Endogen u.allergische Komponente von Asthma bronchiale. zusätzliche Bakterielle Komponenten durch Bakterientoxine oder andere Toxine (Lebensmittelallergene, Desinfektionsmittel,unverträgliche Medikamente) als Auslöser.Verstärkung der Bereitschaft zu Asthmaanfällen durch Begleitinfekte und Bakterientoxine.Komponenten der verzögerten Immunantwort, wie Inflammation.Rezidivprophylaxe bei laufenden Inflammationen.obwohl hauptsächlich Allergie-Soforttyp 1 (Asthmaanfaleim mit Quincke) kann bereits beim Quincke -Ödem ein verzögerter Immunkomplextyp 3 mit dabei sein.Sofortmaßnahmen : Corticoide und Antihistaminika. Gleichzeitig Bronchospasmolytika. Inhalative Corticoide und inhalative Cromoglicinsäure.Akut auch bei Sofortreaktionen gut wirksam. Bei verzögertem Quincke -Ödem auch Leukotrienantagonisten. Abschätzung des Asthmastatus nach Anfallshäufigkeit.Antikörper sind hingegen weniger geeignet. Bei nicht umkehrbarer individueller Häufigkeit der Asthmaanfälle mit irreversibel kumulativem Schweregrad unterbrechung des circulus Vitiosus durh zusatzmaßnahmen und ggf. auch Reha,zur Unterbrechung des protrahierten Verlaufs. Bei Kindern ist die Anwendung von Inhalationsmasken weniger sinnvoll, besser ist ein kurzes Mundstück. Bei älteren vieleicht wieder möglich.Allerdings besteht auch der Aspekt der Praktikabilität. ggf Metacholintest oder praxisnah Bronchospasmin -Lysetest.Asthma-COPD Overlap. Offlabel -Begriff oft irreführend, da Medikamente bei verschiedenen Erkrankungen und Notfallsituationen oft routinemäßig andersdosiert werden müssen: z.B. Rheumatherapie im Schub mit 5 mg/die und Allergischer Schock mit 1000 mg Prednisolon/min. Praktische Hinweise im Ärzteblatt zur Diagnostik und Therapie des Asthma bronchiale. Symptome ,genaue Untersuchungszeichen und Basisdiagnostik des asthma bronchiale. Differentialdiagnose des Asthma bronchiale bei zusätzlichen ungewöhnlichen Symptomen.Behandlungsstufen nach "GINA".Aspekte der nicht-medikamentösen Therapie.Realitätsnahe Evidenz zu Rehamaßnahmen.kurzwirksame , langwirksame Beta2 Sympatomimetika. Inhalative Corticoide. Systemische Corticoide. Leukotrienantagonisten.(Montelukast) Abgestuft nach Ansprechbarkeit:Theophyllin(bis 4mg/kg).

1. W.Geiler

2. 1) Einerseits rein Histamin - empfindlicher Asthmathiker, der keinen
erkennbaren Infekt mit Infektzeichen hat (wie Fieber, Abgeschlagenheit
und sofortige Entzündungsparameter) und dann einen eher endogenen
Asthmaanfall bekommen.
 hier kommt eine Allergie, eine immunologische Überempffindlichkeit
oder eine bekannte Atopie natürlich zusätzlich hochgradig in Frage.
 theoretisch kommt auch (ein meist leichter) Infekt, der oberen und
mittleren Trachea in Frage, wie z.B ein viraler Infekt, der zwar meist
rasch abklingt aber selten ein Asthma bronchiale auslöst, seltener
beobachtet wird und eher ein Geschehen der Trachea selber darstellt.
 auch eine Störung im Leukotrienstoffwechsel oder die Einnahme von
NSAR kann einen Asthmaanfall auslösen.

3.  Ein begleitender Infekt, kann auch lebensbedrohlich im Verlauf sein.
(Kennzeichen: lokale Entzündungszeichen, zusammen mit einer toxischen
(Immunkomplex 3) Allergie, zusätzlich inflammatorisch getriggert)
 Insbesondere bei einem bakteriellen Racheninfekt, welcher
 zusätzlich ein Quincke-Ödem (zunächst Typ 1 dann auch Typ3 Allergie) mit
Lippenschwellung klinisch beobachtbar bei vielen Atopikern auslöst und hierbei auch
 Komponenten der verzögerten Immunantwort über die Komplementaktivierung
beinhaltet (auch ohne Quincke-Ödem).
 Ein Virusinfekt alleine, wäre hier eine schwere Fehleinschätzung, vor der man
dringend warnen muß. Akut sind hier abschwellende Maßnahmen systemisch und
Antibiotika anschließend erkrankungsgemäß erforderlich.
 Zusätzlich die Inhalation von Corticoiden und Cromoglicin (zusammen stärker als
Corticoide einzeln) und die Verabreichung von Leukotrienantagonisten (Montelucast)
3-4x /die zur Rezidivprophylaxe bei gleichzeitiger kleinerer Inflammation dient.

4. Oft liegt aber noch „ein zusätzlicher eiteriger bakterieller Racheninfekt vor“, der „bei Atopikern“ ein Quincke-
Ödem (geschwollene Oberlippe oder Rüssellippe).Dh. zusätzlich einen Immunkomplextyp 3, auslöst mit zusätzlichen
schweren Asthmaanfällen (obwohl hauptsächlich Allergie-Soforttyp 1).
Zusätzliche Faktoren sind oft Stress und
körperliche Belastung mit zusätzlicher
endogener Histaminausschüttung und
Freisetzung.
Überreagibilität, beim Atopiker
(Allergiker mit übermäßiger
Histaminausschüttung,Typ 1)

5. Atopiker reagieren bereits bei Kratzen und Reiben auf der Haut zu vermehrter
Histaminausschüttung und Quaddelbildung psychogenem Stress oder bei
Platzangst und künstlichen Atemwegshindernissen.

6. Handelt es sich um einen konventionellen Asthmaanfall, werden
natürlich Bronchospasmolytika , (leicht untönend) LABA (langwirksame
Betasympathomimetika) verabreicht. Diese sind natürlich sofort
wirksam, obwohl auch länger anhaltend.Inhalative Corticoide werden
dazu empfohlen, da meist eine unkon-trollierte Histaminfreisetzung
erfolgt, oder beim Atopiker fast regel-mäßig vorkommt. (auch ohne
Allergene). Mit Cromoglicinsäure (DNCG) inhalativ wird manchmal
etwas stiefmütterlich umgegangen, obwohl in jedem Krankenhaus in der
Akut - Ambulanz hierfür meist gut verfügbar, da etwas schwächer als die
Corticoide. Vergessen wird allzu leicht, daß gerade in Kombination mit
Corticoiden, gerade bei Corticoiden iv. eine zusätzliche lokal inhalative
Cromoclicin-Applikation mit Wirkungssteigerung, erfolgen kann und das
Medikament gerade in Notfallsituationen praktisch als Rettung-Hilfe
gegenüber einer weiteren Verschlechterung sehr gut und vor allem recht
promt wirksam sein kann, wie es gerade hier rein am Beispiel erfolgte.
Nach teils abgeklungenem Asthmanfall, machen auch Leukotriene hier in
Fortsetzung speziell Sinn, bei manchen „resistenten“ Rüssellippen.

7. Somit unterscheidet man zuerst einmal, ob es ein ein leichter, ein mittlerer Asthmaanfall, mit
mehreren Wiederholungen in kurzen Zeitabständen, oder ob es ein sehr schwerer Anfall ist. 6
Stadien wie in den Leitlinien und ohne Erörterung im Alltag , bringen einen praktisch weniger
ans vorherrschend real erfaßbare Ziel. (Dafür ist die aktuelle Leitlinie hierzu erfreulicherweise,
eine sehr objektive und didaktisch äußerst gute Zusammenstellung.)
Handelt es sich um einen mittleren Anfall, so sind natürlich zusätzlich inhalative Corticode, teils
auch iv, z.m. Antihistaminika iv. zu empfehlen. (Als normale Notfallroutine). Promte
Besserung bei weiterer Verschärfung bringt tatsächlich gut beobachtbar und sehr sinnvoll:
Cromoglicinsäure (DNCG) inhalativ (2x Sprühstöße).Sowie Bronchospasmolytika und kurz
darauffolgend Corticoide inhalativ.
Kommt es zu mittleren bis zu schwer rezidivierenden Anfallen kann meistens eine verzögerte
oder noch am Laufen sich befindende zusätzliche Immunreaktion , die Ursache sein. Eine häufige
Ursache ist „ein Bakterieller Infekt“, wie z.B. eine Tonsillitis) Mehrfach ist als Nebenreaktion
beim Atopiker ein Quinckeödem oft als Erscheinungsbild hier zusätzlich zu beobachten. Hier
ist es natürlich äußerst sinnvoll Leukotrienantagonisten zusätzlich zu geben. In den Leitlinien
werden Leukotrien-antagonisten bereits bei leichten Fällen gegeben. Nur sind diese eigentlich für
einen anderen Zweck, da, nämlich der richtigen nicht sofort behebbaren zusätzlichen allergischen
Reaktion vom verzögerten Immuntyp bei zusätzlich abzuklärender Ursache. (viraler Infekt ist
nicht plausibel, reicht hier eher nicht, der bakt. Infekt und die vielen anderen Ursachen müssen
eher am besten gleich gefunden werden)

9. Die Langzeittherapie ist nochmals unter Punkt 4.8 sehr gut erörtert. Dies macht dann das
vorher etwas starre Schema am Anfang mehr als wett.
Aus Stufe 4 und 5 heraus wird eine Reha angesprochen. Allerdings wie sieht es mit einer
akuten Verschlechterung aus.
Hier wird dann wieder sehr sinngemäß erörtert , daß man eine 3 monatige Verschlechterung
mit Anfallshäufung im Normalfall meist immer auch etwas intensivierter in der Praxis mit
Normalmedikamenten und auch Antihistaminika behandelt. Auf gar keinen Fall Antikörper.
Die Empfehlung lautet deshalb wie sinnvoll bekannt:
Es steht zumindest frei, daß man mit Leukotrinantagonisten, für zwei Wochen vorher noch inter-
veniert, wenn z.B. ein rez. bakt. Infekt oder ein oft endogener Atopikerschub, noch vorher mit im Spiel
war. Bei vielen Asthmatikern sieht man aber auch oft eine progressive allgemeine Verschlechterungskurve,
womit dann eine Reha. zur Unterbrechung des protrahierten Verlaufs, durchaus eher Sinn macht.

10. Bei Eigenanamnese ist es sicher sinnvoll zu fragen, ob ähnliche
Asthmaanfälle zuvor auftraten und ob eine Häufung mit Ursache
stattfand, wie psychischer Streß, veränderte Gewohnheiten, bekannte
Allergien und generelle Reagibilität als Atopiker. Oder gar frische oder
zurückliegende bis akute Infekte, wie in jeder Standardroutine
automatisch sonst auch. Im Ärzteblatt 2/2009 wird der richtige Ablauf
hierzu sehr gut beschrieben.
Natürlich sind Cromoglicine keine Alternative zu einer Dauertherapie
mit inhalativen Corticoiden. Nur ist gerade der akute Asthmaanfall oder
eine Verschlechterung der Anfallshäufigkeit, meist dasjenige, was akut
ambulant dann auch akut vorstellig wird und so zum Vorschein kommt..

13. Kardialsymptome:
Asthma bronchiale
- Giemen
- Pfeiffen
- Brummen
Auskultation
Expiratorischer Stridor
v.s. Inspiratorischer Stridor
eher bei oberer mittlerer
Luftröhrenverengung
vielfältigster Ursachen
(Entzündung,Tumor,
Epiglottitis, Krupp
u.Virusinfekte)

14. Bei Kindern wird beim Inhalieren die Verwendung eines geraden
Inhalationsmundstücks ,statt einer Maske in den Leitlinien
empfohlen, da diese meist nicht dicht ist, und Kinder nur sehr
schwer damit umgehen können. Zudem besteht bei „kleineren“
Kinderen bei Fehlanwendung Erstickungsgefahr oder es sind
andere Fehlanwendungen zu befürchten , wenn diese z.b.
mit umgeschnallter Maske im Bett einschlafen. Auch besteht
ein gewisses Problem der Fehldosierung , mehr noch der
Reinigungsmöglichkeit bei kurz aufeinanderfolgenden Mehrfach-
anwendung.

15. Wenn es beim ersten mal 1x richtig klappt, braucht man keine 3 x Tests, auch nicht mit
Fehlversuchen mischen ! Manchmal, muß man dem Patienten ermutigend mehr Versuche zugestehen.
Die Methacholintests kosten mehr als die richtige Diagnose und die richtige klinische
Untersuchung und Behandlung im Versuch, bei unklaren Fällen manchmal aber sehr selten
erforderlich. Zudem gibt es noch andere Provokationstests.Man kann natürlich
Methacholin - Ampullen in Pipettenflaschen abfüllen zum Inhalieren über Inhalator.
Die genaue Beurteilung hierzu fehlt noch, da eigentlich eine akute Histaminfreisetzung mit Bronchospasmus
Asthma, entsprechend der mechanischen veränderten LUFU, am ehesten als Asthma bronchiale rein
funktionell in abklärender Nachdiagnostik eher betrifft.

16. Gerade die Allergenastestung ist beim Asthmatiker sehr sinnvoll, da diese sehr
oft der Auslöser eines Asthmaanfalls sind.
Die Allergenanamnese ist schon sinnvoll:

17. Differentialdiagnose auch wichtig:
Die Lungenembolie hat andere Kennzeichen und wird eher nicht durch Asthma ausgelöst.
Merkwürdige Symptome wie schwerer Husten bis blutiger Auswurf und deutlicher O2 Abfall
unter 75% , sollten dies in Betracht ziehen lassen. Die Sarkoidose ist eine restriktive
Ventilationsstörung.

18. Mukoviscidose und Cystische Fibrose sind eher selten aber folgenschwer, hier werden aber oft Leukotriene
therapeutisch eingesetzt, weil Corticoide die Funktion der mitbetroffenen Bauchspeicheldrüse (speziell hier)
eher verschlechtern würden. Dies ist nämlich einer der der Hauptgründe Leukotriene höherdosiert
anzuwenden. Es gibt aber zahlreiche andere zystische Lungenerkrankungen und auch Kollagenosen und
Autoimmunerkrankungen, die allerdings gleichzeitig vorkommen können und auch ein Asthma bronchiale
dabei begleitend verschlechtern können.

19. Asthma bronchiale wird hier gleichzeitig durch eine Überreagibillität des Immunsystems getriggert.
(bei bereits oft vorbestehender angeborener endogener Atopie und dessen meist genetischen
Veranlagung)

20. Auch Asthma und COPD können sich überlappen und
auch gleichzeitig vorkommen.

21. Natürlich will man COPD von Asthma genau unterscheiden im Notfall.
Als Erkrankung können aber Kombinationen von beiden in
unterschiedlichem Ausmaß auch überlappend vorkommen.

22. Es geht nicht um die fiktive Asthmakontrolle, sondern um die real mögliche
ärztliche Asthmabehandlungsmöglichkeit, wozu auch nötige Mittel erforderlich
sind. Dann besteht auch der Erfolg und die entsprechend richtige auch überschau-
bare therapeutische Aktivität. (Bei knapper Mengeneinschränkung durch die
Krankenkassen müssen oft Ersatzlösungen per Eigeninitiative dem Patienten
angeordnet werden (wie Ersatzinhalationslösungen) um die Gesundheit des
Patienten überhaupt gewähren zu können)

23. Es geht um die richtige Anwendung der Medikamente im richtigen
Bedarfsfall nach sehr differenzierten und fundierten Kriterien. Die
sich im Notfall, aber von einer Dauertherapie unterscheiden können.
(siehe Lehrbücher). Erforderliche sinnvolle und menschengerechte
Anwendungen mit Standardmedikamenten nach fachlich fundierten
Kriterien sind sicher nicht off-label. Stufenschemas , die fast jährlich
abgeändert werden, sollen nur als Anleitung dienen. Gerade bei
gebündelt überschaubaren verifizierbaren Behandlungsstrategien.
off-label heißt: Nicht - Alltags - Dosierung außerhalb der
notfallfreien Standardroutine. Die Bezeichnung „Off-label“ ist aber
auch hier etwas irreführend. Mehrfach nötige 1000 mg Prednisolon
iv. bei einer lebensbedrohlichen „Allergischen Überreaktion“ bei
Bienenstich sind im Notfall, genauso wie die normalen 5 mg/die bei
Rheumatherapie, ebenfalls als normal zu betrachten und absolut
erforderliche Routine. Hier muß man den Begriff „allgemein etwas
mit Vorsicht“ betrachten.

24. Das ganze ist eher eine Langzeittherapie, Allerdings richtet sich diese nach
phasenweise und erkenntnismäßig abgerungenem Realbedarf.

25. Neben der didaktisch gut zusammengestellten Leitlinien, 1.3 und
4.1 beschreibt das Ärzteblatt, die gut zusammengestellten
praktischen Ziele.

36. Vielen Dank, für die
Aufmerksamkeit !
W.Geiler,Internist