Gyn-Tu Bestrahlung

1. Strahlentherapie bei gynäkologischen
Tumoren (Becken)
PD Dr. J. Füller
Klinik für Radiologie der FSU
Abteilung Strahlentherapie
Direktor: Prof. Dr.T.G. Wendt
D - 07740 Jena

2. Cervix-Ca: Allgemeines
Häufigkeit: 2 - 3 % der weiblichen Tumoren
Gipfel 35 bis 50 Jahre
HP-Viren, Genitalhygiene
Ätiologie:
Leitsymptom:
Diagnostik:
Kontaktblutung (lange asympt.)
Kolposkopie (Vorsorge!)
Abstrich mit Zytologie
Biopsie / Konisation
Bildgebende Verfahren (CT, Sono,
i.v.-Uro, Lympho, Sono)

3. Cervix-Ca: Histologie
Dysplasie (Grad I - III)
Carcinoma in situ
Mikrokarzinom (0,5 mm)
Plattenepithelkarzinom (> 90 %)
Adenokarzinom (< 10 %)
Sarkome (< 1 %)
exophytisch
endophytisch
ulcerierend
Vorstufen:
Malignome:
Wachstum:

4. Lymphknotenmetastasen beim Cervix-Ca
Abhängigkeit vom Stadium
0
20
40
60
80
I II III IV
Pelvine Lymphknoten
Paraaortale Lymphknoten
Prozentuale
Häufigkeit
Stadium
Fernmetastasen: < 20 % (Lunge, Leber, Skelett)

5. Stadienabhängigkeit der Prognose
0
20
40
60
80
100
I a I b II a II b III IV
5-JÜLR min.
5-JÜLR max.
Prozentuale
Häufigkeit
Stadium
Prognose des Karzinoms der Cervix uteri

6. Therapiestrategie
nach
laparoskopischem
Staging

7. Cervix-Ca Stadium I

8. Cervix-Ca: Stadium I a
Mikroinvasives Tumorwachstum
• Konisation (nur Tis und T1a1)
• Hysterektomie (abdominal,
vaginal)
• alleinige Brachytherapie
• keine perkutane Bestrahlung
(< 1 % Lkn - Metastasen)

9. Cervix-Ca Stadium II

10. Cervix-Ca: Stadium Ib, IIa/b
Befall Cervix, Vagina / Parametrien
OP nach Wertheim-Meigs
- Uterus, Parametrien, Adnexe,
- Scheidenmanschette,
- pelvine Lymphknoten
- ggf. paraaortale Lkn.
Postoperative Strahlentherapie
meist als Radiochemotherapie
- bei R1/R2-Resektion, großer
Tumor, positive Lkn., histolo-
gische Risiken
- 45-50 Gy Beckenregion
(tgl. 1,8 Gy)
- ggf. Boost Parametrium,
Vaginalstumpf (AL-KT)

11. Chemotherapie beim Cervix-Ca
Substanz: Cisplatin (40 mg/m² 1x/Woche)
Chemotherapie: alleiniger Einsatz bei Rezidiv
oder Metastasen (palliativ)
Radiochemo- Inoperabilität, postoperativ bei
therapie: Risikofaktoren, selten präoperativ
Bedeutung: seit dem Jahr 2000 Standard,
signifikant besseres Überleben

12. Cervix-Ca Stadium III

13. Cervix-Ca: Stadium III
Primäre Strahlentherapie:
Intracavitär: 18 - 42 Gy (ED 5 - 7 Gy)
Becken: 40 - 50 Gy (ED 1,8 Gy)
Parametrien/Beckenwand: ggf. Boost
Ziel:
Punkt A: 70 - 85 Gy
Beckenwand: 50 - 65 Gy
Lymphknoten: 40 - 50 Gy
IIIa: Caudales Vaginaldrittel / IIIb: Beckenwand

14. 0
20
40
60
80
40 50 55 60 65
5-JÜLR Komplikationen
Dosiseffekte (Cervix-Ca III b, n = 903)
Summationsdosis am Punkt A - 80 Gy
Prozentuale
Häufigkeit
Perkutane Dosis (Gy)
Eifel et al., IJROBP 36 (1996), 217

15. Cervix-Ca Stadium IV

16. Cervix-Ca: Stadium IV
- individuelle palliativ-sympt. Therapie
- Bestrahlung Becken / MTS
- bei Blutung ggf. Afterloading
- Kombination mit Chemotherapie
IVa: Harnblase/Rektum / IVb:Fernmetastasen

17. - ap-pa-15 MeV-Gegenfelder bzw. Box
bis 30,6 Gy (tgl. 1,8 Gy)
- „Multi-Leaf-Einziehung“ bis 45,0 Gy
- ggf. kleinräumiger parametraner Boost
Perkutane
Technik:

18. Axialer
Verlauf
der
Isodosen

19. Bestrahlung 0 - 30,6 Gy
• koronare Isodosen
• saggitale Isodosen

20. Modifikation der ventrodorsalen
Felder von 30,6 bis 45 (50,4) Gy

21. Blasen- und Rektumschonung
durch modifizierte ap-pa-Felder

22. IMRT-
Technik
im Becken

23. Intracavitäre Brachytherapie

24. Afterloading - Kontakttherapie
• 6 x 5 Gy (A) 1x/Woche
• modifizierte Standardpläne
nach Sondenlänge (bis 1998)
• ab 1999 MRT basierte Planung
Iridium 192
Gammastrahler
3 x 1 mm groß
Halbwertszeit
74 Tage

25. Gynäkologische AL - Applikatoren

26. Afterloading-Isodosenpläne:
Projektion in MRT

27. CT: AL-Isodosenverlauf (nicht operiert)

28. Vaginalstumpf: AL-Isodosenverlauf (operiert)

29. Vaginalstumpf: Applikator und Meßsonden

30. Nebenwirkungen
- Zystitis
- Proktitis
- Enteritis
- chronische Zystitis
- chronische Proktitis
- Ulcerationen
- Fistelbildung
- Stenosen (Darm, Ureter)
- mechanischer Ileus
Frühreaktionen Spätkomplikationen
10-30 %
< 5 %

31. Paraaortale Bestrahlung
Indikation:
- Profit nur bei Erwartung vollständiger Remission
im Becken (RTOG 10 %, Ib - IIb, n = 330)
- nachgewiesener Befall
Dosierung:
- 45 Gy Gesamtdosis (tägliche ED 1,8 Gy)
Technik:
- Mehrfeldertechnik (3 - 5)
- Schonung von Nieren und Rückenmark !

32. Axiale, coronare und
saggitale Isodosen-
verläufe bei Vierfelder-
boxtechnik der para-
aortalen Lymphknoten

33. „dose painting“:
Selektive Dosis-
Erhöhung bei
paraaortalen
LK-Metastasen

34. ENDOMETRIUM - Ca
Trias der Epidemiologie
• Adipositas
• Diabetes mellitus
• Hypertonie
Weitere Risikofaktoren:
• Nullipara
• späte Menopause
• Östrogentherapie

35. Endometrium - Ca
• Inzidenz: 15 - 20/100 000 Frauen
• Histologie: meist Adeno - Ca mit
überwiegend exophytischem Wachstum
• Prognoseführend: Grading und
Ausmaß der Myometriuminfiltration

36. TNM T1 = FIGO I
Tumor begrenzt auf Corpus
uteri
TNM T1a = FIGO Ia
Tumor begrenzt auf das
Endometrium

37. TNM T1 = FIGO I
Tumor begrenzt auf Corpus
uteri
TNM T1c = FIGO Ic
Myometriuminvasion > 50%
(Ib < 50%)

38. TNM T2 = FIGO II
Beteiligung der Cervix
TNM T2a = FIGO IIa
Beteiligung der
endocervicalen Drüsen
TNM T2b = FIGO IIb
Beteiligung des Cervixstromas

39. TNM T3 = FIGO III
Ausbreitung jenseits des
Uterus
TNM T3a = FIGO IIIa
Beteiligung der Serosa
und/oder Adnexe und/oder
Spülzytologie
TNM T3b = FIGO IIIb
Vaginal - MTS
TNM T3c = FIGO IIIc
MTS pelvine/paraaortale LK

40. TNM T4 = FIGO IV
Tumor infiltriert in die Mukosa
der Harnblase / Rectum
und/oder überschreitet die
Grenzen des kleinen Beckens
bzw. Fern - MTS

41. Endometrium - Ca
Postoperatives und histologisches Risikoprofil
• Low risk: pT1 N0 M0
G1, V0, rezeptorpositiv
exophytisches Wachstum
Alter < 50
kein LK - Befall
Myometriumbefall 0 - 1/3

42. • High risk: T2 - T4, pN+, M+
G3, V1, rezeptornegativ
endophytisches Wachstum
Alter > 60
LK - Befall pelvin/paraaortal
Myometriumbefall 1/3 - 3/3
Adnexbefall
adenosquamöses,
Klarzell - Ca
Endometrium - Ca
Postoperatives und histologisches Risikoprofil

43. Bestrahlungstechnik
Dosis
Nebenwirkungsprofil
Metastasierungswege
erscheinen analog zum Cervix - Carcinom
Endometrium - Ca

44. Therapie (1)
Stadium I: Abd. HE + Adnexe, ev. LK-
Entfernung
Stadium II: erweiterte abd. HE + Adnexe,
Scheidenmanschette und Lkn-
Entfernung
Bei Inoperabilität primäre Strahlenherapie
Abrasio (zur histologischen Sicherung)

45. Therapie (2)
Perkutane Strahlentherapie in
Kombination mit AL - KT
bei T1 - Stadien mit Risikofaktoren (N+,
G3), generell ab Stadium T2 N+
Afterloading - KT in der Regel nicht im
Stadium Ia und Stadium IV

46. Therapie (3)
AL - KT - Dosis zwischen 10 - 20 Gy dosiert auf
Schleimhautoberfläche postoperativ mit
Perkutanbestrahlung
Postoperativ ohne Perkutanbestrahlung
zwischen 4 x 7 - 4 x 10 Gy dosiert auf
Schleimhautoberfläche (entsprechend ca. 5 Gy in
5 mm Gewebetiefe)
Dosis perkutan Becken 45 - 50,4 Gy / 1,8 Gy ED

47. Therapie (4)
Primäre Strahlentherapie:
bei Inoperabilität kombinierte perkutane
Strahlentherapie mit AL - KT
(ED 5 - 8 Gy dosiert auf Punkt My, GD 30 - 45 Gy)
Wichtig: Die Maximalbelastung der kritischen Organe
durch die kombinierte Therapie darf nicht mehr Dosis
betragen als:
Blase: ca. 60 Gy
Rectum: ca. 55 - 60 Gy

48. Nebenwirkungen der Strahlentherapie
im Beckenbereich
• Zystitis
• Proktitis
• Enteritis
• chronische Zystitis
• chronische Proktitis
• Ulcerationen
• Fistelbildung
• Stenosen (Darm, Ureter)
• mechanischer Ileus
Frühreaktionen:
(10 - 30 %)
Spättoxizität:
(< 5 %)

49. Endometrium - Ca
Prognose
5 - Jahres - Überlebensrate:
• St. I: 75- 90%
• St. II: bis 50%
• St. III: bis 30%
• St. IV: bis 10%

50. Vulva- und Vaginalkarzinom
- 4-6 % d. Genital-Tumoren
- Gipfel 60 - 70 Jahre
- > 90 % Plattenepithel-Ca
- Stadium I bis IV
- inguinale Lkn-MTS !
Therapie: - lokale Elektroresektion
- weiträumige Excision
- radikale Vulv- / Kolpektomie
- postoperative Bestrahlung
- alleinige Strahlentherapie