Antibiotikafibel, Teil 2. Kleine Antibiotikafibel

2
Der Begriff wurde von lat. ambulare= gehen
abgeleitet. Man versteht darunter eine im
„Vorbeigehen“ erworbene Pneumonie. Der Begriff
wurde schließlich bei Fehlen eines eindeutigen
Bezugspunktes in eine CAP umgewandelt. Dh. Eine
Community Aquired Pneumonie.
Definition: CAP
Man versteht hier eine an öffentlichen Plätzen
erworbene Pneumonie, also auch Arztpraxen,
Berufsplatz etc. Wolfgang Geiler
31) Ambulant erworbene
Pneumonie AEP (engl. Privat)
und CAP. (common aquired)

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Die CAP muss differenziert werden von einer „nosokomialen Infektion“
welche in Krankenhäusern „bei hospitalisierten Patienten“ vorkommt,
also auch auf Intensivstationen. Hier sieht die Behandlungsstrategie
etwas anders aus.
Was wäre das Gegenteil einer CAP ?

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Welches Erregerspektrum ist
betroffen ?
 Streptokokken (z.B. Streptocokkus Pneumniae)
 Aber auch Staphylokokken
 Hämophilus influenzae
 Mykoplasma Pneumonia.
Mykobakterien häufig bei Jugentlichen !
 E.coli und Klebsiellen, Enterokokken bei
älteren Menschen !

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Risikofaktoren einer CAP
 Lebensalter
 COPD
 Herzinsuffizienz
 Diabetes mellitus
 Stoffwechselerkrankungen (Leber, Niere)

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Diagnostik:
 kleines bb mit Leukozythenzählung
 Linksverschiebung und Nachweis von
Neutophilen
 CRP wird vermehrt eingesetzt
 Eventuell BGA
 Wenn möglich Thoraxübersicht zum
Infiltratnachweis.

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Altersverteilung des
Erregerspektrums:
 Bei Jugentlichen vielfach Mykobakterien
• Bei Erwachsenen vielfach Kokken
(Pneumokokken) und Hämophilus influencae.
• Bei älteren Patienten vielfach Enterokokken,
E.coli, Klebsiellen.

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Behandlung ohne Risikofaktoren:
 Kinder: Erythromycin – Saft nach KG.
 Jugentliche: Amoxicillin-Saft nach KG., auch
Tetrazykline : Doxycyclin 200mg init. dann
100mg/die.
 Erwachsene: Amoxicillin 2x1g po, bei
Magenbeschwerden ggf. Cephalosporine
 Ältere Patienten: Amoxicillin. Problemfälle
gleich mit Cephalosporinen z.B. Rocephin. ggf.
zusätzlich Ciprobay .p.o.

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Behandlung mit Risikofaktoren:
 Kinder: Einweisung in Kinderklinik
 Jugentliche und Erwachsene: Penicillin
plus ß-Lactaminhibitor : z.B. Augmentan,
Amoxicillin plus Sulbactam, 3x1 g/die
oder z.B. Unacid, Ampicillin plus Sulbactam,
(Sultamicillin gebunden) 3x1.5-3x3g iv.
 Ältere Menschen mit Enterokokkeninfekten
zusätzlich Ciprobay.2x500 mg/die
 Bei MRSA-Infekten der Lunge: Linezolid 2x
600mg/die

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Zur Entscheidung für eine stationäre
Einweisung wird der C(u)rb65-Index
benutzt Merkspruch„Kurbel 65“.
(„b“ für blood-pressure)
 Das Alter >65 spielt sicher eine große Rolle, nur gibt es
erhebliche individuelle physiologische Unterschiede.
 Bewusstseinstrübung und anhaltend erhöhte Atemfrequenz sind
wichtige Vitalparameter.
 Inzwischen haben viele Hausärzte jedoch ein Mini-Pulsoxy für 60€.
und meistens auch ein Fieberthermometer für 20€.
 bei Temp > 39.5C,
 und zunehmendem RR-Abfall trotz Flüssigkeitszufuhr, sowie
schlechtem AZ. ergeben sich daraus für Haus-ärzte wohl
Entscheidungshilfen für eine stationäre Einweisung.

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Antibiotika [Alternative] Erregerspektrum Besonderheiten
CAP ohne RF
CAP mit RF
CAP mit
Pseudomonas-
Risiko
Amoxicillin p.o.
oder Azithromycin p.o., Doxycyclin
p.o.]
Sultamicillin p.o.= Unacid p.o. ggf.
Laevofloxacin p.o./Moxifloxacin p.o.
Ciprofloxacin p.o.+
Unacid iv. [ggf. Carbapenem i.v.]
Pneumokokken (25-45%),
Mykoplasmen, Chlamydien,
Viren
Pneumokokken, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus
aureus
Mykoplasmen, Chlamydien
Pneumokokken, H. influenzae,
Staph. aureus, Pseudomonas
ggf. Mykoplasmen, Chlamydien,
Legionellen
Keine
Gyrasehemmer:
zu breit, Gefahr von
Resistenzen
(Ciprofloxacin hat nur
unzureichende
Pneumokokken-
Aktivität!)
Bei V.a. Aspiration
zusätzlich
Metronidazol
(Anaerobier)
Bei V.a. atyp. P.:
-Lactam+ Makrolid
Risikofaktoren: COPD, Alter, Rauchen, Herz-/Leber-/Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Aspirationsgefahr, Z.n. Influenza-
Infektion, Malnutrition
Pseudomonas-Risiko: Steroidbehandlung, Intensivbehandlung, strukturelle Lungenerkrankung, vorhergehende stat. Behandlung
(< 30d), antibiotische Vorbehandlung, Malnutrition
Behandlungsbeispiel einer am-
bulant erworbenen Pneumonie:

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Prävention bei höherem
Lebensalter:
 Es wird eine Pneumokokken-Schutzipfung
empfohlen.
www.capnetz.de

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Definition:
Jede Pneumonie, die sich im Krankenhaus später als 48h nach Aufnahme
erstminfestiert, ist eine nosokomiale Pneumonie.
Man unterscheidet in frühe (early onset < 4d) und späte (late onset ab 5d)
HAP. Letalität 30-50%.
Risikofaktoren:
Alter > 65 Jahre 1 Pkt
Strukturelle Lungenerkrankung 2 Pkt
Antimikrobielle Vorbehandlung 2 Pkt
Late onset (ab dem 5. KH-Tag) 3 Pkt
Schwere respiratorische Insuffizienz 3 Pkt
Extrapulmonales Organversagen 4 Pkt
Im Gegensatz hierzu Nosokomiale
Infektion aus klinischem Aspekt:

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Early onset Keime:
Pneumokokken, H.
influenzae,
Staph. aureus (MSSA),
Enterobakterien
„Late-onset-HAP-Keime:
Pneumokokken, H.
influenzae,
Staph. aureus (MRSA)
Klebsiellen, Enterobacter,
Stenotrophomonas
Pseudomonas,
Acinetobacter
baumanii
ggf. Mykoplasmen,
Chlamydien,
Legionellen.
< 2 Punkte -> statt Amoxicillin p.o. Unacid iv
< 5 Punkte -> Tacobac oder Unacid hochdosiert iv.
< 6 Punkte -> Tacobac oder Unacid hochdosiert plus Ciprobay iv.
Grundregel der Therapiestufen: A )Schwergrad des Auftreten
B) Schweregrad häufig
abhängig von Inkubationsdauer.

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Erstes in der Neugeschichte eingesetztes
Antibiotikum war das Tyrothricin:

20
33) Angriffspunkte von Antibiotika:
INH

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34) Wichtig für die Wirkung eines Antibiotikums
am Bakterium, sind die Art der Zellwände:
:

24
35) Einteilung in gram +. und gram – Keime.
Die meisten Penicilline wirken gram + , nicht immer gram -
1)Cephalosporine gut wirksam.
2) Meronem bei Resistenz. selbst
Penicilline sind
meist hier gut
wirksam.
Tacobact breit für
beides wirksam,
überzogen teuer !
Unacid meist völlig
ausreichend ! auch
meisten gram neg.
Augmentan, gut im
Gewebe

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Bakterizide Antibiotika Bakteriostatische Antibiotika
Keimabtötung
MBK = min. bakterizide Konzentration
(min. AB-Konz. mit bakterizider Wirkung)
rev. Hemmung der Bakterienvermehrung
MHK = minimale Hemmkonzentration
(min. AB-Konz. mit bakt.-stat. Wirkung)
Tetracycline
Makrolide
Lincosamine (z.B. Clindamycin)
Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfomethoxazol)
Tigecyclin
-Laktam-AB (Penicilline, Cephalosporine,
Carbapeneme, Monobaktame)
Aminoglykoside (z.B. Gentamicin)
Gyrasehemmer / Chinolone
Glykopeptidantibiotika (z.B. Vancomycin)
Fosfomycin
Rifampicin
Nitroimidazole (z.B. Metronidazol)
Oxazolidinone (z.B. Linezolid)
Daptomycin
36) Überblick über die auf Intensivstation
am häufigsten eingesetzten Antibiotika:

26
A) Penicilline: (β-Lactam-Antibiotika)
AUFBAU: Penicillin ist ein Derivat der 6-Amino-penicillansäure, enthält
einen Thiazolring und einen β-Lactamring. Es kann durch Penicillinase
(β-Lactamase) oder durch Amidasen gespalten werden. WIRKUNG:
Penicillin hemmt eine Transpeptidase, die den Aufbau der
Bakterienzellwand katalysiert. Bei proliferierenden Keimen wirkt es
deswegen bakterizid, bei in Ruhe befindlichen Keimen wirkt es
bakteriostatisch. Beim Menschen hat es keine schädigende Wirkung
(keine Zellwände!), aber dafür reagieren viele Menschen allergisch.
Penicilline werden von Penicillium notatum gebildet. WIRKSPEKTRUM:
Penicillin wirkt bei allen grampositiven Keimen, aber nicht bei allen
gramnegativen Keimen, vor allem nicht bei gramnegativen Stäbchen.
Penicillin wirkt nicht bei Bakterien, die das Enzym Penicillinase bilden.
ANWENDUNG: Penicillin G (das ursprüngliche Penicillin) wird von
Magensäure zersetzt und muß intramuskulär injiziert werden. Da
außerdem seine Halbwertzeit im Blut sehr gering ist, mußten diese
Injektionen sehr häufig erfolgen. Man entwickelte zum einen oral
implizierbare Penicilline (Penicillin V) und zum anderen Penicilline mit
Depotwirkung.

27
Relativ gut verträgliche Antibiotika , auch in Schwangerschaft
Penicillin G und Penicillin V
Penicillin G,säurestabil Penicillin V, Säurestabil
auch Benzylpenizillin
1 Benzolring
Grundformel : Penicillin
Thiazol
Beta-Lactam

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B) β-Lactamase-resistente Penicilline:
WIRKSPEKTRUM: Diese Penicilline werden durch β-Lactamase nicht
abgebaut. Deshalb können sie auch gegen Penicillinase-produzierende
Staphylokokken eingesetzt werden. Ihr Nachteil ist, daß ihre Wirksamkeit
gegenüber anderen Keimen herabgesetzt ist. Aminopenicilline (z.B.
Ampicillin): AUFBAU: Bei diesen Penicillinen wurde eine Aminogruppe in die
CH2-Gruppe neben dem Benzolring eingebaut. WIRKSPEKTRUM: Das
Wirkspektrum konnte nun auf alle Keime ausgedehnt werden, die nicht
über β-Lactamase verfügen, also auch auf gramnegative Stäbchen. Es ist
oral applizierbar, aber nicht Penicillinase-resistent. Noch bessere Wirkung
zeigen die Ester des Ampicillins, die im Darm besser resorbiert werden, im
Blut aber wieder zu Ampicillin umgewandelt werden.Carboxypenicilline (z.B.
Carbenicillin, Carindacillin):WIRKSPEKTRUM: Carindacillin erreicht zwar
keine hohe Konzentration im Blut, dafür aber im Harn, deswegen wurde es
früher häufig bei Harnwegsinfekten eingesetzt.
Acylaminopenicilline (z.B. Azlocillin, Mezlocillin):
AUFBAU: Acylaminopenicilline leiten sich vom Ampicillin ab. Am Stickstoff
der freien Aminogruppe ist ein langer Acylrest substituiert, der wiederum
einen stickstoffhaltigen Ring enthält.
WIRKSPEKTRUM: Diese Stoffe sind weder säure- noch β-Lactamase-
resistent. Gegenüber Ampicillin wirken sie aber noch auf einige andere
gramnegative Keime.

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Mezlocillin / Baypen ist in
Schwangerschaft tauglich
und bereits erprobt.
Unacid mit
Sulbactamgruppe
rel gut verträglich
Allerdings bisher nicht
in Schwangerschaft so
gut erprobt.
2x N-
Gruppen in
Pentosering
2x N-
Gruppen in
offener
Form
Sulfonamid artige
Gruppe –SO2NHR

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C) Penicilline neuerer Generation (z.B.
Piperacillin, Apalcillin) (ähnlich dem
Mezlozillin, minimal stärker):
WIRKSPEKTRUM: Diese Keime haben ähnliche
Eigenschaften wie die Acylaminopenicilline, wirken aber
auch noch auf einige „Problemkeime“.
PROBLEM: Bei allen Penicillinarten kann es zur Ausbildung
von Allergien kommen. Penicillin wird vom Organismus in
Haptene gespalten, die sich an Proteine binden und so ein
Antigen werden. Bei Lues- und Typhustherapie kann es
durch das Anschwemmen von Bakterientoxinen durch den
plötzlichen Bakterienzerfall zur Herxheimer-Reaktion
kommen.
Mezlozillin hingegen ist als Sulbactam-Antibiotikum sehr
verträglich und sogar in der Schwangerschaft zugelassen.

31
Pipprilgruppe mit 2 N in Benzolring-Stocher
,super gewebegängig etwas weniger
verträglicher als Mezlozillin und extrem
plazentagängig deshalb, nicht in
Schwangerschaft.
Piperacillin:
Allgemein als gut verträglich
bekannt, nur 1x1 Phenolring
deshalb in Schwangerschaft
möglich !
Amoxicillin:
Piperacilline und andere
gewebegängige Penicilline:
Beta-Lactam

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AUFBAU: Monobactame enthalten nur einen β-Lactamring. Sie werden
von speziellen Bakterien, z.B. von Chromobacterium violaceum, gebildet.
WIRKUNG: Auch Monobactame und Carbapeneme wirken über eine Hemmung
der Zellwandsynthese. WIRKSPEKTRUM: Aztreonam wirkt nur bei gramnegativen
Keimen. Es kann eingesetzt werden, wenn eine Allergie gegen Penicilline und
Cephalosporine besteht.
D) Peneme (z.B. Imipenem):
AUFBAU: Peneme leiten sich von der Clavulansäure, die ebenfalls einen
β-Lactamring enthält, ab.
WIRKSPEKTRUM: Imipenem hat das breiteste Wirkspektrum aller
Antibiotika, ist sehr resistent gegen β-Lactamase und wirkt sowohl bei
grampositiven und gramnegativen Aerobiern und Anaerobiern.
PROBLEM: Peneme haben starke Nebenwirkungen und sollten deshalb
nur bei schweren und schwersten Infektionen eingesetzt werden.
Doripenem 500 mg
60€x3/die,180€ fast
wie Unacid aussehend !
-S-außerhalb Ring
-S-außerhalb Ring

33
Erregerspektrum:
fast das gesamte Erregerspektrum (incl. Pseudomonas, Anaerobier,
ESBL-Bildner) ⇒ Reserveantibiotikum mit derzeit breitestem Spektrum!
Lücken im Erregerspektrum:
MRSA, C. diff., Legionellen, Chlamydien, Mycoplasmen
Unterschiede Meropenem vs. Imipenem:
Meropenem: verbesserte Aktivität gegen gramnegative Bakterien (u.a. Pseudomonas),
aber schwächere Aktivität gegen grampositive Bakterien
Indikationen:
Initialtherapie schwerer lebensbedrohlicher Infektionen (vor Erregernachweis);
Mischinfektionen; Sepsis; Meningitis (nur Meropenem);
Infektionen mit Acinetobacter baumanii oder ESBL-Bildnern
Wichtige Kombinationspartner (synergistische Wirkung):
Gentamicin oder Ciprofloxacin  Pseudomonas
Vancomycin  Staph. Aureus
Metronidazol  Anaerobier
Vertreter hiervon sind: Carbapeneme,
Meronem, Imipenem etc.

34
Pharmakokinetik:
Bei oraler Gabe kaum Resorption
Elimination: v.a. renal (Cave: Niereninsuffizienz ->
Spiegelbestimmung)
Gute Penetration in Leber, Herz, Niere, Lunge, auch Abszesse; nicht
in Knochen!
Wirkspektrum:
Ausschließlich grampositiv (Strepto-, Staphylo-, Enterokokken, Clostridien)
Nebenwirkungen allerdings relativ hoch durch
Imipenem –Gruppe relativ unverträglich.

35
E) β-Lactamase-Hemmer
(z.B. Clavulansäure):
WIRKUNG: Diese Stoffe haben selbst keine bakterizide oder
bakteriostatische Wirkung. Sie können jedoch mit anderen Antibiotika
zusammen deren Wirkung verbessern.
In Schwangerschaft als Einzelmedikament Wirkung nicht sicher !
ZUSAMMENFASSUNG:Die kombinierte Anwendung von ß-laktamaselabilen Penicillinen zusammen mit ß-Laktamase
-Inhibitorenhat sich seit mehr als 10 Jahren bei zahlreichen Infektionen bewährt. Drei verschiedene Inhibitoren
stehen heute zur Verfügung (Clavulansäure, Sulbactam und Tazobactam). Die pharma-kologischen Unterschiede
der einzelnen Substanzen sind minimal und spielen beim therapeutischen Einsatz keine Rolle – die Anwendung
orientiert sich vielmehr an dem Spektrum des verwendeten Penicillins. (ZCT-1-98).
Die Klassifikation in Betalaktamase-Inhibitionstypen umfasst
praktisch alle prokaryonten Keime und dient eher epidemio-
lohischen Resistenzentwicklungsstudien. Macht jedoch keine
wesentlich Aussage über die Wirksamkeit der tatsächlichen
Stoffgruppen, diese ist praktisch gleich !
Nebenwirkungen ?

36
F) Cephalosporine sind den Penicillinen
sehr ähnlich, dh. durch funktionelle
Gruppen erweiterte Penicilline:
Cephalosporine der 1. Generation (z.B. Cefalotin, Cefalozin,
Cefazedon):AUFBAU: Cephalosporine allgemein sind mit Penicillin
verwandt. Ihr Grundgerüst ist die 7-Amino-Cephalosporansäure, die
einen β-Lactamring und einen Dihydrothiazinring enthält.
Cepahlosporine sind säureresistent, meistens auch resistent gegen
die β-Lactamase grampositiver Keime, gegen die β-Lactamase
gramnegativer Keime besteht keine Resistenz. Cephalosporine
werden von Cephalosporium acremonium als Vorstufe (Cephalosporin
C) produziert.WIRKUNG: Cepahlosporine verhindern die Synthese der
Muraminsäure, sie greifen also auch in die Synthese der Zellwand
ein. Auf proliferierende Keime wirken sie bakteriostatisch, auf
ruhende Keime haben sie keine Wirkung. WIRKSPEKTRUM:
Gramnegative Kokken (z.B. Staphylokokken, Streptokokken), aber
auch Stäbchen (E. coli).

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Cephalosporine sind meist besser gewebegängig als Penicilline,
bei Schwangerschaft nur 1.te und 2.te Generation ohne Cl-Gr.etc.
Cefuroxim. Zinacef
2.te Generation
gut verträglich !
2x1.5g iv bis 3x1.5 g
iv. auch in
Schwangerschaft
rel gut verträglich!

38
Bei Cephalosporinen der 1. Generationen besteht meistens
noch keine Säureresistenz, sie müssen noch parenteral verabreicht werden.
Cephalosporine sind relativ teuer, sie werden deshalb erst als Mittel der 2.
Wahl verabreicht, wenn billigere Antibiotika versagt haben. Sie werden
meistens nur bei mittelschweren und schweren Infektionen verabreicht,
auch bei Problemkeimen, die gegen andere Antibiotika resistent sind.
Cephalosporine der 2. Generation (z.B. Cefamandol, Cefuroxim,
Cefotiam):WIRKSPEKTRUM: Diese Antibiotika sind resistenter gegen β-
Lactamase, das Wirkspektrum der meisten Stoffe entspricht dem der 1.
Generation. Manche Antibiotika wirken noch besser gegen einige
gramnegative Arten, dafür ist ihre Wirkung bei grampositiven Arten
gegenüber der 1. Generation eingeschränkt.
Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Cefazolin,
Cefotaxim) WIRKSPEKTRUM: Bei diesen Stoffen ist die β-Lactamase-
Resistenz noch besser ausgeprägt. Sie wirken bei noch mehr Arten, auch
bei grampositiven Keimen, außerdem haben sie eine höhere Affinität zu
Antibiotika-Rezeptoren in der Zelle.
PROBLEM: Auch gegen Cephalosporine kann der Körper eine Allergie
entwickeln. Diese tritt sehr oft bei einer gleichzeitigen Allergie gegen
Penicilline auf (Kreuzallergie). Cephalosporine wirken nephrotoxisch und
sollten bei Nierenproblemen nicht angewandt werden.
Monobactame, Carbapeneme, β-Lactamase-Inhibitoren

39
G) Lincosamide (z.B. Lincomycin, Clindamycin):
AUFBAU: Lincosamide bestehen aus zwei Heterozyklen,
die über eine Peptidbindung aneinander gebunden sind.
Lincomycin wird aus dem Pilz Streptomyces lincolnensis
gewonnen, Clindamycin wird halbsynthetisch aus
Lincomycin hergestellt.
WIRKUNG: Lincosamide verhindern eine Verlängerung
der Peptidkette bei der Proteinbiosynthese, indem sie
sich an die 50 S-Untereinheit binden.

40
Lincosamide
=O
+H2
+H2 und Ersatz des Triphenol durch=O vergleichbar zu Penicillin !
Lincosamide sind nur ein Weg aber auch keine gigantischen
Fortschritte betrachtet man die Strukturformel:
-Wirken diese wirklich auf die 50S ribosomale Untereinheit
wohl durch die Trimetoprim und INH ähnlichen Reste ?
Folsäure

41
Das Penicillin(artige)Medikament mit dem Trimetoprimartigen Rest heißt
Clindamycin, allerdings haben Trimetopromreste Penicillin antagonistische
Wirkungen und wirken auf Folsäurestoffwechsel des Menschen
besser wirkt der INH-artige Rest.
Bei leichter MRSA: Vancomycin 2x1g plus Sobelin: 2x300 mg, plus, ggf. low
dose INH 10mg/kg. oder Vanco plus Cotrim plus ggf. INH. Eigentlich nur HNO-
Einsatz oder kurzer wirkverstärkender Einsatz oral in Kombination z.B. mit
Unacid.
INH Sobelin
Hemmt Wirkung anderer
Penizilline an Zellwand
deshalb nicht gut kombi-
nierbar, warum hängt
hier nicht noch ein ß-
Lactamrest dran ?,
Allergieen ?

42
Durch MRSA verursachte Infekte werden nach Empfehlung der UNI –Bochum und der
UNI-Berlin zunächst mit Cephalosporinen oder Ampicillin, bei pos. Befund mit Vancomycin
2x1g behandelt.
Bei schwerer MRSA-Pneumonie:
- Vancomycin 2x1g (erste Stufe) plus /Preis 26 €/ Fl => 52€/die
+ 2x300mg Rifampicin (zweite Stufe)/ Preis 10 € / 1Fl
Bei MRSA Weichteilinfekten:
- Vancomycin 2x1g plus (erste Stufe)
- 1 Tbl Tetracycline wie Doxycyclin 200mg (zweite Stufe)
-Sulfamethoxazol/Trimethoprim (2 x 800/160 mg) (dritte Stufe)
Alternative bei MRSA-Weichteilinfekt:
- Vancomycin 2x1 g iv
- 1 Tbl Avalox 400 mg
Nach m.E . zusätzlich außerliche Chlorhexidin-Spülungen und Jodsalbeoder
Jodoformsteifen noch besser !
Infusionen. Linezolid stellt nur ein Reserveantibioticum
dar und sollte es auch bleiben, da eigentlich schwächer.
Nur bei cMRSA,Therapieversagen:
Linezolid 2x600mg/die / Preis: 90€ /600mg => 180 €/die
Rifampicin
D-Cycloserin
es verhindert die
Konversion von L-
Alanin zu D-Alanin
die Verknüpfung
der zwei Einheiten.
Pipril-
Vorstufe
ähnliche
Gruppe

44
H)Glykopeptide wie Vancomycin
Ähnlich Zellwandwirkung wie Lipopeptide
AUFBAU: Alle Glykopeptid-Antibiotika sind aus
Aminosäuren aufgebaut. Das hochmolekulare
Vancomycin wird aus dem Pilz Streptomyces orientalis
gewonnen. Teicoplanin wird aus dem Pilz Actinoplanes
teichomyceticus gewonnen. Es besteht aus sechs
Heptapeptiden, die über diverse Zuckeranteile und
Fettsäuren miteinander verknüpft sind. Polymyxine sind
basische Peptide (z.B. Polymyxin B, Colistin), die aus
zehn Aminosäuren bestehen, bei verringerter Dichte.
Wasser kann eindringen und führt so zum Platzen der
Bakterienzelle.
WIRKUNG: Vancomycin wirkt auf unterschiedliche Art und Weise bakterizid.
Zum einen hemmt es die RNS-Synthese. Es schädigt die Zellwand,
wirkt vor allem aber störend bei der Zellwandsynthese. Dabei wirkt es
anders als Penicillin und bindet sich direkt an vorgeformte Zellwand-
bestandteile. Diese Schädigung kann von einer Bakterienzelle schwerer
kompensiert werden als der Enzymdefekt, den Penicillin verursacht. Ähnlich
wirkt auch das Teicoplanin. Polymyxine hingegen binden sich an die
Phospholipide der Zellmembran

46
Vancomycin hemmt den Aufbau der Bakterien-Zellwand, indem es
mit den D-Alanyl-D-Alanin-Gruppen einen Komplex bildet. Damit
blockiert es die Bausteine der Quervernetzung der Zellwand. Da
Bakterien eine relativ hohe osmotische Teilchenkonzentration
enthalten, kann die Zellwand, wenn diese durch Blockierung der
Zellwandbausteine nicht quervernetzt werden kann, dem
osmotischen Druck nicht standhalten und das Bakterium platzt.
Hierdurch können andere Antibiotika schon bei beginnender
Zellwandschädigung in das Bakterium eindringen und ihre
Wirkung maximal entfalten.
Lincosamid
artige Gruppe
2x bei
Vancomycin
entschärft,
aber bereits
vorhanden !
Schwergewicht:
Hemmung der
Zellwandsynthese
(Mureingerüst)
Amicain – Rest, längs
Glycosidrest
(Bioverfügbarkeit)
Polymyxin
artiger Mini-
Ring +Cl
verhindern den Transfer der bakteriellen
Zellwandbausteine auf Peptidoglykanketten des
Mureinsacculus. (Es ist mit dem Carrierlipid verbunden.)
D-Cycloserin artig
2x es verhindert
die Konversion von L-
Alanin zu D-Alanin
die Verknüpfung
der zwei Einheiten.
Anzahl der Polypeptide
entschärft :ca. 4-6
Trimeto
-prim
artig 2x
Makro-
lid-Ring
2x
Trennstelle
Bei Ring-
schluß
Penicillinar
tig
Aufbau und Wirkung von makroliden Antibiotika
wie Vancomycin:

47
Lincosamid (Clindamycin,
Sobelin) mit entschärfter S-
CH3-Gruppe,rel schwaches
Antibiotikum von Stoffklasse her !
Neu: Linezolid
Einfache Lincosamide wie Sobelin sind bereits seit längerem
bekannt , Hemmung der 50 S Proteinsynthese, gleichzeitig gutes Eindringen,
eine Weiterentwicklung sind Oxazolidine wie Linezolid, diese führen allerdings
zu Blutbildveränderungen.
Oxa-
Gruppe
Lincomycin
mit Chlorgruppe
beim Tier
angewendet,BB-
Veränderungen
MitFluorgruppe,Reserve-Anti-
biotikum, BB-Veränderungen
Flour-Hexidine-Quotient
/Molekulargewicht !
I) Alternativen bei Vancomycinresistenz durch MRSA:

48
J)Stoffgruppe der Oxazolidine :
Oxazolan Bei Ringschluß aus offener
Linezolidgruppe entstanden +
=O. -Gruppe

49
bei Therapie >28 d: erhöhtes Risiko für :
• Blutbildveränderungen,
• Laktatazidose,
• hepatotoxisch
• periphere oder optische Neuropathie
● nicht zu empfehlen bei Endokarditis !
• praktische alle Antibiotika mit Linecolidguppen : Sobeline,
Vankomycin, Linezolid, etc. induzieren
eine pseudomembranöse Enterokolitis, und
wirken meist nicht im gram neg. Bereich.
Resistenzlage bei S. aureus
(Raum Bochum, 2006):
● MRSA: 28%
● Gentamicin: 4%
● Erythromycin/Clindamycin: 33%
● Cotrimoxazol: 1%
● Doxycyclin: 3%
● Ciprofloxacin: 35%
● Fosfomycin: 2%
● Rifampicin: 1%
Nebenwirkungen von Linezolid:

Rivaroxaban
Vergleich Rivaroxaban mit Linezolid
Linezolid
Möglicherweise ist Rivaroxaban durch Sulfonamidgruppe als Antibiotikum
wirksamer als Linezolid ? Vielleicht noch die Fluorgruppe !
Schlüssel in die
Leber(Sulfonamid)
Schlüssel in den
Keim
Resistente
Linezolidgruppe

Warum dann nicht gleich das bessere meist gegen
MRSA resistente Sobelin und das verbesserte
Ciprofloxacin, wenn man schon 2 gute noch weniger
nachahmbare Schlüssel, bei MRSA braucht !
Das Linecolid stammt sowieso aus der Rinderzucht und war vor 20 Jahren
als rel. billiges Antibiotikum für die Tierhaltung auf dem Markt..
Resistente
Linezolidgruppe
Schlüssel in den
Keim

52
Oxazolidine: Linezolid (Zyvoxid):

53
K) Weitere Kombinationen mit Penicillinen
Makrolide wie Erythromycin(makrozyklisches Keton)
Es wird aus dem Pilz Streptomyces erythreus isoliert.WIRKUNG: Erythromycin
bindet an die 50 S-Untereinheit der Bakterienribosomen und hemmt dadurch die
Proteinbiosynthese. WIRKSPEKTRUM: Das Wirkspektrum von Erythromycin
entspricht in etwa dem von Penicillin oder Tetrazyklin, es wirkt also vor allem auf
grampositive Keime, aber auch auf einige gramnegative Keime, sowie auf
Legionellen. Bakterien können resistent gegen Erythromycin werden, indem die
Bindung an das Ribosom abgeschwächt wird. Enzymatische Deaktivierung ist
nicht bekannt. PROBLEM: Erythromycin wirkt beim Menschen auf das Cytochrom-
P450-abhängige Biotransformationssystem. Deshalb kann die Elimination von
Wirkstoffen verringert sein. Erythromycin sollte deshalb nicht bei Leberschäden
angewandt werden. Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin: AUFBAU:
Roxithromycin und Clarithromycin sind ähnlich aufgebaut wie Erythromycin. Bei
Azithromycin ist noch ein Stickstoffatom in den Ring mit eingebaut. WIRKUNG:
Roxithromycin und Clarithromycin wirken wie Erythromycin auf die 50 S-
Untereinheit der Ribosomen. Roxithromycin führt außerdem zu einer verbesserten
Chemotaxis und Aufnahmefähigkeit bei Makrophagen.
WIRKSPEKTRUM: Das Wirkspektrum von Roxithromycin und Clarithromycin
entspricht dem Spektrum von Erythromycin. Azithromycin hat eine verbesserte
Wirkung gegenüber gramnegativen Keimen.

54
Makrolide (Roxithro-, Azithro=Clarithromycin,Erythromycin):
PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese)
Bes.: intrazelluläre Wirkung, Cyt.-P450-abh. Metabolisierung;
Anwendung v.a. ambulant (Resistenzen!);
breite Anwendung in der Pädiatrie, sehr gut verträglich ! Wirkspektrum:
Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus, Chlamydien,
Mykoplasmen, Legionellen, Helicobacter, Makrolidring verzögert abbaubar aber
keine zusätzlichen Benzole im Ring.(extern nur 2 Hexalringe,diese sind durch -o-
gut abstoßbar.) Indikationen: CAP, atyp. Pneumonie, HNO-Infektionen
(Roxithro- o. Azithromycin) H.p.-Eradikation (Clarithromycin in Komb.)
Insgesammt gut verträglich.
Erythromycin-Nachteil:
bei Niereninsuffizienz Einschränkungen
Patienten Mengeneinschränkung .
Normal-Dosis 5-7.5mg/Kg oral
iv. viel höher 2g iv /die
4 x zyklisch

55
Auflistung der wichtigsten
Komedikamente:
Inhibitoren von CYP3A4
Antimykotika: Ketoconazol, Clotrimoxazol, Fluconazol, Itraconazol,
Voriconazol
Antibiotika: Clarithromycin, Erythromycin, Metronidazol,
Norfloxacin, Telithromycin
AIDS-Medikamente: Atazanavir, Delavirdine, Indinavir,
Nefazodone, Nelfinavir, Ritonavir, Sanquinavir
Gastroenterologika: Cimetidin, Omeprazol
Kardiologika: Diltiazem, Nifedipin, Verapamil
Psychotherapeutika: Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin
Andere: Grapefruitsaft!
Induktoren von CYP3A4
Kortikosteroide
Antiepileptika: Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital
Tuberkulostatika: Rifampicin, Rifabutin, Isoniazid
Andere: Johanniskraut!

56
Erythromycin ist auch in
gut erprobt ! Bis 2x1g iv.
In Kombination eher niedrig. -
-> Nierenverträglicher als Rulid !
INH ist bei TBC auch noch in
insgesamt allerdings auch
potentiell schädlich !
In der Bakterienzelle wird das Isoniazid
zur Isonicotinsäure umgewandelt und
wird anstelle der Nicotinsäure in NAD
eingebaut. Dadurch hemmt es
die bakterielle Nukleinsäure -
und Mykolsäuresynthese.

57
L) Isoniazid:
AUFBAU: Isoniazid ähnelt der Nicotinsäure. Es besteht aus einem
stickstoffhaltigem Heterozyklus, an dem eine Säureamidgruppe und
eine Amingruppe gebunden sind.
WIRKUNG: Isoniazid wird im Stoffwechsel der Bakterien zu
Isonicotinsäure umgebaut. Isonicotinsäure wird an Stelle von
Nictotinsäure in NAD eingebaut. Durch diese Inaktivierung des NAD
kommt es zu einer gesteigerten Oxidation von Flavinenzymen. Die
reaktiven Sauerstoffmetabolite (H2O2) sammeln sich in der
Bakterienzelle an und führen zu Schäden in der DNA, an Enzymen
und an der Zellmembran. Bei stark proliferierenden Bakterien ist die
Wirkung bakterizid, bei ruhenden Bakterien bakteriostatisch.
WIRKSPEKTRUM: Isoniazid wird gegen Mykobakterien eingesetzt
(Erreger von Tuberkulose, Lepra und ähnlichen Krankheiten).
PROBLEM: Isoniazid inaktiviert das Pyridoxalphosphat, ein Coenzym
des Aminosäurestoffwechsels. Dies kann aber durch zusätzliche Gabe
von Vitamin B6 verhindert werden.

58
M) Tetrazykline (Doxycyclin,
Minocyclin):potentiell teratogen !
Bes.: identisches Wirkungsspektrum aller Tetrazykline, extra- +
intrazelluläre Wirkung, Ablagerung in wachsenden Knochen und
Zähnen -> (KI Pädiatrie)
Indikationen: MdW intrazelluläre Infektionen (z.B. Chlamydien),
Borreliose, Lues, Akne, Brucellose, Ornithose,Malaria
gutes Eindringen in Bakterien auch Plasmodien
(Malaria)Wirkung an 30 Untereinheit sehr gezielt
bei kurzer Anwendung , allerdings bestehend aus
4 Benzolringen ! (potentiell teratogen) und
Gelbfärbung der Zähne,wegen Milligrammdosis
und Effizienz zurückstehende Teratoggenität.

59
Hinweise zu Tetrazyklinen:
AUFBAU: Die Tetrazykline (z.B. Tetrazyklin, Doxycyclin) bestehen aus
vier aneinandergeknüpften C6-Ringen, ihre Grundstruktur ist das
Naphtacen. An die Ringe sind immer unterschiedliche Seitengruppen
gebunden.
WIRKUNG: Tetrazykline hemmen die Proteinbiosynthese dadurch,
daß sie sich an die 30S-Untereinheit der prokaryontischen
Ribosomen anlagern und dort die Bindungsstelle der tRNA besetzen.
Sie wirken sowohl bei extra- als auch bei intrazellulären Keimen,
allerdings können sie nur bakteriostatisch wirken, da sie in bakterizid
wirkenden Konzentrationen auch die menschliche Proteinbiosynthese
hemmen würden !
WIRKSPEKTRUM: Tetrazykline gehören zu den klassischen
Breitspektrumantibiotika. Sie wirken bei gramnegativen und
grampositiven Bakterien, außerdem auch bei anderen
Mikroorganismen, z.B. bei Mykobakterien und Mykoplasmen.
Tetracen 4 , Antracen 3

60
Zusammenfassung: Tetracycline:
Es handelt sich über gut eindringbare Antibiotika mit Hemmung der 30S
Untereinheit,bei niedriger Dosis gut wirksam, z.B. 3 Tage bei Borelliose, 5 Tage bei
kurzem Infekt . Auf Dauer wegen der Wirkung auch auf menschliche Ribosomen
und der Tetrancen-Ringe als pozentiell cancerogen einschätzbar und deshalb
immer weniger verwendet. Sie sind allerdings im Akutfall gut gewebegängig und
wirken auch promt. So sind bei Weichteil MRSA. Kombinationen aus
Vanco,Tetracyclinen und Sulfonamiden möglich. Bei Malaria für einen Schub von
1 Woche gut wirksam, für längere Zeit. Es gibt allerdings bessere Alternativen
wie Sobelin. oder Rulid. mit Nebenwirkungen muss in Schwangerschaft
gerechnet werden wegen Gelbfärbung der Zähne, deshalb strikt
vermeiden. Bei Borelliose Doxycyclin 200 mg/die über 3 Tage als Mittel
der Wahl ! oder Rocephin. Bakterien nehmen angeblich Tetracycline über
einen speziellen Transportmechanismus im vgl zu Eukaryonten viel
vermehrter auf. Trotzdem cave bei Langzeittherapie !

61
Vgl. Ebenfalls verbessertes Eindringen
von Tetrazyclinen durch
Vorbehandlung m.Vancomycin,welches
die Zellwand-synthese bereits
empfindlich hemmt.

63
N) Alle Chinolone besitzen als Grundgerüst
die Chinoloncarbonsäure. Sie werden synthetisch hergestellt. Eine
Untergruppe sind die Fluor-Chinolone, die zusätzlich ein Fluoratom
enthalten. WIRKUNG: Die Chinolone (Gyrasehemmer) hemmen ein
Enzym der Bakterien, das nach der Verdopplung der DNA dafür
sorgt, daß die DNA nicht wieder zu ihrer ursprünglichen Länge
zusammenschrumpft. Das DNA-Molekül ist dann viel zu groß für das
Bakterium, dieses platzt daraufhin. Das menschliche Äquivalent der
Gyrase wird angeblich nicht beeinflußt. WIRKSPEKTRUM: Fluor-
Chinolone haben ein breites Wirkspektrum, sie werden vor allem
gegen gramnegative Bakterien, aber auch bei Harnwegsinfekten
eingesetzt, weil Sie größtenteils in der Niere nicht metabolisiert
werden.gutexs Eindringen durch tricyclischen Rest Die älteren
Gyrasehemmer (Nalidixinsäure, Pipemidsäure) werden ebenfalls bei
Harnwegsinfekten eingesetzt.
Durch Sondergruppen Ge wewebe-
gängig allerdings cancerogenaer da auch
Hepatozyten durchgängig werden
Chloroquin

64
Avalox-Wirkung:Wirkung angeblich nur auf DNA-Gyrase und
DNA-Topoisomerase IV von Bakterien, wird allerdings auch in
Hepatozyten und Knorpelzellen eingebaut, Struktur zudem ähnlich
halbierten Tetrazyklinen mit einigen zusätzlich speziellen
Gruppen,Deshalb Indikation m.E. so streng wie bei Tetrazyklinen.
Flour- Chinolone:

67
Erregerspektrum Indikationen
Cipro-
floxacin
Laevo-
floxacin
Moxi-
floxacin
v.a. gramnegativ (incl. Pseudomonas),
Chlamydien, Mycoplasmen + Staphylokokken,
schlechte Wirksamkeit gegen Pneumokokken!
besser grampositiv (Pneumokokken),
schwächere Wirkung auf Pseudomonas
Gute Wirksamkeit gegen bakt. Erreger von
Atemwegs-I. (Pneumokokken, Haemophilus,
Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen,
Mykobakterien), gute Anaerobier-Wirksamkeit,
schlecht wirksam gegen Pseudomonas, keine
Wirksamkeit bei MRSA
Harnwegs-I., Gallengangs-I.,
Reisediarrhö,
Pseudomonas-I. (z.B. zystische
Fibrose)
Atemwegs-I., Harnwegs-I.,
Haut-/Weichteil-I.
Atemwegs-I., Haut-/Weichteil-I.,
Tuberkulose (Reserve)
Meist nur in Kombination mit anderen Antibiotika, v.a. rein gram negative, oder bei
Wirkversagen anderer Antibiotika, chemotherapeutikaähnliche Wirkung.Hemmung
der bakteriellen DNA.
Gyrasehemmer wirken meist ohne zusätz-
liche funktionelle Gruppen rel. schwach.

68
Mögliche Nebenwirkungen von Chinolonen:

69
Wolfgang Geiler
Welche Therapie bei Staph aureus Nachweis alleine?
Versuch mit Avalox, gute Penetration, besser Jodoformstreifen.
allerdings cave ! wegen Lebertoxizität. Alternative fast immer Ciprobay !
Tbl 400mg 7€ plus Unacid iv. (Zellwandzerstörung)
Oberflächlicher MRSA plus Mischkeime : Sobelin plus Unacid
Tiefer MRSA: Vanco 2x1g iv. =50 €/die plus Rifampicin oder
Tetracyclin
(oder Teicoplanin (Targocid) 2x200mg/die=120€/die)

70
Rifampicin
PD: bakterizid (gezielte Hemmung der bakt. RNA-Polymerase)Potentiell starke
biologische Wirkung, aber nur wenn Wirkort erreicht wird !Bes.: immer in
Kombination einsetzen, da sonst schnelle Resistenzentwicklung, nicht
antibiotische Wirkung: Stimulation der Cholorese (-> Ikterus) Indikationen:
Tuberkulose, Lepra, Fremdkörperinfektionen durch Staphylokokken, schwere
MRSA- Infekte in Kombination mit Vancomycin. Bei MRSA-Pneumonie in
Anflutungsphase stärker wirksam als Tetrazycline, allerdings längerfristig
angeblich nicht so gut gewebegängig ? trotz nystatin-artiger Gruppe ? Vorteil :
Keine übermäßigen Cl,Fl-Gruppen an Hexidinringen
o) Therapie mit Rifampicin:
Ketoliton-artige
Gruppe !
abgeschwächte
3 Ringe, nur
immer 2 Fkt-
Einheiten.> 50 S.
Leberschäden möglich bei 2c300 mg in Kombination mit anderen als

71
Rifampicin als kompliziert aufgebautes Molekül.
Es enthält zwei Benzolringe, die außerdem noch über eine lange
Kohlenstoffkette miteinander verbunden sind.
Auch ein stickstoffhaltiger Heterozyklus ist an diese Benzolringe gebunden.
WIRKUNG: Rifampicin hemmt die DNA-abhängige RNA-Polymerase der
Bakterien. So kann keine mRNA gebildet werden. Auf proliferiende Keime
wirkt es somit bakterizid. Aber auch gegen ruhende Keime in der Tiefe
verkäsender Tuberkulome ist es als einziges Antibiotikum
wirksam.WIRKSPEKTRUM: Außer gegen Mykobakterien kann Rifampicin
auch gegen viele grampositive Keime. Da aber viele Stämme bereits
resistent sind, ist die Anwendung bei anderen Keimen als Mykobakterien
nur empfehlenswert, wenn andere Mittel versagen. Eine Resistenz entsteht
bereits durch einfache Veränderung des Rifampicin-Rezeptors an der RNA-
Polymerase. PROBLEM: Gegen Rifampicin kann eine Allergie bestehen. Sie
äußert sich als Flu-Syndrom mit grippeähnlichen Erscheinungen (Fieber,
Schüttelfrost). Auch bei Stauungsikterus und bei Schwangeren darf es
nicht angewendet werden. Rifampicin beschleunigt als starker Induktor des
Cytochrom-P450-Systems den Abbau von vielen anderen Pharmaka, vor
allem von Antikoagulantien (Marcumar) und Antikonzeptiva

72
P) Ethambutol:
AUFBAU: Bei Ethambutol handelt es sich um ein Ethylen-
Diamin-Derivat.WIRKUNG: Der genaue Mechanismus ist
unbekannt. Ethambutol wird gegeben, um
Resistenzentwicklungen bei anderen Antituberkulotika zu
vermeiden. PROBLEM: Ethambutol greift den N. opticus an
und zu unterschiedlichen Sehstörungen führen.
Wichtige Antimykotika
Q) Pyrazinamid:
AUFBAU: Pyrazinamid ist ein Derivat des Niacinamids, es
enthält ein Stickstoffatom mehr im Sechserring.
WIRKUNG: Pyrazinamid wirkt mit einem ähnlichen
Mechanismus wie Isoniazid auf den NAD-Stoffwechsel.
WIRKSPEKTRUM: Pyrazinamid wirkt speziell auf
Mycobacterium tuberculosis, nicht auf andere Mykobakterien

73
R)Metronidazole enthalten ein Imidazol-
Ringsystem, an das mehrere Seitenketten gebunden sind. Sie
werden synthetisch hergestellt. WIRKUNG: Metronidazole sind selbst
nicht antimikrobiell wirksam. Sie sind nur eine stabile Transportform von
DNA-schädigenden S.WIRKSPEKTRUM: Die schädigenden Substanzen
arbeiten besonders gut in Abwesenheit von Sauerstoff. Deswegen sind
Metronidazole besonders gut gegen anaerobe Bakterien (z.B. Peritonitis-
Erreger) wirksam.PROBLEM: Metronidazole wirkten in Tierversuchen
mutagen und kanzerogen. Außerdem kann es zu Wechselwirkungen mit
Alkohol kommen. Nitrofurantoin:AUFBAU: Nitrofurantoin ähnelt in seinem
Aufbau den Metronidazolen.WIRKUNG: Der genaue Wirkmechanismus ist
unbekannt. Man vermutet eine Hemmung von Enzymen des Glukose-
und Pyruvatstoffwechsels.WIRKSPEKTRUM: Nitrofurantoin wirkt beson-
ders bei Erregern von Harnwegsinfektionen.PROBLEM: Nitrofurantoin
hemmt die Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase.Bei Mangel an diesem
Enzym kann es zur Ansammlung von Methämoglobin im Blut kommen.

74
weiter: Metronidazol (Nitroimidazole):
PD: bakterizid (Hemmung der Nukleinsäuresynthese obligat
anaerober Bakterien)Indikationen: Anaerobier-Infektionen (meist
Mischinf.  Komb. mit aerobierwirksamem Breitspektrum-AB)
( Abszess, Peritonitis, Aspirationspneumonie, …)Trichomo-
naden-I., Amöben-I H.p.-Eradikation (in Komb.)proph. vor großen
Darm- o. gyn. Operationen in KombinationC.-diff.-assoziierte
Diarrhoe / pseudomembranöse Kolitis
Metronidazol führt nach Elektronenübertragung auf seine
Nitrogruppe zu DNA-Strangbrüchen, was sowohl einen
antimikrobiellen als auch mutagenen Effekt bewirkt.
Metronidazol wirkt bakterizid gegen Anaerobier,Helicobacter,
Gardnerella, Campylobacter und Protozoen (Trichomonas,
Entamoeba histolytica, Giardia). Es wird von den Erregern
selbst unter bestimmten Bedingungen (z. B. anaerobes
Wachstum) durch Reduktion in hochreaktive Zwischen-
produkte wie Acetamid und N-(2-Hydroxyethyl)-oxamidsäure
umgewandelt, die durch Komplexbildung oder Verursachen
von Strangbrüchen die DNA der Erreger schädigen.

75
Wirkstoffe:
Sulfonamide: Sulfamethoxazol, Sulfadiazin
Diaminopyrimidine: Trimethoprim, Pyrimethamin
Kombination: Sulfamethoxazol + Trimethoprim = Cotrimoxazol
Wirkung:
Hemmung der bakt. Folsäure-Synthese (2 unterschiedliche Schritte)
bakteriostatisch
synergistischer Effekt und verzögerte Resistenzentwicklung durch Kombination
insgesamt breites Wirkspektrum aber zunehmende Resistenzen auch gegen Komb.
Nebenwirkung:
Nephrothox.: Gefahr der Nierenschädigung durch Auskristallisation im sauren Urin
Indikation:
Cotrimoxazol: MdW bei unkompl. Harnwegsinfekt und bei
Pneumocystis-carinii-Pneumonie
Sulfadiazin + Pyrimethamin: Toxoplasmose
T) Cotrim-Wirkung: Hemmung der
Folsäuresynthetase:

76
Trimetoprom Sulfametoxazol, gewisse
Allergiepotenz bei > 3W
Folsäureantagonisten in Schwangerschaft nur bei entsprechender Indikation
gegeben obwohl nur bakterienspezifische Folsäuerehemmung. Zuvor 10x
Prüfen ob nicht Benzazilline oder Erythromycin einsetzbar.
Eine potentielle Folsäuremangel- i Anämie kann durch vorsichtige
Folsäuregabe ausgeglicoder werden.
Strukturformel von Cotrim/Sulfonylharnstoffe,
eigentlich gut verträglich, nur 2 x Benzolringe.
Trimetoprim 50 mg hemmt Wirkung von
Penicillinen an Zellwand, allerdings sehr
niedrige Dosis.

77
AUFBAU: Die Sulfonamide leiten sich vom
Sulfanilamid ab und ähneln der p-Aminobenzoesäure. Sie
wurden bereits 1935 synthetisiert, als man auf der Suche nach neuen
Azo-Farbstoffen war. Sie werden je nach ihrer Halbwertszeit im Blut
in kurz-, mittellang- und langwirksame Sulfonamide
eingeteilt.WIRKUNG: Sulfonamide entfalten ihre Wirkung bei der
Folsäure-Synthese. Paraaminobenzoesäure wirkt als Coenzym bei der
bakteriellen Folsäuresynthese. Durch ihre Ähnlichkeit mit
Paraaminobenzoesäure können die Sulfonamide die Folsäuresynthese
auf der Stufe der Dihydropteroinsäure-Synthetase hemmen. Die
Säugetiere nehmen keinen Schaden, da sie nicht in der Lage sind,
Folsäure zu synthetisieren und sie mit der Nahrung aufnehmen
müssen. Daraus folgt aber auch, daß Sulfonamide unwirksam sind,
wenn genügend Folsäure für das Bakterium in der Umgebung zur
Verfügung steht oder wenn das Bakterium sowieso nicht in der Lage
ist, Folsäure zu synthetisieren.
durch die Gruppe: SO2NHR–
charakterisiert.

78
Kombinationstherapie mit dem
Pyrimidinderivat Trimethoprim
:durchführen. Dieser Stoff hemmt die Dihydrofolatreduktase, die
für die Bildung von Tetrahydrofolat zuständig ist. Dadurch wird
das Angebot an Folsäurederivaten weiter
herabgesetzt.WIRKSPEKTRUM: Sulfonamide gehören zu den
klassischen Breitspektrumantibiotika. Resistenz gegen
Sulfonamide kann entwickelt werden durch erhöhte Produktion
von Paraaminobenzoesäure, durch Bildung von Isoenzymen der
Dihydropteroinsäuresynthetase, durch Permeabilitätserniedrigung
der Zellwand für Sulfonamide oder durch enzymatische
Inaktivierung.PROBLEM: Allergien und Leberschäden gehören zu
den am meisten beobachteten Nebenwirkungen. Eine
gleichzeitige Therapie mit Penicillinen ist nicht möglich, weil
sich die beiden Wirkstoffe gegenseitig hemmen. Die
Kombinationstherapie mit Trimethoprim ist insofern
problematisch, weil auch die Dihydrofolatreduktase des Menschen
gehemmt wird. Es kann zu Folsäuremangelerscheinungen
kommen (makrozytäre Anämie usw.).

79
U) Aminoglykosid-Antibiotika werden von
Streptomyces-Arten gebildet. (wenn Endung = -mycin) oder
Micromonospora-Arten (wenn Endung = -micin) synthetisiert. Sie bestehen aus
einem Aminozucker, an dem glykosidisch weitere Zuckerreste gebunden sind. Auch
Sulfatreste können beteiligt sein, dies erhöht die Wasserlöslichkeit.WIRKUNG:
Aminoglykosid-Antibiotika wirken bakterizid und bakteriostatisch. Sie lagern sich an die
30S-Untereinheit von Ribosomen an und stören so die Translation. Außerdem schädigen
sie die Bakterienmembran. WIRKSPEKTRUM: Neuere Aminoglykoside (z.B. Gentamicin)
haben ein breites Wirkungsspektrum, sie werden vor allem gegen „Problemkeime“
eingesetzt. Ältere Wirkstoffe (z.B. Streptomycin) werden vereinzelt noch zur
Tuberkulosetherapie gegen Mykobakterien (s.u.) eingesetzt. Ebenfalls sehr wirksame
Aminoglykoside sind Tobramycin und Amikacin. Die Aminoglykoside Neomycin und
Paromycin werden im Darm nicht resorbiert und können somit benutzt werden, um den
Darm zu sterilisieren. Spectinomycin dient als Ersatzstoff zur Behandlung der
Gonorrhoe.Die Bakterien können sehr schnell Resistenzen gegen die Bakterien
ausbilden. Zum Beispiel durch eine Veränderung der Ribosomen-Strukur, die eine
Anlagerung von Antibiotika verhindert; durch Verminderung der Permeabilität der
Zellmembran für das jeweilige Antibiotikum oder durch Bildung neuer Enzyme, die die
Antibiotika verändern (Adenyltransferasen, Acetyltransferasen,
Phosphortransferasen).Die Wirksamkeit der Aminoglykoside kann verbessert werden,
wenn man sie mit β-Lactam-Antibiotika kombinert. Aminoglykoside werden vor allem bei
der Initialtherapie schwerer, lebensbedrohlicher Infektionen mit unbekannten oder
gramnegativen Keimen eingesetzt. Nephro-Neuro-Ototoxisch.

80
enthalten alle einen Azolring (Fünfer-Ring mit zwei
Stickstoffatomen).WIRKUNG: Azolderivate hemmen die Synthese
membranspezifischer Steroide. Vor allem der Schritt, der 2,4-
Methylendihydrolanosterol in Desmethylsterol umwandelt wird
gehemmt (Enzym: 14-α-Demethylase, ein Cytochrom-P450-
Isoenzym, das nur bei Pilzen vorkomt). Aber auch bei der
Umwandlung von HMG-CoA in Mevalonsäure kann gehemmt
werden.WIRKSPEKTRUM: Außer gegen viele Pilzarten können einige
Azolderivate auch bei Bakterien eingesetzt werden.PROBLEM:
Clotrimazol führt zu schweren Leberschäden und sollte deshalb nur
äußerlich begrenzt angewandt werden. Bei Hautpilzen ist es aber
noch das Mittel der Wahl. Bei den anderen Mitteln können vor allem
Allergien, Übelkeit, Diarrhoe usw. auftreten. Flucytosin (5-
Fluorcytosin):AUFBAU: Flucytosin ist ein Derivat des Cytosins.
WIRKUNG: Es wird in der Zelle in 5-Fluor-Uracil umgewandelt, das
an Stelle von Uracil in die RNA eingebaut wird. Dies führt zu einer
Störung der Proteinbiosynthese.WIRKSPEKTRUM: Flucytosin wirkt
bei vielen Pilzarten. Seine Wirksamkeit ist aber vom Vorhandensein
eines Cytosin-Transporters in der Zellmembran abhängig.
V) Wichtige Antimykotika, Azolderivate (z.B.
Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol, Fluconazol)

81
erster Vertreter einer neuen Antibiotikaklasse.
 zyklische Lipopeptide
 Fermentationsprodukt von Streptokokkus roseosporus
 wirksam gegen gram pos. einschließlich MRSA und VRE.
 Bactericide Wirkung auf ruhende Keime mit Angriffspunkt auf
Zytoplasmamembran.
Toxisch wie Cholestin ? aufgrund Polypeptidring ?
37) Neue auf MRSA wirksame Antibiotika:

82
Daptomycin:zyklische Lipopeptide
(Streptogammin ähnlich)
PD: bakterizid (Hemmung der Zellwandsynthese)
Bes.: wirkt ausschließlich grampositiv
Indikationen: Haut-/Weichteilinfektionen durch MRSA
oder VRE 350 mg iv 1x/die / Preis : 150 € / 1 Fl
Glycylcycline (Tigecyclin) aus einer Tetracyclingruppe:
Bes.: Breitspektrum-AB, auch wirksam gegen MRSA + VRE,
nicht wirksam gegen Pseudomonas
Indikationen: komplizierte Haut-/Weichteil-I. und intraabdominelle
Infektionen 50 mg iv. 1-0-1 / Preis: 60 € 1Fl =>120€/die
Verbessertes
Eindringen
durch zusätzliche
Tygalgruppe
Oder verbessertes Eindringen von
Tetrazyclinen durch Vorbehandlung
m.Vancomycin,welches die Zellwand-
synthese bereits empfindlich hemmt.
Polymyxinartig wie Colestin
(1000€/Fl.)
Aber 4 Tbl 10 € leider nicht
gewebegängig hier toxisch !
Substanzen gegen Pseudomonas und MRSA

83
Bestehend aus 11 Aminosäuren, 4x4 Tbl 10 €, nur Darm bei schlechter
Resorbtion systemisch toxisch ! Bei iv-Zulassung 1 g = 1000 €./die !
V.a neurologische Symptomatik und kancerogene Wirkung.
Teuer Unverträglich und rel. toxisch
wie die meisten reinen Polypeptide!
38)Cholestin-Poypeptid- vgl. Lipopeptid-
Antibiotikum: Wirkmechanismus ähnlich
dem Daptomycin:

84
39) Ketolitone – Telithromycin:
ebenfalls bereits MRSA resistent:
Ähnlich Chinolonen
binden diese neben
50S auch an 30 S an
die Untereinheit,
somit kanzerogen.
Preis 10 Tbl 50€ 2x 400mg/die => 10 €/die
3 x Ringe, bei 3 Fkt-
Einheiten. ->30 S
Ribosomen, plus
Oxazolan

85
Angriffspunkte der Ketolide:
zu beachten: 30 S-Einheit !

86
40) Fosfomycin – relativ teueres
Antibiotikum:
Derzeit kosten 2g 180 € -> . iv Dosis/die =6-12 g ! =1200 €.
Durch Störung der Mureinsynthese in der Zellwand der Bakterien wirkt es bakterizid
.Es besitzt eine gute Wirksamkeit gegen folgende Bakterien:
Gramnegative
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Citrobacter
einige Proteus- Arten
Grampositive
Staphylokokken
MRSA
Strukturformel:

Entdeckung des Fosfomycin
Fosfomycin ist ein Arzneistoff (Antibiotikum),
der in der Humanmedizin bei schweren
bakteriellen Infektionen eingesetzt wird.
Fosfomycin wurde 1970 in Alicante
(Spanien) aus Streptomyceten isoliert und
ist bisher das einzige verfügbare Epoxid-
Antibiotikum. Wurde angeblich auf
Schleimhäuten von Amphibien entdeckt.
Mechanismus: Hemmt die
Mureinbiosynthese
Gramnegative
Haemophilus influenzae
Escherichia coli (inkl. ESBL)
Citrobacter
einige Proteus-Arten
Grampositive
Staphylokokken (inkl. MRSA)
Streptokokken (S. pyogenes,
S. pneumoniae)

88
41) Ebenso teures Antibiotikum
ist das Doripenem:
Doripenem 500 mg
60€x3/die (halbe
Dosis)=180€/die.
Wirkstoffgruppe
Meerrettich
Meerrettichgruppe

Stoffgruppe von
Senfölglycosid

Stoffgruppen von Senföl und
Kapuzinerkresse:

91
überzogen teuer 400 €/die !

92
3x500 mg /69€ 3x1g 138€/die Imipenem ebenfalls überzogen teuer
wie Meronem (nur gelegentlich bis extrem selten bei MRSA wirksam) !

93
Preis: 1g iv/die 60 €
noch erträglich.

94
42) Weitere Ausblicke:
Vielleicht besitzen neuere Antibiotika ganz andere funktionelle
Gruppen um den Beta –Laktam Ring zu schützen: z.B. die Tujon-
Gruppe. Thujon (Absinthol, Tanaceton) ist ein bicyclisches
Monoterpen-Keton, eine farblose Flüssigkeit mit mentholartigem
Geruch. Als Bestandteil ihrer ätherischen Öle ist Thujon unter
anderem in Thuja, Thymian, Wermut, Rainfarn, Rosmarin, Beifuß und
im Echten Salbei enthalten.
z.B. Thujon-
Gruppe
Antibiotika mit neuen
Wirkstoffgruppen ?
2

95
Gibt es stabilere Antibiotoka z.B. mit doppeltem Laktamting
oder mehrfachen Betalactamringen.Wie sieht es mit deren
Realisierbarkeit und deren Wirksamkeit aus ?
Sind doppelte oder mehrfache Betalaktamringe denkbar ?
…

97
43) Zielsetzung ist eine
kalkulierbare Antibiotikatherapie:
Folgende Fragen muss man
sich für eine kalkulierte
Antibiotikatherapie stellen:

98
44) Zur Verträglichkeit von Antibiotika:

99
Weiter: Verträglichkeit von Antibiotika:

100

101

102

103

Eine hämatogene Pneumonie entsteht z.B. durch Streuung aus einem anderen
Organ, wie z.B. der Blase , bei vorausgehendem Harnwegsinfekt.
Bioverfügbarkeit von Antibiotika: Ein Antibiotikum muß auch in dem
Organ wirksam sein können, in welches die Keime gestreut wurden.

105
45) Therapiekosten für Antibiotika:

106
weiter: Therapiekosten für Antibiotika:

107
weiter: Therapiekosten für Antibiotika:

Problemkeime für Pneumonien auf Intensivstation
Gram pos. Bakterien:
• Stappylokokken
• Streptokokken
• Pneumokokken
• E. faecalis
• E.faecium
Gram neg. Bakterien:
• E.coli
• Hämophilus
• Klebsiellen
• Pseudomonas
• Enterobakter und ESBL.
• Serratia (Katheter)
• Proteus (Blase)
• Stenotrophomonas
..(Leukämie)
Weitere Bakterien:
• Brucellose (Milch)
• Listeriose (Käse)
• Salmonellen
…(Gastroenteritis)
• Nokardien
• Antrax (Milzbrand)
• Costridien (membranöse
....Enterocolitis)
• Mykobakterien (Tiere)
• Toxoplasmose (Fleisch)
Intrazelluläre Erreger:
• Mykoplasmen
• Amöben
• Clamydien
• Ricketsien
Sporenbildner:
• Aspergillus
• Candida
• Pneumozystis
Spezielle Pilze:
• Krytokokkose
• Histoplasmose
• Kokzidiokokkose
Virusinfekte:
• respiratorische Viren
• Influenza Virus
• Rotaviren (Darm)
• Cytomegalie V(+ Herpes P.)
• Coxackie V. (cardiotrop)
• gesondert: Röteln Masern
• Mumps bei Kindern.

Vielen Dank für Ihr Interesse
an Teil 2 der Antibiotikafibel
W.Geiler,Internist

Antibiotikafibel, Teil 2. Kleine Antibiotikafibel

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