strukturiertes Befundungsschema mit dem Namen „Prostate Imaging – Reporting and Data System“ (PI-RADS) wurde beschrieben.
  • 19. 19 •PI-RADS-Score wird aus 3 Komponenten gebildet: - Anatomischem Komponent (morphologische Beschreibung von einzelnen Befunden). - Funktionellem Komponent (Biologisches Diffusionsverhalten des Prostatagewebes). - Dynamischem Komponent (Gewebedurchblutung durch kontrastmittelverstärkte MR). •PI-RADS-Score beinthaltet die Wahrscheinlichkeit des Bestehens eines Prostatakrebses beinhaltet. PI-RADS-Score
  • 21. 21 •Ausgehend von dem PI-RADS-Score erfolgt die Empfehlung zur US/MR-gesteuerten Fusionsbiopsie der Prostata (Re-Biopsie oder Sekundärbiopsie). •Die Fusion resultiert demzufolge aus zwei bildgebenden Verfahren: der Sonographie und der Magnetresonanztomographie. •Die MRT-Fusionsbiopsie erhöht die Detektionsrade signifikanter Prostatakarzinome gegenüber der Standardbiopsie. MRT-Fusionsbiopsie
  • 23. Staging 23 •Niedriges Risiko: keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging notwendig. •Intermediäres Risiko: keine evidenzbasierten Empfehlungen zum Staging. Persönliche Empfehlung: bei Gleason 7b (4+3) sollte ein Staging erfolgen. • Hohes Risiko: Empfehlung yum Staging mittels CT-Abdomen + Skelettszintigraphie. Wann?
  • 24. PSMA-PET/CT 24 Definitionen •PSMA: Prostataspezifisches Membran-Antigen. •PET/CT: Positron-Emissions-Tomographie/ Computertomographie. •Biochemisches Rezidiv: unklarer PSA-Anstieg nach vorangegangener, kurativ intendierter Primärtherapie des Prostatakarzinoms (ohne klinische Evidenz für Metastasen). PSMA
  • 25. 25 •PSMA ist ein integrales Membranprotein der Prostatazellen, welches in Prostatakarzinomzellen bis zu 1000-fach stärker exprimiert wird als in gesunden Prostatazellen. •Die Expression vom PSMA in der Prostata steigt mit zunehmender Tumoraggressivität an. •PSMA-PET/CT ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, wobei ein Radiotracer in den betroffenen Zellen (Lymphknoten, Fernmetastasen) aufgenommen wird und somit bessere Detektion der Tumormetastasen. PSMA
  • 26. 26 •PSMA etabliert sich als modernesVerfahren in der Diagnose/Abklärung des biochemischen Rezidivs und daraufhin beeinflusst die Therapieplanung (lokal gezielte oder systemische Therapie). •Inzidenz des biochemischen Rezidivs: - 20-30% nach radikaler Prostatektomie. - bis zu 60% nach kurativer Bestrahlung. PSMA
  • 27. Zusammenfassung 27 •Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes mit sehr guten Heilungschancen in Frühstadium. •Die genaue Tumorbiologie des Prostatakarzinoms ist noch mit offenen Fragen verbunden. Es geht dabei um eine sichere Aussage zur Unterscheidung klinisch signifikanter von klinisch nicht signifikanten Tumoren. •Eine kreative interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologen, Radiologen, Nuklearmedizinern und Pathologen ist Voraussetzung für eine moderne Prostatakarzinom-Diagnostik.
  • 28. Take Home Message 28 •PSA als Prostatatumormarker spielt eine besondere Rolle sowohl in der Diagnose, in der Therapieplanung als auch im Follow-up des Prostatakarzinoms. •Die Prostatabiopsie ist der Goldstandard für die Diagnose des Prostatakarzinoms. Der Gleason-Score ist der wichtigste prätherapeutisch verfügbare Prognosefaktor. •mpMRT der Prostata und MRT-fusionierte Prostatabiopsie sind etablierte Verfahren bei der Sekundärdiagnose des Prostatakarzinoms. •Stagings-Untersuchungen (CT-Abdomen & Skelettszintigraphie) sind bei erhöhtem Risiko empfohlen. •Die PSMA PET-CT/MRT-Untersuchung ist ein Durchbruch in der Rezidivdiagnostik nach vorangegangener Primärtherapie des Prostatakarzinoms.