24 Pädiatrische Notfälle.Notfallschema und Kruppsyndrom
COPD, Rauchen, Asthma bronchiale und das Bronchialkarzinom.
1. 1
Pneumologie
COPD - Asthma - Bronchialkarzinom
Stuttgarter Intensivkurs Innere Medizin
Priv.-Doz. Dr. Martin Kohlhäufl
Klinik Schillerhöhe, Stuttgart-Gerlingen
Zentrum für Pneumologie, Thoraxchirurgie und Beatmungsmedizin
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen
2. 2
59 jähriger Pat. klagt über Belastungsdyspnoe.
Asthma oder COPD?
Groneberg DA, Pneumologie 2006
3. 3
59 jähriger Raucher klagt über Belastungsdyspnoe.
Frage: Wie sichern Sie die Verdachtsdiagnose?
COPD?
5. 5
Bronchospasmolyse (Reversibilitätstest)
Bronchodilatatoren
Zunahme der FEV1 (∆FEV1) 15 bzw. 30 Minuten nach Gabe
eines Beta-2-Sympathomimetikum bzw. Anticholinergikum
um weniger als 15% des
Ausgangswertes und weniger als 200 ml
Kortikosteroide
ORAL
∆FEV1 < 15% nach 20-40 mg Prednisolonäquivalent/Tag über 2-3 Wo.
INHALATIV
1000 µg Beclomethasonäquivalent/Tag über 4 Wo.
8. 8
GOLD-Report: Update 2007
Vogelmeier C et al. (2007) Leitlinie zur COPD
Definition
Atemwegsobstruktion, die nicht vollständig reversibel ist
Atemwegsobstruktion typischerweise progredient
Assoziiert mit abnormer Entzündungsreaktion
Hauptursache: Zigarettenrauch
COPD als progressive Erkrankung
9. Merkmal COPD Asthma
Alter bei
Erstdiagnose
Meist 6.
Lebensdekade
Meist Kindheit,
Jugend
Tabakrauchen Überwiegend
Raucher
Risikofaktor
Atemnot Bei Belastung Anfallsartig
auftretend
Allergie Selten Häufig
Reversibilität der
Obstruktion
Nicht voll reversibel,
progredient
Gut reversibel: ∆
FEV1 > 15 %,
variabel, episodisch
Ansprechen auf
Kortikosteroide
Gelegentlich Regelhaft
vorhanden
9
COPD oder Asthma bronchiale ?
10. Schweregrad I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer
Charakteristika • FEV1/VC < 70 %
• FEV1 80 %
• mit/ohne
Symptomatik
• FEV1/VC < 70 %
• 50 % > FEV1 < 80 %
• mit/ohne
Symptomatik
• FEV1/VC < 70 %
• 30 % > FEV1 < 50 %
• mit/ohne
Symptomatik
• FEV1/VC < 70 %
• FEV1 < 30 % oder
FEV1 < 50 % plus
chron. respir.
Insuffizienz
10
Rabe KF, AJRCCM 2007
Global Strategy for the Diagnosis, Management,and Prevention of COPD (GOLD)
angezeigt ist
Therapie der stabilen COPD: GOLD
Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung; zusätzlich bei
Bedarf kurzwirksamer Bronchodilatator
Zusätzlich Dauertherapie mit einem oder mehreren
langwirksamen Bronchodilatatoren; Rehabilitation
Zusätzlich inhalative Steroide bei
wiederkehrenden Exazerbationen
Zusätzlich
Sauerstoff-
langzeittherapie bei
respir. Insuffizienz;
prüfen, ob chirur-
gische Behandlung
12. 12
COPD: Was heißt „Exazerbation“?
„Eine anhaltende Verschlechterung des stabilen Zustandes
eines COPD-Patienten, die über die täglichen Schwankungen
hinausgeht, rasch einsetzt und eine Veränderung der
Dauermedikation erfordert.“
Konsensusvorschlag zur Definition der COPD-Exazerbationen. Rodriguez-Roisin R, Chest 117: 398, 2000
„Akute Verschlechterung mit Zunahme von Symptomen
(Atemnot, Husten, Auswurf, Obstruktion, thorakale
Beklemmung, selten Fieber), die eine Änderung der
Behandlung erforderlich macht.“
COPD-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und DGP, Pneumologie 2002
18. Wirkstoff Dosierung für Erwachsene
Rasch wirksame ß2-
Sympathomimetika
• Fenoterol
• Salbutamol
• Terbutalin
Evidenzgrad A
Im akuten Anfall:
• 1-2 Hübe (bis max. 4) alle 5-15 Min.
• Zeitlicher Abstand bis zum erneuten
Einsatz: 3-4 h
• Max. Tagesdosen je nach Präparat:
•8-12 Hübe/Tag
Lang wirksame ß2-
Sympathomimetika
• Formoterol
•Salmeterol
2 x 1 Inhalation/Tag: Morgens und abends
48 µg/Tag (max. Dosis 290 µg/Tag)
DA: 2 x 2 Inhalationen à 25 µg (max. 2 x 4)
Pulver: 2 x 1 Inhalation à 50 µg(max. 2 x 4)
18
AECOPD: Inhalative Betamimetika
19. Wirkstoff Dosierung für Erwachsene
• Ipratropiumbromid
Atrovent® DA
Berodual ® DA
Berodual Respimat ®
Berodual LS ® Inhalationslsg.
Atrovent LS ® Inhalationslsg.
Im akuten Anfall:
• 0,02 mg / Hub HWZ ca. 6-8 h
• Vernebler
• 0,25mg (= 10 Hübe Dosierspender)
bis 0,5 mg Lösung (= 20 Hübe)
• Überwachung bei Tagesdosen > 2 mg
19
AECOPD: Anticholinergika
20. 20
AECOPD: Steroide
Hall CS, Drugs 63:1481, 2003
Niewoehner DE, N Engl J Med 1999
Sayiner A, Chest 2001
Thompson, AJRCCM 1996
Aaron SD, N Engl J Med 2003
Kein Ausschleichen!
21. Therapieversagen (%)
21
_____ i.v.
--------- p.o.
61 % vs. 56%
n.s.
AECOPD: Steroide p.o. oder i.v.?
Pred 60mg über 5 Tage
de Jong YP, Chest 2007
Follow up (Tage)
n= 107
n= 103
23. 23
AECOPD: Wann Sputumdiagnostik ?
Häufige Exazerbationen 3 / in 3 Jahren
Therapieversagen
Besonders schwere Erkrankung
Höffken G (2005) S3-Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen.
Pneumologie 59:612
25. 25
AECOPD:
Welche Antibiotika bei ambulanter Therapie?
Höffken G, Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen, Pneumologie
2005
Cave: Ciprofloxacin!
26. 26
Exazerbation der COPD:
Lungenembolie als Ursache?
Wichtige Differentialdiagnose einer COPD-Exazerbation
Inzidenz von etwa 1,5 pro 1000 Einwohner/Jahr
Mortalität 14-28%
Unspezifische Symptomatik
mit Dyspnoe, Husten, Pleuraschmerz, Tachypnoe, Tachykardie
33. 33
Asthma- Notfall: Was tun?
64jährige adipöse Patientin (76 kg, 159 cm)
Schwerer Asthmaanfall
Tachykardie
Atemfrequenz > 25
Sprechdyspnoe
A. 1g Prednison iv / LABA
B. 100 mg Prednison iv / 200mg Theophyllin iv /SABA / 2L O2
C. 10mg Valium iv / 2L Sauerstoff
D. Cephalosporin iv
E. Heparin iv
Ihre Therapieentscheidung ?
34. 34
Status asthmaticus – Versagen im
Asthmamanagement?
Westeuropa weist eine der weltweit höchsten Asthmaprävalenzen
auf
Nur 5,3 % der Patienten gut kontrolliert (GINA-Guidelines)
50 % der Patienten mit subjektiv guter Asthmakontrolle haben
schwergradig persistierende Symptome
Unterversorgung mit ICS (nur 26 %)
45 % der erwachsenen Asthmatiker hatten nie einen
Lungenfunktionstest
nach AIRE-Studie, Rabe KF et al., ERJ 2000
35. Buhl R, Vogelmeier C
Pneumologische Notfälle, 2004
35
Risikofaktoren der Asthma-Letalität?
Aktuelle Therapie mit inhalativen/systemischen
Kortikoiden aktuell abgesetzt
Schlechte Wahrnehmung einer Obstruktion und deren
Schweregrad durch den Patienten
Komorbidität (kardiovaskulär, psychiatrisch)
Schwere psychosoziale Probleme oder Drogenabusus
Niedriger sozioökonomischer Status
36. Alter Prednisolon
Unter 5 Jahre 20 mg
5 - 10 Jahre 30 mg
11 – 15 Jahre 40 mg
50 – 100 mg
Über 15 Jahre
Mutschler, 2001
36
Präklinische Notfalltherapie
Systemische Steroide – Empfohlene Dosis?
Steroide wirken 1- 2 Stunden nach Gabe auch antiobstruktiv und
unterdrücken das Risiko einer Exazerbation.
Parenterale Steroidgabe nur in ausgewählten Fällen von Vorteil
44. 45
Staging
Ausbreitungsdiagnostik. Wie ?
Ausbreitung des Tumors
Drei Komponenten
T - Primärtumor
N - Regionären Lymphknotenmetastasen
M - Fernmetastasen
Allgemein
Anamnese
Körperliche Untersuchung (supraclaviculäre Lymphknoten !)
Routinelabor
Tumormarker nicht zum Screening!
Ziel: Prognostische Abschätzung und Therapieplanung
45. Untersuchung
CT-Thx
LK > 1 cm (MEDI, VAT)
PET (neg. = N2/N3-Befall Ausschluß
> 95% Sicherheit)
Thorakotomie (Ausnahme!)
Ausbreitungsdiagnostik
N - Lymphknoten
T2 N1 (Hilus)
Merke
CT-Staging
Sensitivität 57%
~40% aller path. LK benigne !
Spezifität 82%
~20% aller normalen LK maligne
Toloza EM, Chest 123:137, 2003
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