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Ähnlich wie Asthma oder COPD.COPD oder Bronchial Ca. Risikofaktoren für COPD-Exazerbation.Was ist Exacerbation bei COPD. COPD ambulant .Asthma bronchiale.Bronchial-CA. (20)
Mehr von Wolfgang Geiler
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Asthma oder COPD.COPD oder Bronchial Ca. Risikofaktoren für COPD-Exazerbation.Was ist Exacerbation bei COPD. COPD ambulant .Asthma bronchiale.Bronchial-CA.
- 1. 1 Pneumologie COPD - Asthma - Bronchialkarzinom Stuttgarter Intensivkurs Innere Medizin Priv.-Doz. Dr. Martin Kohlhäufl Klinik Schillerhöhe, Stuttgart-Gerlingen Zentrum für Pneumologie, Thoraxchirurgie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen
- 2. 2 59 jähriger Pat. klagt über Belastungsdyspnoe. Asthma oder COPD? Groneberg DA, Pneumologie 2006
- 3. 3 59 jähriger Raucher klagt über Belastungsdyspnoe. Frage: Wie sichern Sie die Verdachtsdiagnose? COPD?
- 5. 5 Bronchospasmolyse (Reversibilitätstest) Bronchodilatatoren Zunahme der FEV1 (∆FEV1) 15 bzw. 30 Minuten nach Gabe eines Beta-2-Sympathomimetikum bzw. Anticholinergikum um weniger als 15% des Ausgangswertes und weniger als 200 ml Kortikosteroide ORAL ∆FEV1 < 15% nach 20-40 mg Prednisolonäquivalent/Tag über 2-3 Wo. INHALATIV 1000 µg Beclomethasonäquivalent/Tag über 4 Wo.
- 7. Schweregrad FEV1/FVC% (nach Lyse) FEV1% Soll Risikogruppe* > 70 > 80 leicht (I) < 70 80 mittel (II) < 70 50 >FEV1 < 80 schwer (III) < 70 30 > FEV1 < 50 sehr schwer (IV) < 70 < 30 7 FEV1 51%Soll FEV1/FVC 58% Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines www.goldcopd.com Nach Lyse FEV1 55%Soll FEV1/FVC 55% Diagnose: COPD (GOLD III)
- 8. 8 GOLD-Report: Update 2007 Vogelmeier C et al. (2007) Leitlinie zur COPD Definition Atemwegsobstruktion, die nicht vollständig reversibel ist Atemwegsobstruktion typischerweise progredient Assoziiert mit abnormer Entzündungsreaktion Hauptursache: Zigarettenrauch COPD als progressive Erkrankung
- 9. Merkmal COPD Asthma Alter bei Erstdiagnose Meist 6. Lebensdekade Meist Kindheit, Jugend Tabakrauchen Überwiegend Raucher Risikofaktor Atemnot Bei Belastung Anfallsartig auftretend Allergie Selten Häufig Reversibilität der Obstruktion Nicht voll reversibel, progredient Gut reversibel: ∆ FEV1 > 15 %, variabel, episodisch Ansprechen auf Kortikosteroide Gelegentlich Regelhaft vorhanden 9 COPD oder Asthma bronchiale ?
- 10. Schweregrad I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer Charakteristika • FEV1/VC < 70 % • FEV1 80 % • mit/ohne Symptomatik • FEV1/VC < 70 % • 50 % > FEV1 < 80 % • mit/ohne Symptomatik • FEV1/VC < 70 % • 30 % > FEV1 < 50 % • mit/ohne Symptomatik • FEV1/VC < 70 % • FEV1 < 30 % oder FEV1 < 50 % plus chron. respir. Insuffizienz 10 Rabe KF, AJRCCM 2007 Global Strategy for the Diagnosis, Management,and Prevention of COPD (GOLD) angezeigt ist Therapie der stabilen COPD: GOLD Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung; zusätzlich bei Bedarf kurzwirksamer Bronchodilatator Zusätzlich Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren; Rehabilitation Zusätzlich inhalative Steroide bei wiederkehrenden Exazerbationen Zusätzlich Sauerstoff- langzeittherapie bei respir. Insuffizienz; prüfen, ob chirur- gische Behandlung
- 11. 11 Therapie der stabilen COPD COPD-Leitlinie Worth H, Pneumologie 2002
- 12. 12 COPD: Was heißt „Exazerbation“? „Eine anhaltende Verschlechterung des stabilen Zustandes eines COPD-Patienten, die über die täglichen Schwankungen hinausgeht, rasch einsetzt und eine Veränderung der Dauermedikation erfordert.“ Konsensusvorschlag zur Definition der COPD-Exazerbationen. Rodriguez-Roisin R, Chest 117: 398, 2000 „Akute Verschlechterung mit Zunahme von Symptomen (Atemnot, Husten, Auswurf, Obstruktion, thorakale Beklemmung, selten Fieber), die eine Änderung der Behandlung erforderlich macht.“ COPD-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und DGP, Pneumologie 2002
- 13. 13 COPD-Exazerbation: Risikofaktoren? Rodriguez-Riosin R, Chest 2000 Seemungal TA, Am J Resp Crit Care Med 2000 30%
- 14. 14 COPD-Exazerbation: Klinik Lange CG, Internist 2004 Cave: HI, LE
- 15. 15 DGP-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit COPD, Pneumologie 2007 AECOPD: Schweregrad ?
- 16. 16 AECOPD: Stationäre Einweisung ? COPD-Leitlinie, Pneumologie 2002 SaO2 < 90%
- 17. 17 AECOPD: Ambulant oder stationär? COPD-Leitlinie, Pneumologie 2007
- 18. Wirkstoff Dosierung für Erwachsene Rasch wirksame ß2- Sympathomimetika • Fenoterol • Salbutamol • Terbutalin Evidenzgrad A Im akuten Anfall: • 1-2 Hübe (bis max. 4) alle 5-15 Min. • Zeitlicher Abstand bis zum erneuten Einsatz: 3-4 h • Max. Tagesdosen je nach Präparat: •8-12 Hübe/Tag Lang wirksame ß2- Sympathomimetika • Formoterol •Salmeterol 2 x 1 Inhalation/Tag: Morgens und abends 48 µg/Tag (max. Dosis 290 µg/Tag) DA: 2 x 2 Inhalationen à 25 µg (max. 2 x 4) Pulver: 2 x 1 Inhalation à 50 µg(max. 2 x 4) 18 AECOPD: Inhalative Betamimetika
- 19. Wirkstoff Dosierung für Erwachsene • Ipratropiumbromid Atrovent® DA Berodual ® DA Berodual Respimat ® Berodual LS ® Inhalationslsg. Atrovent LS ® Inhalationslsg. Im akuten Anfall: • 0,02 mg / Hub HWZ ca. 6-8 h • Vernebler • 0,25mg (= 10 Hübe Dosierspender) bis 0,5 mg Lösung (= 20 Hübe) • Überwachung bei Tagesdosen > 2 mg 19 AECOPD: Anticholinergika
- 20. 20 AECOPD: Steroide Hall CS, Drugs 63:1481, 2003 Niewoehner DE, N Engl J Med 1999 Sayiner A, Chest 2001 Thompson, AJRCCM 1996 Aaron SD, N Engl J Med 2003 Kein Ausschleichen!
- 21. Therapieversagen (%) 21 _____ i.v. --------- p.o. 61 % vs. 56% n.s. AECOPD: Steroide p.o. oder i.v.? Pred 60mg über 5 Tage de Jong YP, Chest 2007Follow up (Tage) n= 107 n= 103
- 23. 23 AECOPD: Wann Sputumdiagnostik ? Häufige Exazerbationen 3 / in 3 Jahren Therapieversagen Besonders schwere Erkrankung Höffken G (2005) S3-Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen. Pneumologie 59:612
- 24. 24 AECOPD: Antibiotika ? Burge S, Eur Respir J (Suppl) 2003 Woodhead M, Eur Respir J 2005
- 25. 25 AECOPD: Welche Antibiotika bei ambulanter Therapie? Höffken G, Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen, Pneumologie 2005 Cave: Ciprofloxacin!
- 26. 26 Exazerbation der COPD: Lungenembolie als Ursache? Wichtige Differentialdiagnose einer COPD-Exazerbation Inzidenz von etwa 1,5 pro 1000 Einwohner/Jahr Mortalität 14-28% Unspezifische Symptomatik mit Dyspnoe, Husten, Pleuraschmerz, Tachypnoe, Tachykardie
- 29. 29 Diagnostik
- 30. 30 Asthmaformen? Buhl R, Asthma-Leitlinie, Pneumologie, 2006 Allergisches Asthma Intrinsisches /nicht-allergisches Asthma (30-50% der Erw.) Mischformen Andere Termini (nicht eigenständig): Saisonales Asthma Anstrengungs-Asthma Husten-Asthma („Cough Variant-Asthma“)
- 31. 31 GINA 2008 Bateman ED, Eur Respir J 2008 Asthma bronchiale Aktuelle Therapiestrategien Global Initiative for Asthma 2008 (GINA)
- 33. 33 Asthma- Notfall: Was tun? 64jährige adipöse Patientin (76 kg, 159 cm) Schwerer Asthmaanfall Tachykardie Atemfrequenz > 25 Sprechdyspnoe A. 1g Prednison iv / LABA B. 100 mg Prednison iv / 200mg Theophyllin iv /SABA / 2L O2 C. 10mg Valium iv / 2L Sauerstoff D. Cephalosporin iv E. Heparin iv Ihre Therapieentscheidung ?
- 34. 34 Status asthmaticus – Versagen im Asthmamanagement? Westeuropa weist eine der weltweit höchsten Asthmaprävalenzen auf Nur 5,3 % der Patienten gut kontrolliert (GINA-Guidelines) 50 % der Patienten mit subjektiv guter Asthmakontrolle haben schwergradig persistierende Symptome Unterversorgung mit ICS (nur 26 %) 45 % der erwachsenen Asthmatiker hatten nie einen Lungenfunktionstest nach AIRE-Studie, Rabe KF et al., ERJ 2000
- 35. Buhl R, Vogelmeier C Pneumologische Notfälle, 2004 35 Risikofaktoren der Asthma-Letalität? Aktuelle Therapie mit inhalativen/systemischen Kortikoiden aktuell abgesetzt Schlechte Wahrnehmung einer Obstruktion und deren Schweregrad durch den Patienten Komorbidität (kardiovaskulär, psychiatrisch) Schwere psychosoziale Probleme oder Drogenabusus Niedriger sozioökonomischer Status
- 36. Alter Prednisolon Unter 5 Jahre 20 mg 5 - 10 Jahre 30 mg 11 – 15 Jahre 40 mg 50 – 100 mgÜber 15 Jahre Mutschler, 2001 36 Präklinische Notfalltherapie Systemische Steroide – Empfohlene Dosis? Steroide wirken 1- 2 Stunden nach Gabe auch antiobstruktiv und unterdrücken das Risiko einer Exazerbation. Parenterale Steroidgabe nur in ausgewählten Fällen von Vorteil
- 37. 37 Schwieriges Asthma: Definition ? Holgate ST, Lancet 2006
- 39. 40 Merke ! Histologie des Tumors (NSCLC/ SCLC), Ausbreitungsstadium der Erkrankung (TNM-Klassifikation) Lokalisation des Tumors (technische Operabilität) Lungenfunktion (funktionelle Operabilität) sowie Allgemeinzustand Komorbidität (z.B. Zustand nach Herzinfarkt - allgemeine Operabilität). Bronchialkarzinom Kriterien der Operabilität
- 40. 41 Bronchialkarzinom Wichtige Kenndaten Inzidenz Dritthäufigste TU-Erkrankung ♂ 1. Prostata-Ca 2. Colon-Ca ♀ 1. Mamma-CA 2. Colon-Ca Mortalität ♂ 1. Stelle ♀ 3. Stelle In Deutschland erkranken jährlich 46.000 Menschen (33.000 Männer, 13.000 Frauen)
- 41. Ätiologie Wichtige Risikofaktoren Als Hauptrisikofaktor: Tabakrauch ~ 90% Relatives Risiko 1-9 Zig./die 7.8 10-19 Zig./die 17.4 20-30 Zig./die 25.1 Exraucher erreichen erst nach mehr als 15 Jahren ein relatives Risiko um 2.0. Dauer wichtiger als Menge Die häufigsten beruflichen Noxen ( < 1% aller BC-Erkrankungen!) Asbest Ionisierende Strahlen (330.000 Beschäftigte beruflich strahlenexponiert) Kristallines Siliziumdioxid (SiO2) bei Silikose BK-Nr. 4101 BK-Nr. 2402 BK-Nr. 4112 Genetik ein Elternteil BC: 2-3fach erhöhtes Risiko! –Jeder 10. Raucher 42
- 42. Husten Dyspnoe Thoraxschmerzen Hämoptysen 50-75% 25-60% 60% 25-50% Asymptomatisch: 5-23% 43 Bronchialkarzinom Die vier wichtigsten Symptome
- 43. 44 Histologische Typen 1 : 4 ~40% ~40% ~10% Beachte: ~ 30% Mischtumoren
- 44. 45 Staging Ausbreitungsdiagnostik. Wie ? Ausbreitung des Tumors Drei Komponenten T - Primärtumor N - Regionären Lymphknotenmetastasen M - Fernmetastasen Allgemein Anamnese Körperliche Untersuchung (supraclaviculäre Lymphknoten !) Routinelabor Tumormarker nicht zum Screening! Ziel: Prognostische Abschätzung und Therapieplanung
- 45. Untersuchung CT-Thx LK > 1 cm (MEDI, VAT) PET (neg. = N2/N3-Befall Ausschluß > 95% Sicherheit) Thorakotomie (Ausnahme!) Ausbreitungsdiagnostik N - Lymphknoten T2 N1 (Hilus) Merke CT-Staging Sensitivität 57% ~40% aller path. LK benigne ! Spezifität 82% ~20% aller normalen LK maligne Toloza EM, Chest 123:137, 2003 46
- 46. 47 Ausbreitungsdiagnostik M – Fernmetastasen Fernmetastasen ~ 25% aller NSCLC Gehirn Skelett (WS) Leber NN 10% 7% 5% 3%
- 47. 48 Staging 2010 Was ist neu?
- 48. 49 TNM- Staging Konsequenz ? + adj. CT rot = OP grün = Chemoradiotherapie grau = Chemotherapie Med. Überleben 3.6 vs. 6.5 Mo
- 49. 50 Staging Welches Tumorstadium ist am häufigsten ?
- 50. Docetaxel Paclitaxel Vinorelbin Pemetrexed Cisplatin Carboplatin + Platin Überleben: 10 - 12 Monate Bevacizumab (plus 2 Mo.) Cetuximab (plus 1 Mo.) ± III. Generation Gemcitabin Biological Überleben: > 12 Monate 4-6 Zyklen bei EGFR-Mutation (4- 24%) Gefitinib 51 Stad. IV – Palliative Chemotherapie Erstlinientherapie